Hội chứng kém hấp thu ở trẻ em

HỘI CHỨNG KÉM HẤP THU TS.BS Nguyễn Thị Việt Hà Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội Mục tiêu học tập: - Trình bày được sinh bệnh học hội chứng rối loạn hấp thu ở trẻ em - Trình bày được nguyên nhân

HỘI CHỨNG KÉM HẤP THU

TS.BS Nguyễn Thị Việt Hà

Bộ môn Nhi ĐHY Hà Nội

Mục tiêu học tập:

- Trình bày được sinh bệnh học hội chứng rối loạn hấp thu ở trẻ em

- Trình bày được nguyên nhân gây kém hấp thu ở trẻ em

- Trình bày được phân loại hội chứng kém hấp thu ở trẻ em

- Trình bày được các biểu hiện lâm sàng hội chứng kém hấp thu ở trẻ em

- Trình bày được các xét nghiệm chẩn đoán hội chứng kém hấp thu ở trẻ em

I ĐẠI CƯƠNG

- Hội chứng kém hấp thu (HCKHT) gồm nhiểu biểu hiện khác nhau trên lâm sàng chỉ tình trạng kém tiêu hóa và kém hấp thu Trên lâm sàng bệnh biểu hiện với các triệu chứng như tiêu chảy mãn tính, phân có mỡ, chậm tăng cân và có thể kèm theo các biểu hiện thiếu vitamin và các yếu tố vi lượng mặc dù trẻ vẫn được cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng

- Hội chứng kém hấp thu có thể là bệnh bẩm sinh hoặc mắc phải và được chia thành nhiều thể khác nhau có ảnh hưởng đến một hoặc nhiều khâu khác nhau của quá trình thủy phân và vận chuyển các chất dinh dưỡng ở ruột

- Định nghĩa: HCKHT là những tổn thương ở giai đoạn hấp thu qua niêm mạc ruột của chất carbonhydrat, protein, mỡ, muối khoáng và vitamin

II SINH BỆNH HỌC

Kém hấp thu carbohydrate, chất béo hoặc protein là hậu quả của quá trình rối loạn quá trình tiêu hóa ở lòng ruột, hấp thu và vận chuyển các chất dinh dưỡng ở niêm mạc ruột vao vòng tuần hoàn hệ thống hoặc cả hai

1 Hấp thu carbohydrate

- Trong tất cả các carbohydrate có trong chế độ ăn bình thường (tinh bột, sucrose, lactose), chỉ có tinh bột cần phải được tiêu hóa một phần bởi amylase của tuyến

nước bọt và sau đó phần lớn tinh bọt được hấp thu bởi amylase tuyến tụy Mặc

dù sự xuất hiện của amylase của tụy phát triển khá chậm ở trẻ em, không dung nạp tinh bột đã được nấu chính cũng khá hiếm gặp ở trẻ em bởi hoạt tính gắn men glucoamylase - esoglycosidase ở diềm bàn chải của trẻ phát triển khá sớm

- Amylase tiêu hóa tinh bột tạo ra maltose, maltotriose và các chuỗi polymer glucose lớn hơn Quá trình thủy phân các đường đôi và các oligosaccharides xảy

ra ở diềm bàn chải của các tế bào ruột, ở đó sucrase-isomaltase sẽ phá vỡ các phân tử đường maltose, isomaltose (thành glucose), và sucrose (thành glucose

và fructose) Glucoamylase giải phóng glucose từ các polymers glucose, và lactase tách lactose thành glucose thành galactose Các đường đơn là sản phẩm cuối cùng của quá trình tiêu hóa carbonhydrate (glucose, galactose, fructose) sẽ được hấp thu vào trong tế bào ruột qua diềm bàn chải nhờ các chất vận chuyển

- Glucose và galactose có cùng chất vận chuyển là SGLT-1, chất này vận chuyển đường gắn cặp với một phân tử Na+

bằng cơ chế vận chuyển tích cực dưới tác dụng của Na+

K+ ATPase trong khi đó fructose đượchấp thu được hấp thu nhờ chất vận chuyển là GLUT5 và hấp thu thụ động dựa vào sự chênh lệch nồng độ (Khuếch tán)

- Rối loạn quá trình hấp thu carbonhydrate có thể là bệnh bẩm sinh hoặc mắc phải

o Bệnh bẩm sinh như xơ nang tụy, hội chứng Shwachman-Diamond gây ra bởi sự thiếu hụt amylase, hiếm gặp thiếu hụt lactase bẩm sinh, kém hấp thu glucose – galactose, thiếu hụt sucrose – isomaltase

o Bệnh mắc phải, phần lớn là không dung nạp lactose, đây là biểu hiện thứ phát của các tổn thương biểu mô hấp thu ruột gây ra do nhiễm virus hoặc teo niêm mạc ruột (bệnh celiac)

2 Protein

- Đầu tiên, protein được tiêu hóa ở dạ dày khi pepsinogen bị kích hoạt thành pepsin ở pH dưới 4, phân hủy thành các peptid có trọng lượng phân tử lớn Khi xuống đến tá tràng, dưới tác dụng của trypsin (kích hoạt từ tiền enzym của tụy là trypsinogen) và enterokinase (tế bào diềm bàn chải), protease của dịch tụy bị kích hoạt sẽ phân tách các peptid này thành các peptid có trọng lượng phân tử nhỏ và các amino acid 70% sản phẩm cuối cùng của quá trình tiêu hóa ở ruột là các peptid có trọng lượng phân tử thấp (2-6 acid amin) và 30% amino acid Sau

đó peptidase của tế bào biểu mô diềm bàn chải tiếp tục phân hủy các peptid thành các acid amin tự do và các peptid nhỏ hơn (2-3 acid amin) Cuối cùng các acid amin tự do được hấp thu ở tế bào ruột nhờ các chất mang thông qua sự gắn cặp với Na+

trong khi các peptid có trọng lượng phân tử nhỏ được vận chuyển vào các tế bào biểu mô hấp thu bởi một hệ thống đặc hiệu có liên quan đến sự hấp thu H+ Trong những tháng đầu của cuộc đời, cơ chế vận chuyển các peptid

có trọng lượng phân tử nhỏ hoạt động mạnh hơn quá trình hấp thu các acid amin

và phương thức hấp thu này đóng vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh rối loạn hấp thu protein

- Các bệnh rối loạn hấp thu protein bẩm sinh gồm xơ nang tụy, hội chứng Shwachman-Diamond và thiếu hụt enterokinase dẫn đến giảm tiêu hóa các chất đạm tại lòng ruột Đến nay chưa có bệnh lý bẩm sinh nào về tổn thương peptidase ở tế bào diềm bàn chải và các chất mang peptid được ghi nhận

- Rối loạn tiêu hóa và hấp thu protein mắc phải thường không đặc trưng (thường gặp rối loạn hấp thu đường và mỡ) nằm trong bệnh cảnh tổn thương các tế bào hấp thu ở bề mặt niêm mạc ruột xảy ra sau nhiễm virus, dị ứng protein sữa hoặc celiac

3 Lipid

- Lipase là enzym đầu tiên đóng vai trò quan trọng trong phân hủy các triglycerid Enzym này được hoạt hóa ở pH dạ dày thấp nên có thể được hoạt hóa ngay ở cả

trẻ sinh non Phần lớn triglycerid được tiêu hóa ở tá tràng nhờ các enzym của dịch tụy trong đó quan trọng nhất là phức hợp lipase-colipase Cũng giống như amylase, enzym này phát triển chậm nên khả năng hấp thu lipid của trẻ nhỏ thấp nên dễ gây hiện tượng ỉa mỡ

- Dưới tác dụng của phức hợp lipase – colipase các triglycerid bị thủy phân thành các monoglycerid và acid béo Nhờ quá trình nhũ tương hóa trong các micell nhũ tương của muối mật, các momoglycerid và acid béo tự do được hấp thu Đây là quá trình khuếch tán thụ động, các monoglycerid và acid béo tự do qua màng vi nhung mao đi vào trong tế bào hấp thu ruột Ở bên trong tế bào ruột diễn ra quá trình tái tổng hợp triglycerid Các monoglycerid và acid béo tự do kết hợp với các apolipoprotein (Apo B48) và các phospholipid để tạo thành các lipoprotein gọi là chylomicron bài tiết trong các mao mạch dưỡng chấp Các chylomicron này sẽ được vận chuyển vào tuần hoàn chung bởi hệ thống bạch mạch

- Nồng độ muối mật kết hợp đóng vai trò quan trọng trong quá trình hình thành các hạt micelle Ở trẻ rất nhỏ có hiện tượng bài tiết acid mật ít làm ảnh hưởng đến quá trình hấp thu lipid

- Kém hấp thu lipid có thể bẩm sinh (xơ nang tụy, hội chứng Diamond khi đó có hiện tượng thiếu hụt lipase và colipase Hiếm gặp thiếu hụt đơn độc lipase và colipase bẩm sinh dẫn đến lượng acid mật thấp) hoặc mắc phải (phần lớn trong các bệnh lý gan mật hoặc viêm tụy mạn tính) Bất kỳ nguyên nhân gì gây mất tổn thương nặng hoặc mất các tế bào hấp thu ở bề mặt niêm mạc ruột đều gây hiện tượng ỉa mỡ

Shwachman-III PHÂN LOẠI HỘI CHỨNG KÉM HẤP THU

- Phân loại theo chất hấp thu: Kém hấp thu toàn bộ chất dinh dưỡng hay chọn lọc từng chất dinh dưỡng riêng biệt

- Phân loại theo sự tổn thương các thành phần của cơ quan hấp thu

1 Phân loại theo rối loạn chất hấp thu:

1.1 Kém hấp thu toàn bộ chất dinh dƣỡng:

1.1.1 Bất thường về tiêu hóa:

- Nguyên nhân tại tụy:

 Bệnh xơ nang tụy Mucoviscidose

 Hội chứng Schwachman - Diamond

 Viêm tụy cấp, mãn, tái phát

- Nguyên nhân tại gan:

 Teo đường mật bẩm sinh

- Tăng bài tiết dịch vị: Hội chứng Zollinger - Ellison

1.1.2 Bất thường niêm mạc ruột non:

- Bệnh thiếu hụt miễn dịch

- Teo nhung mao ruột

- Teo vi nhung mao ruột

- Bệnh Celiac

- Bệnh Sprue nhiệt đới

- Suy dinh dưỡng

- Giãn bạch mạch ruột

- Nhiễm KST: Giardia lamblia

- Viêm ruột non mãn

- Thâm nhiễm ác tính lympho Hoghkin

- Thuốc kháng sinh, kháng tế bào

- Thiếu sắt, thiếu acid Folic

- Viêm dạ dày tăng bạch cầu ái toan

1.1.3 Bất thường giải phẫu ruột:

- Cắt quá nhiều hỗng tràng

- Hẹp hỗng hồi tràng

- Ruột đôi, bất thượng sự quay cuốn của ruột

- Dò tiêu hóa

1.1.4 Bất thường nhu động ruột:

- Ưu năng giáp trạng

- Ganglioneurome, Neuroblastoma, Carcinoid

- Mất nhu động ruột

- Bệnh ruột có tính chất gia đình

1.1.5 Bất thường sinh hóa hấp thu:

- Không có β-Lipoprotein máu

- Viêm ruột - đầu chi thiếu kẽm

- Kém hấp thu muối mật

1.2 Kém hấp thu chọn lọc:

1.2.1 Kém hấp thu carbonhydrate:

- Thiếu men disaccharidase

- Kém hấp thu glucose và galactose

1.2.2 Kém hấp thu lipid: Thiếu men lipase bẩm sinh 1.2.3 Kém hấp thu protein:

- Thiếu men enterokinase

- Kém hấp thu các acid amin

1.2.4 Kém hấp thu ion:

- Tiêu chảy mất Clo bẩm sinh

- Tiêu chảy mất Na bẩm sinh

- Uống corticoid

- Giảm Mg huyết bẩm sinh

- Kém hấp thu vitamin B12, acid Folic

2 Phân loại kém hấp thu theo cơ quan hấp thu:

2.1 Hội chứng kém hấp thu do tổn thương tế bào hấp thu ruột:

2.1.1 Teo nhung mao tiểu tràng (Bệnh Celiac)

- Lâm sàng biểu hiện tình trạng kém hấp thu toàn bộ

- Tiêu chảy phân mỡ mạn tính

- Các biểu hiện của tình trạng thiếu dinh dưỡng:

- Xquang: bụng to nhiều mức hơi - nước

- Sinh thiết ruột:

 Teo các nhung mao ruột

 Tăng chiều sâu các tuyến Liberkun

 Teo tế bào hấp thu ruột

 Tăng tế bào lớp đệm

2.1.2 Teo nhung mao ruột non ngoài bệnh Celiac:

- Teo nhung mao ruột trong đái tháo đường, bệnh Dermatte Herpetiforme, bệnh không đáp ứng với chế độ ăn không có Galactose

- Teo từng mảnh không hoàn toàn nhung mao ruột

- Bệnh ỉa phân mỡ (tropical Sprue)

- Teo nhung mao ruột do thuốc và nhiễm độc

- Teo nhung mao ruột trong bệnh ký sinh trùng

- Các bệnh làm tổn thương lớp đệm

- Suy dinh dưỡng protein và Kwashiokor

- Teo nhung mao ruột và dị ứng

- Teo nhung mao ruột

- Teo nhung mao ruột do đói ăn và không dung nạp protein đậu nành

2.2 HCKHT do bất thường đặc hiệu các tế bào hấp thu ruột:

2.2.1 Kém hấp thu carbonhydrate do thiếu các men disaccharidase:

- Thiếu men disaccharidase mắc phải

- Tùy theo kháng dung nạp các loại đường

 Kháng dung nạp tất cả các loại đường

 Kháng dung nạp chọn lọc từng loại:

o Sucrose-Isomaltase

o Thiếu men lactase

o disaccharidase kém hấp thu glucose -galactose

2.2.2 Kém hấp thu các chất lipid chọn lọc:

- Bệnh Bassen-Kornig:

 Rối loạn hình thành các Chylomicron

 Các tế bào ruột ứ đọng mỡ, mỡ được hấp thu qua tế bào ruột dưới hình thức Glyceron và acid béo nhưng không tạo thành Chylomicron

- Bệnh Andisson:

 Thiếu Lipoprotein

 Bất thường tế bào hấp thu ruột như trong bệnh Basen-Kornig

 Tình trạng bệnh giảm hoặc mất đi khi thay đổi chế độ ăn loại bỏ lipid và thay bằng acid béo chuỗi trung bình

2.2.3 Kém hấp thu Protein:

Thiếu men Enterokinasse - hoạt hóa trypsinogen gây bệnh cảnh lâm sàng giả suy tụy nhưng không rõ thiếu men peptidase (trong bệnh Coeliac)

2.2.4 Rối loạn vận chuyển các Acid amin:

- Bệnh Harnup: Pellarge, thất điều, tâm thần

 Rối loạn hấp thu và tái hấp thu cùng thận của Tryptophan và các Acid amin trung tính

 Tiểu Indolique nước tiểu do các vi khuẩn đại tràng giáng hóa Tryptophan và tái hấp thu

- Rối loạn hấp thu tryptophan,

- Tăng canci máu (Hypercancinemia)

- Bệnh thận có tăng canci máu (Nephroncancinose)

- Kém hấp thu acid amin Methionin: tiêu chảy, bài xuất acid  - hydroxybutyric

do hậu quả tiêu hóa Methionin của vi khuẩn đại tràng

- Kém hấp thu amino acid glycine (tăng prolinemic bẩm sinh)

2.2.5 Tác động một số loại thuốc làm gián đoạn chu trình gan ruột

- Neomycin giảm sự tạo thành các Misen và gây nên sự kết tủa muối mật

- Một số chất tác động lên chuyển hóa muối mật của một: Clofibrate

2.2.6 Hội chứng khúc ruột ngắn

IV LÂM SÀNG:

1 Khai thác bệnh sử: Cần khai thác chi tiết các thông tin

- Thời điểm bắt đầu rối loạn tiêu hóa và sự liên quan của các triệu chứng với chế

độ ăn của trẻ: ăn bổ sung, sữa, số lượng bữa ăn và thành phần thức ăn

- Khai thác thời gian và diễn biến cân nặng của trẻ khi bắt đầu rối loạn tiêu hóa vì trẻ bị suy dinh dưỡng có thể thứ phát do kém ăn hoặc ăn không hấp thu

- Chế độ ăn: Hỏi kỹ về tiền sử dinh dưỡng và chế độ ăn của trẻ bao gồm lượng thức ăn, loại thức ăn, loại sữa trẻ đang dùng Cần có các thông tin chi tiết về chế

độ ăn của bệnh nhân và các triệu chứng đi kèm trong khoảng thời gian ít nhất 1 tuần

- Hỏi kỹ các triệu chứng đi kèm với HCKHT

 Chướng bụng và đi ngoài phân nước có kèm theo hoặc không triệu chứng đau bụng, da vùng quanh hậu môn đỏ có thể là biểu hiện của không dung nạp carbonhydrate

 Nôn và buồn nôn, chướng bụng, đau bụng và tiêu chảy có thể là triệu chứng của nhiễm Giardia mạn tính

 Nôn, đi ngoài phân máu kèm theo đau bụng từ mức độ vừa đến nặng có thể

là biểu hiện của dị ứng protein hoặc tổn thương ruột (viêm ruột)

 Kém ăn là triệu chứng thường gặp

 Các biểu hiện toàn thân: mệt mỏi, chậm tăng cân, suy dinh dưỡng, yếu mệt

- Đặc điểm của phân

 Phân lỏng với các thành phần thức ăn không tiêu hóa trong phân

 Phân lỏng toàn nước nhiều bọt mùi chua

 Phân nhày hoặc bóng mỡ

 Phân nhày máu

- Tiền sử bệnh tật của trẻ:

 Phẫu thuật cắt ruột làm giảm hấp thu

 Tiền sử có nhiều lần nhiễm khuẩn khu trú tái phát có thể định hướng tới bệnh

xơ nang tụy hoặc thiếu hụt miễn dịch

 Tiền sử mắc các bệnh khác: suy dinh dưỡng, viêm gan, bệnh đại tràng mạn tính, Crohn

- Sống ở nơi có lưu hành các bệnh nhiễm khuẩn

2 Khám lâm sàng: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và các dấu hiệu thực thể là

quan trọng

- Tình trạng dinh dưỡng có liên quan tới mức độ nặng nhẹ và diễn biến của các triệu chứng kém hấp thu: Đo chiều cao, cân nặng, các chỉ số nhân trắc và đánh giá mối liên quan giữa mức độ suy dinh dưỡng với HCKHT

- Phù ngoại biên gặp trong suy dinh dưỡng nặng hoặc HCKHT kết hợp với mất protein qua ruột

- Tóc hung đổi màu do thiếu protein

- Ngón tay dùi trống gặp trong xơ nang tụy, các bệnh mãn tính phối hợp như bệnh gan, mật mạn tính

- Khám bụng: Đánh giá mức độ chướng, phát hiện các vùng, điểm đau khu trú, các khối u ở bụng

- Triệu chứng của thiếu vitamin tan trong dầu: còi xương (thiếu vitamin D), xuất huyết (thiếu vitamin K), thiếu máu, thiếu kẽm gây viêm da đầu chi cấp

- Khám triệu chứng thần kinh - vận động phát hiện mỏi cơ, đau khớp, co rút cơ, cơn Tetani

- Tinh thần: thường kích thích trầm cảm, ít phối hợp, khó tiếp xúc

phân matit) mùi phomat thối rất khó chịu gặp trong suy giảm bài tiết tụy ngoại

 Tăng pH trong phân cho thấy tình trạng tăng xuất tiết ở ruột

- Tìm máu ẩn trong phân bằng test Guiac

- Test nhuộm Sudan III tìm mỡ Sự xuất hiện hạt mỡ màu đỏ trên phiến lam thử cho biết có mỡ

- Soi phân tìm bạch cầu trong phân Nhuộm phân bằng các phương pháp nhuộm xanhmethylen, Wright, Gram Có bạch cầu trong phân thể hiện sự tổn thương

niêm mạc ruột có thể do nguyên nhân nhiễm khuẩn (Campylobacter,

Salmonella, Shigella, thương hàn, EIEC, Clostridium difficile), viêm đại tràng

loét hay bệnh Crohn

- Bình thường trong phân không có acid mật Khi nghi ngờ kém hấp thu acid mật

có thể là các tets định lượng acid mật liên hợp và không liên hợp trong phân Tuy nhiên các phương pháp chẩn đoán này không sẵn có ở nhiều quốc gia và không chỉ định như một xét nghiệm thường quy

- Định lượng hàm lượng mỡ ăn vào và lượng mỡ trong phân và theo dõi trong khoảng thời gian 3 ngày giúp chẩn đoán kém hấp thu mỡ Hấp thu mỡ bình thường phù thuộc vào tuổi (thấp ở trẻ sơ sinh) và tăng dần trong năm đầu sau