Phô lôc 5a (Ban hµnh kÌm theo N§ sè 209/N§-CP ngµy 16/12/2004 & N§ sè 49/N§-CP ngµy 18/04/2008 cña ChÝnh phñ - söa ®æi bæ sung mét sè ®iÒu N§ sè 209N§-CP) céng hoµ x· héi chñ nghÜa viÖt nam §éc LËp - Tù Do- H¹nh Phóc …………………….. , ngµy … th¸ng 12 n¨m 2008 biªn b¶n sè: nghiÖm thu hoµn thµnh bé phËn c«ng tr×nh x©y dùng, giai ®o¹n thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh: ………………………………………………………………………………………… . h¹ng môc : nÒn ®êng km 0+00 ÷ km 0+800.00 & Km1+200 ÷ Km 2+005.00 1. §èi tîng nghiÖm thu: VÐt bïn, ®¾p nÒn ®êng, ®µo nÒn, ®µo khu«n ®êng, ®µo r·nh tho¸t níc däc ........................................................................................................................................................... 2. Thµnh phÇn trùc tiÕp nghiÖm thu: a. §¹i diÖn chñ qu¶n ®Çu t: ............................................................................. + ¤ng (bµ) : …………………………. Chøc vô : Gi¸m s¸t kü thuËt A + ¤ng (bµ) : ………………………. Chøc vô : …………………….. b. §¹i diÖn chñ ®Çu t: ………………………………………………………. + ¤ng (bµ) : ………………………….. Chøc vô : Chñ tÞch UBND + ¤ng (bµ) …………………………. Chøc vô :Trëng ban Gi¸m s¸t + ¤ng (bµ) …………………………. Chøc vô : KÕ to¸n c. §¹i diÖn t vÊn gi¸m s¸t: ………………………………………………….. + ¤ng (bµ) : …………………………. Chøc vô: T vÊn gi¸m s¸t + ¤ng (bµ) : …………………………. Chøc vô: T vÊn gi¸m s¸t d. §¹i diÖn ®¬n vÞ thi c«ng: ……………………………………………….. + ¤ng (bµ) : ………………………….. Chøc vô: Gi¸m ®èc C«ng ty + ¤ng (bµ) : …………………………. Chøc vô: Kü thuËt thi c«ng trùc tiÕp. 3. Thêi gian vµ ®Þa ®iÓm nghiÖm thu: B¾t ®Çu: 8h00 ngµy …….. th¸ng 12 n¨m 2008 KÕt thóc: 11h00 ngµy ……. th¸ng 12 n¨m 2008 T¹i c«ng tr×nh: ®êng ……………………………………………… .. . huyÖn ………………………… .. tØnh………………………………… . 4. C¨n cø nghiÖm thu: - NhËt ký c«ng tr×nh cña ®¬n vÞ thi c«ng. - Biªn b¶n nghiÖm thu vËt liÖu, biªn b¶n kiÓm tra m¸y mãc ®a vµo thi c«ng. - C¸c biªn b¶n nghiÖm thu c«ng viÖc x©y dùng. - Biªn b¶n sö lý kü thuËt hiÖn trêng ngµy ......../........./2008 - B¶n vÏ hoµn c«ng bé phËn c«ng tr×nh x©y dùng. - Hå s¬ thiÕt kÕ dù to¸n thi c«ng ®· ®îc phª duyÖt. - C«ng t¸c hoµn thiÖn chuÈn bÞ nghiÖm thu toµn bé c«ng tr×nh. - Quy chuÈn, tiªu chuÈn x©y dùng: + Tiªu chuÈn thi c«ng vµ nghiÖm thu TCVN………………… 5. §¸nh gi¸ vÒ chÊt lîng cña c«ng viÖc x©y dùng ®· thùc hiÖn: a) VÒ chÊt lîng c«ng viÖc x©y dùng: Bªn B thi c«ng phï hîp víi hå s¬ thiÕt kÕ kü thuËt, thiÕt kÕ ®iÒu chØnh ®· ®îc phª duyÖt, ®¹t tiªu chuÈn x©y dùng vµ c¸c yªu cÇu kü thuËt chung cña cÊp ®êng thiÕt kÕ. b) C¸c ý kiÕn kh¸c nÕu cã: Kh«ng. c) ý kiÕn cña ngêi nghiÖm thu hoµn thµnh giai ®o¹n thi c«ng x©y dùng: Phï hîp víi hå s¬ thiÕt kÕ kü thuËt, thiÕt kÕ ®iÒu chØnh ®· ®îc phª duyÖt 6. KÕt luËn: - ChÊp nhËn hay kh«ng chÊp nhËn nghiÖm thu, ®ång ý cho triÓn khai c¸c c«ng viÖc tiÕp theo: ChÊp nhËn nghiÖm thu, ®ång ý cho triÓn khai c¸c c«ng viÖc tiÕp theo ........................................................................................................................................................... - Yªu cÇu söa ch÷a hoµn thiÖn c«ng viÖc x©y dùng ®· thùc hiÖn vµ c¸c yªu cÇu kh¸c nÕu cã: Kh«ng ........................................................................................................................................................... T vÊn gi¸m s¸t ®d ®¬n vÞ thi c«ng kt thi c«ng trùc tiÕp Kü thuËt a ®¹i diÖn chñ ®Çu t ...- Biên nghiệm thu vật liệu, biên kiểm tra máy móc đa vào thi công - Các biên nghiệm thu công việc xây dựng - Biên sử lý kỹ thu t trờng ngày / ./2008 - Bản vẽ hoàn công phận công trình xây dựng. .. sơ thi t kế dự toán thi công đợc phê duyệt - Công tác hoàn thi n chuẩn bị nghiệm thu toàn công trình - Quy chuẩn, tiêu chuẩn xây dựng: + Tiêu chuẩn thi công nghiệm thu TCVN Đánh giá chất lợng công. .. cầu kỹ thu t chung cấp đờng thi t kế b) Các ý kiến khác có: Không c) ý kiến ngời nghiệm thu hoàn thành giai đoạn thi công xây dựng: Phù hợp với hồ sơ thi t kế kỹ thu t, thi t kế điều chỉnh đợc phê