CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc *** -ĐƠN XIN CHUYỂN MỤC ĐÍCH SỬ DỤNG ĐẤT (dành cho hộ gia đình, cá nhân) Kính gửi:2 - Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn - Ủy ban nhân dân quận, huyện……………… - Ủy ban nhân dân thành phố Hồ Chí Minh Người xin chuyển mục đích sử dụng đất (đối với hộ gia đình ghi tên chủ hộ): Chứng minh nhân dân số: cấp ngày… tháng…….năm………… Địa thường trú: Địa liên hệ: .Điện thoại: Khu đất xin chuyển mục đích sử dụng (thuộc phường, xã, quận, huyện): sử dụng theo giấy chứng nhận quyền sử dụng đất (hoặc Quyết định giao đất) số .do (Ủy ban nhân dân ) cấp ngày tháng năm Diện tích đất xin chuyển mục đích sử dụng: m2 , với ranh giới xác định đồ trạng đơn vị đo đạc có tên……… lập ngày tháng năm ) trích lục đồ địa số….ngày………của Mục đích sử dụng mới: Phương thức trả tiền sử dụng đất (nếu có): Cam kết : - Sử dụng mục đích, chấp hành đầy đủ quy định pháp luật đất đai; - Trả tiền chuyển mục đích sử dụng đất đầy đủ, hạn; - Cam kết khác (nếu có): ,ngày tháng .năm Người xin chuyển mục đích sử dụng đất (ký, ghi rõ họ tên) Mẫu ban hành kèm theo Quyết định số: _/2004/QĐ-UB ngày / _/ 2004 Ủy ban nhân dân thành phố Ghi rõ Ủy ban nhân dân phường, xã, thị trấn, quận, huyện nơi có đất