TĂNG HUYẾT ÁP: BÀI GIẢNG TOÀN DIỆN

Bài giảng tăng huyết áp của ĐHYD TP.HCM được soạn một cách toàn diện: từ lâm sàng, cận lâm sàng, đến tầm soát nguyên nhân, điều trị cập nhật những nghiên cứu mới nhất. Cuối bài giảng bao gồm các câu hỏi trắc nghiệm lượng giá.

TĂNG HUYẾT ÁP MỤC TIÊU HỌC TẬP Trình bày phân loại tăng huyết áp Trình bày dạng tăng huyết áp thường gặp người cao tuổi Trình bày điểm cần lưu ý điều trị tăng huyết áp người cao tuổi Trình bày sơ đồ bước điều trị tăng huyết áp NỘI DUNG Đại cương Ở nước phương Tây, bệnh động mạch vành đột quỵ nguyên nhân gây tử vong hàng đầu người 65 tuổi với tăng huyết áp (THA) yếu tố nguy lớn điều trị Với tình trạng số lượng người cao tuổi toàn giới ngày tăng, bệnh THA thật vấn đề sức khỏe đáng quan ngại.(1) Một số nghiên cứu chứng minh lợi ích giảm biến chứng tim mạch việc điều trị THA người cao tuổi Việc giảm huyết áp (HA) tâm thu 10 mmHg huyết áp tâm trương mmHg độ tuổi 65 giúp làm giảm 25% nhồi máu tim, 40% đột quỵ, 50% suy tim 10-20% tử vong.(2, 3, 4, 5, 6) Bài tập trung nói khía cạnh bệnh THA người cao tuổi Dịch tễ Huyết áp tâm thu tăng dần khoảng 80 tuổi đạt giá trị tối đa, sau giá trị có xu hướng không thay đổi Huyết áp tâm trương tăng theo tuổi lại đạt mức tối đa ổn định sớm khoảng 50-60 tuổi, sau lại có xu hướng giảm dần Huyết áp tâm trương liên quan đến yếu tố nguy tim mạch huyết áp tâm thu năm 50 tuổi Sau độ tuổi này, huyết áp tâm thu đóng vai trò quan trọng Hình 1: Thay đổi huyết áp tâm thu tâm trương theo tuổi.(7) Hình 2: Mối liên quan tuổi huyết áp với nguy tim mạch chứng minh qua hệ số β Hệ số β < 0,0 cho thấy ảnh hưởng mạnh huyết áp tâm trương (DBP) yếu tố nguy tim mạch Hệ số β > 0,0 cho thấy ảnh hưởng mạnh huyết áp tâm thu (DBP) yếu tố nguy tim mạch.(8) Phân loại tăng huyết áp 3.1 Phân loại Hiện có phân loại THA thường sử dụng lâm sàng phân độ theo JNC (Joint National Committee 7) năm 2003 phân độ theo ESH/ESC (European Society of Hypertension/European Society of Cardiology) năm 2007 Bảng : Phân độ tăng huyết áp theo JNC 7.(9) HA tâm thu HA tâm trương Phân loại (mmHg) (mmHg) Bình thường < 120 < 80 Tiền tăng huyết áp 120-139 80-89 Tăng huyết áp độ 140-159 90-99 Tăng huyết áp độ > 160 > 100 Bảng : Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC.(10) HA tâm thu Phân loại (mmHg) Lý tưởng < 120 Bình thường 120-129 Bình thường cao 130-139 Tăng huyết áp độ 140-159 Tăng huyết áp độ 160-179 Tăng huyết áp độ > 180 Tăng huyết áp tâm thu đơn độc > 140 và/hoặc và/hoặc và/hoặc và/hoặc và/hoặc HA tâm trương (mmHg) < 80 80-84 85-89 90-99 100-109 > 110 < 90 3.2 Các dạng tăng huyết áp thường gặp người cao tuổi Người cao tuổi thường có xu hướng THA áo choàng trắng, THA tâm thu đơn độc, THA giả tạo hạ HA tư đứng Tăng huyết áp áo choàng trắng: bệnh nhân có HA ngày HA 24 giới hạn bình thường lại tăng đo bệnh viện phòng khám bác sĩ Tỷ lệ THA áo choàng trắng tăng theo tuổi Nguyên nhân phần cảm xúc lo lắng, bất an thường gặp người cao tuổi khám bệnh Bệnh nhân chẩn đoán THA áo choàng trắng HA phòng khám, bệnh viện > 140/90 mmHg (với nhiều lần khám) huyết áp 24 < 125/80 mmHg Những bệnh nhân cần theo dõi sát, thay đổi lối sống Việc sử dụng thuốc đặt có chứng tổn thương quan đích nguy tim mạch cao Tăng huyết áp tâm thu đơn độc: trình bày phía trên, người cao tuổi, HA tâm thu có xu hướng tăng HA tâm trương có xu hướng giảm Bệnh nhân chẩn đoán THA tâm thu đơn độc trị số HA tâm thu > 140 mmHg HA tâm trương < 90 mmHg Như vậy, áp lực mạch có xu hướng tăng theo tuổi Áp lực mạch tối ưu 40 mmHg, > 60 mmHg tiên lượng nặng cho bệnh nhân Tăng huyết áp giả tạo: người cao tuổi, thành động mạch ngoại biên trở nên xơ cứng Khi đo HA, động mach cánh tay động mạch quay bắt dù băng quấn bơm căng (dấu Osler dương tính) Nếu nghi ngờ có tình trạng THA giả tạo, bệnh nhân cần đo HA nội động mạch để chẩn đoán xác định THA theo dõi điều trị Hạ huyết áp tư đứng: bệnh nhân cần đo HA tư ngồi tư đứng Hạ HA tư HA tâm thu giảm > 20 mmHg và/hoặc HA tâm trương giảm > 10 mmHg vòng phút đo tư đứng Nguyên nhân hạ HA tư người cao tuổi (1) nhạy cảm phản xạ áp suất giảm dần theo tuổi, (2) suy giảm hệ thần kinh tự động (2) giảm thể tích tuần hoàn nhiều muối từ thận, hậu giảm renin, aldosterone, tăng ANP, dùng thuốc lợi tiểu, ăn uống kém… Sinh lý bệnh Việc điều hòa huyết áp giới hạn bình thường đảm bảo cung cấp đủ máu tưới não đòi hỏi trình điều hòa tương tác phức tạp Khi thể ngày lão hóa, trình trở nên suy giảm Một yếu tố đơn độc lý giải hết nguyên nhân THA vô (essential hypertension), bất chấp THA xuất độ tuổi Tuy nhiên, số thay đổi sinh lý liên quan đến tuổi góp phần làm THA người cao tuổi Bảng : Các thay đổi sinh lý liên quan tuổi góp phần làm THA người cao tuổi.(3) Thành động mạch xơ cứng Giảm nhạy cảm thụ thể áp suất Tăng hoạt hệ thần kinh giao cảm Thay đổi đáp ứng thụ thể alpha beta adrenergic Rối loạn chức nội mạc Giảm thải trừ muối nước thận Hoạt tính renin huyết tương thấp Đề kháng insulin chuyển hóa đường Béo phì vùng bụng Khi động mạch có sức đàn hồi bình thường, phần máu tim bơm dự trữ động mạch kỳ tâm thu bật lại kỳ tâm trương Khi động mạch trở nên xơ cứng, kháng lực mạch máu ngoại biên tăng dẫn đến tăng HA tâm thu động mạch không bật lại kỳ tâm trương dẫn đến giảm HA tâm trương Ngoài ra, động mạch trở nên xơ cứng, máu qua mao mạch kỳ tâm thu không qua kỳ tâm trương Tình trạng xơ cứng động mạch, đặc biệt xảy động mạch lớn, biến đổi sinh lý bệnh đặc trưng cho dạng tăng huyết áp lão hóa (geriatric hypertension): tăng huyết áp tâm thu đơn độc áp lực mạch cao Ngoài thay đổi thành mạch máu, điều hòa kháng lực mạch máu bị ảnh hưởng tuổi già thay đổi hệ thần kinh tự động nội mạc mạch máu Sự nhạy cảm thụ thể áp suất giảm dẫn đến (1) cần phải có thay đổi huyết áp với biên độ lớn đủ kích thích thay đổi nhịp tim (2) tăng hoạt hệ giao cảm để giữ mức huyết áp động mạch Sự tăng hoạt giao cảm chứng minh tăng nồng độ norepinephrine huyết tương Tuy nhiên, có tượng giảm số lượng thụ thể giao cảm bị kích thich mức Do đó, lý giải người cao tuổi có HA bình thường, có tăng hoạt hệ giao cảm THA Ngược lại, người cao tuổi có THA, có tình trạng tăng đáp ứng thụ thể alpha adrenergic với nồng độ norepinephrine cao huyết tương Sự điều hòa kháng lực mạch máu tế bào nội mạc mạch máu thay đổi theo tuổi tác Sự rối loạn chức nội mạc chứng minh qua giảm sản xuất NO (nitric oxide), chất giãn mạch NO giảm dẫn đến kháng lực mạch máu ngoại biên tăng Sự thay đổi chức thận liên quan đến tuổi đặc biệt điều hòa cân muối nước nguyên nhân làm THA Tình trạng giảm máu tưới thận người cao tuổi dẫn đến giảm thải trừ muối nước thận Điểm cần lưu ý người cao tuổi hoạt tính renin huyết tương giảm, đặc biệt giảm người cao tuổi có THA người cao tuổi có HA bình thường Câu hỏi đặt liệu có vai trò aldosterone làm THA cường aldosterone nguyên phát người cao tuổi? Tuy nhiên, điều nghiên cứu Nồng độ aldosterone cao liên quan đến béo phì vùng bụng, rối loạn chức nội mạc, đề kháng insulin giảm nhạy cảm với muối… Những điều góp phần làm THA người cao tuổi Nguyên nhân Bảng : Các nguyên nhân gây THA.(9) Bệnh thận mạn Hẹp quai động mạch chủ Hội chứng Cushing Thuốc Bệnh lý tắc nghẽn hệ niệu U tủy thượng thận Cường aldosterone nguyên phát Bệnh lý mạch máu thận Ngưng thở ngủ Bệnh lý tuyến giáp cận giáp Mặc dù có quan điểm cho THA người cao tuổi thường vô Tuy nhiên, số thăm khám chuyên sâu cần thiết để phát nguyên nhân gây THA, đặt biệt nhóm bệnh nhân có (1) THA nặng, (2) HA đáp ứng với thuốc điều trị, (3) HA tăng cao sau thời gian kiểm soát tốt, (4) THA khởi phát đột ngột (5) lâm sàng, cận lâm sàng gợi ý nguyên nhân Bệnh thận mạn nguyên nhân bỏ sót tầm soát bệnh nhân cao tuổi có THA Độ lọc cầu thận giảm dần theo tuổi thập kỷ thứ 3-4 tuổi đời đến thập kỷ thứ 6, độ lọc cầu thận giảm 1-2 mL/phút/năm Nếu bệnh nhân có HA tâm thu không kiểm soát tốt, độ lọc cầu thận giảm 4-8 mL/phút/năm Bệnh thận mạn xác định (1) độ lọc cầu thận < 60 mL/phút/1,73 m2 (2) albumin niệu > 300 mg/ngày 200 mg/g creatinine THA bệnh lý mạch máu thận nguyên nhân đứng hàng thứ hai gây THA thứ phát Chỉ có 25% bệnh loạn sản sợi (fibromuscular dysplasia) thường gặp người trẻ tuổi, lại 75% bệnh nhân hẹp động mạch thận xơ vữa động mạch, đặc biệt gặp người cao tuổi Cần nghĩ đến hẹp động mạch thận gây THA (1) khởi phát THA < 30 tuổi > 55 tuổi, (2) có âm thổi vùng bụng, đặc biệt có thành phần tâm trương, (3) THA tiến triển, (4) THA trước dễ kiểm soát kháng trị, (5) có THA gây phù phổi thoáng qua, (6) suy thận không rõ nguyên nhân, đặc biệt protein niệu phân tích nước tiểu bất thường, (7) suy thận cấp dùng thuốc ức chế men chuyển chẹn thụ thể angiotensin có tình trạng tắc nghẽn động mạch thận có giảm thể tích tuần hoàn trung bình-nặng.(9) Trên 50% người có ngưng thở ngủ tắc nghẽn có bệnh THA Béo phì yếu tố để đưa đến ngưng thở ngủ Những bệnh nhân có triệu chứng ngáy, ngưng thở ngắn, thở không ngủ, ngủ không yên giấc mệt mỏi vào sáng hôm sau Người cao tuổi dùng số thuốc như: cam thảo, kháng viêm nonsteroid, corticoids, erythropoietine, cyclosporine… gây THA Cần hỏi bệnh sử kỹ thăm khám Nếu việc dùng thuốc cần thiết cần phải theo dõi sát Chẩn đoán 6.1 Đo huyết áp Đo huyết áp phương pháp bắt buộc để chẩn đoán người có THA Bệnh nhân chẩn đoán THA có trị số HA > 140/90 mmHg sau khám 2-3 lần khác lần đo lần Không điều trị THA dựa vào kết lần đo HA HA đo HA kế thủy ngân, HA kế Tuy nhiên, cần lưu ý người cao tuổi có tượng xơ cứng thành động mạch làm HA tăng giả tạo Khi nghi ngời điều này, cần đo HA động mạch xâm lấn để chẩn đoán xác mức THA Bệnh nhân cao tuổi có THA cần đo HA theo tư ngổi đứng để tầm soát hạ HA tư đứng Ngoài ra, cần loại trừ trường hợp THA áo choàng trắng người cao tuổi đo HA phòng khám, bệnh viện Một điểm chần đoán điều trị THA đánh giá dựa vào HA động mạch trung tâm Ngày nay, HA động mạch trung tâm đo phương pháp không xâm lấn cách tính toán dựa vào HA động mạch cánh tay thay đổi sóng mạch Nghiên cứu The Strong Heart chứng minh trị số áp lực mạch trung tâm có mối liên quan mạnh với phì đại tế bào nội mạch mạch máu, xơ vữa động mạch, biến cố tim mạch trị số áp lực mạch cánh tay Nghiên cứu ủng hộ việc sử dụng HA trung tâm làm mục tiêu điều trị THA nghiên cứu khác tương lai.(23) Nghiên cứu CAFE, phần nghiên cứu ASCOT, chứng minh có mức HA tâm thu cánh tay, amlodipine + peridopril hiệu atenolol + thiazide việc giảm HA tâm thu động mạch chủ trung tâm áp lực mạch động mạch chủ trung tâm HA động mạch trung tâm yếu tố định độc lập quan trọng kết cục lâm sàng Ngoài ra, kết nghiên cứu CAFE gợi ý “giả thuyết HA động mạch trung tâm” chế đáng tin cậy giúp giải thích lý kết cục lâm sàng nhóm dùng amlodipine + peridopril tốt nhóm dùng atenolol + thiazide nghiên cứu ASCOT.(24) 6.2 Lâm sàng cận lâm sàng Hầu hết bệnh nhân cao tuổi có THA triệu chứng lâm sàng Một số có triệu chứng choáng váng, hồi hộp nhức đầu Nhức đầu thường vùng chẩm, vào buổi sáng Đôi biến chứng tổn thương quan đích đột quỵ, suy tim suy thận dấu hiệu ban đầu để phát THA Hỏi bệnh sử người cao tuổi có THA cần lưu ý vấn đề sử dụng thuốc Người cao tuổi thường bị bệnh khớp thuốc NSAIDs corticoids góp phần làm tăng khó kiểm soát tốt mức HA Tần suất ngưng thở ngủ cao người cao tuổi có THA nguyên nhân làm THA Mặc dù u tủy thượng thận gặp, nhiên, có chứng cho thấy tần suất bệnh tăng theo tuổi.(3) Bảng : Một số xét nghiệm giúp tìm nguyên nhân gây THA.(9) Chẩn đoán Xét nghiệm Bệnh thận mạn Đánh giá độ lọc cầu thận Hẹp quai động mạch chủ Chụp cắt lớp điện toán mạch máu Hội chứng Cushing Tiền sử, test ức chế dexamathasone U tủy thượng thận Metanephrine normetanephrine niệu 24 Cường aldosteron Aldosterone niệu 24 Bệnh mạch máu thận Siêu âm Doppler, cộng hưởng từ mạch máu Ngưng thở ngủ Đo SpO2 ngủ Bệnh lý tuyến giáp, cận giáp Đo nồng độ TSH, PTH huyết tương 6.3 Đánh giá tổn thương quan đích yếu tố nguy tim mạch Bảng : Các yếu tố nguy tim mạch chính.(9) Tăng huyết áp Tuổi (nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi) Đái tháo đường Tăng LDL-c giảm HDL-c Độ lọc cầu thận < 60 mL/phút Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch sớm (nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi) Vi đạm niệu Béo phì Giảm hoạt động thể lực Hút thuốc Bảng : Tổn thương quan đích.(9) Tim Lớn thất trái Đau thắt ngực/tiền sử nhồi máu tim Có can thiệp mạch vành trước Suy tim Não Đột quỵ thiếu máu não thoáng qua Sa sút trí tuệ Bệnh thận mạn Bệnh mạch máu ngoại biên Bệnh võng mạc Điều trị 7.1 Một số nghiên cứu điều trị THA người cao tuổi Nghiên cứu SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) bao gồm 4376 bệnh nhân THA > 60 tuổi (trung bình 72 tuổi) với mức HA trung bình khởi đầu 170/77 mmHg Các bệnh nhân chia ngẫu nhiên thành nhóm dùng thuốc điều trị THA giả dược Mục tiêu điều trị giảm tối thiểu HA tâm thu 20 mmHg để đạt < 160 mmHg Điều trị bắt đầu với chlorthalidone 12,5 mg/ngày sau tăng lên 25 mg/ngày cần thiết Atenolol reserpine thêm vào cần Sau năm, nghiên cứu ghi nhận: - HA tâm thu nhóm dùng thuốc hạ áp nhóm dùng giả dược 143 mmHg 155 mmHg - Tỷ lệ đột quỵ nhóm dùng thuốc hạ áp 5,2% nhóm dùng giả dược 8,2% (p=0,0003) - Điều trị THA giúp giảm đột quỵ 36%, suy tim 54%, nhồi máu tim 27% so sánh với giả dược.(13) Nghiên cứu Syst-EUR (Systolic Hypertension in Europe) bao gồm 4695 bệnh nhân > 60 tuổi (trung bình 70 tuổi) với chẩn đoán THA tâm thu đơn độc dùng ngẫu nhiên nitrendipine giả dược Bệnh nhân dùng thêm enalapril hydrochlorothiazide cần thiết Sau năm, nghiên cứu ghi nhận việc điều trị THA giúp giảm tỷ lệ đột quỵ 41%, biến cố tim mạch chung 31%.(14) Một phân tích gộp từ nghiên cứu bao gồm 15693 bệnh nhân cao tuổi THA theo dõi năm ghi nhận việc điều trị THA giúp giảm tỷ lệ biến cố bệnh mạch vành 23%, đột quỵ 30%, tử vong tim mạch 18%, tử vong chung (13%), với lợi ích đặc biệt đạt nhóm bệnh nhân > 70 tuổi.(15) Nghiên cứu HYVET bao gồm 3845 bệnh nhân > 80 tuổi (trung bình 84 tuổi) có THA dùng ngẫu nghiên indapamide giả dược Bệnh nhân dùng thêm perindopril cần thiết Mức HA mục tiêu 150/80 mmHg Sau năm nghiên cứu ghi nhận việc điều trị THA giúp giảm tỷ lệ đột quỵ (12,4% so với 17,7%) tỷ lệ tử vong (47,2% so với 59,6%) Như vậy, việc điều trị THA với mục tiêu HA 150/80 mmHg nhóm bệnh nhân > 80 tuổi thật có lợi Tuy nhiên, việc hạ HA mục tiêu liệu có lợi hay không cần phải nghiên cứu thêm.(16) Một số nghiên cứu khác chứng minh lợi ích việc điều trị THA nhóm bệnh nhân > 80 tuổi.(17, 18) Nghiên cứu STOP-2 bao gồm 6614 bệnh nhân THA, tuổi từ 70-84 Các bệnh nhân chia làm nhóm ngẫu nhiên Nhóm điều trị thuốc hạ áp atenolol, metoprolol, pindolol, hydrochlorothiazide amiloride Nhóm điều trị thuốc hạ áp enalapril, lisinopril, felodipine isradipine Kết ghi nhận mức HA giảm, tỷ lệ đột quỵ, NMCT, biến cố tim mạch tử vong tương đương nhóm.(19) Nghiên cứu ALLHAT chứng minh thuốc lợi tiểu, chẹn kênh canxi ức chế men chuyển giảm biến cố tim mạch tương đương nhóm bệnh nhân > 65 tuổi.(20) Tuy nhiên, nghiên cứu LIFE ghi nhận bệnh nhân THA, tuổi từ 55-80 có dày đồng tâm thất trái Thuốc chẹn thụ thể angiotensin losartan hiệu thuốc chẹn beta atenolol giảm biến cố tim mạch, đặt biệt đột quỵ.(21) Ngoài ra, nghiên cứu SCOPE ghi nhận bệnh nhân THA > 70 tuổi, biến cố đột quỵ giảm rõ rệt nhóm có dùng thuốc chẹn thụ thể angiotensin candesartan so với nhóm không dùng candesartan.(22) 7.2 Các điềm lưu ý điều trị THA người cao tuổi Việc điều trị THA người cao tuổi đòi hỏi nhiều vấn đề kết hợp để kiểm soát tốt HA Tình trạng giảm trí tuệ, dùng thuốc nhiều, có nhiều bệnh phối hợp, thay đổi chức gan thận… ảnh hưởng đến trình điều trị THA người cao tuổi Do đó, có khoảng 20% bệnh nhân cao tuổi THA có mức HA kiểm soát tốt (< 140/90 mmHg).(9) Ở người cao tuổi, HA tâm thu có giá trị HA tâm trương hay áp lực mạch (HA tâm thu – HA tâm trương) dùng làm mục tiêu tiên phát chẩn đoán, phân loại nguy điều trị tăng huyết áp người cao tuổi.(12) Người cao tuổi thường có nhiều yếu tố nguy cơ, tổn thương quan đích bệnh lý tim mạch tim mạch kèm so với người trẻ Do đó, việc lựa chọn thuốc đầu tay điều trị THA người cao tuổi phải phù hợp với bệnh nhân cụ thể Ngoài ra, người cao tuổi thường cần phối hợp từ thuốc hạ áp trở lên kiểm soát HA Bảng : Các điểm cần lưu ý điều trị THA người cao tuổi.(9, 10) Trước bắt đầu dùng thuốc hạ áp, tất bệnh nhân cao tuổi có THA cần khám tầm soát hạ HA tư đứng Giảm cân, giảm nhập muối hạn chế uống rượu thật có lợi cho bệnh nhân cao tuổi có THA Khởi đầu dùng thuốc với liều thấp (khoảng ½ so với liều người trẻ) nhằm giảm tối thiểu tác dụng phụ Người cao tuổi có rối loạn hệ thần kinh giao cảm, thụ thể áp suất, điều hòa tuần hoàn não… nên việc hạ áp cần từ từ, không nên nóng vội, nhằm giảm tối thiểu triệu chứng thiếu máu cục quan, đặc biệt bệnh nhân có hạ HA tư Lưu ý chức gan thận việc lựa chọn thuốc dùng người cao tuổi Mục tiêu điều trị tương tự người trẻ (< 140/90 mmHg, chịu đựng được) Có thể kết hợp thuốc để kiểm soát HA Lựa chọn thuốc hạ áp phù hợp có bệnh lý khác kèm Trong điều trị THA tâm thu đơn độc, nghiên cứu đặc biệt xác nhận vai trò thuốc chẹn kênh canxi, lợi tiểu thiazide chẹn thụ thể angiotensin 7.3 Mục tiêu điều trị tăng huyết áp người cao tuổi Tương tự mục tiêu điều trị THA người trẻ, người cao tuổi, mục tiêu HA cần đạt bệnh nhân đái tháo đường bệnh thận mạn < 140/90 mmHg Đối với bệnh nhân có đái tháo đường bệnh thận mạn, HA mục tiêu cần đạt < 130/80 mmHg.(3) Ở người cao tuổi, cần nhắm đến mục tiêu hạ HA tâm thu trước mục tiêu hạ HA tâm trương Lưu ý không nên để hạ HA tâm trương mức (ví dụ: < 70 mmHg) tâm trương thời kỳ để mạch vành tưới máu tim Cần đánh giá khả dung nạp bệnh nhân chất lượng sống có mức HA đạt được.(9) 7.4 Điều trị không dùng thuốc Bảng : Thay đổi lối sống để phòng ngừa điều trị THA.(9) Thay đổi Khuyến cáo Giảm cân Chế độ ăn DASH Giảm muối Hoạt động thể lực Tiết chế rượu bia HA tâm thu giảm (mmHg) 5-20 mmHg/10 Kg 8-14 mmHg Duy trì BMI 18,5-24,9kg/m2 Nhiều trái cây, rau,; giảm mỡ bão hòa mỡ toàn phần Hạn chế muối, không 100 2-8 mmHg mmol/ngày (2,4 g Na g NaCl) Hoạt động thể lực điều độ 4-9 mmHg (ít 30 phút/ngày, hầu hết ngày tuần) 80 ml rượu mạnh, 600 ml bia, 250 ml 2-4 mmHg rượu vang 7.5 Điều trị dùng thuốc Việc lựa chọn thuốc hạ áp bệnh nhân cao tuổi cần dựa trên: 1- Các nghiên cứu khuyến cáo nhóm bệnh nhân cao tuổi 2- Tác dụng phụ tương tác thuốc ảnh hưởng đến người cao tuổi 3- Các bệnh lý khác kèm người cao tuổi Mặc dù nghiên cứu điều trị THA người cao tuổi không nhiều, số nghiên cứu tiến hành kết ghi nhận hiệu tích cực đạt điều trị THA người cao tuổi thuốc lợi tiểu thiazide, chẹn kênh canxi, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin Thuốc chẹn beta không hiệu thuốc lợi tiểu thiazide chẹn thụ thể angiotensin mặt giảm tử vong đột quỵ, biến cố tim mạch tử chung nguyên nhân người cao tuổi Do đó, nên hạn chế dùng thường quy thuốc chẹn beta điều trị THA người cao tuổi trừ có định cụ thể (ví dụ: sau nhồi máu tim, đau thắt ngực, suy tim).(13-22) Để tránh tác dụng phụ hạ HA tư người cao tuổi, cần tránh dùng thuốc dãn mạch trực tiếp (ví dụ: prazosin, hydralazine) để tránh tác dụng phụ thần kinh tâm thần người cao tuổi, cần tránh dùng thuốc tác dụng trung ương thần kinh (ví dụ: clonidine, reserpine) Người cao tuổi thường có bệnh lý khác kết hợp, việc lựa chọn thuốc hạ áp cần phù hợp với bệnh lý nhằm đem lại hiệu điều trị lợi ích tốt cho bệnh nhân Cải thiện lối sống Không đạt huyết áp mục tiêu (< 140/90 mmHg) (< 130/80 mmHg người đái tháo đường bệnh thận mạn Lựa chọn thuốc khởi đầu Không có định bắt buộc Tăng huyết áp độ (HA tâm thu 140-159 hay HA tâm trương 9099 mmHg) - Lợi tiểu thiazide - Có thể xét dùng ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn beta, ức chế kênh canxi hay kết hợp thuốc Tăng huyết áp độ (HA tâm thu > 160 hay HA tâm trương > 100 mmHg) - Kết hợp thuốc (thường lợi tiểu thiazide) - Có thể xét dùng ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn beta, ức chế kênh canxi hay kết hợp thuốc Có định bắt buộc Thuốc định bắt buộc - Các thuốc hạ áp khác (lợi tiểu, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn beta, ức chế kênh canxi) cần Không đạt huyết áp mục tiêu Dùng liều tối đa hay thêm thuốc đến đạt huyết áp mục tiêu Tham khảo ý kiến chuyên gia tăng huyết áp Sơ đồ : Các bước điều trị tăng huyết áp theo JNC 7.(9) 7.5.1 Lợi tiểu Lợi tiểu chứng minh hiệu điều trị THA người cao tuổi Tuy nhiên, lợi tiểu liều cao có tác dụng phụ bất lợi lên chuyển hóa rối loạn điện giải Do đó, nên dùng lợi tiểu liều thấp Lợi tiểu dùng điều trị THA lợi tiểu thiazide lợi tiểu giống thiazide Một nguyên nhân lợi tiểu thiazide thải trừ natri nhiều lợi tiểu quai (chủ yếu dùng suy tim sung huyết) Bảng : Các nhóm thuốc lợi tiểu liều dùng.[11] Nhóm Thuốc Clorothiazide Lợi tiểu thiazide Clorthalidone giống thiazide Hydrochlorothiazide Indapamide Metolazone Metolazone Furosemide Lợi tiểu quai Amiloride Tiết kiệm kali Triamterene Chẹn thụ thể aldosteron Eplerenone Spironolactone Liều mg/ngày 125-500 12.5-25 12.5-50 1,25-2,5 0,5-1,0 2,5-5 20-80 5-10 50-100 50-100 25-50 Lần/ngày 1-2 1 1 1-2 1-2 1 7.5.2 Chẹn beta Chẹn beta dùng diều trị THA có kèm bệnh lý suy tim, sau NMCT, nguy mạch vành cao, đau thắt ngực, loạn nhịp nhanh Chẹn beta đặc biệt hiệu trường hợp tăng hoạt hệ adrenergic, nhịp tim nhanh lúc nghỉ ngơi, lo lắng… Do đó, người trẻ có THA, cung lượng tim cao kháng lực mạch máu hệ thống không tăng, việc dùng chẹn beta hợp lý người cao tuổi Bảng : Các nhóm thuốc chẹn beta liều dùng.[11] Nhóm Thuốc Liều mg/ngày Lần/ngày Atenolol 25–100 Chẹn beta Bisoprolol 2,5–10 ISA Metoprolol 50–100 1–2 Metoprolol phóng thích chậm 50–100 Propranolol 40–160 Propranolol tác dụng kéo dài 60–180 Acebutolol 200–800 Chẹn beta Penbutolol 10–40 có ISA Pindolol 10–40 Carvedilol 12,5–50 Chẹn beta Labetalol 200–800 + chẹn alpha ISA: intrinsic sympathomimetic activity 7.5.3 Chẹn kênh canxi Chẹn kênh canxi đặc biệt hiệu người cao tuổi với THA tâm thu đơn độc Chẹn kênh canxi không làm rối loạn chuyển hóa đường, lipid, rối loạn điện giải, acid uric lợi tiểu Các thuốc thuộc nhóm dihydropyridine (DHPs) tác dụng chậm chứng minh hiệu bệnh nhân cao tuổi có THA Cần tránh dùng nifedipin tác dụng nhanh nhỏ lưỡi để hạ áp người cao tuổi nguy tụt HA gây bất lợi tưới máu não tim Bảng : Các nhóm thuốc chẹn kênh canxi liều dùng.[11] Nhóm Thuốc Liều mg/ngày DPHs Diltiazem phóng thích chậm 180–420 Verapamil phóng thích trung bình 80–320 Verapamil hoạt tính kéo dài 120–480 Verapamil 120–360 Non-DPHs Amlodipine 2,5–10 Felodipine 2,5–20 Isradipine 2,5–10 Nicardipine phóng thích chậm 60–120 Nifedipine hoạt tính kéo dài 30–60 Nisoldipine 10–40 Lần/ngày 1–2 1 2 1 7.5.4 Ức chế men chuyển chẹn thụ thể angiotensin Ức chế men chuyển chẹn thụ thể angiotensin đặt biệt lựa chọn THA có kèm rối loạn chức suy thất trái, sau NMCT, bệnh thận đái tháo đường, proteine niệu Bảng : Các thuốc ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin liều dùng.[11] Nhóm Thuốc Liều Lần/ngày mg/ngày ƯCMC Benazepril 10–40 Captopril 25–100 Enalapril 5–40 1-2 Fosinopril 10–40 Lisinopril 10–40 Moexipril 7,5–30 Perindopril 4–8 Quinapril 10–80 Ramipril 2,5–20 Trandolapril 1–4 Chẹn thụ thể Candesartan 8–32 angiotensin Eprosartan 400–800 1-2 Irbesartan 150–300 Losartan 25–100 1-2 Olmesartan 20–40 Telmisartan 20–80 Valsartan 80–320 1-2 ARB • • • • • Sau NMCT Nguy tim mạch cao • • • Đái tháo đường Bệnh thận mạn • • • • Phòng ngừa tái đột quỵ • • Nghiên cứu Aldo ANT ACEI • CCB BB Suy tim Lợi tiểu Bảng : Thuốc điều trị THA theo bệnh lý kết hợp.(9) Bệnh lý Thuốc • • • • • • MERIT-HF, COPERNICUS, CIBIS, SOLVD, AIRE, TRACE, ValHEFT, RALES, CHARM BHAT, SAVE, Capricon, EPHESUS ALLHAT, HOPE, ANBP2, LIFE, INVEST, CONVINCE, EUROPA UKPDS, ALLHAT RENAAL, IDNT, REIN, AASK PROGRESS Sơ đồ: Phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp Đường liền: phối hợp xác định rõ, đường chấm: phối hợp có lợi.(10) CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ Việc giảm huyết áp tâm thu 10 mmHg huyết áp tâm trương mmHg độ tuổi 65 giúp làm giảm tỷ lệ đột quỵ A 25% B 40% C 50% D 10% E 20% Chọn câu A Huyết áp tâm thu tăng dần khoảng 80 tuổi đạt giá trị tối đa, sau giá trị có xu hướng không thay đổi B Huyết áp tâm trương tăng theo tuổi lại đạt mức tối đa ổn định sớm khoảng 50-60 tuổi, sau lại có xu hướng giảm dần C Huyết áp tâm trương liên quan đến yếu tố nguy tim mạch huyết áp tâm thu năm 50 tuổi D Sau độ tuổi này, huyết áp tâm thu đóng vai trò quan trọng E Tất câu A B C D E Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII, chọn câu HA bình thường: HA tâm thu < 120 mmHg HA tâm trương < 80 mmHg Tiền THA: HA tâm thu 120-139 mmHg HA tâm trương 80-89 mmHg THA độ 1: HA tâm thu 140-159 mmHg HA tâm trương 90-99 mmHg THA độ 2: HA tâm thu > 160 mmHg HA tâm trương > 100 mmHg Tất câu A B C D E Câu sau không nói THA tâm thu đơn độc THA tâm thu đơn độc thường gặp người cao tuổi HA tâm thu > 140 mmHg HA tâm trương < 90 mmHg Áp lực mạch có xu hướng tăng theo tuổi Áp lực mạch tối ưu 40 mmHg Thuốc chẹn kênh canxi hiệu điều trị THA tâm thu đơn độc Chọn câu không nói THA người cao tuổi A THA áo choàng trắng HA phòng khám, bệnh viện > 140/90 mmHg (với nhiều lần khám) huyết áp 24 < 125/80 mmHg B Nguyên nhân THA giả tạo người cao tuổi thành động mạch ngoại biên trở nên xơ cứng C Dấu Osler dương tính động mach cánh tay động mạch quay bắt dù băng quấn bơm căng D Bệnh nhân cao tuổi có THA cần tầm soát hạ huyết áp tư đứng E Hạ HA tư HA tâm thu giảm > 20 mmHg và/hoặc HA tâm trương giảm > 10 mmHg sau phút đo tư đứng 6 A B C D E THA hẹp động mạch thận, chọn câu 25% hẹp động mạch thận xơ vữa động mạch, đặc biệt người cao tuổi THA không tiến triển Có âm thổi vùng bụng, đặc biệt có thành phần tâm thu THA dễ kiểm soát với thuốc hạ áp Suy thận cấp dùng ức chế men chuyển có tắc nghẽn động mạch thận A B C D E Các điểm lưu ý điều trị THA người cao tuổi, chọn câu không Giảm cân, giảm nhập muối hạn chế uống rượu Khởi đầu dùng thuốc với liều thấp nhằm giảm tối thiểu tác dụng phụ Người cao tuổi cần hạ áp cần từ từ, không nên nóng vội Mục tiêu điều trị tương tự người trẻ (< 140/90 mmHg, chịu đựng được) Tất câu sai Dựa nghiên cứu điều trị THA người cao tuổi, chọn câu Điều trị THA giúp giảm đột quỵ, suy tim, NMCT so sánh với giả dược Việc điều trị THA nhóm bệnh nhân > 80 tuổi thật có lợi Thuốc chẹn thụ thể angiotensin losartan hiệu thuốc chẹn beta atenolol giảm biến cố tim mạch, đặt biệt đột quỵ D Tránh dùng thuốc giãn mạch trực tiếp thuốc tác dụng trung ương thần kinh E Tất câu A B C A B C D E Điều trị THA không dùng thuốc, chọn câu không Duy trì BMI bình thường (18,5-24,9kg/m2) Ăn nhiều trái cây, rau, giảm mỡ bão hòa mỡ toàn phần Hạn chế muối, không 100 mmol/ngày (2,4 g NaCl) Hoạt động thể lực điều độ Hạn chế bia, rượu 10 Khi nói thuốc điều trị THA, chọn câu A Chỉ nên dùng thuốc lợi tiểu liều thấp để tránh tác dụng phụ B Thuốc chẹn beta đặc biệt hiệu THA có kèm tăng hoạt hệ giao cảm C Tránh dùng nifedipin tác dụng nhanh nhỏ lưỡi để hạ áp D Ức chế men chuyển chẹn thụ thể angiotensin đặc biệt lựa chọn THA có kèm protein niệu, đái tháo đường, suy tim, sau NMCT E Tất câu TÀI LIỆU THAM KHẢO John F.Potter (2010) Hypertension In: Howard M Fillit, Kenneth Rockwood, Kenneth Woodhouse Brocklehurst’s Textbook of geriatric medicine and gerontology 7th, 300-311 Saunders Elsevier Amery A, Birkenhager W, Brixko R et al (1985) Mortality and morbidity results from the European working party on high blood pressure in the elderly trial Lancet 1:1349-1354 3 Mark A Supiano (2009) Hypertension In: Jeffrey B Halter, Joseph G Ouslander Hazzard’s geriatric medicine and gerontology 6th, 975-983 McGraw-Hill Kostis JB, Davis BR, Cutler J et al (1997) Prevention of heart failure by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension JAMA 278:212-6 SHEP Cooperative Research Group (1991) Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) JAMA 265:3255-64 Staessen JA, Thijs L, Fagard R et al (1999) Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension JAMA 282:539-46 Franklin SS, Gustin W, Wong ND et al (1997) Hemodynamic patterns of agerelated changes in blood pressure The Framingham Heart Study Circulation 96:308-15 Franklin SS et al (2001) Does the relation of blood pressure to coronary heart disease risk change with aging? The Framingham Heart Study Circulation 103:1245–9 Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al (2003) Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure Hypertension 42:1206–1252 10 Giuseppe Mancia, Guy De Backer, Anna Dominiczak et al (2007) Guidelines for the management of arterial hypertension European Heart Journal 28,1462–1536 11 Norman M Kaplan, Lionel H Opie (2009) Antihypertensive drugs Drugs for the heart 7th edition, 198-234 Saunders Elsevier 12 Izzo JL Jr, Levy D, Black HR (2000) Clinical Advisory Statement Importance of systolic blood pressure in older Americans Hypertension 35:1021-4 13 SHEP Cooperative Research Group (1991) Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) JAMA 265:3255-64 14 Staessen, JA, Fagard, R, Thijs, L et al (1997) Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators Lancet 350:757 15 Staessen JA, Gasowski J, Wang JG et al (2000) Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: Meta-analysis of outcome trials Lancet 355:865-72 16 Beckett, NS, Peters, R, Fletcher, AE et al (2008) Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older N Engl J Med 358:1887 17 Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T et al (1999) Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: Cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study Lancet 354:1751-6 18 Gueyffier F, Bulpitt C, Boissel JP et al (1999) Antihypertensive drugs in very old people: A subgroup meta-analysis of randomised controlled trials INDANA Group Lancet 353:793-6 19 Hansson L, Lindholm LH, Ekbom T et al (1999) Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study Lancet 354:1751-6 20 The ALLHAT Officers (2002) Major out comes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin- converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) JAMA 288:2981–2997 21 Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE et al (2002) Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For End point reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol Lancet.359:995–1003 22 Papademetriou V, Farsang C, Elmfeldt D et al (2004) Study on Cognition, Prognosis in the Elderly study group Stroke prevention with the angiotensin II type 1- receptor blocker candesartan in elderly patients with isolated systolic hypertension: the Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE) J Am Coll Cardiol 44:1175–1180 23 Mary J Roman, Richard B Devereux, Jorge R Kizer et al (2007) Central pressure more strongly relates to vascular disease and outcome than does brachial pressure: The Strong Heart Study Hypertension 50;197-203 24 Bryan Williams, Peter S Lacy, Simon McG Thom et al (2006) The Conduit Artery Functional Evaluation (CAFE) Study Circulation 113:1213-1225 Đáp án B E E B E E E E C 10 E [...]... hoặc không thay đổi B Huyết áp tâm trương cũng tăng theo tuổi nhưng lại đạt mức tối đa ổn định sớm hơn là khoảng 50-60 tuổi, sau đó lại có xu hướng giảm dần C Huyết áp tâm trương liên quan đến yếu tố nguy cơ tim mạch hơn huyết áp tâm thu cho đến năm 50 tuổi D Sau độ tuổi này, huyết áp tâm thu đóng vai trò quan trọng hơn E Tất cả các câu trên đều đúng 3 A B C D E Phân loại tăng huyết áp theo JNC VII,... AASK PROGRESS Sơ đồ: Phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp Đường liền: sự phối hợp đã được xác định rõ, đường chấm: sự phối hợp có thể có lợi.(10) CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ 1 Việc giảm huyết áp tâm thu 10 mmHg và huyết áp tâm trương 5 mmHg ở độ tuổi 65 giúp làm giảm tỷ lệ đột quỵ A 25% B 40% C 50% D 10% E 20% 2 Chọn câu đúng nhất A Huyết áp tâm thu tăng dần cho đến khoảng 80 tuổi thì đạt giá trị tối... suy tim, sau NMCT, nguy cơ mạch vành cao, đau thắt ngực, loạn nhịp nhanh Chẹn beta đặc biệt hiệu quả trong những trường hợp tăng hoạt hệ adrenergic, như nhịp tim nhanh lúc nghỉ ngơi, lo lắng… Do đó, ở những người trẻ có THA, cung lượng tim cao và kháng lực mạch máu hệ thống không tăng, việc dùng chẹn beta là hợp lý hơn ở người cao tuổi Bảng : Các nhóm thuốc chẹn beta và liều dùng.[11] Nhóm Thuốc Liều... HA tâm thu > 140 mmHg hoặc HA tâm trương < 90 mmHg Áp lực mạch có xu hướng tăng theo tuổi Áp lực mạch tối ưu là 40 mmHg Thuốc chẹn kênh canxi hiệu quả trong điều trị THA tâm thu đơn độc 5 Chọn câu không đúng khi nói về THA ở người cao tuổi A THA áo choàng trắng khi HA phòng khám, bệnh viện > 140/90 mmHg (với nhiều lần khám) và huyết áp 24 giờ < 125/80 mmHg B Nguyên nhân THA giả tạo ở người cao tuổi là... thường (18,5-24,9kg/m2) Ăn nhiều trái cây, rau, giảm mỡ bão hòa và mỡ toàn phần Hạn chế muối, không quá 100 mmol/ngày (2,4 g NaCl) Hoạt động thể lực điều độ Hạn chế bia, rượu 10 Khi nói về thuốc điều trị THA, chọn câu đúng nhất A Chỉ nên dùng thuốc lợi tiểu liều thấp để tránh tác dụng phụ B Thuốc chẹn beta đặc biệt hiệu quả khi THA có kèm tăng hoạt hệ giao cảm C Tránh dùng nifedipin tác dụng nhanh nhỏ dưới... thành động mạch ngoại biên trở nên xơ cứng C Dấu Osler dương tính khi động mach cánh tay hoặc động mạch quay vẫn bắt được dù băng quấn đã được bơm căng D Bệnh nhân cao tuổi có THA cần được tầm soát hạ huyết áp tư thế đứng E Hạ HA tư thế khi HA tâm thu giảm > 20 mmHg và/hoặc HA tâm trương giảm > 10 mmHg sau 3 phút khi đo ở tư thế đứng 6 A B C D E THA do hẹp động mạch thận, chọn câu đúng nhất 25% hẹp ... : Phân độ tăng huyết áp theo JNC 7.(9) HA tâm thu HA tâm trương Phân loại (mmHg) (mmHg) Bình thường < 120 < 80 Tiền tăng huyết áp 120-139 80-89 Tăng huyết áp độ 140-159 90-99 Tăng huyết áp độ... Phân độ tăng huyết áp theo ESH/ESC.(10) HA tâm thu Phân loại (mmHg) Lý tưởng < 120 Bình thường 120-129 Bình thường cao 130-139 Tăng huyết áp độ 140-159 Tăng huyết áp độ 160-179 Tăng huyết áp... thay đổi huyết áp với biên độ lớn đủ kích thích thay đổi nhịp tim (2) tăng hoạt hệ giao cảm để giữ mức huyết áp động mạch Sự tăng hoạt giao cảm chứng minh tăng nồng độ norepinephrine huyết tương