CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ĐƠN XIN HỖ TRỢ KHÓ KHĂN ĐỘT XUẤT Kính gửi: - - - Tôi tên là: Thuộc diện đối tượng: Địa thường trú: Tôi viết đơn xin trình bày nội dung sau: Tôi xin chân thành cảm ơn! Xác nhận Ủy ban nhân dân phường Ông (bà) Thuộc diện đối tượng Kính chuyển quan cấp xem xét giải quyết./ , ngày tháng năm Người viết đơn (Ký, ghi rõ họ tên)