KHI nào GUIDEUNES KHÔNG còn là KIM CHỈ NAM

Khi nµo guidelines kh«ng cßn lµ kim chØ nam? TS. BS. Ph¹m Nh Hïng, FACC, FHRS, FAsCC. Consultant of Cardiology and Electrophysiology. Disclosures: None Héi nghÞ Tim m¹ch toµn quèc §µ n½ng 10/2014 Guidelines là gì? Guidelines lâm sàng: bao gồm các khuyến cáo với xu hớng làm tối u hóa chăm sóc bệnh nhân mà nó có đợc dựa trên đánh giá một cách có hệ thống các bằng chứng lâm sàng cùng đánh giá hiệu quả và nguy hại của các biện pháp điều trị thay thế (1,2). (1) The AGREE Collaboration. Development and validation of an international appraisal instrument for assessing the quality of clinical practice guidelines: the AGREE project. Qual Saf Health Care 2003;12:18-23. (2). Institute of Medicine (edt.) Clinical practice guidelines we can trust. Washington DC, 2011 Nghiªn cøu m« t¶ (observational studies) Cã hiÖu qu¶ Thö nghiÖm ngÉu nhiªn (Randomised trials) Nguy h¹i Nghiªn cøu m« t¶ (Observational studies) Phối hợp giữa hiệu quả và nguy hại (bằng chứng lâm sàng), chúng ta (guidelines, các bác sĩ) cần phải kết hợp các thông tin từ cả hai thử nghiệm ngẫu nhiên (randomised trials) và thử nghiệm mô tả (observational studies) Chóng ta ®ang ¸p dông nã kh«ng? Kh«ng Nghiên cứu mô tả (nguy hại): Mang lại rất ít thông tin Chỉ từ những bệnh nhân trong nghiên cứu lâm sàng. Các nghiên cứu thị trờng sau đó thờng đến muộn hơn và thờng các thông tin này đợc đa ra từ các hãng dợc phẩm. Cã sù kh¸c biÖt rÊt lín gi÷a Guidelines = hiÓu biÕt s¸ch vë = Trials Mindlines = thùc hµnh l©m sµng = Quan s¸t thÊy (Observation) Và Các bác sĩ hiếm khi đánh giá và sử dụng những bằng chứng đợc phân tích từ các nhà nghiên cứu. Các bác sĩ thờng dùng mind lines từ những gì họ đọc, từ kinh nghiệm bản thân, từ ý kiến đồng nghiệp, t vấn từ các lãnh đạo, thông tin từ bệnh nhân và từ các trình dợc viên. Khi nµo mµ chóng ta cã thÓ tin hoµn toµn vµo Guideline ? Khi Guidelines cho møc b»ng chøng l©m sµng lµ A Khi nµo mµ chóng ta cã thÓ tin hoµn toµn vµo Guidelines ? Khi Guidelines cho møc b»ng chøng l©m sµng lµ A [...]... bằng chứng lâm sàng là A: Hiệu quả xác định qua 2 thử nghiệm lâm sàng lớn Trong 2711 khuyến cáo của ACC/AHA: chỉ có 11% là mức bằng chứng A và 48% là mức bằng chứng C Guideline trên bệnh van tim: chỉ có 1 là mức bằng chứng A và 71% là mức bằng chứng C Chỉ có 19% khuyến cáo loại I là có mức bằng chứng A Có khi nào mà chúng ta nghi ngờ Guidelines ? Khi ngời viết Guidelines cũng là ngời tham gia vào... bêta cho bệnh nhân THA bị nghi ngờ qua bài báo của Lindholm 1 Tăng nguy cơ TBMN lên 16% khi so chẹn bêta với các thuốc điều trị THA khác 2 Tăng 3% tỷ lệ tử vong 3 Không có khác biệt trong NMCT 4 Atenolol làm tăng nguy cơ TBMN lên 26% khi so với các thuốc điều trị THA 5 Chẹn bêta chỉ làm nguy cơ TBMN ít hơn 50% khi so các thuốc khác Lancet 2005 Thử nghiệm LIFE: So sánh Losartan với Atenolol (McMurray... vào các thử nghiệm lâm sàng: Viết JNC 7 Tham gia thử nghiệm ALLHAT Khi ngời viết Guidelines cũng là ngời tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng: Viết JNC 7 Tham gia thử nghiệm ALLHAT Khi ngời viết Guidelines cũng là ngời tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng: Viết JNC 7 Tham gia thử nghiệm ALLHAT Với việc dùng chẹn bêta và lợi tiểu nh là step 1 trong điều trị THA: Từ năm 1980 đến 2004: Tỷ lệ đái tháo... G, Di Pasquale P, Licata G, et al J Card Fail 2009;15:86473 He FJ, MacGregor GA Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD004937 Nghiên cứu một trung tâm: Thậm trí ăn kiêng muối còn làm tồi hơn suy tim 3 thử nghiệm nhỏ khác lại không cho kết quả tơng tự Paterna S, et al Medium term effects of different dosage of diuretic, sodium, and fluid administration on neurohormonal and clinical outcome in patients... (24-45 m trong test đI bộ 6 phút), không thay đổi trong tỷ lệ sống sót 2009, Galie et al (Eur Heart J): 23 nghiên cu (3199 bn) không thay đổi trong tỷ lệ sống sót (thời gian điều trị trung bình 14 tuần) 2010, Macchia et al (Am Heart J): 26 nghiên cứu (3519 bn) giảm 39 % tử vong sau 16 tuần điều trị trung bình 2010, Galie et al (Euro Heart J): 23 nghiên cứu (3780 bn) không thay đổi trong tỷ lệ sống... 1980 đến 2004: Tỷ lệ đái tháo đờng đã tăng gấp đôi 10% bệnh nhân 20 tuổi có bệnh lý này Bệnh nhân THA là ngời có nguy cơ cao bị đái tháo đờng mới mắc (1,2) THA có tỷ lệ ĐTĐ type 2 tăng gấp đôi ngời bình thờng Nghiên cứu ALPINE (3), nhóm dùng lợi tiểu đã tăng tỷ lệ hội chứng chuyển hóa so với bình thờng là 5:1 (1) N Engl J Med 2000; 342: 905912 (2) Eur Heart J 2007; 28: 29372943 (3) JAMA 283: 19671975... dõi: 2-6 tháng (trung bình 3 tháng) Tiêu chí đánh giá: Test đi bộ 6 phút, tăng trung bình 38 m Tiêu chí đánh giá phụ: PAP giảm trung bình 2,9 mmHg Outcome lâm sàng (tỷ lệ tử vong, nhập viện): không đổi Chỉ định cho cả 8 thuốc: cải thiện đợc khả năng gắng sức Các thử nghiệm TAĐMP tỷ lệ tử vong Loại Thuốc Nhóm Điều trị thuốc (Tử vong/bn) Nhóm chứng (Tử vong/bn) Epoprostenolol (9 thử nghiệm) 17/621... và có thể các chẹn bêta khác có hiệu quả khác biệt hơn Các thuốc chẹn bêta mới nh Carvedilol, Nebivolol tác động rất ít lên lipid và nhận cảm insulin khi so sánh với các chẹn bêta cũ (2) Ngợc lại với các thuốc chẹn bêta kiểu cũ, các thuốc này cho thấy làm giảm sức cản thành mạch và ít ảnh hởng lên cung lợng tim (1) Am Heart J 1985;109:11921198 (2) Curr Hypertens Rep 2007;9:269277 So sánh hiệu quả của... 2010;362:1477-1490) Bằng chứng dùng chẹn bêta trong bệnh lý tim mạch J Am Coll Cardiol 2007;50(7):563-572 Đề nghị dùng chẹn bêta hiện nay J Am Coll Cardiol 2007;50(7):563-572 Vai trò chẹn bêta trong điều trị THA không có biến chứng To be or not to be? Hamlet - Shakepeare (McMurray JJ et al N Engl J Med 2010;362:1477-1490) Hiệu quả đáng thất vọng của chẹn bêta? Hiệu quả tác động bất lợi lên lipid và nhạy cảm của... activation in patients with recently compensated congestive heart failure J Card Fail 2009;15:864-73 Ưu điểm Cỡ mẫu lớn (tạo ra significance) Thấy đợc những biến cố hiếm Một số phân nhóm đủ kích cỡ mẫu Khi Guidelines cho một bệnh lý hiếm gặp nhng nguy hiểm Ví dụ: Tăng áp động mạch phổi tiên phát Tăng áp động mạch phổi tiên phát Tỷ lệ: 15-50 bệnh nhân/1.000.000 9 thử nghiệm lâm sàng có nguyên nhân . chỉ có 1 là mức bằng chứng A và 71% là mức bằng chứng C. Chỉ có 19% khuyến cáo loại I là có mức bằng chứng A Cã khi nµo mµ chóng ta nghi ngê Guidelines ? Khi ngêi viÕt Guidelines còng lµ. sàng là A: Hiệu quả xác định qua 2 thử nghiệm lâm sàng lớn Trong 2711 khuyến cáo của ACC/AHA: chỉ có 11% là mức bằng chứng A và 48% là mức bằng chứng C. Guideline trên bệnh van tim: chỉ. dợc viên. Khi nµo mµ chóng ta cã thÓ tin hoµn toµn vµo Guideline ? Khi Guidelines cho møc b»ng chøng l©m sµng lµ A Khi nµo mµ chóng ta cã thÓ tin hoµn toµn vµo Guidelines ? Khi Guidelines