BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG VIÊM GAN SIÊU VI B MÃN TÍNH I-ĐỊNH NGHĨA: Nhiễm HBV mạn tính xác định HBsAg (+) tồn kéo dài tháng II- TIÊU CHUẨN CHUẨN ĐOÁN: 1.TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VGSV B MẠN: - HBsAg (+) > tháng HBsAg (+ ) AntiHBcIgG (+ ) - HBV-DNA >105 copies/ml( #20.000IU/ml) > 104 copies/ml nhóm HBeAg (-) - AST/ALT tăng liên tục đợt - Tổn thương viêm hoại tử gan mức độ vừa,nặng 2.TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN NGƯỜI MANG MẦM BỆNH KHÔNG TRIỆU CHỨNG: - HBsAg (+) > tháng HBsAg (+ ) AntiHBcIgG (+ ) - HbeAg (- ) , AntiHBe (+ ) - HBV-DNA ≤ 104 copies/ml - AST/ALT bình thường -Không có tổn thương viêm hoại tử gan 3.TIÊU CHUẨN CH̉N ĐOÁN VIM GAN B TÁI HOẠT ĐỢNG: Tái xút hịn tình trạng vim hoại tử tở chức gan ḅnh nhn mang HbsAg khơng trịu chứng trường hợp vim gan ćp mạn cho khỏi III ĐIỀU TRỊ: 1.MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ: -HBsAg (- ),Anti HBs (+ ):mục tiêu lý tưởng -HBV-DNA ngưỡng phát HBeAg(- ),AntiHBe+ -ALT < 30 UI/L với nam , 1 năm* Adefovir ≥1 năm # >1 năm* 304 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Entecavir ≥1 năm # >1 năm* Telbivudine ≥1 năm # >1 năm* Tenofovir ≥1 năm # >1 năm* # Điều trị 12 tháng,tiếp tục keo dài thêm tháng sau chuyển đổi huyết anti-HBe * Thời gian tối ưu chưa xác định 2.TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ: - Đáp ứng sinh hóa:ALT trở bình thường -Đáp ứng siêu vi: HBV-DNA ngưỡng phát hiện,chuyển đảo huyết Hbe bệnh nhân có Hbe (+ ) - Đáp ứng mô học: mức độ xơ hóa giảm không xấu trước điều trị - Đáp ứng ban đầu ( không áp dụng cho bệnh nhân điều trị Interferon): HBV-DNA giảm log10 sau 24 tuần điều trị - Đáp ứng toàn (complet response) ; kết (+ ) đáp ứng sinh hóa,siêu vi,mô học chuyển đảo huyết HbsAg - Đáp ứng cuối điều trị ( End of treatment response):là đáp ứng (+ ) sinh hóa,siêu vi,mô học vào thời điểm kết thúc điều trị - Đáp ứng kéo dài ( sustained response): kết (+ ) đáp ứng sinh hoá,siu vi sau ngưng đìu trị.Ví dụ sau tháng,12 tháng Ở ḅnh nhn có HbeAg (- ) có tỷ ḷ đáp ứng lu dài th́p so với ḅnh nhn có HBeAg (+ ) 3.TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ: - Không đáp ứng từ đầu:HBV DNA giảm nhỏ < log 10 sau điều trị 24 tuần -Tái phát virus: HBV DNA gia tăng 1log 10 sau ngưng điểu trị lần kiểm tra cách tuần -Bùng phát siêu vi :sự gia tăng nồng độ HBV-DNA trình điều trị 105 copies/ml mức nồng độ HBV-DNA trước điều trị sau đạt đáp ứng mặt siêu vi -Thất bại đáp ứng sinh hóa : Sự gia tăng trở lại ALT mức giới hạn bình thường sau đạt đáp ứng sinh hóa -Kháng thuốc: 305 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG ��Kháng kiểu gien ( genotypic resistance):xuất đột biến chuỗi polymerase làm kháng lại analogue nucleosit (NA ) ��Kháng kiểu hình ( phenotypic resistance): đột biến chuỗi polymerase làm giảm tính nhạy cảm NA ��Kháng chéo (cross resistance): đột biến gây tượng kháng thuốc thử nghiệm in vitro.Ví dụ kháng lamivudin gây kháng chéo telbivudin · QUẢN LÝ SỰ Đ̀ KHÁNG HBV THEO EASL 2012: Kiểu đề kháng Chiến lược điều trị Kháng lamivudine Đổi sang tenofovir (thêm adefovir tenofovir) Kháng adefovir Nếu bệnh nhân chưa dùng NA trước dùng adefovir, đổi sang entecavir hay tenofovir, entecavir thích hợp cho bệnh nhân có lượng virus máu cao.Nếu kháng LAM trước đó,đổi sang tenofovir hay phối hợp nucleoside analogue Kháng entercavir Đổi hay phối hợp tenofovir (phối hợp adefovir tenofovir) Kháng telbivudine Đổi hay phối hợp tenofovir (phối hợp adefovir tenofovir) Kháng tenofovir - Đề kháng tenofovir chưa mô tả đến - Nn phối hợp entecavir, telbivudine, lamivudine hay emtricitabine xác định đề kháng - Đổi sang entecavir đủ bệnh nhân không điều trị với LAMI trước đó, phối hợp entecavir thích hợp cho bệnh nhân có kháng LAMI trước ��QUẢN LÝ SỰ ĐỀ KHÁNG HBV THEO EASL 2012: Kiểu đề kháng Chiến lược điều trị Kháng lamivudine Đổi sang tenofovir (thêm adefovir tenofovir) Kháng adefovir Nếu bệnh nhân chưa dùng NA trước dùng adefovir, đổi sang entecavir hay tenofovir, entecavir thích hợp cho 306 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG bệnh nhân có lượng virus máu cao.Nếu kháng LAM trước đó,đổi sang tenofovir hay phối hợp nucleoside analogue Kháng entercavir Đổi hay phối hợp tenofovir (phối hợp adefovir tenofovir) Kháng telbivudine Đổi hay phối hợp tenofovir (phối hợp adefovir tenofovir) Kháng tenofovir - Đề kháng tenofovir chưa mô tả đến - Nên phối hợp entecavir, telbivudine, lamivudine hay emtricitabine xác định đề kháng - Đổi sang entecavir đủ bệnh nhân không điều trị với LAMI trước đó, phối hợp entecavir thích hợp cho bệnh nhân có kháng LAMI trước ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN B Ở NỮ MUỐN CÓ THAI: ==> LỰA CHỌN : * Ưu tiên điều trị trước mang thai- liệu trình điều trị có thời hạn Ví dụ : PEG-IFN * Hoãn việc điều trị sau sinh - Quan tâm cân nhắc nguy mẹ không điều trị - Có thể trì hoãn nhiều năm dự định sinh *Hoãn điều trị đến sau tháng đầu thai kỳ - ba tháng đầu thai kỳ giai đoạn nguy cao phát triển thai nhi - Giảm lượng virus làm giảm nguy lây nhiễm qua trẻ sơ sinh Thuốc Phân loại FDA Lamivudine C Telbivudine B Tenofovir B Entecavir C Adefovir C IFN PEG-IFN C 307