NHỮNG KHÓ KHĂN TRONG THỰC HÀNH y học THỰC CHỨNG

NHỮNG KHÓ KHĂN TRONG THỰC HÀNH Y HỌC THỰC CHỨNG BS. Bùi Vĩnh Hà Y HỌC THỰC CHỨNG LÀ GÌ ?  “The use of estimate of the chance of benefit and the risk of harm, devided from hight- quality research on population samples, to inform clinical decision making” (Greenhalgh 2002) “ Cách thức sử dụng các ước tính về lợi ích và nguy cơ tác hại từ các nghiên cứu với chất lượng cao để đi đến những quyết định sáng suốt”   Mô hình Y học dựa trên bằng chứng Bằng chứng Y học tốt nhất Kinh nghiệm của bác sĩ Lựa chọn của bệnh nhân Thực hành y học thực chứng •  Đặt câu hỏi một cách cụ thể •  Tìm chứng cứ để trả lời câu hỏi •  Đánh giá chứng cứ về: tính hợp lí, hiệu quả, độ tin cậy •  Ứng dụng chứng cứ cho bệnh nhân •  Kiểm tra hiệu quả Cách đặt câu hỏi: PICO •  P: Population (quần thể), patient (bệnh nhân), procedure (thủ thuật) •  I: Intervention (can thiêp), indication (chỉ định), instrument (công cụ) •  C: Comparison (so sánh) •  O: Outcome (biến lâm sáng) PICO và câu chuyện về Flecanide •  Người bị NMCT có RL nhịp thất (NTT/T, cơn TNT) có nguy cơ tử vong cao hơnà dùng Flecanide để ức chế RL nhịp •  PICO: NMCT- Flecanide- Placebo- số lần có NTT/T •  KQ: FDA phê chuẩn flecanide là thuốc hàng đầu trong điều trị NMCT (1989)à 200000 bn được điều trị Flecanide và tử vong - 10% bn dùng Flecanide tử vong - 5% bn nhóm chứng tử vong - O: tỷ lệ tử vong (không phải PVC) Tìm bằng chứng •  Pubmed, Cochrane, ACP journal... •  Bùng nổ thông tin: 25400 tập san khoa học, 1.5 triệu bài báo cáo liên quan đến y sinh học/ năm, 15 triệu tác giả (1996-2011) (Boyack KW et al 2013) •  Cần đọc 20+ bài à 1 bài hợp lí, 200+ bài à 1 bài hợp lí, liên quan Đánh giá chứng cứ •  Câu hỏi: Vitamin E phòng ngừa ung thư tiền liệt tuyến ? •  Mô hình nghiên cứu nào để trả lời câu hỏi ? Vitamin E phòng ung thư tiền liệt tuyến •  Nghiên cứu bệnh chứng: So sánh Vit E ở người mắc- không mắc •  Nghiên cứu cắt ngang: So sánh Vit E ở người mắc và không mắc •  Nghiên cứu “đoàn hệ”: Tìm người dùng và không dùng VitE, theo dõi 2 nhóm xem ai mắc bệnh à NGHIÊN CỨU QUAN SÁT: KHÔNG XÁC ĐỊNH QUAN HỆ NHÂN QUẢ Nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên RCT •  Mô hình duy nhất để chứng minh nguyên nhân- hệ quả •  Tiêu chuẩn vàng để đánh giá hiệu quả- an toàn của nghệ thuật điều trị •  Chứng cứ tốt nhất (trong hệ thống giá trị Y học thực chứng) •  Yêu cầu của FDA để phê chuẩn thuốc mới RCT- lí do không làm RCT •  Đắt tiền: chi phí 200- 500 triệu USD •  Tốn thời gian •  Chỉ có thể trả lời 1 câu hỏi •  Phương pháp tệ nhất để đánh giá ai hưởng lợi từ can thiệp •  Có thể không ứng dụng cho phần lớn bệnh nhân •  Có thể không thực tế •  Tổ chức rất phức tạp RCT- Câu chuyện về Vioxx •  Juni et al: phân tích tổng hợp trên 18 RCT và 11 nghiên cứu quan sát à Vioxx và nguy cơ biến cố tim mạch •  Cuối 2000 (biến cố: 52/ 20742), tỷ số nguy cơ RR= 2.3 (95%CI 1.22- 4.33, p=0.001); sau 1 năm (biến cố 64/ 21432), tỷ số nguy cơ RR=2.24 (1.24- 4.02, p=0.007) •  Juni et al kết luận “ rofecoxib shoul have been withdrawn several years earlier” à Lancet 2004 Dec 4- 10; 364(9450): 2021-9 RCT- Câu chuyện về Vioxx   •  30/9/2004: Merck tuyên bố rút rofecoxib vì tăng nguy cơ biến cố tim mạch (dùng thuốc > 18 tháng) •  Quyết định dựa vào KQ của nghiên cứu APPROVE (3 năm không được công bố) •  2004: 80 triệu người dùng rofecoxib (2,5 tỉ USD) RCT- các bước cần thiết •  Đối tượng nghiên cứu: - Khái quát hóa cao - Đủ số liệu: cỡ mẫu - Tuân trị - bỏ cuộc •  Nghiên cứu HRT (Estrogen và mức độ giảm nguy cơ tim mạch, nữ mãn kinh) - Nữ > 50 tuổi (0,1% năm)à 55000 - Nữ > 60 tuổi (0,5%/ năm)à 45000 - Nữ > 75 tuổi (1%/năm)à 34000 - Nữ có ts tim mạch (4%/ năm)à3000 •  Cần ? bệnh nhân để phát hiện mức độ giảm nguy cơ 40% RCT- các bước cần thiết •  Phân nhóm ngẫu nhiên - Ngẫu nhiên hóa - Khái niệm Blinding •  Đánh giá kết quả Hợp lí RCT Khả năng ứng dụng Tầm quan trọng RCT- hợp lí •  Tại sao khác biệt giữa 2 nhóm - Bias - Placebo - Ngẫu nhiên - Ảnh hưởng thật 25% khác biệt là do ngẫu nhiên RCT- đánh giá kết quả P, CI AR, RR, OR ARR, NNT RCT- ứng dụng •  Bệnh nhân trong nghiên cứu giống với bệnh nhân của tôi •  Tất cả các outcome quan trọng đã được xem xét •  Lợi ích> tác hại •  Kinh tế và chi phí RCT- ứng dụng kết quả •  Bệnh nhân nam, 40 tuổi, kĩ sư, đau ngực 2h liền, HA: 110/70, HR: 92 Ck/phút. Chẩn đoán: NMCT có ST chênh lên. Cho thuốc tiêu sợi huyết? •  Bạn có dùng streptokinase để điều trị ? •  1 vài con số: Nguy cơ tử vong 30 ngày: 2%; Streptokinase (E= 2%x 0.25= 0,5%. NNT= 1/0.005=200)à điều trị 200 bn sẽ cứu được 1 bệnh nhân. Chi phí 150 USD (thu nhập trung bình 2000USD) RCT- ứng dụng kết quả •  Kết quả nghiên cứu đúc kết từ 1 quần thể •  Bác sĩ quyết định cho cá nhân •  Mỗi cá nhân là 1 unique •  Kết quả quần thể áp dụng cho cá nhân ? •  Kết quả RCT là số trung bìnhà dao động quanh số trung bình •  Có bệnh nhân đáp ứng – không đáp ứng •  Thánh thức: nhận dạng bệnh nhân đáp ứng ???? RCT- Câu chuyện hẹp ĐM cảnh RCT- câu chuyện hẹp ĐM cảnh Ø  Nghiên cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm, có đối chứng tiến hành trên 2502 BN (1271 CEA và 1251 CAS) trên 108 trung tâm ở Mỹ và 8 trung tâm ở Canada Ø  Lựa chọn BN: chọn cả BN hẹp ĐM cảnh có triệu chứng và không có triệu chứng Ø  Tiêu chí chính: đột quỵ, NMCT, tử vong. Phân tích hiệu quả theo tuổi, giới, tình trạng lâm sàng RCT- câu chuyện hẹp ĐM cảnh RCT- câu chuyện hẹp ĐM cảnh Sau theo dõi 4 năm: không thấy có sự khác biệt giữa 2 nhóm về tỉ lệ tử vong, đột quỵ, NMCT Tỉ lệ đột quỵ quanh phẫu thuật của nhóm CAS cao hơn nhóm CEA Tỉ lệ NMCT, tổn thương thần kinh sọ quanh phẫu thuật của nhóm CEA cao hơn có ý nghĩa so với nhóm CAS. Phân tích theo tuổi, giới cho thấy: Nhóm BN > 70 tuổi nên được điều trị bằng CEA và nhóm < 70 tuổi nên được điều trị bằng CAS Lựa chọn của bs điều trị RCT- câu chuyện beta-blocker những năm 80 RCT- câu chuyện beta-blocker những năm 80 RCT- câu chuyện beta-blocker những năm 80 RCT- câu chuyện beta-blocker những năm 80   RCT- ứng dụng (can thiệp trong hẹp ĐM thận) •  STAR: 140 bn- hẹp > 60% ĐM thận, MLCT< 80ml/phút, kiểm soát tốt HA- chia làm 2 nhóm, một nhóm được đặt stent ĐM thận. Tiêu chí chính: Giảm MLCT> 20 ml/phútà Sau 2 năm, không có khác biệt giữa 2 nhóm (P=0,71, CI95% 0,33-1,66) •  CORAL: 947 bn- hẹp> 60% ĐM thận, có suy thận mạn, KS HA tốt- chia 2 nhóm. Tiêu chí chính: tỷ lệ tử vong (biến cố tim mạch, thận), nhập viện do ST ứ huyết, tiến triển của suy thậnà sau 43 tháng: không có khác biệt giữa 2 nhóm •  Hẹp ĐM thận> 80%à???, hẹp cả 2 bên ???, không kiểm soát được HA Ứng dụng điều trị •  Chỉ định can thiệp ĐM thận (Cardiol 2011) - Hẹp ĐM thận do xơ vữa có ảnh hưởng huyết động có ý nghĩa, tăng HA không dung nạp thuốc, THA kháng trị (IIa-B) - Hẹp ĐM thận 2 bên hoặc hẹp ĐM thận do xơ vữa có bệnh thận mạn tiến triển (IIa-B) - Hẹp ĐM thận 1 bên do xơ vữa và bệnh thận mạn (IIb-C) Bác sĩ điều trị lựa chọn thế nào ??? Ứng dụng điều trị Quyết định của bác sĩ điều trị ??? RCT- ứng dụng •  Khí dung treprostonil+ Sildenafil với giả dược+ Sildenafil trong 12 tuầnà Cải thiện 6MW test, giảm pro BNP •  Sildenafil+ truyền TM epoprostenol với giả dược+ truyền TM epoprostenol trong 16 tuầnà cải thiện mPAP, cung lượng tim •  Hạn chế: thời gian nghiên cứu ngắn, cải thiện tỷ lệ tử vong? •  Chi phí điều trị hàng năm: Sildenafil (13000USD), Bosental (56000USD), Iloprost (92000), Epoprostenol (32000USD) ứng dụng điều trị Ứng dụng điều trị •  Bệnh nhân 47 tuổi ung thư thận di căn đến phổi •  Thuốc Sutent - Làm chậm phát triển của ung thư trong 6 tháng - Chi phí 54.000USD •  Câu hỏi: có nên điều trị ??? Ứng dụng điều trị •  FDA phê chuẩn Avastin điều trị K vú, K phổi giai đoạn cuối •  Hiệu quả LS: kéo dài tuổi thọ khoảng vài tháng+ song song điều trị hóa chất •  Cho phí 50.000- 100000USD/ năm. Doanh thu thuốc (2009): 7 tỉ USD •  Bạn có điều trị cho bệnh nhân Mong muốn của bệnh nhân Outcome trong nghiên cứu RCT: Ø  Mang tính sinh hóa - Cứng: tử vong, đột quỵ, gãy xương... - Mềm: HA, cholestorlol Ø  Thống kê (cân, đong, đo, đếm) Mong muốn của bệnh nhân •  Tuổi thọ (tử vong) •  Vận động bình thường (tàn tật) •  Thoải mái, không đau đớn (giảm triệu chứng) •  Không sống với độc chất (thuốc) •  Quyền lựa chọn phương pháp điều trị Ý kiến chuyên gia, kinh nghiệm bác sĩ Kết luận Khó khăn trong ứng dụng EBM: đặt câu hỏi hợp lí, tìm kiếm và kiểm định chứng cứ, áp dụng chứng cứà chủ quanà bác sĩ phải luôn cập nhật, học hỏi Khó khăn: thiếu nghiên cứu, kết quả nghiên cứu không thống nhất, giấu diếm dữ liệu, lôi kéo của công ty dược, kinh phí điều trịà khách quanà khó khăn thực sự Kinh nghiệm của bác sĩ, mong muốn của bệnh nhân XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN [...]...Nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên RCT •  Mô hình duy nhất để chứng minh nguyên nhân- hệ quả •  Tiêu chuẩn vàng để đánh giá hiệu quả- an toàn của nghệ thuật điều trị •  Chứng cứ tốt nhất (trong hệ thống giá trị Y học thực chứng) •  Y u cầu của FDA để phê chuẩn thuốc mới RCT- lí do không làm RCT •  Đắt tiền: chi phí 200- 500... nên được điều trị bằng CEA và nhóm < 70 tuổi nên được điều trị bằng CAS Lựa chọn của bs điều trị RCT- câu chuyện beta-blocker những năm 80 RCT- câu chuyện beta-blocker những năm 80 RCT- câu chuyện beta-blocker những năm 80 RCT- câu chuyện beta-blocker những năm 80   RCT- ứng dụng (can thiệp trong hẹp ĐM thận) •  STAR: 140 bn- hẹp > 60% ĐM thận, MLCT< 80ml/phút, kiểm soát tốt HA- chia làm 2 nhóm, một... RCT- Câu chuyện hẹp ĐM cảnh RCT- câu chuyện hẹp ĐM cảnh Ø  Nghiên cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm, có đối chứng tiến hành trên 2502 BN (1271 CEA và 1251 CAS) trên 108 trung tâm ở Mỹ và 8 trung tâm ở Canada Ø  Lựa chọn BN: chọn cả BN hẹp ĐM cảnh có triệu chứng và không có triệu chứng Ø  Tiêu chí chính: đột quỵ, NMCT, tử vong Phân tích hiệu quả theo tuổi, giới, tình trạng lâm sàng RCT- câu chuyện hẹp ĐM... không thực tế •  Tổ chức rất phức tạp RCT- Câu chuyện về Vioxx •  Juni et al: phân tích tổng hợp trên 18 RCT và 11 nghiên cứu quan sát à Vioxx và nguy cơ biến cố tim mạch •  Cuối 2000 (biến cố: 52/ 20742), tỷ số nguy cơ RR= 2.3 (95%CI 1.22- 4.33, p=0.001); sau 1 năm (biến cố 64/ 21432), tỷ số nguy cơ RR=2.24 (1.24- 4.02, p=0.007) •  Juni et al kết luận “ rofecoxib shoul have been withdrawn several years... chuyện về Vioxx   •  30/9/2004: Merck tuyên bố rút rofecoxib vì tăng nguy cơ biến cố tim mạch (dùng thuốc > 18 tháng) •  Quyết định dựa vào KQ của nghiên cứu APPROVE (3 năm không được công bố) •  2004: 80 triệu người dùng rofecoxib (2,5 tỉ USD) RCT- các bước cần thiết •  Đối tượng nghiên cứu: - Khái quát hóa cao - Đủ số liệu: cỡ mẫu - Tuân trị - bỏ cuộc •  Nghiên cứu HRT (Estrogen và mức độ giảm nguy... vữa và bệnh thận mạn (IIb-C) Bác sĩ điều trị lựa chọn thế nào ??? Ứng dụng điều trị Quyết định của bác sĩ điều trị ??? RCT- ứng dụng •  Khí dung treprostonil+ Sildenafil với giả dược+ Sildenafil trong 12 tuầnà Cải thiện 6MW test, giảm pro BNP •  Sildenafil+ truyền TM epoprostenol với giả dược+ truyền TM epoprostenol trong 16 tuầnà cải thiện mPAP, cung lượng tim •  Hạn chế: thời gian nghiên cứu ngắn,... hẹp> 60% ĐM thận, có suy thận mạn, KS HA tốt- chia 2 nhóm Tiêu chí chính: tỷ lệ tử vong (biến cố tim mạch, thận), nhập viện do ST ứ huyết, tiến triển của suy thậnà sau 43 tháng: không có khác biệt giữa 2 nhóm •  Hẹp ĐM thận> 80%à???, hẹp cả 2 bên ???, không kiểm soát được HA Ứng dụng điều trị •  Chỉ định can thiệp ĐM thận (Cardiol 2011) - Hẹp ĐM thận do xơ vữa có ảnh hưởng huyết động có ý nghĩa, tăng... đoán: NMCT có ST chênh lên Cho thuốc tiêu sợi huyết? •  Bạn có dùng streptokinase để điều trị ? •  1 vài con số: Nguy cơ tử vong 30 ng y: 2%; Streptokinase (E= 2%x 0.25= 0,5% NNT= 1/0.005=200)à điều trị 200 bn sẽ cứu được 1 bệnh nhân Chi phí 150 USD (thu nhập trung bình 2000USD) RCT- ứng dụng kết quả •  Kết quả nghiên cứu đúc kết từ 1 quần thể •  Bác sĩ quyết định cho cá nhân •  Mỗi cá nhân là 1 unique... lâm sàng RCT- câu chuyện hẹp ĐM cảnh RCT- câu chuyện hẹp ĐM cảnh Sau theo dõi 4 năm: không th y có sự khác biệt giữa 2 nhóm về tỉ lệ tử vong, đột quỵ, NMCT Tỉ lệ đột quỵ quanh phẫu thuật của nhóm CAS cao hơn nhóm CEA Tỉ lệ NMCT, tổn thương thần kinh sọ quanh phẫu thuật của nhóm CEA cao hơn có ý nghĩa so với nhóm CAS Phân tích theo tuổi, giới cho th y: Nhóm BN > 70 tuổi nên được điều trị bằng CEA và... phát hiện mức độ giảm nguy cơ 40% RCT- các bước cần thiết •  Phân nhóm ngẫu nhiên - Ngẫu nhiên hóa - Khái niệm Blinding •  Đánh giá kết quả Hợp lí RCT Khả năng ứng dụng Tầm quan trọng RCT- hợp lí •  Tại sao khác biệt giữa 2 nhóm - Bias - Placebo - Ngẫu nhiên - Ảnh hưởng thật 25% khác biệt là do ngẫu nhiên RCT- đánh giá kết quả P, CI AR, RR, OR ARR, NNT RCT- ứng dụng •  Bệnh nhân trong nghiên cứu giống ... lợi ích nguy tác hại từ nghiên cứu với chất lượng cao để đến định sáng suốt”   Mô hình Y học dựa chứng Bằng chứng Y học tốt Kinh nghiệm bác sĩ Lựa chọn bệnh nhân Thực hành y học thực chứng •  Đặt... đối chứng ngẫu nhiên RCT •  Mô hình để chứng minh nguyên nhân- hệ •  Tiêu chuẩn vàng để đánh giá hiệu quả- an toàn nghệ thuật điều trị •  Chứng tốt (trong hệ thống giá trị Y học thực chứng) •  Y u... bác sĩ phải cập nhật, học hỏi Khó khăn: thiếu nghiên cứu, kết nghiên cứu không thống nhất, giấu diếm liệu, lôi kéo công ty dược, kinh phí điều trịà khách quanà khó khăn thực Kinh nghiệm bác