PHỤ LỤC MẪU PHIẾU THEO DÕI DỊ ỨNG (Kèm theo Thông tư số 08/1999-TT-BYT, ngày 04 tháng 05 năm 1999) Mặt trước BV: Khoa: Số: PHIẾU THEO DÕI DỊ ỨNG THUỐC Họ tên: Tuổi Nam/Nữ Địa chỉ: Chẩn đoán chính: Nhóm máu Cấp ngày .tháng năm Bác sỹ Họ tên: Mặt sau Dị ứng với thuốc dị nguyên khác: Kiểu dị ứng: Bệnh kèm theo (hen, đái đường, tâm thần )