đW: ƒ7-/- oy Pres? ie nan’ “07 717 I DAI-HOC's| ` BQ Y TE z2, TRUONG DAI HOC Y KHOA HA NOI Le NHÀ Vé KHOA Be Gece ee * PHAT HIEN TE BAO HOC MỘT: SỐ BỆNH PHỔ BIẾN ĐẶC BIỆT MỘT SỐ UNG THƯ HAY GẶP GS PTS NGUYỄN VƯỢNG
Gace cin b6 tham gia
PGS TRINH QUANG HUY, PTS PHAN DANG, PGS PTS TRAN VAN HOP, PTS NGUYEN NGOC HUNG, BS LE DINH HOE, PTS TRINH QUANG DIEN,
BS TRAN DUC HUGNG, BS DANG THE CHAN, BS PHAN VĂN THO, BS NGUYEN THUY HUONG, KS NGUYEN TRONG CHAM, PTS NGUYEN BA DUC,
GS DANG NGOC KY, PGS TS, DINH XUAN TUU, GS DUONG THI CUONG, GS PTS NGUYEN KHAC LIEU, GS PTS NGUYEN VIET CỔ,
PTS NGUYỄN XUÂN TRIỀU, BS TRẦN HỮU KHƯƠNG
Đề tài đã được nghiệm thu cấp Bộ theò quyết định số1385/BYT-QĐ,
ngày 17 tháng 08 năm 1996
Tổ chức nghiệm thu ngày O5 tháng 10 năm 1996
HÀ NỘI/ 1996 ` Z0#4
Trang 2Xu hướng hiện nay trong chẩn đoán hình thái học trên phạm vi toàn cầu là giảm bớt tử thiết
và tăng cường các xét nghiệm mô bệnh học và tế bào học
- Do nhiều lý do khách quan, khám nghiệm tử thi ở Việt Nam giảm sút nghiêm trọng, có nơi chỉ
còn trên dưới 10% số tử vong trong bệnh viện Xét nghiệm mô bệnh học ffướt đây coi là bắt buộc đối với các bệnh phẩm phẫu thuật, nạo xẩy thai và trên thực tế đã thực hiện được hầu
như 100% nay đã xuống cấp tới mức phản khoa học, không thể chấp nhận được Theo vô tuyến
truyền hình ngày 3/2/1996, năm 1995, nước ta đã mổ cho gần nửa triệu bệnh nhân, song chỉ có-3% số bệnh phẩm phẫu thuật được kiểm tra mô bệnh học Một số cơ sở và không ít trường
hợp ngoại lệ, người ta đã chẩn đoản tế bào học tức thì để quyết định việc điều trị, kế cả cất bổ
lớn một phần hay toàn bộ một cơ quan Với rất nhiều khó khăn về cơ sở vật chất, trang thiết bị, phương tiện, hóa chất lẫn đội ngũ cán bộ trong chuyên khoa đang rất thiếu và không đồng bộ,
định hướng duy trì và phát triển chẩn đoán tế bào học dần từng bước ja thực tế và thịch hợp với thực trạng ngành Giải phẫu bệnh hiện nay
Một nghịch cảnh nữa là hàng loạt luận án Phó tiến sĩ, luận văn Thạc sĩ, bác sĩ chuyên khoa
cấp I, cấp li đều lấy chẩn đoán hình thái học (mô bệnh học và/hoặc tế bào học) làm tiêu chuẩn
vàng (GOLD STANDARP) để đối chiếu với chẩn đoán lâm sàng và các phương pháp cận lâm sàng khác như X quang, nội soi, siêu âm nhưng cơng trình hồn thành thì chẩn đoán hình thái học lại bị bỏ rơi hay chìm trong sự lãng quên
'Trong bối cảnh chung ấy, chẩn đoán tế bào học ngày càng trở thành nhu cầu cấp thiết của toàn ngành Giải phẫu bệnh - tế bào bệnh học, đặc biệt ở tuyến bệnh viện tỉnh và liên huyện khi
bác sĩ chuyên khoa Giải phẫu bệnh không có sách chuyên khoa để tự học và phương tiện hầu
như "hai bàn tay trắng" Để bảo đảm tính khả thi của công trình này, chúng tôi buộc phải hạn
Trang 31 - Áp dụng những kiến thức cập nhật và tiến bộ khoa học kỹ thuật của thời đại trong chẩn
' đoán tế bào học một số bệnh phổ biến ở Việt Nam, phù hợp với phương tiện sẵn có ở đa số cơ sở Giải phẫu bệnh vi
2 - Trên cơ sở đúc kết kinh nghiệm quốc tế kết hợp thực tế nghiên cứu, đối chiếu với chẩn
đoán lâm sàng và mô bệnh học mỗi khi có thể làm được, góp phần xây dựng những tiêu chuẩn
chẩn đoán cho một số bệnh thường gặp, nhất là ung thư, cố gắng mình họa bằng hình ảnh, tiến
tới xây dựng cuốn sách ảnh (atlas) mầu cho các bệnh này (chưa nêu các hình chụp qua nhuộm đặc biệt ở tài liệu này) _ —_ + _
Qua những kinh nghiệm đã tích lũy được ở những năm trước, thực chất công trình này mang
tính chất R - D, đề nghị thực hiện trong 6 năm (1993 - hết 1998) Do mới nhận được kinh phí 2 năm đã phải nghiệm thu, từ chỗ dự kiến nghiên cứu trên 7 cơ quan : cổ tử cung - âm đạo; phổi -
màng phổi; hạch; tuyến giáp; vú; gan; khớp với hàng nghìn bệnh nhân, nay chúng tôi chỉ có thể
xây dựng tùng phần của bộ sách ảnh chẩn đoán tế bào học với số lượng biến thể hạn chế: và
tập trung chủ yếu vào hai loại ung thư phổ biến nhất ở Việt Nam là ung thư phổi (đối với nam
giới) và ung thư cổ tử cung (đối với nữ giới) Tuy nhiên, để đáp ứng phần nào yêu cầu của các bạn đồng nghiệp trong chuyên khoa, chúng tôi cũng cố gắng giới thiệu một phần những bệnh
thường gặp (kể cả lành tính) của các cơ quan nói trên
Chúng tôi đã áp dụng các kỹ thuật lấy bệnh phẩm tế bào học được thực hiện trong những
thập niên gần đây và hầu như "với tới" mọi cơ quan , mô như y văn đã nêu: những kỹ thuật tế
bào học bong, áp, ngoáy quết, chải, rửa, chọc hút kim nhỏ v.v đã được áp dụng đơn thuần
hoặc phải kết hợp nội soi, ghi hình và đã được mô tả qua các bài báo, luận án nên chỉ nhắc lại
khi cẩn thiết để tiết kiệm văn bản Song để mọi cơ sở giải phẫu bệnh có thể thực thi được,
chúng tôi nhất loạt áp dụng nhuộm Giemsa cho chẩn đoán Tế bào học và HE cho chan đốn
Mơ bệnh học Nhiều chuyên gia giải phẫu bệnh - tế bào bệnh học có tiếng của nhiều nước phát triển đều cho rằng 2 cách nhuộm thông thường này đủ cho phép chẩn đoán được trên 90 % số
trường hợp bệnh Nhuộm đặc biệt, kháng thể đơn dòng, kính hiển vi điện tử cũng không phải là
Trang 4phương tiện giản đơn để vừa bảo đảm tính khoa học vừa dễ áp dụng và nhân lên rộng rãi như các chuyên viên của TCYTTG vẫn nêu: xét nghiệm phải đơn giản, nHậy, tin cậy được, có hiệu
“ guất và tiết kiệm
li Chất liệu và phương pháp nghiên cứu, kết quả
Đã được nêu rõ ở từng cơng trình đã hồn thành và được đăng báo, đặc biệt trong hàng loại
luậu án PTS vàThạc sĩ đã được bảo vệ thành công như của các PTS Ngô Qúy Châu, Nguyễn Chi Lăng, Nguyễn Xuân Triều, Đồng Khắc Hưng, Tô Kiều Dung, các Thạc sĩ Phan Thanh
Chương, Mai Xuân Khẩn, Phạm văn Vĩnh (về ung thư phổi - màng phổi), Đỗ Châu Hùng (về
tràn dịch màng phổi do lao), NCS Nguyễn Ngọc Hùng (về tràn dịch màng phổi do lao và ung thư, để bảo vệ ở cấp Quốc gia), PTS Phan Đăng (về lao hạch), PTS Trịnh Quang Diện (về ung
thư cổ tử cung), các PTS Đào Văn Long, Bùi Văn Lạc, Mai hồng Bàng (về ung thư gan), NCS Lê Đình Hòe (về u limphô ác tính không Hodgkin, sẽ bảo vệ trong năm 1996), NCS Phạm Văn
Tho (về tuyến giáp, sẽ bảo vệ trong năn 1996)
Những luận án của Phan Đăng, Trịnh Quang Diện, Phạm Văn Tho, Ngô Qúy Châu, Lê Đình
Hòe, Nguyễn Ngọc Hùng đều lấy chất liệu chẩn đoán tế bào học - mô bệnh học để làm nền
tẳng cho toàn bộ nội dung nghiên cúu Những luận án khác sử dụng kết quả chẩn đoán tế bào
học - đối chiếu mô bệnh học như tiêu chuẩn vàng để so sánh với cá phương pháp, kết quả
nghiên cứu của chính NGS - tuy không phải là chủ yếu - nhưng không thể thiếu được và luôn
luôn có ảnh vi thể mầu minh họa về chẩn đoán tế bào - mô bệnh học cho các típ bệnh có liên
quan
Những kinh nghiện thu thập được từ kết quả nghiên cứu của công trình cũng đã đóng góp
Trang 5- Hai bài "Phái hiện và chẩn đoán sớm ưng thư', *Chẩn đoán và điều trị u nang giáp qua chọc hút kim nhỏ" đăng trên Bách khoa thư bệnh học tập | (1991), tap Il (1996) và "Phát biện
sớm ung thư cổ tử cung bằng sàng lọc tế bào học " sẽ đăng trong tập IÍI (1996)
- Năm lớp đào tạo lại (liên tục) của Bộ môn cho gần 200 lượt bác sĩ trong chuyên khoa ở cả 3
miền đất nước từ 1991 đền nay (trường Đại học Y_ Hà Nội đã cấp chứng chỉ) Chính vì đề tài mới được thục hiện trong một phần ba thời gian dự kiến và kinh phí mới được hỗ trợ bước đầu
như đã nêu trên song đã làm cơ sở cho hàng chục bài báo đã được đăng cùng hàng chục luận
án PT§, Thạc sĩ nên trong khuôn khổ hạn chế của tài liệu này, sẽ có nhiều khiếm khuyết do nhiều điều không được giới thiệu hoặc bàn luận Chẳng hạn ở bất kỳ bài báo hoặc luận án nào,
cũng phải nêu rõ số lượng bệnh nhân đã nghiên cứu, mô tả thật tỉ mỉ các kỹ thuật đã áp dụng,
cách sử lý số liệu thống kê, các tỷ lệ âm tính giả, dương tính giả để tính độ nhậy, độ đặc hiệu và độ chuẩn xác, so sánh kết quả nghiên cứu của tác giả với các tác giả khác ở trong và ngoài
nước để thấy điểm tương ứng hoặc khác biệt, hy vọng nêu được đóng góp mới v.v và v.v ”
Chúng tôi sẽ bổ.khuyết những thiếu sót như vậy nếu công trình được Bộ Y tế cho phép triển
khai tiếp tục để tài này trong những năm tới
Trước mắt, dựa vào thực trạng nghiên cứu, trên cơ sở mục tiêu đã đề ra, chúng tôi hy vọng
có thể đáp ứng một phần yêu cầu thực tế của các bạn đồng nghiệp trong chuyên khoa, đặc biệt ở các địa phương, về chẩn đoán tế bào học một số bệnh thường gặp - mà nhà lâm sàng học yêu cầu xét nghiệm - bằng sách ảnh Đây chỉ là một bộ phận của sách ảnh mầu tế bào học
nhưng lại là tài liệu đầu tiên cửa chuyên khoa và có thể chiếm phần lớn những típ bệnh phổ
biến của ung thư phế quan - phổi và ung thư cổ tử cung là hai loại bệnh ưng thư đang đứng hàng đầu ở Việt Nam Tuân theo lời chi giáo của cố giáo sư Vũ Công Hòe : làm cái điều có thể làm được và có ích, đó là ly do tại sao trong hàng loạt thông tin cần biết, chúng tôi phải tạm thời
bổ qua không ít cái cần thiết để tập trung giới thiệu những tiêu chuẩn chẩn đoán tế bào học cho bệnh và típ bệnh được minh họa cụ thể bằng hình ảnh Điều đáng nói là tất cả các ảnh vi thể
Trang 6quả nghiên cứu và thực tế Việt Nam „
lil, Nhận xét tổng hợp ¡
Người ta thừa nhận kết quả chấn đoán tế bào học và/hoặc mô bệnh học tùy thúộc bá nhóm
yếu tố chính :
1 Định vị tổn thương và kỹ thuật lấy bệnh phẩm
2 Những kỹ thuật để hoàn thành một phiến đồ, tiêu bản vi thể
3 Kinh nghiệm người đọc
Chẩn đoán là khâu mở đầu nhưng lại có ý nghiã cực kỳ quan trọng - nếu không nói là quyết
định - đối với thái độ điều trị và tiên lượng bệnh Đối với ung thư, chẩn đoán hình thái học, theo
TCYTTG (WHO) va Hiệp hội Quốc tế chống ung thư là bắt buộc, không chỉ để xác định bệnh
mà còn góp phần quan trọng trong định giai đoạn bệnh (Stadging) theo hệ TNM và P (Histopathology) như ta đã biết Vì những lý do đã nêu, cái gọi là "tiêu chuẩn vàng" chỉ có ý
nghĩa tương đối
Định vị tổn thương ở nông hoặc dễ tiếp cận thì dễ lấy bệnh phẩm hơn Bệnh càng phổ biến,
dễ tiếp cận, dụng cụ đơn giản, người lấy bệnh phẩm càng lâu năm càng thành thạo, dễ lấy trúng, lấy đủ bệnh phẩm, hạn chế được tỷ lệ âm tính giả Về kỹ thuậi-làm phiến đồ, tiêu bản, -_ ngày nay ở nhiều nước phát triển, máy móc có thể thay.người nên thường chuẩn Song ở Việt
Nam, với nhuộm Giemsa, HE sau phết phiến đồ hoặc chuyển đúc, cắt mảnh thường lệ bằng
tay, chúng ta vẫn có thể đạt tiêu chuẩn quốc tế Kinh nghiệm của người đọc phiến đồ, tiêu bản là sự tổng hợp của nhiều yếu tố, từ việc khổ học về lý luận đến việc xem rất nhiều hình ảnh vi
Trang 7lĩnh riêng của từng cá thể song tựu trung nhằm hạn chế khã năng chẩn đoán âm tính giả lẫn dương tính giả
Chính vì ba nhóm yếu tố đó có quan hệ mật thiết không thể tách rời và chi phối kết quả chẩn
đoán như đã nêu nên ta hiểu được vì sao các tỷ lệ chẩn đoán xác định bệnh lại khác nhau trong
y văn đối với cùng một kỹ thuật áp dụng cho cùng một loại bệnh Chúng tôi cố gắng nêu cách
lấy bệnh phẩm nào là trong tầm tay và cho kết quả tối ưu cũng như nêu tiêu chuẩn chẩn đoán
ngắn gọn có ảnh minh họa chính là để có thể hy vọng rút ngắn thời gian học tập mò mẫm của các bạn đồng nghiệp trẻ trong chuyên khoa ©
lII - † Một số bệnh phế quản phổi
Các loại viêm thông thường như viêm phổi, viêm phế quản phổi do vi khuẩn (kể cả áp xe
phối) ít được chẩn đoán tế bào học trên phạm vi toàn cầu Phiến đồ chủ yếu là bạch cầu da nhân như ở các nơi khác nếu lấy trúng vùng viêm mủ và không cho biết viêm ở đâu nếu không được cung cấp thông tin về nơi lấy bệnh phẩm Hầu như không phân biệt được áp xe phổi với
viêm phổi giai đoạn gan hóa xám hay gan hóa vàng Chọc hút kim nhỏ xuyên thành ngực, làm
nhiều phiến đổ mới thấy tổn thương viêm đa dạng trong viêm phế quản phổi và tế bào ít thoái hóa hơn Trong viêm màng phổi do vi khuẩn, tế bào viêm tuy nhiều nhưng vẫn bị hồ lỗng
nên vừa thưa thớt, thoái hóa rõ, nhiều mảnh vụn tế bào (không nêu ở đây vì đã được mô tả, minh họa trong luận án của Nguyễn Ngọc Hùng)
Viêm đặc hiệu do nấm (candida albicans, aspergillus fumigatus, actinomycose) không phổ biến, rất ít được phát hiện về tế bào học ở Việt Nam, thường là một chẩn đoán tình cờ trừ hình
nấm chổi (aspergilhes fumigatus), nấm tia (actinomycose) va candida albicans không khác 6
những định vị khác { chúng tôi sẽ giới thiệu anh vi thé tổn thương qua chọc hút kim nhỏ vào một
Trang 8làm hai đề tài cấp Nhà nước ‘
6 đây, chúng tôi giới thiệu 2 kỹ thuật đang trở thành thông dụng trong chuyên ngành phổi là chọc hút dịch màng phổi trong tràn dịch màng phổi và chọc hút xuyên thành ngực đối với những
tổn thương của nhu mô phổi Đối với tràn dịch màng phổi, có thể lấy tế bào qua chải màng phổi, quết áp mảnh sinh thiết màng phối song các kỹ thuật này phức tạp, khó thực hiện, nhiều
tai biến và hiệu xuất chẩn đoán chưa han da uu việt Còn các kỹ thuật để lấy tế bào trong tổn thương nhu mô phổi như xót nghiệm đờm (cho kết quả dương tính rất thấp tuy khá đơn giản),
chải, rửa phế quản, chọc carina, chọc xuyên thành phế quản, áp, miết mảnh sinh thiết đều có
những nhược điểm nhất định Qua kinh nghiệm y văn trong và ngoài nước cũng như của bản thân, chúng tôi cho chọc hút xuyên thành ngực là tốt nhất l
Kỹ thuật lấy bệnh phẩm trong tràn dịch màng phổi (đã được xác định tràn dịch qua lâm sàng, X quang)
Để bệnh nhân ngồi thoải mái, khử trùng vùng chọc như tiêm thường lệ, gây tê tại chỗ
(xylocain 5%) 6 khoang liên sườn 7-B trên đường nách sau Choc bang kim dài, nhọn, sắc cố
25-30 đã khử trùng và chỉ dùng một lần Dùng bơm tiêm trên 20 ml Loại lượng dịch đầu tiên,
tiếp tục hút dịch đến khi không ra, bệnh nhân cảm thấy dễ chịu Một phần nhỏ (5- 10 ml) dich
được cho vào.ống ly tâm, số còn lại (có thể trên 100 ml) đổ vào cốc thủy tỉnh to để lắng cặn ở 4
độ C tủ lạnh, sau 6-8 giờ, loại phần trên, lấy cặn lắng làm ly tâm Cách làm sau lấy được nhiều tế bào hơn
Việc khử trùng, băng nơi chọc khi rút nhanh kim và bơm tiêm được làm như thường lệ Nếu
có điều kiện, làm 20 phiến đồ cho một bệnh nhân trong một lần tháo dịch Theo dõi bệnh nhân
phòng tai biến
Kỹ thuật chọc hút xuyên thành ngực (sau khi đã có khám lâm sàng, X quang và/hoặc nội soi,
có chỉ định của lâm sàng làm xét nghiệm chọc hút kim nhổ) : thường nhà phổi học làm thủ thuật hoặc bác sĩ chuyên khoa sâu về giải phẫu bệnh - tế bao hoc dam nhiệm Kỹ thuật chỉ tiết,
Trang 9Đo các kích thước các phim chụp phổi thẳng, nghiêng và kích thước lồng ngực bệnh nhân để xác định vị trí chọc Để bệnh nhân nằm (sấp, ngửa tùy định vị tốn thương) Sát trùng rộng với
cồn 70° có iot Gây tê da, lá thành màng phổi bằng 4 ml xylocain 2 % Chọc kim cỡ 21 G dài ˆ10 - 15 em đã lắp bơm tiêm 50 mi vào sát bờ trên xương sườn vùng đã xác định chọc (dùng ốc
định vị cố định trước đoạn kim cần đi vào tốn thương sau khi đã tính độ dài của chặng đường từ
da tới tổn thương), lựa lúc bệnh nhân nín thở vào, đưa nhanh kim chọc vào thẳng tổn thương,
bảo bệnh nhân thở nhẹ, đếu, khi ấy, xoay tròn đầu kim nhiều lần, đưa vào sâu hơn, kéo ra bớt, cho lên xuống theo các hướng (tránh rút.kim tới sát màng phổi), vừa cho kim chuyển động, vừa
hút mạnh bơm tiêm nhiều lần để tạo áp suất âm tính (nếu có máu phải ngừng hút) Khi rút kim
ra gần thành ngực, giữ nguyên bơm tiêm, ngừng hút, rút nhanh kim khỏi lồng ngục Phóng ngay
chất hút được lên phiến kính, làm phiến đồ, cố định, nhuộm như thường lệ Theo dõi bệnh nhân
sau thủ thuật, nếu cần chụp X quang phổi để xử lý kịp thời tai biến, Tổn thương lao
Hai tiêu chuẩn chắc chắn nhất để xác định bệnh lao là BK (+) và/hoặc nang lao điển hình Ở
công trìng này chỉ nêu lao ở phổi, màng phổi, hạch Tìm BK trực tiếp dù ở đờm, nước tràn dịch
màng phổi hay ở chất chọc hút đều khó thấy Nuôi cấy bệnh phẩm tìm BK lại quá lâu và tỷ lệ
dương tính cũng không cao Nang lao điển hình cũng không dễ gặp và nhất thiết phải qua sinh thiết hoặc bệnh phẩm phẫu thuật nên không đơn giản, lại tốn kém a
Tổn thương lao màng phổi phát hiện qua nước tràn dịch có đặc điểm riêng vì đã bị hòa loãng
và có thêm phán ứng màng phổi nên có thể bao gồm những thành phần hữu hình dưới đây pha
trộn ở những mức độ khác nhau: hồng cầu, tơ huyết, limphô bào thành thục, chuyển dạng, chất
hoại tử bã đậu, cặn tế bào, tế bào bán liên (điển hình, không điển hình) tế bào khổng lồ (điển
hình, không điển hình), tương bào, đại thực bào (kể cả thực bào mỡ), tế bào trung biểu mô, bạch cầu đa nhân, tế bào-sợi Sự phân tích các tế bào này dễ thấy hơn so với mô bệnh, song
phải xem kỹ mọi phiến đồ và hầu như không bao giờ có đủ thành phần trên một ví trường, thậm
Trang 10rác khắp nơi và limphô bào chuyển dạng như nêu trong y văn, thấy thêm nhiều loại thực bào, kế
cả thực bào mỡ, tế bào bán liên (thường ít), không điển hình, chất thoái hóa, loại tử rải rác, xen ˆ kẽ các bạch cầu đa nhân cũng thoái hóa, đôi khi thấy có những vùng lắng đọng dạng tơ huyết
chiếm ưu thế (ảnh 1) Không thấy tế bào khổng lồ Langhans, tạp khuẩn
- Loại điển hình (hầu như không có tỷ lệ âm tính giả, dương tính giả khi đối chiếu mô- bệnh học và/hoặc diễn biến lâm sàng): ngồi limphơ bào vẫn chiếm ưu thế cùng với hồng cầu, hầu
” như bao giờ cũng có sự kết hợp ba thành phần: t8 bào bán liên, tế bào khổng lổ, chất hoại tử
,_ trong đó thường thường một thành phần nổi bật Ít bạch cầu đa nhân Lao phổi được phát hiện
qua chọc hút xuyên thành ngực cũng có những thành phần nêu trên nhưng các thành phần tế bào đặc trưng như tế bào khổng lồ, bán liên gặp nhiều hơn, chất hoại tử nhiều, dễ nhận biết hơn, thường có thêm thực bào bụi và ít gặp tơ huyết Tỷ lệ dương tính giả và âm tính giả thấp
và hầu như không có trong các trường hợp điển hình : ngoài các thành phần đã nêu, cớ thể
thấy rõ ngay trên một vi trường, thành phần chiếm ưu thế nổi bật = chất hoại tử bã đậu trong có tế bào bán liên (ảnh 65), tế bào bán liên rải rác khắp nơi hoặc xếp thành đám lớn (ảnh 2); nhiều tế bào khổng lồ Langhans nhân xếp hình móng ngưa, luỡi liểm hay đang hình thành (ảnh 3), có
đối chiếu mô bệnh học (ảnh 4)
U trung biểu mô màng phổi ác tính
Chẩn đốn u trung biểu mơ màng phối ác tính trong một số trường hợp có khó khăn vì sự
biến đổi đa dạng của tế bào trung biểu mô Ngay trên mô bệnh học, sự phân biệt với di căn ung
thư biểu mô nhất là với ung thư biểu mô tuyển có khó khăn đối với u trưng biểu mô típ đơn
ph « (Monophasique) nếu tế bào ung thư xâm lấn sâu trong màng phổi
Về tế bào học, có thế phân biệt bằng nhuộm xanh Alcian, mucicarmin hay PAS Trong u trung biểu mô ác tính, chất axít hyaluronic ở trong và ngoài tế bào nhuộm xanh Alcian (+), con
trong ung thư biểu mô tuyến, chất nhầy nhuộm mucicamin hay PAS (+), mầu đỏ 'tươi Để
nghiên cứu sâu, người ta cần có sự hỗ trợ của kính hiển vi điện tử, miễn dịch hóa tế bào, phân
Trang 11Trên phiến đồ nhuộm Giemsa, trường hợp điển hình, u trung biểu mô màng phổi ác tính có
dầy đặc các tế bào u khá đa dạng bên cạnh các limphô bào, hồng cầu, bạch cầu đa nhân, thường gặp trong tràn dịch màng phổi Các tế bào u này to nhỏ rất không đều, ưa bazơ rõ, nhân
ˆ cũng rất sẫm mâu, nhiều khi choán gần hết tế bào; ở độ phóng đại lớn, có thể thếy nhân chia
và những nhân khổng lồ, có múi hoặc nhiều nhân trong đó hay gặp những hạt nhân to, nổi rõ Những tế bào u này có thể đứng riêng rẽ, sít nhau, tụ tập thành dây, chuỗi; nhân có khi lệch
một bên (dễ nhầm tế bào biểu mô tuyến) hoặc xếp thành những đám nhỏ, đám hình hoa hồng
nhỏ, đám lớn chồng chất Đặc biệt có thể thấy những tế bào lớn, bào tương sáng, nhân bị oẩy lệch một bên, dẹt lại, điển hình cho tế bào nhẫn (ảnh 5) Trong một số tốn thương như do viêm, tế bào trung biểu mô có thể bị kích thích, bong ra nhiều, có thể thành những đám tế bào dị sẵn
nhưng không có biểu hiện ác tính như vừa nêu tuy đôi khi có lác đác một số tế bào bất thường
Khi mở lồng ngực, màng phổi thường dầy cộp như mo cau, hay có các nhú mà kiểm tra mô
bệnh học có thể thấy các tế bào ung thư dạng tế bào trụ, to nhỏ không đều phủ trên bề, mặt
các nhú này [u trung biểu mô màng phổi ác tính típ đơn pha (monophasique): ảnh 6] Tổn thương loạn sắn biểu mô phế quản
Do số lượng xét nghiệm tế bào học và sinh thiết ở phổi ngày một nhiều, người ta đã phát hiện được lịch sử tiến triển tự nhiên của ung thư phế quản theo trình tự như ở nhiều nơi khác
(trong những năm gần đây): dị sản, loạn sản (nhẹ, vừa, nặng), ung thư tại chỗ, ung thư vi xâm nhập và ung thư xâm nhập Tuy nhiên, đại bộ phận số bệnh nhân đến khám đã ở giai goạn
muộn của ung thư xâm nhập, phát hiện sớm dù qua khám sàng lọc cũng chỉ đạt được những
trường hợp riêng lẻ Ở phổi, khái niệm phái hiện sớm ung thư thường phải nhường cho sự bằng lòng với khái niệm chẩn đoán ung thư ở giai đoạn có ích, nghĩa là mổ được Ngay ở những
nước phát triển, tỷ lệ này cũng chỉ xấp xỉ 40 % số bệnh nhân Ở Việt Nam, cách đây 20 - 30 năm, tỷ lệ mổ được không quá 10.%, nay nhờ có chương trình quốc gia, ở Viện lao và bệnh
phối, tỷ lệ bệnh nhân ung thư phổi được mổ cũng đã đạt gần 40 % Trên một bệnh nhân có ung thư phổi xâm nhập, gần ổ ung thư, có thể thấy tổn thương loạn sản, thậm chí ung thư tại chỗ
Trang 12trường hợp này còn rất ít được phát hiện ở Việt Nam Dưới đây, chúng tôi giới thiệu một trường hợp loạn sắn nặng về tế bào học (ảnh 7) được xác chẩn qua mô bệnh học (ảnh 8): Trên phiến đồ áp mảnh sinh thiết, ở một vi trường có nhiều hồng cầu lẫn ít chất nhầy, limphô bào, bạch cầu đa nhân là một đám tế bào biểu mô to nhỏ không đều, tỷ lệ nhân trên bào tương lớn, sắp xếp không theo trình tự nhất định tuy tế bào gợi hình trụ, có chỗ nằm thành dây Nó khác với
các đám tế bào dị sản ở chỗ các tế bào này cũng xếp thành đám'nhưng khá đều nhau và có khi thấy hình tế bào dạng vấy
-_Ở một số vi trường khác, cũng đã có những đám tế bào tương tự nhưng nhỏ hơn và đôi.khi có tế bào có hốc sáng do hoạt động chế tiết Nếu là phiến đồ bệnh phẩm lấy qua chọc hút kim
nhỏ, có thể chẩn đoán nhầm hình ảnh trên với một ung thư biểu mô tuyến biệt hóa Sinh thiết
(ảnh 8) đã cho thấy biểu mô phế quần có tăng sinh tế bào làm biểu mô phủ dây lên rõ, sự bất thường cả về:-hình thái tế bào lẫn cấu trúc biểu mô phủ đã diễn ra trên hai phần ba độ dầy, dễ
nhận biết Một số tế bào ở nông còn thấy rõ hoạt động chế tiết với các hốc sáng trong bào
tương nhưng chưa nhận được tính chất không điển hính của nhân
Ung thư biểu mô dạng biểu bì (vầy)
Để khẳng định chẩn đoán, một số tác giả nhuộm đặc biệt để phát hiện đặc hiệu chất sừng ở tế bào u và có một số tác giả phân biệt ung thư biểu mô vấy nói chung với ung thư biểu mô
tuyến nói chung Chúng tôi chỉ nêu cụ thể một sé tip
- Ung thư biểu mô vảy biệt hóa rõ (hay sừng hóa): (ảnh 9) típ này dễ chẩn đoán trên phiến
Trang 13hóa sừng và hoại tử sừng cũng như nhiều hạt sừng; rất điển hình ở trên tiêu bản sau phẫu
thuật
- Ung thư biểu mô vảy biệt hóa vừa (ảnh 11)
Tế bào u thường to, có góc cạnh, khi điển hình, hình đa diện, bào tương rộng, có thể ưa bazơ
hoặc ưa axit, ranh giới rõ, đôi khi có thể sừng, nhân to nhỏ không đều và thường to hơn loại biệt
hóa, chủng hay nằm giữa tế bào Ít gặp loại tế bào hình thoi
Về phân bố; tế bào u ít đứng rời rạc, thường xếp thành đám, không gợi hình ống tuyến:
Đối với loại ung thư biểu mô vây kém biệt hóa, tính chất không điển hình của tế bào rõ hơn, nhiều nhân quái, nhân chia song nhân vẫn nằm ở giữa, bào tương không rộng và ranh giới tế
bào không thật rõ, đôi khi các tế bào u xếp thành đám chồng chất Loại này khó xác định, phải
xem kỹ mọi phiến đồ, có thể thấy các đám tế bào u như ở loại biệt hóa vừa tuy ít và đôi khi có
cầu sừng
Ủng thư biểu mô tế bào nhỏ
Về mô bệnh học, có nhiều biến thể
Ởđây chúng tôi chỉ nêu tiêu chuẩn chẩn đoán và minh họa một loại tế bào lúa mạch (oat cell
tumor) - về tế bào học Có sự khác nhau đôi chút của tế bào đồ trong tràn dịch:màng phổi, chất
chọc hút kim nhỏ xuyên thành ngực hay ở hạch di căn :
Trong TDMP, tế bào ung thư nhiều, rải rác khắp nơi, không chồng chất hoặc xếp thành đám dính nhau mà xen kẽ các thành phần hữu hình khác chủ yếu là lim phô bào và hồng cầu Tuy
nhỏ nhất so với các loại tế bào ung thư khác, chúng vẫn luôn luôn to hơn hồng cầu, lim phô bào và đôi khi cũng có những tế bào khá lớn Bào tương ít, khó nhận, tra bazơ, màng nhân rõ, chất
nhiễm sắc phân bố khá đều song vẫn nhận được một số hạt nhân to, rõ ở bội số lớn Tế bào u
thường thoái hóa ở những mức độ khác nhau Trong chọc hút xuyên thành ngực, tế bào u được
Trang 14u thực bào tế bào limphô Tính chất to nhỏ không đều của các u tế bào lúa mạch là nét đặc trưng dễ phân biệt với các tế bào limphô thông thường Ở chất choc hạch, ngoài những đặc điểm đã nêu, tế bào u có thể to nhỏ không đều rõ hơn, làm thành những đám có khi chồng chất
- và hầu như,chỉ có nhân tro nhưng tế bào khơng bị thối hóa Sự khác nhau nêu trên chỉ thấy
khi xem nhiều vi trường, nhiều phiến đồ, còn nếu phân tích cục bộ một vi trường ở bội số lớn
như ở ảnh 13, khó nhận biết u tế bào lúa mạch của phổi là ở bệnh phẩm lấy từ định vị nào Ảnh 14 minh họa hình ảnh mô bệnh học của ung thư tế bào lúa mạch ở độ phóng đại †00
lần : Tế bào u lớn hơn limphô bào, tương đối đồng dạng, bão tương ít, thưa, chỗ liên kết lỏng lẻo, chỗ hơi dính nhau, một số có xu hướng kéo dài hình bồ dục hay hình thoi, đôi chỗ có khoảng sáng nhự chế nhầy (mũi tên) được mô tả trong các sách giáo khoa nhưng không làm
thay đổi cách phân loại Hiếm thấy xâm nhập dạng limphô ở chất đệm u mà ở đây thấy khá rõ,
có những nơi chia cắt cơ bản u thành những đảo tế bào u
Ủng thư biểu mô tuyến
Nhiều công trình ở thế giới cũng như ở Việt Nam cho thấy loại ung thư này có chiều hướng
tăng lên trong những năm gần đây và liên quan đến sự tiêu thụ thuốc lá Ung thư dạng vảy gặp
nhiều hơn ở trung tẩm, dễ với tới khi soi còn ung thư biểu mô tuyến có tần suất lớn hơn ở ngoại vi, thường phải xác định qua chọc hút kim nhỏ hay sau phẫu thuật Tổ chức y tế thế giới chia
ung thư biểu mô tuyến làm 4 thứ nhóm: loại chùm nang, loại nhú, loại tiểu phế quản phế nang
và loại đặc chế nhầy (về mô bệnh học) Đa số nhà tế bào học chỉ nêu chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến nói chung Chỉ có rất ít tài liệu đi sâu nghiên cứu từng thứ nhóm về tế bào học
Ở đây, chúng tôi cố gắng giới thiệu 3 thứ nhóm ung thư biểu mô tuyến: loại chùm nang, loại
nhú, loại tiểu phế quản phế nang
Đặc điểm chung cho cả 3 loại: tế bào ung thư thường có ranh giới không thật rõ, khó xác
định bào tương vì có hốc sáng do chế tiết hoặc thoái hóa, tỷ lệ nhân/bào tương thường không lớn; nhân thường nằm lệch một bên, khi tế bào đứng riêng rẽ hay xếp thành dây, nhân thường ở
Trang 154
Ung thư biểu mô tuyến dù xếp thành đám, giải, dây một, hai hay nhiều hàng tế bào thì khí xem kỹ nhiều vi trường, phiến đồ, hầu như bao giờ cũng thấy các tế bào u gợi hình trụ rõ và có thể thấy ít nhiều cách sắp xếp gợi tuyến có lòng ở giữa, dạng nang hay hoa hồng nhỏ
Đặc điểm tế bào đồ cho tig tip
- Ung thư biểu mô tuyến chùm nang:
Té bao u thường có nhân tròn, to nhỏ khác nhau, ít nhiều lệch một bên, có hoạt động chế tiết
'' chất nhầy biểu thị bằng các hốc sáng (mũi tên), xếp thành dây gợi hình trụ rõ Và hoặc các ống tuyến kèm phản ứng viêm rõ (ảnh 15) hoặc xếp thành những đám lớn đặc hơn nhưng vẫn có
cách sắp xếp của tế bào u gợi hình chùm nang và có hoạt động chế tiết (ảnh 16)
- Ưng thư biểu mô tuyến nhú:
Típ này có hình ảnh tế bào đồ khá đặc trưng ở phiến đồ chọc hút xuyên thành ngực: tế bào ư
múc độ không điển hình không thật rõ, các nhân to vừa phải, bào tương ít, có khi như nhân trơ,
hoặc hình cọc, không chế nhầy Chúng đứng rải rác, xếp thành dây hay đám nhỏ, đặc biệt xếp thành những đám lớn sẫm màu hình nhú, ở giữa lì đi như thủy tinh mờ nhưng ở mặt ngoài vẫn
nhận được các tế Bào u dạng trụ, hoặc hình cọc, chốt, có thể xen lẫn ít sợi tạo keo, tế bào sợi
(ảnh 17) Đối chiếu mô bệnh học thấy tế bào ung thư làm thành các nhú to, nhỏ, dày, mỏng
khác nhau, trong đó lõi nhú là mô liên kết xơ hóa, mặt ngoài nhú thường một hoặc hai hàng tế
bào trụ phủ Mô liên kết xơ ngấm viêm chia cắt các nhú ung thư thành từng vùng, có thể có chảy máu đi kèm (ảnh 18)
- Ủng thư biểu mô tiểu phế quần - phế nang (chọc xuyên thành ngực}:
Các tế bào ung thư nằm rải rác trên phiến đồ nhưng phần lớn các vi trường đều có thể thấy
chúng xếp thành những đám nhỏ, tế bào u không lớn hơn nhiều so với hồng cầu, chúng †ương đối đều nhau, nhân tròn, lệch một bên, bào tương thường có hốc sáng do chế tiết chất nhầy
Trang 16Chẩn đoán được loại ung thư này là còn phải thấy được tính chất to nhỏ không đều của nhân
khi quan sát tế bào u có khá nhiều trên các vi trường khác nhau và những hạt nhân to nổi rõ ở
một số nhân Nếu tế bào u không chế tiết, có thể giống một số tế bào cọc chốt trong loại ung
thư biểu mô nhú, song không có nhú lì thủy tính mờ Mô bệnh học (ảnh 20) cho thấy rõtế bao
“
ung thư loại trụ cao chế nhầy lót các lòng phế nang, có thể làm thành những nhú tế bào, không rõ trục liên kết, có mô đệm xơ dầy dạng sẹo bao quanh và rất hay gặp nhiều bụi than
Ứng thư biểu mô tế bào lớn
Đây là loại ung thư dễ chẩn đoán hơn các loại khác về mặt tế bào học: điểm nổi bật là đa số ' tế bào u dầy đặc trên phiến đồ chọc hút thường to hơn các loại tế bào ung thư các típ khác ở
phổi, nhân †o nhỏ không đều vừa phải nhưng hạt nhân to, nổi rõ, bào tương thường rộng Chúng có thể đứng riêng rế, sít nhau hoặc thành đám chống chất và không có nét đặc trưng của ung
thư biểu mô vảy, hoặc típ tuyến, tế bào nhổ mặc dù tùng tế bào riêng lễ có thể gợi hình trụ
hoặc đa diện (ảnh 21)
Hầu như không thấy được hiện tượng chế tiết Nếu quan sát nhiều phiến đồ, đôi khi vẫn thấy những tế bào ung thự nhỏ hơn mang hình thái của tế bào lớn và cá biệt, một số ít tế bào dạng vảy hay tuyến xen kẽ
Đối chiếu mô bệnh học (ảnh 22) đã xác minh chẩn đoán tế bào học ở ảnh 21
£
Ủng thư biểu mô tế bào lớn có hai biến thể:
- Tip tế bào khổng lồ: nét nổi bật là trên phiến đồ có rất nhiều tế bào ung thư to bất thường,
rất đa hình Các tế bào khổng lồ này có thể có nhiều nhân không đều nhau hoặc nhân quái dị
rất nhiều múi, góc cạnh hoặc có nhiều hạt nhân to, nổi rõ, chúng có thể thực bào cả limphô bào lẫn bạch cầu đa nhân và ngoài tế bào u, có thể thấy các mảnh vụn tế bào, xâm nhập viêm Típ
này khác ung thư biểu mô vảy có tế bào khổng lồ ở chỗ các tế bào u thường tách rời nhau, mất
cực tính rõ, cả trên tế bào đồ (ảnh 23) lẫn trên tiêu bản sinh thiết (ảnh 24)
Trang 17'4 Chúng tôi thấy tế bào u thường xếp thành những đám tế bào sáng tương đối to, ranh giới khi rõ khi không, bào tương rộng và sáng như ở tế bào mỡ hoặc có nhiều hốc như bọt, xem kỹ có thể nhận được nhân to nhỏ không đều vừa phải, tỷ lệ nhân/bào tương không lớn nhưng nhân tế „ bào u thường to hơn hồng cầu rõ Thực chất các hốc sáng này không phải là hạt chế nhầy vì
nhuộm đặc biệt, có thể thấy giycogen lắng đọng Có tác giả như M Takahashi cho loại ung thư
này không đặc trưng về tế bào học nhưng chúng tôi đã chẩn đốn-được như đã mơ tả và minh họa ở hình 25 và được xác minh về mô bệnh học ở ảnh 26 Rõ ràng là ở ảnh 26, người ta khơng
thể chẩn đốn nhầm một ung thư biểu mô tế bào sáng với ung thư biểu mô vảy hoặc tuyến kém
biệt hóa như Takahashi đã nêu
Ứng thư biểu mô tuyến - vẫy
Thông thường, trong ung thư biểu mô tuyến hoặc ung thư biểu mô vậy đơn thuần đều có cả
hại loại tế bào tuyến và vảy song một loại chiếm ưu thế, loại kia có ít và không điển hìríh Trong ung thư biểu mô tuyến - vảy có sự phối hợp rất rõ của cả hai loại tế bào ung thư tuyến và vậy
vừa điển hình, vừa với số lượng nhiều Nhưng ngay trên mô bệnh học, có thể chẩn đoán chắc chắn ung thư biểu mồ tuyến - vảy trên nhiều mảnh cắt hoặc vi trường khác nhau song hiếm gặp đồng thời cá hai loại tổn thương điển hình đó phối hợp ngay trên cùng một vi trường Ảnh 27 minh hoa mét vi trường của tế bào đồ chọc hút tổn thương phổi bằng kim nhỏ vừa cho thấy tế
bào dạng tuyến kết hợp tế bão dạng vậy trong đó có hại sừng đang hình thành
Ủng thư biểu mô kết hợp lao phổi
Y văn có nêu ung thư phổi có thể phái triển trên tổn thương lao như hang lao, sẹo lao cũ
nhưng chúng tôi chưa có dưới tay ảnh minh họa trong sách, báo về tế bào học của loại tổn thương này
Trang 18Ngoài hồng cầu, limphô bào, ít bạch cầu đa nhân, chất hoại tủ rải rác, còn nhận được một
số tế bào bán liên, một số tế bào khổng lồ Langhans nhân xếp điển hình kiểu vành khăn, một
“
số tế bào ung thư trong đó có một tế bào nhân quái khá lớn
Tóm lại, chấn đoán tế bào học ở phổi trước điều trị nói chung và trước phẫu thuật nói riêng là
dễ thực hiện, cho kết quả nhanh, ít tai biến và có độ chuẩn xác chấp nhận được (từ 60% - hơn
90%) tùy loại kỹ thuật Phối hợp nhiều loại kỹ thuật và lập lại kỹ thuật nhiều lần sẽ nâng cao
hiệu quả chuẩn đoán xác định Kỹ thuật chọc hút xuyên thành ngực đã tỏ ra ưu việt nhất vì dễ ''Tấy trúng tổn thương di u 6 ngoai vi, tế bào u được lấy tươi, hình thái dễ được báo quản: Song
tỷ lệ không xác định, chỉ nghi ngờ ung thử hoặc xác định có ung thư nhưng không định được típ
vẫn còn ở mức trên dưới 20% Chẩn đoán sau phẫu thuật dĩ nhiên đạt tỷ lệ dương tính về tế
bào cao hơn, đặc biệt về mô bệnh học song ý nghiã có hạn chế
Hi - 2 Phát hiện sớm về tế bào học ung thư cổ tử cung
Ung thư cổ tử cuủg đã có một lịch sử nghiên cứu trên một thế kỷ Phát hiện sớm để có thể chữa khỏi loại ung thư này chỉ được giải quyết trên diện rộng trong mấy thập niên vừa qua và
điều này đã trổ thành một ví dụ điển hình trong ung thư học hiện đại vì khá nhiều lý do :
- Tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cao Theo TCYTTG, hàng năm toàn cầu có khoảng
500.000 ung thư cổ tử cung xâm nhập mới được phát hiện cùng chừng ấy trường hợp ti vong Song người ta đã phát hiện mỗi năm có hàng chục triệu phụ nữ có những tổn thương ung thư cổ
tử cung rất mới (coi như tiền ung thư) được gọi là tổn thương loạn sản từ cách đây 43 năm - Do dễ tiếp cận, có thể áp dụng các tet sàng lọc trên diện rộng ở cổ tử cung cho hàng chục
triệu phụ nữ bề ngoài bình thường, khoẻ mạnh, tạo điều kiện cho †ư tưởng chiến lược của thời đại trong phát hiện sớm ung thư trở thành hiện thực : phát hiện chủ động, định kỳ , có hệ thống
Trang 19- Phương pháp tế bào học đã được thưà nhận là phương pháp mũi nhọn trong các tet sàng
lọc
- Xác định được lịch sử tự nhiên của ung thư cổ tử cưng kéo dài mấy chục năm với hai giai
đoạn : một im lặng (loạn sản nhẹ, vừa, nặng, ung thư tại chỗ, ung thư vi xâm nhập); một có biểu
hiện lâm sàng (ung thư xâm nhập) Đối với các tổn thương loạn sắn, ung thư tại chỗ, có thể
chữa khỏi bằng những phương tiện và biện pháp không quá phức tạp, tốn kém đối với các cơ
sở y tế từ huyện trở lên : đốt tổn thương pang la lade CO; cắt chóp cục bộ hay toàn phán
- Kinh nghiệm lấy bệnh phẩm và đọc kết quả được cải thiện rõ rệt Đặc biệt, đã xác định được hơn 90% ung thư cổ tử cung phát sinh từ vùng nối giữa biểu mô phủ cổ trong và cổ ngoài,
do đó bay Ayre cải tiến ra đời lấy trúng, lấy đủ bệnh phẩm cần triết, nâng tỷ lệ phát hiện (+) cao
hơn rất nhiều so với trước đây,
- Các thuật ngữ và cách phân loại bệnh về hình thái học vi thể đã thay đổi, tiêu biểu là của
TCYTTG, của Richart, của hệ Bethesda, hiện vẫn đang được áp dụng trên thế giới và ở Việt
Nam
Thông thường, sự.đổi mới và thuật ngữ và phân loại bệnh thuộc phạm vi quốc gia, nhất là
quốc tế, phản ánh một cách tổng hợp những tiến bộ về lý luận lẫn thực hành của chủ đề nghiên cứu Song vì nhiều lý do khác nhau, ngay cả nhữyhuật ngữ và phân loại bệnh đã được thống
nhất ở các hội nghị quốc tế, đã được in qua nhiều sách, bài báo và/hoặc đã được thử thách
qua thời gian, vẫn chưa phải đã được mọi người thừa nhận hoặc áp dụng ở mọi nơi Chính vì
vậy, để có thể hiểu nhau và tìm được tiếng nói chung, E.J Wilkinson (Hoa Ky) nam 1990 đã
nêu những điểm được coi là tương ứng trong 3 bảng danh pháp nổi tiếng toàn cầu theo trình tự
Trang 20Theo Papanicolaou (1954) Theo TCYTTG (WHO) (1973) Theo hé Bethesda (1989)
Loai ti: Phién d6 binh thudng Bình thường Trọng giới hạn bình thường
Loại ll: Có tế bào bất thường
| nhưng không phải tế bào u ˆ I1
Tế bào bất thường, không phải - Tổn thương phản ứng hay | sửa chữa — - Tế bào vảy bất thường có ý nghĩa không xác định Loại 1l: Có tế bào nghỉ ngờ ác tính Loạn sản: (3 mức): -.Loạn sản nhẹ - Loạn sẵn vừa Tổn thương nội biểu mô vẫy (SIL*: 2 muc): - Độ thấp (Kể cả HPV”") - Độ cao, - Loạn sản nặng ` - Độ cao Loại IV: Có tế bào ung thư |.Ứng thư biểu mô tại chỗ SIL độ cao nhưng ít Loại V: Dày đặc tế bào ung thư 'Ủng thư biểu mô vảy xâm nhập Ung thư biểu mô tế bào vảy
Loại V : Dày đặc tế bào ung
thư - Ung thư biểu mô tuyến
Trang 21*SIL Squamous intraepithelial lesion
** HPV : Human Papillovirus : virus sinh u nhu & ngudi
Các thuật ngữ và phân loại của Richart nêu năm 1973 cũng gần giống của TCYTTG : Ông
gọi loạn sản là tân sản nội biểu mô (CIN: cervical intraepithelial neoplasia) trong đó CIN I tuong ung loan san nhe, CIN II tương ứng loạn san visa, con CIN III tuong ung loan sẵn nặng hoặc ung thư tại chỗ Sở dĩ có sự gộp chung hai loại tổng thương sau vao CIN III vi trên thực tế, Richart cũng như nhiều tác giả khác, thấy rất khó phân biệt về tế bào học một loạn sản nặng
với ung thư tại chỗ
"Phát hiện sớm để chữa khối ụng thư cổ tử cung đã là một thành tựu lớn Song nếu phòng
tránh được căn bệnh này còn có ý nghiã lớn hơn Người ta đã tìm hiểu được hàng loạt yếu tố
nguy cơ có liên quan như tuổi lấy chồng hoặc có quan hệ tình dục đầu tiên, số bạn tình dục, số
lần chủa để, đệ tuổi, các bệnh lây truyền qua đường tình dục, các thuốc tránh thai, thuốc lá
_ Đáng chú ý là việc phát hiện các conđilôm và virus sinh u nhú ở người có liên quan mật thiết
đến lịch sử phát triển tự nhiên của ung thư cổ tử cung
Cố gắng hạn chế tới tối đa các yếu tố nguy cơ để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh cũng như phát
hiện sớm bằng sàng lọc tế bào học trên diện rộng để làm giảm tỷ lệ tử vong là hai hướng chiến lược trong phòng chống ung thư cổ tử cung hiện nay
Tài liệu nhỏ này hy vọng đóng góp phần nào vào hướng thứ hai của hoàn cảnh Việt Nam Viêm thồng thường : Rất hay gặp ở ta do môi trường và vệ sinh sinh dục của nhiều phụ nữ
chưa được thuận lợi : Ở cộng đồng từ 60-80% và ở bệnh viện từ 70-90%, thậm chí hơn nữa (tất nhiên không xét nghiệm trước khi hành kinh và sau khi hành kinh) Chúng tôi thường chia 3 mức
Trang 22không tùy sự hiện diện của tế bào đáy, cận đáy và viêm cả cổ ngoài và trong nếu phát hiện các tế bào trụ chế nhầy ở cổ trong Tổn thương viên càng nặng thì tỷ lệ viêm loét càng tăng Hầu
như không có chẩn đoán nhầm nếu bệnh phẩm được lấy và xét nghiệm đúng quy cách
Viêm do nấm: thường 2 loại hay gặp: candida albicans và leptothrix, có thể đơn độc hay kết
hợp trên cùng một bệnh nhân
Trên nền viêm có bạch cầu đa nhân (không nhất thiết nhiều) ít nhiều thoái hóa, có các sợi
nấm candida albicans nhận được do có các đốt (như đốt tre) hoặc chia nhánh như các cành
cây và/hoặc các sợi nấm leptothrix mảnh, dài (không có đốt) như sợi tóc (ảnh 29) Các tế bàc
cổ tủ cung - âm đạo có ở những mức độ khác nhau tùy mức độ viêm Viêm do trichomonas vaginalis
_ Những tỷ lệ mắc bệnh rất khác nhau trong y văn: 13 - 50 % số phụ nữ từ 30 ~ 35 tuổ (Takahashi dẫn), trung bình 14 % Những thống kê của chúng tôi dao động từ 7 - 3% ở cộng đồng và khoảng gấp hai lần hơn, ở bệnh viện
Hình thái điển hình của trichomonas vaginalis như nêu trong y văn hiếm gặp: sinh vật dor bào dài 10 - 30 micromet, bào tương hình quả lê, có 4 tiêm mao (roi) trước và một roi sau vớ
màng kiểu sóng lượn Nhân hình bầu dục, lệch một bên, nhỏ và có nhiều hạt, có thé ua axi
nằm trong bào tương xanh xám nhạt
Trên thực tế, chúng tơi thấy chẩn đốn không khó:
Trước hết, phiến đồ thoạt nhìn thấy rất bẩn (kỹ thuật được hoàn thành tốt): nhiều tế bào viên thoái hóa, tan rã, hoại tử bắt mầu ưa axit, nhiều mảnh vụn tế bào, vi khuẩn khó xác định Trêr một vi trường, có thể thấy rất nhiều trichomonas to nhỏ khác nhau, ít nhiều dạng quả lê, mấ
roi hay chỉ còn một phần roi, có nhân lệch một bên hay không rõ nhân song vẫn dễ phát hiệt chúng do mầu xanh xám khác với mầu đen của nhân tế bào viêm hay bào tương ưa axit củ:
loại sau ít nhiều thoái hóa và luôn luôn to hơn các tế bào viêm (ảnh 30) và bé hơn các tế bac
Trang 23Qs Hình ảnh quầng sáng quanh nhân tế bào ngoại vi chỉ có giá trị gợi y di tim trichomonas va hiện ít được chú ý Có thể thấy viêm do trichomonas kết hợp nấm leptothrix hoặc candida
albicans Đôi khi bên cạnh tổn thương thoái hóa, có thể thấy tổn thương quá sản (dị sản, loạn
- sản) đi kèm,
Chúng tôi không nêu ở đây một số tổn thương viêm hiếm gặp như lậu, nấm tia, trứng giun,
amip v.v , song một số loại viêm tuy không phổ biến lại dễ nhận như do Gardnerella vaginalis,
ecpet đơn giản, chiamydia trachomatis cũng không được minh họa vì số lượng ảnh hạn chế
“Tuy nhiên, có thể nhắc lại nét đặc trưng nhất trong viêm do Gardnerella vaginalis là các tế bàc nông và trung gian bị thối hóa, khơng nhận rõ màng tế bào vì bị vỉ khuẩn này tuy nhỏ nhưng
dày đặc tới mức phủ kín, chỉ còn hình tế bào với rất nhiều chấm nhồ (các tác giả nói tiếng AnF
gọi là clue - cells); trong viêm loại ecpet có sự xuất hiện các tế bào lạ thường có nhân kỳ quá
(không giống trong ung thư) hoặc nhiều nhân chồng chất, màng nhân dày, hạt nhân nổi rõ hoặc cả nhân, bào tương đều có tốn thương thoái hóa; trong viêm do chiamydia trachomatis các
tế bào cận đáy có rất nhiều không bào tròn trong bào tương, có khi đẩy lệch nhân về hẳn mộ
phía ở ngoại vi (hình tế bào nhẫn), đặc biệt có thể thấy các thể vùi trong các không bào nhé
hơn là trong các không bào cỡ lớn hoặc trung bình
Tén thương dị sản:
Bao gồm hai loại: điển hình và không điển hình Cần nêu ở đây vì có thể nhầm với tốt
thương loạn sản Do đã có bản qui chiếu của E.J Wilkinson đã giới thiệu ở trên, chúng tôi chor danh pháp cla TCYTTG không phải vì đúng nhất mà vì có thể vì tiện nhất cho việc tìm các
thuật ngữ tương ứng trong các danh pháp khác
Dị sản điển hình: được thừa nhận là do sự biến đổi của biểu mô trụ cổ tử cung thanh biểu mí dạng vảy (có thể cục bộ hay tồn bộ)khơng có thay đổi về cấu trúc và hình thái tế bào trên mi
học Loại dị sản này còn gọi là dị sản thành thục Tổn thương dị sản còn gặp ở các tuyết
Trang 24Những tế bào dị sắn có thể đứng riêng lẻ hoặc xếp thành nhóm, đám, kích thích tương đương các tế bào cận đáy - nhưng phần lớn hình đa diện, có mối liên kết mật thiết, xếp thành nhiều tầng như tế bào vảy ở da, có thể thấy các đuôi bào tương hay cầu nối tế bào nhưng không nhận được chất sừng Các tế bào này ưa bazơ (cả nhân lẫn bào tương), nhân tương đối to, nằm giữa tế bào và khá đều nhau, không rõ hạt nhân vì chất nhiễm sắc mảnh, phân bố đều Phân biệt
rõ tế bào dị sẵn với tế bào viêm (thường kết hợp) ở xung quanh cũng như các tế bào trung gian,
tế bào ngoại vi (ảnh 31) Trường hợp dị sản cục bộ, nếu tế bào dị sẵn có ít, đứng riếng lẻ,
quanh nhân có vùng sáng và bao tuong ở ngoại vi đặc, có thể nhầm với tế bào cận đáy vì tổn
thương dị sản rất hay gặp cùng tổn thương viêm, kể cả viêm loét
Dị sản không điển hình (còn gọi là dị sản không thành thục)
Khi điển hình, các tế bào dị sản này vẫn xếp thành đám tế bào đa diện nhiều tầng có mối
liện kết chặt chế như tế bào vầy ở da song điểm đáng chú ý nhất để phân biệt với dị sản điển
hình là các tế bào này lẫn nhân của chúng đều to nhỏ không như nhau (anisocylose,
anisocaryose) (ảnh 32) Thông thường, dị sản không điển hình có các tế bào đa diện † nhiều
có đuôi, liên kết lồng lẻo hơn, có khi đứng riêng lễ, bào tương có những hốc sáng nhưng đáng chú ý nhất vẫn là tế bào và nhân của chúng to nhỏ không đều nhau, nhân không rõ hạt nhân
và hay có tổn thương viêm đi kèm Phải xem kỹ nhiều vi trường ở cả hai phiến đồ: sẽ có thé
thấy cả hai dạng sắp xếp của tế bào dị sản không điển hình đã mô tả
Trong một số trường hợp, phân biệt dị sản không điển hình với loạn sản là một vấn đề tế nhị
Conđiôm (condylome)
Mối liên quan giữa virus sinh u nhú ở người (HPV) và conđilôm cũng như lịch sử phát triển tụ
nhiên của ung thư cổ tử cung đã được đánh giá như tổn thương loạn sản nhẹ hoặc tổn thương
nội biểu mô vảy độ thấp Vì lế đó, chúng tôi dành ảnh 33 để mô tả loại tổn thương này
Các conđilôm được đặc trưng về tế bào học bằng các tế bào bóng (hoặc hình quả bóng:
Trang 25Ls
Những tế bào nay to hon những tế bào dị sẵn, đứng riêng lẻ, xếp thành nhóm nhỏ hoặc thành đám với đặc điểm ià nhân tế bào không đều hoặc hai nhân, có những vùng sáng không
đều quanh nhân và màng bào tương vừa cô đặc vừa dầy lên rõ rệt
Tuy phát sinh từ tế bào trung gian hoặc ngoại vi, các tế bào này có thể hình tròn hay đa
diện, có thể thấy những vết nứt rạn của bào tương, đôi khi toàn bộ bào tương sáng, vô hình, chi
còn màng bào tương cô đặc; có một số nhân đông hoặc tan
Đối chiếu mô bệnh học (ảnh 34), ta thấy rõ các "tế bào bóng" xuất hiện ở nửa trên biểu mô vay cổ tử cung và càng xuống dưới, tế bào cũng như các hốc sáng càng nhỏ dần Sự bất
thường của nhân khó nhận hơn trong tế bào học
Tổn thương loạn sản: vừa có sự bất thường về cấu trúc lẫn hình thái tế bào của biểu mô vảy
ở những mức độ khác nhau
- Loạn sản nhẹ: Các tế bào ở đây nhỏ hơn tế bào trung gian hoặc ngoại vi, chúng đứng riêng lẻ hoặc xếp thành những đám nhỏ, hoặc nhóm tế bào thưa thớt với hình thái tế bào tròn hay đa diện, có tính đa hình nhẹ Bào tương không rộng, có thể chứa những hốc sáng nhỏ Tỷ lệ nhân
trên bào tương bao giờ cũng tăng so với tế bào trung gian và ngoại vi, các nhân này có tính đa hình và to nhỏ không đều mức độ nhẹ, luôn tăng sắc, không thấy rõ hạt nhân vì chất nhiễm sắc
lấm chấm hạt nhỏ, màng nhân không đều, chỗ hơi dày lên, chỗ như mất (ảnh 35) Đối chiếu mô bệnh học (ảnh 36) thấy sự lát tầng của biểu mô tuy hơi dày lên nhưng vẫn đều và còn giữ được
cực tính tế bào Những biến đổi về cấu trúc và hình thái tế bào chỉ diễn ra ở 1/3 dưới: chẳng
những các tế bào nằm sát ngay trên lớp mầm có quá sản mà trở nên lát tầng, có những biến
đổi không điển hình về hình thái như loạn nhân nhẹ như đã nêu
Loạn sản vừa: Trong đa số trường hợp, tế bào loạn sản vừa nhỏ hơn tế bào trung gian hay ngoại vi nhưng nhân không đều, tăng sắc và thường lớn hơn trong loạn sản nhẹ Vẫn có thể
thấy các hốc sáng trong bào tương ở những mức: độ khác nhau và không nhận được hạt nhân
to, nổi rõ Những tế bào này có thể đứng riêng lẻ, xếp thành dải kiểu "dòng chảy", "nối đuôi",
"điếu xì gà" và khi thành đám thì mức đảo lộn cấu trúc cũng rõ hơn ở loạn sẵn nhẹ biểu thị
Trang 26"Trên mảnh cắt mô học (ảnh 39), sự bất thường vẽ cấu trúc và hình thái tế bào vượt quá 1/:
nhưng thường không quá 2/3 chiều dày biểu mô vảy Phần 1/3 ngoại vi biểu mô có thể gần nhì
bình thường, ít nhiều thành thục hoặc có một số tế bào bớng
Trên thực tế, có nhiều hình thái tế bào học khác nhau của loạn sản vừa làm cho việc phâi
biệt với loạn sản nặngj có khó khăn và mang tính chủ quan của người đọc Nhiều tài liệu trong : văn, kể cả của TCYTTG đều nêu: đây là tổn thương trung gian giữa loạn sản nhẹ và ldạn sải
nặng Chính vì sụ phân biệt có khó khăn trong một số không ít trường hợp, kể cả với ung thư tạ chỗ nên hệ Bethesda mới gộp cả loạn sản vừa, nặng, ung thư tại chỗ vào tổn thương nội biết mô vảy độ cao
Thông thường, người ta không chẩn đoán loạn sản vừa ở vùng nào của biểu mô phủ cổ tí cung hoặc ở tuyến Tuy nhiên, ở ảnh 40, có thể thấy trong đám tế bào loạn sắn vừa có một s(
tế bào hình trụ gợi hình ảnh biểu mô trụ cổ trong cổ tử cung Kiểm tra mô bệnh học (ảnh 4
đã xác minh tổn thương loạn sẵn vừa ở cổ trong với chất nhầy bát mầu hồng phủ mặt ngoà biểu mô
Loạn sản nặng: Các tế bào có tính chất không điển hình rõ, trong đó loại cận đáy và trunc gian sâu chiếm ưu thế so với các tế bào trung gian nông và tế bào ngoại vi cũng có loạn nhân Thường nhân tế bào sẫm mâu, to nhỏ không đều rõ, lưới nhiều sắc đặc (ảnh 42) Có thể thấy
những nhân có múi, hình nhân chia trong khi bào tương hẹp, ưa bazơ và lẽ đương nhiên, tỷ lệ
-nhân/bào tương tăng lên
Về mô bệnh học, sự đảo lộn cấu trúc và bất thường về hình thái tế bào diễn ra trên 2/3 đệ
dầy biểu mô phủ, chỉ còn vài lớp bề mặt chưa thấy rõ tính chất ác tính hoặc bị sừng hóa Tronc vùng loạn sẵn nặng có thể thấy các nhân có múi, nhân quái, nhân chia (ảnh 43)
Trường hợp tế bào ngoại vi sừng hóa, có thể vể thấy hình hạt sừng hoặc tế bào sừng hóa ưa
Trang 27-
Ủng thư tại chỗ : y văn bàn rất nhiều về loại tổn thương này, đưa ra nhiều ảnh minh
hoạ khác nhau nhưng nói chung đều thống nhất khó phân biệt với “loạn sẵn nặng về tế
bào học Nói gọn lại, tiêu chuẩn để chẩn đoán phân biệt là tế nhị
Nhìn chung, đặc điểm ác tính biểu hiện rõ hơn: tế bào u loại đáy, cận đáy có viên
bào tương mỏng, ưa bazơ, nhân cỡ lớn, không đều nhau rõ, tăng sắc, có thể có thuỷ múi, góc cạnh, tỷ lệ nhân/bào tương bị đảo ngược, chất nhiễm sắc kết tụ thành cục lớn - không đều, có khi đen như mực (ảnh 44): Có thể thấy hạt nhân vừa quá sản, phi đại nổi
ˆ rõ Trên các phiến đổ, tế bào u đếu khá nhiều, mật độ dày đặc nhưng thường tó hình”
ảnh khá đặc trưng: xếp thành dải, vết dài như tập hợp một hàng dọc, nối đuôi nhau TCYTTG còn nêu thêm: Phiến đồ bẩn hơn ở loạn sẩn nặng và phản ứng viêm với nhiều
bạch cầu đa nhân cũng rõ nết hơn Tiêu chuẩn này ít có giá trị với chúng tôi vì các loạn
săn từ vừa trở lên hầu như đều có viêm đi kèm trong đại đa số trường hợp
Trên mảnh cắt bệnh học (ảnh 45), toàn bộ độ đầy biểu mô phủ loại vấy có hình ảnh của tốn thương ung thư với đây đủ các tính chất không điển hình về cấu trúc lẫn hình `
_ thái học tế bào, có xâm nhập viêm nội biểu mô và khá rõ ở lớp đệm Chẩn đoán ung thư
tại ché chi được xác nhận khi cắt mảnh hàng loạt không thấy có tế bào u phá vỡ lớp đáy
xâm lấn vào chất đệm
Chẩn đoẩn phân biệt: Tuy khó nhưng người ta vẫn cố nêu lên một số điểm về tế bao
học bởi vì trước hết, người ta coi đây là mức độ cao nhất về tính không đồng nhất của tế bào ung thư so với mọi mức độ loạn sản Sự phân chia các thứ típ ung thư biểu mô tại
chỗ trong nhiều tài liệu làm cho sự phân biệt với loạn sản càng phức tạp
Để bạn đọc tiện tham khảo, ngoài hình thái trung gian thường gặp đã nêu ở ảnh 44, chúng tôi nêu hai biến thể: típ tế bào nhỏ và típ tế bào lớn
Trang 28
Ở típ tế bào lớn, tế bào u chiếm ưu thế thuộc loại cận đáy, bào tương nhiều hơn so
với típ trên, đôi khi có sự biệt hoá sừng với nhân đông (các tế bào u bong 6 vùng ngoại ~
vi) nhưng khác với tế bào ung thư vảy xâm nhập ở kích thước và tính đa hình thái
(không phải loại sợi hay nòng nọc) Cũng không có hoại tử chẩy mâu do u Và tế bào u
cũng vân xếp lỏng lẻo theo hướng phết phiến đồ '
ˆ Cũng vì tính chất tài liệu sách anh thu gon, chúng tôi không nêu chí tiết để chẩn đoán ˆ phân biệt với ung thư biểu mô xâm nhập và càng không nêu khẩ năng chẩn đoán nhâm với một số trường hợp viêm do Trichomonas, ecpet đơn giản, đơn bào, hợp bào ni và Ì
thiếu axit folic
Ủng thư biểu mô ví xâm nhập
Chẩn đoán ung thư biểu mô vi xâm nhập ( microinvasive ) đù trong mô bệnh cũng rất khó khăn và hiếm gap vi ngay cả với kỹ thuật cắt mảnh hàng loạt, cũng không dễ
trắng tổn thương này Nhưng yêu cầu này vẫn được đặt ra những năm gần đây đối với chấn đoán tế bào học, kể cả xét nghiệm sàng lọc cổ tử cũng vì tốn thương chưa xâm
phạm mạch bạch huyết, do đó chỉ cần điều trị bằng cất bỏ tử cùng bảo tồn mà tiên lượng
vẫn rất tốt Chúng tôi chỉ mới phát hiện được 2 trường hợp và cũng có những nhận xét
về tiêu chuẩn chẩn đoán tế bào học phù hợp với y văn (L.G Koss dẫn của một nhóm
tac giả nghiên cứu trên 52 bệnh nhân): 1/ - Có tổn thương viêm kết hợp hoại tử hồng cầu thoái hoá 2/ - Đa số tế bào ung thư sắp xếp thành đám 3/ - Chất nhiễm Sắc của tế
bào ung thư phân bố không đêu (trong khoảng 50 %) 4/ - Té bao ung thu (khoang 20%)
#2 có hạt nhân nổi rõ (ảnh 46)
Về mô học (ảnh 47), ung thư biêu mô vị xâm nhập biểu hiện bằng những nhú ung
thư nội biểu mô lồi vào trong chất đệm (mũi tên) và chỉ thực sự đúng với thuật ngữ vi
xâm nhập nếu các nhú ung thư này liên tục với ung thư biểu mô vảy ở bên ngồi, khơng
Trang 29ta
Thường tế bào của nhú ung thư vi xâm nhập chứa nhiều bào tương ưa eozin hơn tế bào u kế nó trong biểu mô vảy, thậm chí có biểu hiện sừng hoá Có thể thấy rõ xâm
nhập viêm đi kèm
Ủng thư biểu mô vảy xâm nhập
Về mô học cũng như tế bào học, người ta có thể phân loại ba thứ nhóm: típ tế bào
nhỏ, típ tế bào to khơng sừng hố và típ tế bào to sừng hoá Điều này đành cho những ` công trình nghiên cứu sâu trong đó người ta mô tả chỉ tiết tế bào đồ của từng thứ nhóm
Đặc điểm chung: Trên nên phiến đồ bẩn có nhiều tế bào viêm, mảnh vụn tế bảo hồng cầu thoái hoá và chất hoại tử (nhất là hoại tử huyết) là nhiễu tế bào ung thư có khi
dây đặc khắp nơi, đứng rải rác thành từng đám, bó, to nhỏ không đều nhưng kích thước tế bào và nhân thường không lớn lắm tuy đôi khi nhân có chổi, nụ, múi
Chất nhiễm sắc ít khi mịn, phân bố rải rác đều mà thường tăng sắc rõ, hạt thô to von
thành đám, cục, hạt nhân to, nhiều, nổi rõ
Loại sừng hố nhân khơng đều, tăng sắc rõ, có thể có nhân quái và nét đặc trưng là
bào tương ưa axit vi có chất sừng (ảnh 48) Nền bẩn, hoại tử, chảy máu Đôi khi có kèm
rải rắc tế bào hình thoi hoặc nòng nọc với nhân đài, sẵm, cũng có thể thấy tế bào u rất
to `
Loại tế bào nhỏ có tế bào gần giống tế bào mầm của biểu mô vảy, chúng nhỏ nhưng nhân to, tăng sắc, bào tương hẹp, ưa bazơ, có thể thấy hạt nhân nhiều, to, nổi rõ, chất nhiễm sắc bất thường Vẫn nên bẩn, viêm, hoại tử quen thuộc
Loại tế bào to khơng sừng hố có tính đa hình thái rõ, kể cả nhân trơ Nhân tròn, hình bầu dục hoặc đa hình Bào tương ưa bazơ, có khi hoại tử Tế bào u ở đây thường nhỏ
hơn ở loại sừng hoá, đứng riêng lẻ hay tụ tập như hợp bào Cũng thường thấy rõ hạt
nhân viêm và chảy mầu u
Ung thư biểu mô tuyến xâm nhập Thường it gặp trên phiến đồ sàng lọc
Trang 30Tế bào u thường lớn hơn tế bào trụ bình thường ở biểu mô, bào tương thường sáng, có thể có các không bào, bắt mâu ưa bazơ hơn ưa axit, ít khi thấy chế nhầy màng bao
tương cũng như ranh giới các tế bào không rõ nhân to vừa, tròn, hình bầu dục, ít có hai
hay nhiều nhân trong một tế bào u, chất nhiễm sắc lấm chấm hạt, thường tăng sắc
Hạt nhân to tỷ lệ với biệt hoá tế bào u và cỡ, số lượng, rất thay đổi Tỷ lệ nhân/bào *
tương bao giờ cũng tăng lên trong mức độ khác nhau tuỳ trường hợp
Ở ảnh 49, tế bào u khá biệt hoá nên tương đối đêu nhau, xếp gợi hình ống tuyến,
nhân có nhiều hạt nhân to
Song ở ảnh 50, tuy tế bào u fo nhỏ không đều, nhân cũng thế, đôi khi nhân kha to, hai nhân, chúng vẫn gợi hình biểu mô trụ hoặc xếp thành hình hoa hồng nhỏ (mũi tên}
Như ở mọi loại ung thự xâm nhập, nên u thường bẩn, có mảnh vụn tế bào, tế bào viêm hồng cầu thoái hoá
Anh 51 minh hoa sinh thiét của ung thư tuyến cổ tử cung xâm nhập với các tế bào ung thư kiểm tính, to nhỏ không đều, có chỗ nhiều tầng, xâm lấn chất đệm và xếp thành hình ống tuyến, khi tròn, khi kéo đài, khi ngoằn ngoèo Chất đệm ung bẩn, xâm nhập
Vviem Tõ
Một vài nhận xét tổng hợp
- Xét nghiệm tế bào học để xác định tổn thương ung thư ở cổ tử cung nói chung
không khó Song việc phân loại chính xác có khó khăn Vì vậy, hệ Bethesda đã gộp cả
lean san vita, nang va ung thu tai chỗ vào tổn thương nội biểu mô vảy độ cao để hạn chế sự chủ quan và định típ đỡ sai lầm
Thông thường, người ta cần biết độ nhậy (Se) độ đặc hiệu (Sp) của phương pháp cũng như những nguyên nhân đẫn đến chẩn đoán sai lâm để xác định giá trị cua xét nghiệm Một số tác giả còn nêu cả giá trị dự báo (P.V) và độ chuẩn xác (A) của xét
Trang 31(+)that - (-)that Se = -0 - x 100 ; Sp = - x 100 (+)that + (gia (-)thật + (é+)giả (thật (+)thật + (-)thật P.V = ~-~~-=~~==~=r== x100 ; Á =— -err===rre x 100 (+)that+(+)gia tổng SỐ “ »
Bằng đối chiếu mô bệnh, có thể xác định các số liệu chẩn đoán tế bào học từ loạn sản trở lên nhưng rất khó biết tỷ lệ (-) giả qua tet sàng lọc Mức độ chẩn đốn của chúng tơi”
đạt loại khá trong y văn vì các độ Se độ A, P.V đều đạt từ 92 - 98 % và Šp từ 80 - 88
%
Người ta đã tính khoảng 70 % những trường hợp (-) giả là do lấy bệnh phẩm Có trường hợp sinh thiết đã lấy hết tổn thương nên cắt chớp cục bộ sau đó cho kết quả am -tính dù với cắt mảnh hàng loạt Nhà tế bào học có thể gây (-) giả vĩ đọc chưa kỹ, bỏ sót hoặc chưa nhận thấy tính chất bất thường của tế bào tân sản trên phiến đồ Họ có thể chẩn đoán (+) giả vì quã nhấn mạnh ý nghĩa của biến đổi tế bào thường do sai lâm của
cố định các phiến đồ tôi đã tạo nên những hình ảnh giả tạo về thoái hoá tế bào hoặc
cường điệu về bất mầu Cố một tỷ lệ dương tính thật sau khi lặp lại xét nghiệm, kết quả (-) vĩ tổn thương loạn sản có thể thoái triển tự phát (3O - 7O % tuỳ tác giả) ở Việt
Nam (+) giả thường do kích thích viêm và sửa chữa biểu mô Sau điều trị viêm lặp lại xét nghiệm, kết quả sẽ (-) nhưng thường chỉ xẩy ra trong một số trường hợp loạn sản nhẹ và vừa
Bởi vậy, cần luôn nhấn mạnh: chẩn đoán tế bào học chỉ có thể chính xác nếu các khâu kỹ thuật làm phiến đồ chuẩn; nếu lâm sàng, nội soi nghỉ ngờ, chẩn đoán tế bào học
(-), phải lặp lại xét nghiệm Nếu đã điều trị viêm, lặp lại xét nghiệm tế bào học nhiều
lan, kết quả loạn sản độ cao vẫn (+), dù sinh thiết (-), vẫn cắt chớp cục bộ, cắt mánh -
hàng loạt để xác chấn
Trang 32HI - 3 Tế bào học đối chiếu mô bệnh học trong ung thy gan
Chọc hút kim nhỏ để chẩn đoán ung thư gan tiên phát còn ít được dé cập trong y văn cả trong và ngoài nước Kỹ thuật này được áp dụng sớm ở Việt Nam vì tỷ lệ bệnh
nhân ung thư gan của nước ta cao không những so với nhiều loại ung thư khác mà còn - cao hơn rất nhiều so với tỷ lệ tương ứng ở các nước phát triển Người ta chọc hút kim
nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm và/hoặc scane, còn ở Việt Nam, khi sờ thấy ư (thường
ở giai đoạn muộn), chúng ta chọc hút như thường lệ đối với các u mô mềm, ngoài ra, can choc hút dưới sự hướng dẫn của siêu âm Trong đa sế trường hợp, chỉ chọc với kim
nhỏ đơn thuần, bệnh phẩm đã tự lên kim theo lực mao dẫn nên động tác chọc rất nhẹ nhàng bệnh nhân cảm thấy rất dé chịu và chúng tôi chưa hề gặp một tai biến nào đáng kể hoặc nguy kịch như vỡ nhân u, chảy máu trong ổ bụng (chú ý: không cần gây 1ê) ‘
Tế bào học ung thư biểu mô gan nguyên phát, thể bè (qua chọc hút kim nhỏ): chiếm -
ưu thế tuyệt đối ở Việt Nam ( hơn 90 % ung thư gan nguyên phát), phản ánh hình thai
của mẫu mô bệnh
Các tế bào ung thư thường lớn to nhỏ không đều nhân cũng vậy: ty lệ nhân/hào tương tăng? nhân tăng sắc rõ, chất nhiễm sắc thô, nhiêu hạt nhân to, nổi, màng nhân
đày; bào tương vẫn nhận rõ, ta axi(, có thể có các hốc sáng nhỏ, màng bào tương nhiều
nơi rõ, gợi hình đa điện của tế bào gan Dù đứng riêng lẻ hay tập trung thành đám tế
bào ung thư vẫn gợi lại cách sắp xếp hình bè của tế bào gan Một số tế bào ung thư có
hai nhân hay hơn nữa hoặc nhân có múi: ảnh 52 52, còn thấy hai tế bào Kupffer xen kế tế
bào u Cũng thường gặp:-chất hoại tử, hồng cầu thoái hố
Chúng tơi khơng đựa vào các nhân trơ hoặc đám tế bào gan có tế bào nội mạch vây
quanh để làm tiêu chuẩn chấn đoán như một số tác giả nhấn mạnh
`" Đối chiếu mô bệnh học (ảnh 53) ta thấy các tế bào ung thư phần lớn hình đa diện, tuy to nhỏ không đều nhau nhưng vẫn có cấu trúc gợi hình bè của nhu mô gan bình
Trang 33ry
to nổi rõ, nhiêu nhân quái ( kể cả loại nhiều múi, tế bào khổng lồ nhiều nhân ) và nhân
chia không điển hình Các bè ung thư không xếp theo hướng nhất định; phân cách nhau
bởi các xoang mạch rộng, hẹp thất thường, có xâm nhập tế bào viêm Nhiều tế bào thoái
hoá: hạt, hốc, hoại tử
Một biến thể đặc biệt của ung thư tế bào gan là típ tế bào sáng ( ảnh 54) đặc trưng bằng các tế bào ung thư to nhỏ không đều, nhân rất sẩm màu, xếp thành đám, có bào tương ưa bazơ, rộng, có nhiều hốc sáng, thậm chí choán hết tế bào làm cho khó nhận
được màng bào tương cũng như ranh giới giữa các tế baò u, Nhân tế bào _u to nhỏ không :
đều có nhiều múi, hai ba nhân, hạt nhân to, nối rõ
Trên tiêu bản mô bệnh học của bệnh nhân trên ( ảnh 55 ), các tế bào ung thư xếp thành những đám to nhỏ không đều, ở vùng rĩa, tế bào u sim hon, càng vào trong càng thấy rõ bào tương tế bào u sáng, khó phân biệt ranh giỡi của chúng song vẫn có cách sắp xếp gợi hình bè, không có xoang mạch xen kẽ Mô ung thư chèn ép mô gan lành
làm nó bị thoái hoá và thay thế bằng các giải xơ
_Té bao hoc ung thu biéu m6 gan nguyên phát, thể ống ( thường coi phát sinh từ ống
mật trong gan song chưa hẳn đã đúng ):
Qua chọc hút kim nhỏ ( ảnh 56 ) thể này rất ít được nói tới hoặc mô tả về tế bào học
trong y văn: ở đây, các tế bào ung thư nhỏ hơn ở thể bè, bào tương ít thấy rõ, nhân hình
thoi, lệch một bên, làm cho tế bào u gợi hình trụ Chúng đứng riêng lẻ, xếp thành giải
các đám không đều nhau trong đó có thể thấy các hình hoa hồng nhỏ hay gợi hình ống
4 + Z x £, x “+ Z A + ^^ TA Dey
nha Nén ban, cé nhiéu hồng cầu thoái hoá, chất hoại tử, tế bào viêm Tải rác
Mô bệnh học ( ảnh 57.) cho thấy trên phần lớn vi trường, bên cạnh một đầm nhỏ mô
gan tương đối bình thường (góc dưới phải) là rất nhiều tế bào ung thư kiểm tính hình trụ
hay khối vuông, tương đối biệt hoá, họp thành những ống to nhỏ khác nhau kiểu ống
nhú hoặc đãn rộng thành nang, có nơi giếng ống mật tân tạo trong xơ gan Chất đệm u có hoại tứ và xâm nhập viêm Tõ
Trang 34
1 - 4 Tế bào học một số bệnh tuyến giáp qua chọc húi kim nhớ
Có vài điểm cân chú ý: trước khi chọc, bao giờ cũng kiểm tra khối sưng có thực sự là u giáp ( gôitre ) không bằng động tác nuốt của bệnh nhân, nếu là u giáp, nó sẽ lên xuống theo nhịp nuốt và trườn dưới tay ta Nếu bệnh nhân có các triệu chứng tăng năng rõ, không cần xét nghiệm chọc hút kim nhỏ vì là không cần thiết, có thể còn gây tai biến chết người đo cơn cường giáp kịch phát Nên để bệnh nhân nằm ngửa, có gối đệm -_
dưới vai, cổ ưỡn ra trước, u lộ rõ hơn
U nang giả ghép trên u giáp keo ( ảnh 58 ): là tốn thương thường gặp nhất trong quá
trình tạo u giáp do thiếu iốt ở giai đoạn muộn, rất hay gặp ở Việt Nam - Bao gồm:
- Chất nền là keo và hồng câu không bao giờ thiếu: chất keo loãng bắt mẫu hồng tín nhạt khi đặc màu tím và có thể cô đặc tới mức làm thành những vệt, dải hoặc vết cắt móng tay mầu tím sẫm
- Tế bào-của các nang giáp biểu thị bằng những nhân trợ gần giống limphô bào thành
thục hoặc có bào tương hẹp, khi bào tương rộng thì có thể có các hốc sáng do hoạt động chế tiết Chúng đứng rải rác hay tụ tập thành đâm nhỏ , có khi xếp gợi hình vi nang
- Các đại thực bào đặc trưng: khi chảy máu mới, hình thái của chúng còn được báo toàn, khi chẩy máu cũ (trong ảnh 58), các đại thực bào này thoái hoá, rất to, màng bào
tương không nhận rõ, khi nhận được nhân lệch một bên thì bào tương có nhiều hốc nhỏ và những hạt sẫm kể sát nhưng nhiều khi chúng thực bào quá nhiều hồng cầu và chất
keo nên biến thành những khối đen sâm ( hình ảnh khá quen thuộc và đễ chẩn đoán đối
với người có kinh nghiệm )
U nang thật của tuyến giáp (ảnh 59 ): thường thì chất nền sạch tế bào biểu mô lót u nang bong ra không nhiều Chúng có thể thuộc hai loại: tế bào biểu mô trụ, đôi khi có lông, nhân nằm ở đáy, nhỏ, bào tương không thấy rõ chế tiết, thường đứng rải rác hay
hợp thành nhóm nhỏ; tế bào tròn nhân lệch một bên, bào tương rộng giống hạt thực bào
Trang 35r
Một đôi khi có thể có các tế bào hình thái trưng gian xếp thành đám như tế bào đa
diện trong di san vay
U tế bào lớn ưa axit ( oneocytome ) lành tính của tuyến giáp:
Loại u này hiếm gặp nhưng cô hình ảnh tế bào học khá đặc trưng: ở độ phóng đại lớn thấy nhân tròn hay hình bầu dục, chất nhiễm sắc hạt hơi to phân bố đều khắp nhân bào *
tương khá rộng, ưa axit trong cũng có khá nhiêu Hạt nhỏ lấm chấm bắt màu hồng phân
bố cũng đều khắp bào tương Chẩn đoán lành tính-vì tế bào u cũng như nhân đều nhau -
có hình ảnh đồng nhất, không có hạt nhân tơ hoặc nổi rõ ( ảnh 60 )
HI - 5 Tế bào hoc mot số loạt u vú ( qua chọc hút kùn nhỏ ):
Một số tác giả kết hợp chọc vú với chất nặn ra được từ đâu núm vú để cùng làm phiến đồ chẩn đoán song hiệu quả của kỹ thuật sau thấp Y văn, đặc biệt ở những nước phát triển, rất phong phú về chẩn đoán u vú, riêng về tế bào học - chọc, họ có nhiều kinh nghiệm quí Do đó chúng tôi chỉ nêu ở đây mội số bệnh thường gặp trong thăm
khám vú ở Việt Nam
- Chứng vú to đàn ông (gynescomastie ): ở người trẻ, thường liên quan nội tiết và ở người trên 50 tuổi, cẩn cảnh giác [sự phản ánh của hội chứng cận “tân sẵn ( paranicplasique )] một ung thư tiêm tàng ở nơi khác như ở phổi chẳng hạn
Chọc hút kim nhỏ ở tổn thương này thường lấy được ít tế bào, thậm chí chỉ có ít
dịch trong vô bào một số trường hợp kim chọc như bị dính vào tổn thương, chúng tôi
gọi là " mút kim " Trường hợp điển hình như ở ảnh 61, các tế bào biểu mô, dưới tác
dụng của oestrogen, bình thường đẹt, lót các ống không phát triển, trở nên khối vuông trụ và quá sản mạnh, có khi nhiều tầng Do đó, trên phiến đồ, các tế bào này có nhân sñm, tương đối đồng nhất ( vì vẫn có một số nhân không đêu ), không rõ hạt nhân, bào
tương hẹp, khi rõ khi không Chúng đứng riêng lẻ hay tụ tập thành đám to nhỏ khác
Trang 36U tuyến lành tính: có thể là u tuyến đơn thuần hay kết hợp với tăng sinh xơ Khi thành phần tuyến chiếm ưu thế, ta có u tuyến xơ, ngược lại, nếu thành phần xơ lấn át, đó là ư xơ tuyến
U tuyến đơn thuần, đễ hút được tế bào hơn còn trong u xơ tuyến, dễ bị "chọc trắng” nếu không tạo áp suất âm tính cao qua bơm tiêm
Ảnh 62 cho thấy các đám tế bào u qua sản tụ tập thành từng đám hoặc đứng riêng lẻ Khi thành đám, chúng xếp cách đêu nhau, các nhân tuy phì đại nhưng khá đồng nhất và :
chỉ có thể thấy một vài hạt nhân nhỏ ở bội số lớn; màng nhân mảnh, nhẫn khó nhận:
Cách sắp xếp này được một số tác giả mô tả là dạng tố ong song chúng có thể xếp theo
hình ống hoặc hoa hồng nhỏ
Ủng thư biểu mô trong ống nhỏ ( nội tiểu quản: intracanaliculaire )
Trong các tổn thương ung thư, loại xâm nhập dễ lấy được tế bào Song với ung thư
biểu mô trong ống nhỏ là loại ung thư biểu mô tại chỗ trong ống thì chọc đúng chỗ cũng
có thể lấy được nhiều tế bào và chấn đoán định típ tuy không dễ
Trường hợp nêu ở ảnh 63 đã được mô bệnh học xác chẩn song rất ít được để cập tới trong y văn? tế bào u khá nhiều, dây đặc trên phiến đồ xếp thành những đám to nhỏ
khác nhau, chúng có kích thước to hơn các tế bào u tuyến song tương đối đều nhau Ít có hình nhân bất thường, tỷ lệ nhân/bào tương tăng song màng bào tương, không rõ cũng như ranh giới giữa các tế bào u thấy hạt nhân và cũng không nổi rõ Có thể thấy tế bào u làm thành những nhú to, nhỏ, cao hoặc thấp khác nhau và đôi khi có hình hoa hồng nhỏ hoặc ống nhỏ `
Ung thư biểu mô nhú: ở loại ung thư nây, chọc hút kim nhỏ thường lấy được nhiều tế
bào, kể cả khi chỉ chọc kim đơn thuần không ghép vào bơm tiêm để tạo áp suất âm tính
>
{ cơ chế mao dẫn ).Ảnh 64 cho thấy tế bào u dầy đặc trên phiến đổ, ngay trên một vi
Trang 37v
là các tế bào trong nhú càng sẵm màu hơn, có vẻ nhu chéng chat, nom li di kiéu thuy
tỉnh mờ o-
Rất có thể ung thư biểu mô nhú về tế bào học không khó chân đoán nhưng hình như không có sự khác biệt của típ này ở các định vị, cơ quan khác nhau (về hình thái vị thể)
THỊ - 6 Tế bào học - chọc của hạch trong một vài loại u lunphoo ác tính, lao hạch
Lao hạch: chẩn đoán lao hạch qua chọc hút kim nhỏ thường không khô khi tồn thương đã tiến triển, điển hình là típ HT đồng thời cũng là típ hay gặp nhất trong thực tế - xi nghiệm Chúng tôi chưa có trường hợp nào chấn đoán nhầm ở típ này Trên phiến đỏ đầy đặc chất bã đậu là chất hoại tử đông thuần nhất, khi nhiều, bắt mẫu tím sâm,
khi ít và móng hơn, bắt mâu tím hồng nhạt Đó là thành phân chính, chiếm ưu thế và có
giá trị nhất cho chẩn đốn nếu khơng thấy các loại vi khuẩn và vô bào trong đó Như ở ảnh 65, còn thấy thêm các tế bào bán liên có các sợi tạo keo đi kèm Nếu có thêm tế bão khổng lồ ( ít gặp trên phiến đồ ) thì chẩn đoán dương tính thêm chắc chắn, còn với
hai tiêu chuẩn đã nêu, cũng có thể coi là đủ limphô bào ở típ IH cũng ít gặp và nếu có hiếm tập trung thành đám
Ú limphô ác tính không phải Hodgkin, độ ác tính cao
Khác hắn trong mô bệnh học, có quá nhiễu bản phân loại và đi quá chi tiết, sâu, khó vận dụng, trong tế bào học, đối với u lữmphô ác tính không Hodgkin, người ta thường
chỉ chia hai loại: có độ ác tính thấp và có độ ác tính cao ( loại sau chiếm ưu thế hẳn ) có
liên quan đến tiên lượng bệnh cũng như cách điều trị
Để xác định u limnphô ác tính không Hodgki nói chung, cần chú ý ba điều:
'1 Những tế bào u trên phiến đồ khá đồng nhất khác hắn với tế bào đồ không thuần
nhất trong hạch quá sản
Trang 38ra
2 Tế bào nhiều nhưng nằm tách rời nhau, không tạo thành những nhóm hay đám, bó tế bào sít nhau ( thậm chí chồng chất ) đặc trưng của ung thư biểu mô,
3 Tế bào u có những đặc điểm phù hợp với u limphô ác tính, chúng tuỳ thuộc mức độ thành thực và biệt hoá trên nguyên tắc rất khác nhau giữa các típ u lưnphô
U limphô ác tính có độ ác tính thấp còn gọi là u Hmphô ác tính tế bào nhỏ hoặc biệt hoá rõ có một số đặc điểm như:
Té bao u nhiều nhưng phân tán, rải rác khắp vị trường, đôi khi mới thành đám nhỏ - Quần thể tế bào khá đồng nhất ở mọi vật kính khi soi
- Tế bão u giống limphô bào thành thục, hình tròri nhân tròn hoặc hơi bầu dục riểm bào tương mồng, ưa bazơ nhưng cỡ của chúng vẫn gấp 1,5 - 2 lần limphô bào thành
thục ở bội số lớn, có thể thấy nhân tế bào u có các hốc nhỏ các đám chất nhiễm sắc thô
và hạt nhân nhỏ Có thể thấy một số nhân tan, nếu chưa điều trị, đấu hiệu này rất có ý
nghia cho chẩn đoán (+)
U limphê ác tính có độ ác tính cao được y văn nêu dưới nhiều tên gọi (típ khơng biệt hố, tế bào lớn, nguyên limphô bào, nguyên bào miễn dịch, có hay không có khe v.v )
Thoạt nhìn bao quát phiến đồ nhận rộ ngay quần thể tế bào khá đồng nhất, đều lả
những tế bào to, chưa thành thục, nhạt màu hơn hẳn limphô bào bình thường; chúng
khuếch tán, tuy dày đặc nhưng phần lớn tách rời nhau, ít khi xếp thành đám và nến
chồng chất thì thường do thiếu sót kỹ thuật khi phết phiến đồ :
Phân tích ở bội số lớn, tế bào u to nhỏ không đều nhưng bao giờ nhân cũng chiếm ưu thế, bào tương thường ít, chỉ là một riểm rnỏng ưa bazo va cé thể bị nát và bong ra ngoài tế bào Kích thước tế bào u bao giờ cũng lớn, từ 4 - 5 lần tới hàng chục 14n limphd
bao thành thục, nhân của chúng biểu hiện rõ tính chất ung thư: to nhỏ không đều, chất
nhiễm sắc thô phân bố không đều, nhiều hạt nhân, có những nhân quái và có những nơi
lưới nhiễm sắc phát triển thành nhú thò ra ngoài rìa nhân (ảnh 66) Thỉnh thoảng còn
Trang 39LÃ
Giữa hai loại u có độ ác tính thấp và cao đã mô tá, có thể thấy những hình thái trung
gian hoặc tổ hợp những đặc điểm vi thể của cả hai loại
U limphé 4c tinh Hodgkin:
Từ 30 năm nay, người ta đã phân biệt 4 típ mô bệnh có liên quan đến điêu tri và tiên
lượng bệnh:limphô bào chiếm ưu thế, xơ hoá nốt, hỗn hợp và giảm ( thiếu hụt ) limphô bào Những năm gần đây, các nhà tế bào học cũng cố gắng chẩn đoán tế bào học theo 4
típ mô học trên
~ - - - - "= ~ v
Chúng ta đã có những kinh nghiệm nhất định trong chẩn đốn u linphơ ác tính
Hodgkin cả về mô bệnh lẫn tế bào bệnh, đặc biệt đối với 3 líp sau Vì vậy, chúng tôi chỉ nêu chẩn đoán tế bào học típ I là típ khó chẩn đoán xác định nhưng lại là tip có tiên lượng tốt nhất ( trên 50 % cé thể chữa khỏi hoàn toàn hoặc sống thêm hơn 10 năm )
- Tế bào học của típ I vi thể (mphô bào chiếm ưu thế) trong u linphô ác tính Hodgkin qua chọc hút kim nhỏ ở hạch
Nền phiến đồ bao giờ cũng có limphô bào thành thục chiếm ưu thế lần ít đại thực
bào, tương bào, mô hào, bạch cầu ưa axit (thay đổi tùy trường hợp).Chẩn đoán xác định
dựa vào tế bào Hodgkin và/hoặc tế bào Reed Stermberg tuy hiếm nhưng nhất thiết phải
thấy trên phiến đồ ( do đó phải xem kỹ vì có thể nhiều vi trường không có các tế bào
này )
Ảnh 67 đồng thời cho thấy ca hai loai t€ bao Hodgkin va Sternberg Té bao Hodgkin: Thuộc loại bạch câu đơn nhân không điển hình, lớn, giống tế bào gốc ưa bazơ nhưng trong nhân có một hạt nhân tròn, to duy nhat Té bao Sternberg 14 tế bào lớn, đôi khi là
tế bào khống lồ, bào tương ưa bazØnhưng hơi sáng, nhân có múi hoặc nhiều nhân to
như mẫu tiểu câu ở tuỷ xương song có nhiều hạt nhân to, có thể đạt cỡ hồng cầu Cuối cùng, không thấy hiện tượng hoại tử tế bão hoặc chất hoại tử trên phiến đồ
THỊ - 7 Tế bào học - chọc rmỘt số tổn thương mô mêm, khớp, xương:
Trang 40Một số ảnh minh höa dưới đây phản ảnh những tổn thương cũng thường gặp trong
thực tế xét nghiệm chọc hút kim nhỏ
U nang dạng biểu bì lành tính ( ảnh 68 ): thường thấy biểu hiện bằng những cục từ
0.5 - 2 cm dưới đa và đội da lên, mầu hơi tím, ranh giới rõ, mật độ mềm hoặc hơi chắc di động Chất chọc thường sên sệt, Dưới kính hiển vi chẩn đoán khá đễ dàng: :
‘Phién dé day đặc các tế bào biểu bì nông đứng Tiêng rế hoặc dính nhau: hoặc xếp -
thành đám chồng chất Bào tương khi ưa bazơ, khi ưa axit hoặc hai mầu ( ampho phile),
nhân nhỏ hoặc không thấy, nếu có, thường nằm giữa tế bào, Hình ảnh tế bào có nếp gấp, xoắn vỏ đỗ cũng hay gặp Điểm chắc chắn để phân biệt với hình giả tạo do lấy phải tế bào biển bì ở ngoài da là tế bào u ở đây rất nhiều, luôn ln bị thối hố và có nhiều mảnh vụn tế bào cũng như chất cặn tế bào ( détritus ) lam cho nên phiến đồ bẩn ranh
giới màng bào tương mờ
Khi bị bội nhiễm, phiến đồ có nhiều bạch cầu đa nhân, mảnh vụn tế bào và chất hoại tử nhiều hơn Một số trường hợp có sự kết hợp các tế bào tuyến bã tròn, sáng, ranh giới rõ, thường không thấy nhân Cũng có thể thấy ít tế bào không lỗ đị vật
U mỡ lành tính ( ảnh 69 ) Trên lâm sàng, các u này thường to từ I cm đến 7 - 8 em
đội da lên, ranh giới đôi khi không rõ nếu u thật to nhưng thường ranh giới khá rõ, di
động, mật độ mêm, trừ phí kết hợp mô xơ (u mỡ xơ), nắn mới thấy chắc Kim chọc hút
không lắp với bơm tiêm và xoay kim, kéo mạnh nòng bơm tiêm nhiều lần để tạo ấp suất âm tính cao sẽ không lấy được bệnh phẩm đưới dạng tế bào mà chỉ là những giọt mỡ, dễ bị tan đi trong quá trình cố định, nhuộm
"Trường hợp điển hình như ở ảnh 69, các tế bào mỡ hình tròn hay đa diện, rất sắng, ranh giới rõ, nhân nhỏ, đều nhau, thường lệch một bên; những tế bào này tụ tập thành đậm tế bào chen chúc nhau, có khi chồng chất Nhiều tế bào không nhận được nhân
Nền phiến đồ sạch ;