Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

GOLD 2009 COPD: có thể phòng ngừa và điều trị được Ảnh hưởng đáng kể trên các cơ quan ngoài phổi làm COPD nặng thêm Ở phổi : biểu hiện suy giảm chức năng phổi tiến triển dần, không hồ

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH

TS BS Nguyễn thi Tố Như

GOLD 2009

COPD: có thể phòng ngừa và điều trị được

Ảnh hưởng đáng kể trên các cơ quan ngoài phổi làm COPD nặng thêm

Ở phổi : biểu hiện suy giảm chức năng phổi tiến triển dần, không hồi phục hoàn toàn kèm với những đáp

ứng viêm bất thường của phổi đối với các hạt độc hại hay các gases

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

ĐỊNH NGHĨA COPD (2014)

 COPD - thường gặp có thể trị được và

phòng ngừa, có đặc điểm hạn chế khí đạo dai dẳng , không hồi phục , diễn

tiến xấu dần kết hợp với đáp ứng viêm mãn ở khí đạo và phổi đ/ v các chất khí

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

CƠ CHẾ GÂY TẮC NGHẼN KHÍ ĐẠO TRONG BPTNMT

Dịch tễ học Tỉ lệ bệnh tật trên thế giới

NGUYÊN NHÂN COPD

 Nguyên nhân do chủ thể:

 1/ Di truyền: thiếu hụt men

Alpha 1 antitrypsin

 2/ Dinh dưỡng: thiếu các chất

chống oxy hóa (vitamin A,

C,E) và chất đạm

 3/ Trẻ sanh non, phổi chưa

phát triển đầy đủ

 4/ Nam > nữ

 Nguyên nhân do môi trường:

 1/ HÚT THUỐC LÁ: nguyên nhân quan trọng nhất

 2/ Ô nhiễm môi trường: khói

xe, nhà máy

 3/ Khai thác mỏ vàng, silic, than

 4/ Nhiễm trùng hô hấp tái phát nhiều lần lúc nhỏ

Giải phẩu bệnh của COPD

Professor Peter J Barnes, MD

National Heart and Lung Institute, London UK

Professor Peter J Barnes, MD

National Heart and Lung Institute, London UK

Professor Peter J Barnes, MD

National Heart and Lung Institute, London UK

Professor Peter J Barnes, MD

National Heart and Lung Institute, London UK

Đáp ứng viêm trong bệnh phổi mãn

tắc nghẽn mãn tính

Professor Peter J Barnes, MD

National Heart and Lung Institute, London UK

Professor Peter J Barnes, MD

National Heart and Lung Institute, London UK

CƠ CHẾ VIÊM TẾ BÀO / BPTNMT

 Khói thuốc ; các chất khí ; hạt độc hại KT:

 TBB Mô và macrophages làm phóng thích một số

yếu tố ứng động lôi kéo các TB viêm đến phổi

 Các TB viêm, macrophage, TBBM phóng thích ra các

proteases, như matrix metalloproteinase 9

(MMP9), hủy hoại elastin gây KPT Neutrophil

elastase gây tăng tiết chất nhầy trong khí đạo

 TBBM và macrophage phóng thích ra transforming

growth factor- (TGF )  ↑fibroblast  xơ hóa ở các đường thở nhỏ

Professor Peter J Barnes, MD

National Heart and Lung Institute, London UK

Professor P.J Barnes, MD, National Heart and Lung Institute, London UK

TÓM LẠI: CƠ CHẾ VIÊM TRONG COPD

Triệu chứng của COPD

TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ :

Khạc đàm,

Khó thở : thì thở ra, thở chúm môi, thế ngồi 3 điểm tựa

Khám : tần số thở, xanh tím

lồng ngực APB

Dấu hiệu suy tim phải

BỆNH LÝ MẠCH MÁU TRONG COPD: TÂM PHẾ MÃN

Thiếu O2 mãn tính

Co thắt mạch máu phổi

↑Áp ĐM phổi Tâm phế mạn phù

Chẩn đoán phân biệt BPTNMT với

1 hen phế quản

2 Suy tim trái

3 suy tim trái

4 Dãn phế quản

DIỄN BIẾN LÂM SÀNG CỦA COPD

↑ nhu cầu thơng khí

Giảm chất lượng cuộc sống

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

Thông thường

-X Quang phổi -Chức năng hô hấp + Test dãn phế quản

đổi mầu + đặc Cấy đàm + kháng sinh đổ

Khí phế thủng ở người trẻ

+ không hút thuốc Alpha 1 antitrypsin

Cận lâm sàng

1 X quang tim phổi quy ước

FIGURE 13-37

Alpha-1-antitrypsin deficiency

A: PA chest radiograph of a 43-year-old man shows

emphysema Compared with smoking-related

centrilobular emphysema, emphysema caused by α1- antitrypsin deficiency,

although diffuse, is more

severe in the lower lungs

FIGURE 13-39 Emphysema PA (A) and lateral (B) chest

radiographs of a long-time cigarette smoker show flattening of the diaphragm with blunting of the costophrenic angles,

increased retrosternal lucency, increased AP diameter of the

chest, and prominent central pulmonary arteries Note that the sternodiaphragmatic angle is greater than 90 degrees, indicative

of extreme flattening and even minimal concavity of the

diaphragmatic contour, as seen on the lateral view

FIGURE 13-40 Centrilobular emphysema CT of a 50-year-old

woman with a long history of cigarette smoking shows focal

areas of low attenuation creating a “Swiss cheese―

appearance Note a central nodular opacity within several of the areas of lucency (arrows); these opacities represent the lobular arteries This finding helps to distinguish emphysema from cystic lung diseases

XÉT NGHIE ÄM CẬN LÂM SÀNG : FEV1

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG : FEV1

XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG

KHI BN COPD NGOÀI CƠN KỊCH PHÁTCÁC XÉT NGHIỆM KHÁC

BODE Index for Staging COPD Parameter O Points 1 Point 2 Points 3 Points

DẠNG LÂM SÀNG CỦA COPD

PHÂN NHÓM

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

BN ĐẶC ĐIỂM PHÂN ĐỘ

FEV1 SỐ ĐỢT CẤP/ NĂM CAT mMRC

A NGUY CƠ THẤP ít TC GOLD 1-2 ≤ 1 < 10 0-1

B NGUY CƠ THẤP nhiều TC GOLD 1-2 ≤ 1 > 10 > 2

C NGUY CƠ CAO ít TC GOLD 3-4 > 2 < 10 0-1

© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

± Ảnh hưởng đên tình trạng bệnh, sự nhập viện cần

đánh giá thường xuyên và trị đúng mức

© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TỬ VONG

 BODE:(Body Mass Index, Obstructive, Dyspnea,

Exercise capacity )

 ADO ( Age, Dypsnea, Obstructive)

 DOSE(Dypsnea, Obstructive, Smooking status,

Exacerbation frequency )

 ↑  ↑nguy cơ tử vong

ĐIỀU TRỊ

ĐỢT KỊCH PHÁT BPTNMT

SỰ QUAN TRỌNG / HẬU QUẢ CỦA ĐỢT CẤP COPD

 ± xảy ra # 2,7 lần/năm/ COPD trung bình nặng (

Seemungal 98/05)

 Tần xuất và độ nặng của AECOPD ↑ với tuổi tác

BN, độ nặng COPD, Tăng tiết đàm,(Donaldson 03/19)

 Hồi phục sau đó chậm, CNHH tiếp tục↓

  nguyên nhân tử vong

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ XẢY RA AECOPD

T/C nặng lên,

CNHH ↓

Chất lượng cuộc sống ↓

HẬU QUẢ CỦA CÁC ĐỢT CẤP BPTNMT

↑ Chi phí chăm sóc

y tế và chi phí gián tiếp

TÁC NHÂN GÂY NHIỄM TRÙNG VÀ MỨC ĐỘ NẶNG BPTNMT

CHỈ ĐỊNH CHO BỆNH NHÂN COPD

NHẬP VIỆN

 Bệnh nhân có đột KỊCH PHÁT CẤP:

 Khó thở, ho, khạc đàm kèm theo  một triệu chứng sau:

được)

người chăm sóc)

hay bệnh nội khoa khác

CHỈ ĐỊNH CHO BỆNH NHÂN COPD

NHẬP VIỆN

 Triệu chứng nặng dần trước khi vào cấp cứu, rối loạn tri giác, Hypoxemia kéo dài, nặng, có triệu chứng hypercarbra

 Bệnh nhân có các dấu hiệu tâm phế xấu hơn không thể điều trị ngoại trú

 Dự định phẫu thuật cần có gây mê

 Có các tình trạng khác có thể làm xấu CNHH thêm như: bệnh cơ do dùng

 corticoide; gãy cột sống  đe dọa giảm chức năng phổi

CHỈ ĐỊNH CHO BỆNH NHÂN COPD NẰM ICU

 Khó thở nặng hơn, điều trị ở phòng cấp cứu không

có đáp ứng đầy đủ

 Tri giác lú lẫn, mỏi cơ hô hấp (thở ngực bụng không

đồng bộ)

 Hypoxemia (mỗi lúc một nặng hơn mặc dù có thở

O2( PaO2< 40mmHg), PaCO2> 60mmHg) có tình

trạng toan huyết PH < 7,25

 Cần thông khí cơ học

CHỈ ĐỊNH CHO BỆNH NHÂN

COPD XUẤT VIỆN

 Thở khí dung  : không > 6 lần / ngày

 Nếu ở phòng cấp cứu triệu chứng lâm sàng của BN

tốt hơn, sau xử lý BN có thể đi bộ lui tới trong phòng cấp cứu được

 BN ăn được, ngủ được không bị thức giấc do khó

thở

 Bệnh đường hô hấp khác kèm theo được kiểm soát

tốt, sửa được các yếu khởi phat cơn

CHỈ ĐỊNH CHO BỆNH NHÂN COPD XUẤT VIỆN

 Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng ổn định,

không cần điều trị bằng tiêm, ttruyền trong

vòng 12-24 giờ

 BN có XN khí máu ĐM ổn định trong 12-24h

 BN hiểu biết đầy đủ, đúng về cách sử dụng

thuốc

 BN được theo dõi đầy đủ tại phòng khám ngoại

chẩn, hay tại nhà (có thể có Y tá, O2 liệu pháp tại nhà, chế độ dinh dưỡng)

ĐỢT KỊCH PHÁT BPTNMT

 CORTCOSTEROID TOÀN THÂN: PO/IV PO

Methylprednisolone 0,5 mg/kg/ngày, 7-10 ngày

 THỞ O2 CÓ KIỂM SOÁT : SaO2 > 90%

NIFFV/ THỞ MÁY XÂM LẤN

 CÁC THUỐC HỔ TRỢ KHÁC

 KHÁNG SINH ?

KHÁNG SINH KHI NÀO?

KHÁNG SINH / AECOPD TRUNG BÌNH

1 NHÓM KÍCH THÍCH β2 GIAO CẢM DẠNG KHÍ DUNG

2 NHÓM ANTICHOLINERGIC

3 NHÓM XANHTHINES

CÁC THUỐC DÃN PHẾ QUẢN

1 Solumedrol 40 mg x 4/ ngày/ 3ngày IV Medrol 32mg/

ngày/ 3ngày 16mg/ ngày/ 3 ngày cắt thuốc

2 Prednisolone 30- 40mg/ uống/ ngày/ 7- 14 ngày cắt

thuốc

TÁI KHÁM SAU XUẤT VIỆN

 4 TUẦN SAU

 LÂM SÀNG

 CẬN LÂM SÀNG CẦN THIẾT

 CÁCH XỬ DỤNG THUỐC

ĐIỀU TRỊ BPTNMT GIAI ĐoẠN Ổn định

Mục tiêu điều trị:

-Cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống

-Giảm thiểu sự suy giảm chức năng hô hấp

-Ngăn ngừa và xu tri biến chứng

-Giảm tần xuất các đợt cấp cần nhập viện

CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ KHI BN ỔN ĐỊNH

STEROIDS: kháng viêm

 1/ Có nhiều dạng: viên : Prednisone

chích : Methylprednisoline xịt: Fluticasone

hít: Budesonide

2 Tác dụng phụ:

-sớm: giữ nước, đau dạ dày -muộn: loãng xương

DẠNG PHỐI HỢP

1 Đồng vận beta 2 + steroids:

- SYMBICORT( turbuhaler) = Budesonide + Formoterol

- Seretide (MDI, Accuhaler) = Fluticasone + Salmeterol

2/ Đồng vận beta 2 +Kháng cholinergics:

-Combivent (MDI, khí dung) = Salbutamol + Ipratropium -Berodual (MDI, solution) = Fenoterol + Ipratropium

TÍNH CHẤT CÁC LOAïI THUỐC

Dạng trình bày Bắt dầu

tác dụng Thời gian tác dụng Tác dụng Salbutamol

Terbutaline

Viên( 4 mg) Xịt (100 ug) Khí dung ( 2,5 3 mg) Viên ( 5mg) Xịt ( 250ug) Khí dung (5,10mg)

Nhanh

Chậm:

sau 10 phút

12 giờ

> 12 giờ

Cắt cơn + ngừa cơn Ngừa cơn

TÍNH CHẤT CÁC LOẠI THUỐC

Dạng trình bày Bắt đầu

tác dụng Thời gian tác

Chậm chậm

100mg-200mg-Oáng 4,8% truyền TM

chậm 12-24 giờ Ngừa cơn

TÁC DỤNG CỦA THUỐC

Tác dụng chính Tác dụng phụ Đồng vận beta 2 Dãn phế quản Tim đập nhanh

Run tay Kháng cholinergic Dãn phế quản

Giảm tình trạng ứ khí

Ít tác dụng phụ Khô miệng, tăng nhãn áp, tiều khó

Xanthines Dãn phế quản Ói

Rối loạn nhịp tim Tương tác với nhiều thuốc

Steroids Kháng viêm Triệu chứng dạ fày

Mỏi cơ hô hấp

ĐIỀU TRỊ BPTNMT GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH

THÊM O2 NẾU CÓ SUY HÔ HẤP, CẦN PT

HẠN CHẾ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ : NGỪNG HÚTTHUỐC, CHỦNG NGỪA

THÊM CÁC THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN TÁC DỤNG NGẮN

THÊM ICS NẾU CÓ NHIỀU CƠN KICH PHÁT COPD

THÊM 1-2 THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN TÁC DỤNG KÉO DÀI

KHI CẦN

THÊM VLTL HÔ HẤP

ĐIỀU TRỊ COPD THEO CÁC GIUDELINES TRƯỚC KIA

IV : very severe III : severe

PHÁT ĐỒ CHUNG

BIỆN PHÁP CHUNG :

NGỪNG HÚT THUÔÙC LÁ

CHÍCH NGỪA CÚM

CHÍCH NGỪA VIÊM PHỔI DO PHẾ CẦU VẬT LÝ TRỊ LIỆU HÔ HẤP

Oxy liệu pháp

1/ Chỉ định: Suy hô hấp

2/ Chỉ số người bình thường

Oxy liệu pháp trong Đợt cấp COPD

Suy hô hấp Thiếu oxy+ CO 2 bình thường

Suy hô hấp Thiếu oxy + Tăng CO 2

Triệu chứng

lâm sàng

-Thở nhanh -Nhịp tim nhanh -Co kéo cơ hô hấp phụ -± Tím tái

-Thở nhanh+Nhịp tim nhanh -Co kéo cơ hô hấp phụ

± Tím tái -Mặt và hai tay ừng đỏ -Tri giác: lơ mơ

-Tay rung nhẹ

Khí máu động

mạch

-pH: bình thường -PaO 2 giảm : < 60 mmHg -PaCO 2: bình thường

-HCO 3: bình thường -SaO 2 : < 92%

-pH giảm : < 7,35 -PaO 2 giảm: < 60 mmHg -PaCO 2 tăng : > 45 mmHg -HCO 3: bình thường hay cao -SaO 2: < 92%

Oxy liệu pháp trong Đợt cấp COPD

Suy hô hấp Thiếu oxy+ CO 2 bình thường

Suy hô hấp Thiếu oxy + Tăng CO 2 Khí máu nđộng mạch

-pH: bình thường -PaO 2 giảm : < 60 mmHg -PaCO 2: bình thường

-HCO 3: bình thường -SaO 2 : < 92%

-pH giảm : < 7,35 -PaO 2 giảm: < 60 mmHg -PaCO 2 tăng : > 45 mmHg -HCO 3: bình thường hay cao -SaO 2: < 92%

OXY LIỆU PHÁP CÓ KIỂM SOÁT

1/ Thở Oxy khởi đầu (Sonde mũi) - FiO 2 =24%

2/ Sau 30 phút: thử Khí máu động mạch.Tùy theo kết quả điều chỉnh liều oxy sao cho đạt được

PaO 2 > 60 mmHg , SaO 2 > 90 % nhưng không làm giảm pH < 7,35 để tránh toan hô hấp

3/ Tránh không để tình trạng ứ CO 2 xảy ra ( cảnh giác khi BN có mặt và tay ửng đỏ lên, tri giác xấu

đi , tay run )

OXY LIỆU PHÁP CÓ KIỂM SOÁT

4/ Nếu pH giảm < 7,35, PaCO 2 tăng > 45 mmHg

Toanhô hấp xảy ra nhưng không thể điều chỉnh bằng oxy liệu pháp

THỞ MÁY KHÔNG XÂM LẤN ( BiPAP)

 - Nên triển khai đúng lúc khi bệnh nhân không đáp

ứng với thuốc và có suy hô hấp

 - Nhằm để BN không bị đặt nội khí quản

 -↓ biến chứng nhiễm trùng mắc phải trong bệnh viện

 - ↓ tỷ lệ tử vong

CHỈ ĐỊNH THỞ MÁY KHÔNG XÂM LẤN( BiPAP)

HẤP PHỤ,THỞ BỤNG NGỰC NGHỊCH ĐẢO

TRỊ CÁC BỆNH ĐỒNG MẮC

1.BỆNH TIM MẠCH: TMCT, BỆNH TIM, RUNG NHĨ, TĂNG HA

DINH DƯỠNG: quan trọng

 Khó thở ( mất sức nhiều ) + ăn kém  thiếu năng

lượng  mau mệt  phải ăn thật tốt như sau:

 1/ Ăn nhiều bữa nhỏ thay vì ăn 3 bữa lớn ( Ăn no quá dạ dày căng lên ép cơ hoành không di động xuống được bình thường trong thì hít vào  Phổi không nhận đủ khí

 2/ Thường Thay đổi món ăn để tạo cảm giác ngon

miệng

TẬP LUYỆN THỂ LỰC

Tập luyện rất cần thiết : nếu các cơ hơ hấp họat

động tốt  khơng quá tốn sức lực khi họat đơng

 -Các bài tập phải đơn giản

 -Các bài tập chuyên biệt sẽ giúp các cơ hơ hấp

và các chi mạnh hơn  giúp bạn hơ hấp tốt hơn

 bớt khĩ thở khi họat động

 -Đi bộ mỗi ngày : biện pháp tốt nhất để cải thiện sức khỏe (khơng cần đi xa, khơng cần đi lâu, ít nhất 3 lần/tuần)

-Khơng bao giờ vội vã, làm mọi việc từ tốn

LỜI KHUYÊN BỆNH NHÂN

 -TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ:

 -ĂN UỐNG ĐÚNG tránh để sụt cân

 -KHÔNG THỤ ĐỘNG:

 - tập các bài tập thở +tăng sức cơ đều đặn

 - không tự nhốt mình trong nhà

 - tham gia thường xuyên các CÂU LẠC BỘ BPTNMT để gặp gỡ và chia sẻ kinh nghiệm

với các bệnh nhân khác

KẾT LUẬN

 Biện pháp tốt nhất để điều trị COPD là ngăn ngừa không cho COPD xảy ra