Bài giảng full về chân tay miệng ở trẻ em và cách sử dụng milrilone

Nguyên nhân Bệnh tay chân miệng do một nhóm virus thuộc nhóm Enterovirus gây nên..  Týp EV71, Coxsackie A 16, là hai trong những tác nhân gây nên bệnh Tay Chân Miệng thường gặp... 

VÀ CÁCH SỬ DỤNG

MILRINONE

Nguyên nhân

 Bệnh tay chân miệng do một nhóm virus thuộc

nhóm Enterovirus gây nên

 Enterovirus bao gồm 4 nhóm: poliovirus,

Coxsackie A virus (CA), Coxsackie B virus (CB) và Echovirus

 Typ A gồm: EV68, EV71, EV76, EV89, EV90,

EV91 và EV92.

 Týp EV71, Coxsackie A 16, là hai trong những tác nhân gây nên bệnh Tay Chân Miệng thường gặp

Hình thái của virus.

 - Hình cầu, đường kính 27-30 nm.

 - Lớp capsid gồm 60 tiểu đơn vị, không

có lớp bao ngoài.

 - Bên trong chứa RNA, là thành phần

di truyền, nhân lên và gây nhiễm của virus Virus nhân lên ở bào tương của

tế bào bị nhiễm.

Đường truyền bệnh của virus

- Lây truyền bằng đường “phân-miệng”

- Qua tiếp xúc trực tiếp với dịch tiết từ

mũi, hầu, họng, nước bọt, dịch tiết từ

các nốt phỏng hoặc tiếp xúc với chất

tiết và bài tiết của bệnh nhân trên dụng

cụ sinh hoạt…

- Đặc biệt khi bệnh nhân mắc bệnh

đường hô hấp, việc hắt hơi, ho, nói

chuyện sẽ tạo điều kiện cho virus lây

lan trực tiếp từ người sang người

Cơ chế miễn dịch:

 - Tăng các yếu tố chung gian hóa học như:

interleukin (IL) 6, IL8, IL10, TNFα, IL1β,…

 - Giảm tế bào lympho T

 - Các phản ứng viêm thấy trong EV71 viêm não tủy + Thực bào thần kinh

+ Viêm quanh mạch

+ Phù

+ Sự xâm nhập của đại thực bào.

+ Khu vực chính của viêm xuất hiện hay gặp vùng dưới đồi, thân não, tủy sống và nhân tiểu não

Giai đoạn khởi phát: Từ 1-2 ngày

 Sốt: chiếm 93,5%

 Tất cả các trẻ có biến chứng về thần kinh, hô

hấp, tuần hoàn đếu có sốt trước khi nhập viện Các biến chứng thường xảy ra vào thời kỳ sốt cao nhất của quá trình bệnh lý Do đó cần phải cảnh giác đối với trẻ có sốt, đặc biệt là sốt > 390C.

 Về hô hấp + Đau họng

+ Chảy nước mũi

 Về tiêu hóa: + Tiêu chảy

Giai đoạn toàn phát: Có thể kéo dài 3-10 ngày

 - Loét miệng: vết loét đỏ hay phỏng nước , ĐK 2-3

mm màu xám, hình bầu dục ở niêm mạc miệng, lợi, lưỡi, và bên trong má

 - Phát ban dạng phỏng nước

+ Vị trí: Ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông,

cơ quan sinh dục

+ Bóng nước vùng mông và gối , xuất hiện trên nền hồng ban.

+ Bóng nước ở lòng bàn tay và lòng bàn chân có thể lồi lên trên da, có cảm giác cộm hay ẩn dưới da, ấn không đau.

 - Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thường xuất hiện sớm từ ngày 2 đến ngày 5 của bệnh.

Triệu chứng cận lâm sàng

 Công thức máu: Bạch cầu BT Bạch cầu tăng trên 16.000/mm3 thường liên quan đến biến chứng.

 Protein C phản ứng (CRP) BT

 Đường huyết, điện giải đồ, X quang phổi

 Khí máu khi có suy hô hấp: thở nhanh, có rút lõm lồng ngực hay SpO2 < 92%

 siêu âm tim khi nhịp tim nhanh ≥ 150

lần/phút, nghi ngờ viêm cơ tim hoặc sốc.

 Dịch não tủy:  

 Chụp MRI não: tổn thương ở thân não Chỉ

thực hiện khi có điều

 Xét nghiệm phát hiện nguyên nhân gây bệnh: PCR (EV71, CVA16) hoặc phân lập vi rút

- Liệt dây thần kinh sọ

Biến chứng tim mạch, hô hấp

Viêm cơ tim, phù phổi cấp, tăng huyết

áp, suy tim, trụy mạch

Chẩn đoán xác định: Dựa vào triệu chứng lâm sàng và dịch tễ học.

 Yếu tố dịch tễ: Căn cứ vào tuổi, mùa, vùng lưu hành bệnh, số trẻ mắc bệnh trong cùng một thời gian.

 Lâm sàng: Phỏng nước điển hình ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông, kèm sốt hoặc không.

 Xét nghiệm: PCR (+) hoặc phân lập có vi rút gây bệnh từ các bệnh phẩm như: bọng nước, vết loét họng, phân, máu, dịch não tủy.

+ Sốt trên 2 ngày, hay sốt trên 390C, nôn, lừ

đừ, khó ngủ, quấy khóc vô cớ.

Độ 2b: có dấu hiệu thuộc nhóm 1 hoặc nhóm 2

* Nhóm 1: Có một trong các biểu hiện sau:

Độ 2b: có dấu hiệu thuộc nhóm 1 hoặc nhóm 2

• Nhóm 2: Có một trong các biểu hiện sau:

 Thất điều: run chi, run người, ngồi không vững,

đi loạng choạng.

 Rung giật nhãn cầu, lác mắt.

 Yếu chi hoặc liệt chi.

 Liệt thần kinh sọ: nuốt sặc, thay đổi giọng nói

Độ 3: có các dấu hiệu sau:

Mạch nhanh > 170 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt)

 Rối loạn tri giác (Glasgow < 10 điểm).

Tăng trương lực cơ.

Độ 4: Có một trong các dấu hiệu sau:

 Sốc.

 Phù phổi cấp.

 Tím tái, SpO2 < 92%.

 Ngưng thở, thở nấc.

Chẩn đoán phân biệt:

 Các bệnh có biểu hiện loét miệng:

Viêm loét miệng (áp-tơ): Vết loét sâu, có dịch tiết, hay tái phát.

 Các bệnh có phát ban da:

- Sốt phát ban: hồng ban xen kẽ ít dạng sẩn, thường có hạch sau tai.

- Dị ứng: hồng ban đa dạng, không có phỏng nước.

- Viêm da mủ: Đỏ, đau, có mủ.

- Thuỷ đậu

- Nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu: mảng xuất huyết hoại tử trung tâm.

- Sốt xuất huyết Dengue.

 Viêm não-màng não:

 Viêm màng não do vi khuẩn.

 Viêm não-màng não do vi rút khác.

 Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, viêm phổi.

Độ 1: Điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở.

Độ 2a:

 Điều trị như độ 1 Trường hợp trẻ sốt cao không đáp ứng tốt với

paracetamol phối hợp với ibuprofen

 Thuốc: Phenobarbital 5 - 7 mg/kg/ngày, uống.

 Theo dõi sát để phát hiện dấu hiệu chuyển độ.

Nhóm 2: 1g/kg/ngày truền tĩnh mạch chậm trong 6-8 giờ

Nhóm 1: Không chỉ định Immunoglobulin thường qui

 Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, tri giác, ran phổi

 Đo độ bão hòa oxy SpO2 và theo dõi mạch liên tục.

Độ 3: Điều trị nội trú tại đơn vị hồi sức tích cực

 Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút Đặt nội khí quản

 Chống phù não: nằm đầu cao 30°, hạn chế dịch

 Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch

 Immunoglobulin (Gammaglobulin): 1g/kg/ngày truyền tĩnh

mạch chậm trong 6-8 giờ, 2 ngày liên tục

 Dobutamin: CĐ suy tim mạch > 170 lần/phút, liều khởi đầu

5µg/kg/phút truyền tĩnh mạch, tăng dần 1-2,5µg/kg/phút mỗi 15 phút

Độ 4: Điều trị nội trú tại các đơn vị hồi sức tích cực Đặt Nội khí quản thở máy:

 - Immunoglobulin: Chỉ định khi HA trung bình ≥

50mmHg

Đặc điểm

- Milrinone là một thuốc màu trắng, chất kết tinh Trọng

lượng phân tử 211,2

- Công thức thực nghiệm của C12H9N3O.

- ít tan trong methanol và rất ít tan trong chloroform và trong nước

- Đóng lọ: 10, 20 và 50 ml

- Mỗi ml chứa milrinone lactate tương đương 200 mcg

milrinone

Vấn đề sử dụng Milrinone (Primacor)

* Tác dụng

 Thuốc làm tăng nồng độ cyclic adenosine

monophosphate (cAMP) trong tế bào dẫn đến tăng Ca2+ trong tế bào, tăng cung lượng tim do:

+ Tăng co bóp cơ tim.

+ Giãn mạch toàn thân và mạch phổi.

+ Cải thiện chức năng tâm trương.

 Thuốc làm giảm bớt viêm, giảm hình thành phù

nề, cải thiện chức năng nội mô.

* Ưu điểm

III của phoshodiesterase có nhiều ở

màng tế bào cơ tim.

* Chú ý khi sử dụng thuốc: Không nên được sử dụng Pimacor ở những bệnh nhân với tắc nghẽn động mạch chủ nặng hoặc bệnh van tim vì nó có thể

trầm trọng thêm tình trạng tắc nghẽn.

sát thấy trong dân số có nguy cơ cao được điều trị.

digitalis.

được theo dõi và độ truyền chậm lại hoặc dừng lại trong các bệnh nhân cho thấy giảm huyết áp quá mức.

truyền vì có thể gây kết tủa.

Theo dõi sau khi dùng thuốc:

 Dấu hiệu lâm sàng + HA + điện tâm đồ : để theo dõi loạn nhịp, tăng nhịp tim, nhịp nhanh thất để điều chỉnh tốc độ truyền Đặc biệt đối với bệnh nhân đã dùng lợi tiểu trước đó

 Nên giảm liều lợi tiểu trước khi dùng Kali tổn thất

do lợi tiểu quá mức có thể khiến bệnh nhân được số chứng loạn nhịp tim => bổ sung kali trước hoặc

trong quá trình sử dụng PRIMACOR.

 Dịch tiết, nước tiểu

 Chức năng thận

Nghiên cứu tại khoa HSTC - Chống độc, BV Nhi Đồng I

Tác dụng của Milrinon trong bệnh TCM:

 Điều hòa miễn dịch,

 Ức chế phản ứng viêm,

 Giảm sản xuất cytokine

=> Vì thế liệu pháp lọc máu liên tục để lấy đi các

cytokin gây viêm có thể cải thiện tình trạng bệnh cứu sống bệnh nhân tay chân miệng nặng kém

đáp ứng với phác đồ điều trị

Kết quả nghiên cứu sau khi điều trị

bằng Milrinon cho thấy:

 - Tỷ lệ tử vong thấp hơn trong nhóm được điều trị với milrinone (36,4% so với 92,3%, P = 0.005).

 - Nhịp tim nhanh do cường giao cảm giảm ở những bệnh nhân được điều trị với milrinone so với nhóm chứng (144 +/-17/phút so với 206 +/- 26/phút, P = 0,004).

 - Lượng interleukin 13 (IL-13) giảm rõ ở nhóm bệnh nhân được điều trị milrinone so với nhóm chứng (77 +/- 9 pg /ml so với 162+/- 88 pg /ml, P = 0.001).

 - Lượng bạch cầu giảm (10.838 +/- 4.537 /mm3 so với 19.475 +/- 7798 /mm3, P = 0.009)

 - Tiểu cầu (257 +/- 45 x 103 /mm3 so với 400 +/- 87

x 103 /mm3, P = 0.001) cũng giảm đáng kể trong nhóm được điều tri milrinone so với nhóm chứng.