điều trị bệnh suy gan cấp

BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG SUY GAN CẤP I- ĐỊNH NGHĨA - Suy gan cấp hội chứng lâm sàng biểu tình trạng suy giảm nhanh chóng chức gan với biểu vàng da, bệnh não gan, rối loạn đông máu (INR > 1.5) bệnh nhân chưa mắc bệnh lý gan mãn trước vòng 26 tuần - Hội gan mật Hoa Kỳ (AASLD) đưa mốc thời gian để phân loại bao gồm suy gan tối cấp (< ngày), suy gan cấp (7-21 ngày), hay suy gan bán cấp 21 ngày- 26 tuần Thời gian phân chia mang tính tương đối nhiều ý nghĩa tiên lượng so với nguyên nhân gây bệnh II- CHẨN ĐOÁN: Tất bệnh nhân có biểu lâm sàng viêm gan cấp cần phải theo dõi xét nghiệm sinh hóa gan mật bao gồm chức đông máu INR, PT, aPTT thời gian bắt đầu kéo dài bình thường 4-6 giây INR > 1.5 có biểu bệnh não gan chẩn đóan suy gan cấp cần đặt Các xét nghiệm ban đầu Xét nghiệm huyết học: PT/INR, CTM Amylase, lipase, ceruloplasmin, nồng độ yếu tố V, thử thai, TPTNT, nhóm máu, cấy tầm soát trường hợp nhiễm trùng Khí máu động mạch, NH3, lactate động mạch Xét nghiệm độc chất, nồng độ acetaminophen Kháng thể tự miễn: ANA, SMA, định lượng immunoglobulins Huyết chẩn đoán virus: IgM anti-HAV, IgM anti-HBc, HBsAg, anti-HCV, IgM anti-HEV, IgM anti-HSV and 2, IgM anti-VZV, HIV test Hình ảnh : siêu âm bụng có Doppler, Xquang ngực, CT scan so não có lý não gan IIIIV Các nguyên nhân phân chia theo nhóm: Viêm gan virus Viêm gan thuốc Độc chất Bệnh lý chuyển hóa Virus Viêm gan A, B, C, D, E Herpes viruses 1, 2, and Varicella zoster virus ( Thủy đâu) Adenovirus Epstein–Barr virus Cytomegalovirus Parvovirus B19 Quá liều Acetaminophen Các thuốc gây phản ứng đặc dị Cocaine Ecstasy(methylenedioxymethamphetamine [MDMA]) Ngộ độc nấm Amanita Galerina (Amanita phalloides thường gặp nhất) Dung môi hữu Phosphorus Viêm gan cấp thoái hóa mỡ thai kỳ 286 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Bệnh lý mạch máu Những nguyên nhân khác Hội chứng Reye Suy tuần hoàn, viêm gan thiếu máu cục Hội chứng Budd–Chiari Hội chứng HELLP Sốc nhiệt Bệnh Wilson Viêm gan tự miễn Các bệnh lý ac tính thâm nhiễm vào gan Ghép gan với mảnh ghép không chức III- ĐIỀU TRỊ Hầu hết biện pháp điều trị nội khoa tỏ không hiệu rõ rệt bệnh nhân suy gan cấp so với ghép gan Kể việc sử dụng Corticoides lẫn NAC truyển tĩnh mạch nhũng bệnh nhân suy gan cấp không acetaminophene Vì cần theo dõi sát biến chứng trường hợp suy gan cấp để có cách xử trí phù hợp Nhiễm trùng Rối loạn chuyển hóa Rối loạn đông máu Bệnh não gan Phù não 1- Hồi sức nội khoa Phù não / Tăng áp lực nội sọ Bệnh não gan độ I-II Cân nhắc chuyễn đến đơn vị ghép gan để chuẩn bị gan ghép CT scan sọ não để lao5i trừ nguyên nhân khác gây rối loạn tri giác Tránh gây kích động , tránh dùng thuốc an thần Kháng sinh tầm soát điều trị có nhiễm trùng Phòng ngừa có hiệu Lactulose hiệu Bệnh não gan độ III_IV Điều trị tương tự độ I-II Đặt NKQ cần thiết Nâng cao đầu giường Đặt thiết bị theo dõi áp lực nội sọ Điều trị co giật có Mannitol: sử dụng phù não nặng có triệu chứng thoát vị não Liều dung 0.5-1g/k liều lặp lại hai lần cần, cho áp suất thẩm thấu máu < 320 mosm/L Tăng thông khí giảm PaCO2 xuống 25-30 mm Hg Nhiễm trùng Tầm soát có ổ nhiễm trùng cần điều trị Kháng sinh phòng ngừa có hiệu chưa chứng minh rõ Rối lọan đông máu Vitamin K: tối thiểu liều Huyết tương tươi đông lạnh cần can thiệp thủ thuật chảy máu Truyền tiểu cầu tiểu cầu 10.000 cần can thiệp thủ thuật 287 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Yếu tố VII hoạt hóa cần can thiệp thủ thuật Phòng ngừa loét stress anti H2 PPI Theo dõi huyết động học/ suy thận cấp Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm Bồi hoàn nước điện giải Thuốc vận mạch cần trì huyết áp động mạch trung bình Tránh thuốc độc thận Sử dụng lọc máu liên tục cần thiết NAC, prostacyclin: hiệu chưa rõ ràng Vasopressin: không cần thiết Rối loạn chuyển hóa Hạ đường huyết : cần theo dõi sát đường huyết truyền Glucose 10% tĩnh mạch Rối lọan toan kiềm cần kiểm tra khí máu động mạch để theo dõi Nồng độ Phospho Magne, kali thường thấp nên cần bù đường ăn đường tĩnh mạch Không thiết phải hạn chế đạm, dụng 60g/đạm ngày Lực chọn aa chuỗi nhánh hay aa khác không thấy khác biệt 2- Biện pháp thay gan Ghép gan Chỉ định : nên cân nhắc cho hầu hết trường hợp suy gan cấp, tỉ lệ sống sau năm lên đến 78% Chống định bệnh tim phổi nặng suy đa quan sốc nhiễm trùng bệnh lý ác tính gan bệnh lý huyết không lan tỏa tổn thương não không hồi phục lạm dụng thuốc, tự sát lặp lai nhiều lần, không đủ hỗ trự xã hội Các phương pháp hỗ trợ khác suy gan cấp: - Những công cụ hỗ trợ gan suy làm thay vai trò gan dến chưa có kết khả quan Những thiết bị cần phải đảm nhận chức gan bao gồm thải độc, chuyển hóa tổng hợp Thiết bị hấp phụ tế bào gan có vai trò loại thải chất độc không đảm nhận chức lại thiết bị này, lọc máu làm kết dính tiểu cầu làm nặng thêm tình trạng rối loan đông máu Có thể làm cải thiện tình trạng tri giác bệnh não gan thoáng qua lại không cải thiện chức gan lâu dài - Đối với thiết bị có thêm tế bào gan sống người đưa thêm vào cartridge máu lưu hành thể Những nghiên cứu cho thấy có cải thiện tỉ lệ tử vong thời gian ngắn 3-Điều trị nguyên nhân: Nguyên nhân Điều trị Ngộ độc Acetaminophen N-acetylcysteine Hoặc nguyên nhân suy gan Truyền tĩnh mạch : liều tải 150 mg/kg pha 5% dextrose giờ, sau 12.5 chưa rõ rang mg/kg/hr , sau 6.25 mg/kg/h Uống : liều tải 140 mg/kg, sau 70 mg/kg 288 BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG h Ngộ độc nấm Amanita phalloides Rửa dày, uống than hoạt 1g/kg Tiêm tĩnh mach penicillin G 1g/kg/day Herpes simplex Truyền tĩnh mạch acyclovir 30 mg/kg/day Cytomegalovirus Truyền tĩnh mạch ganciclovir mg/kg 12h Viêm gan B cấp Uống nucleoside analogs Entecavir 0.5 mg/ ngày Tenofovir 300mg/ngày Viêm gan tự miễn Tiêm mạch methylprednisolone 60 mg/ngày Thoái hóa mỡ gan thai kỳ Khởi phát chuyển hội chứng HELLP Budd–Chiari syndrome Kháng động đặt TIPS IV- TIÊN LƯỢNG: Thang điểm King’s College  TIÊN LƯỢNG NẶNG Suy gan cấp liều acetaminophene Suy gan cấp nguyên nhân khác INR >6.5 (PT >100 sec) pH 6.5 (PT >100 giây) creatinine >3.4 Hoặc mg/dL (>300 μmol/L) bệnh nhân bệnh tiêu chuẩn: não gan độ III-IV Tuổi 40 yr Nguyên nhân thuốc đặc dị virus A B Thời gian từ vàng da đến xuất bệnh não gan > ngày INR >3.5 (PT >50 giây) Bilirubin >17.6 mg/dL (>300 μmol/L) 289