Y học thực hành (8 69 ) - số 5 /201 3 4 NGHIÊN CứU CáCH Sử DụNG PROPOFOL TRONG GÂY MÊ MộT Số BệNH THƯờNG GặP Trần Thị Kiệm - Bệnh viện Bạch Mai TóM TắT Mục tiêu: Nghiên cứu các cách sử dụng propofol trong khởi mê mổ mổ ngắn, duy trì mê cho mổ kéo dài: đánh giá chất lợng khởi mê, các đặc tính khác tác dụng không mong muốn của thuốc. Xây dựng phác đồ sử dụng propofol tại Việt Nam. Đối tợng và phơng pháp: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang. Gồm 64 bệnh nhân của 4 nhóm bệnh: nhóm 1(sốc điện điều trị loạn nhịp tim), tiêm TM 1mg/kg/20s, nhóm 2 (nội soi đờng tiêu hóa): tiêm TM Propofol 1,5 mg/kg và phối hợp 50 à g fentanyl và midazolam 1-1.5 mg. Nhóm3(nắn xơng trật khớp): tiêm TM propofol 1,5 mg/kg và succinylcholin 1mg/kg; nhóm 4 (kết hợp xơng): khởi mê 3 mg/kg, duy trì 6-9 mg/kg/h, kết hợp fentanyl 5 mcg/ kg hoặc sufentanyl 1-2 mcg/kg. Kết quả và bàn luận: Nhóm 1 (sốc điện, n=14): chủ yếu ngời cao tuổi; nhóm 2 (nội soi đờng tiêu hóa, n=28): đa số là nữ; nhóm 3: cấp cứu (trật khớp chấn thơng, n=10): TM 2mg/kg và nhóm 4: n=14 đa số trẻ tuổi, chấn thơng, nam. Thời gian khởi mê 288 giây, êm, tỉnh nhanh (73 phút), thời gian hồi tỉnh: 73 minutes, chất lợng tỉnh rất tốt: 95%, chậm tỉnh: 0. Tác dụng phụ: khởi mê: HA giảm: 26%, Nhịp tim chậm:31%; ngừng thở ngắn: 30%; hồi tỉnh: nôn (2%), nấc (3%). Kết luận: Khởi mê nhanh, êm, tỉnh nhanh; các tác dụng phụ dễ xử trí. Propofol gây mê đợc cho tất cả các loại can thiệp y khoa và mổ ngoại trú. Phác đồ sử dụng: mổ ngắn (dới 30 phút), mổ ngoại trú: khởi mê: 1-1,5 mg/kg, rồi tiêm cách quãng 5 -10 phút 3 mg/kg/h. Thời gian mổ TB hoặc dài: bolus hoặc bơm tiêm điện: 3-9 mg/kg/h. Bệnh nhân cao tuổi, suy thận, suy gan: khởi mê: 1mg/kg, duy trì mê: 1,5-2mg/kg/h, ngời lớn: khởi mê: 2-3 mg/kg/h, duy trì: 6 mg/kg/giờ đầu, các giờ sau: 4 hoặc 3 mg/kg/h. Từ khóa: propofol, khởi mê. SUMMARY Objectives: To study the methods usages of propofol in the induction and maintain for the short or long anesthesia - surgery. Evaluation the qualite anesthesia induction, the differents characterics and outsides effects of propofol. Contructing the protocol for applicating in Vietnamese. Materials and method: Prospective, cross-sectional decribitive. Consists of 4 groups of patients with diseases: Group 1 (shock electric treatment arthytmya): injecting a dose IV 1mg/kg/20 seconds, Group 2 (gastrointestinal tract endoscopy): ambulatory anesthesia with propofol IV injection or infusion pump electric combination 50 à g fentanyl and midazolam 1- 1.5mg; Group 3: bent dislocation (shoulder, hip, elbow) Emergency: Propofol injection of 1-1.5mg/kg IV combines muscle relaxants (succinyl); Group 4 (prolonged surgical anesthesia): propofol induction doses of 2.5-3mg/kg then maintain 6-9 mg/kg/h, combined with morphinique (fentanyl 5 à g/kg or sufentanyl 1-2 à g/kg) and muscle relaxants (Atracurium 0.5mg/kg or Vecuronum 1mg/kg). Results and discussion: Induction time: 288 seconds; induction quality: very good (100%) satisfied. Time extubation: 73 minutes; quality recovery: very good (95%), no late recovery. Outsites effects: In induction: Pain at the injection site: 22%, decrease blood presure (<20%): 26%; rate heart slow: 31%, short apnea: 31%; In recovery: Nausea: 2%; stimulated hiccups: 3%. Conclussion: Drugs rapid induction (288 seconds), smooth, fast recovery (73 minutes), the quality is very good (95%) and no late recovery. Outsite efects: In induction: blood pressure decrease (26%), brachicardy (31%), short apnea (30%), in recovey: nausea (2%), stimulate hicure (3%). Can be applied to most types of medical interventions and outpatient surgery. Regiment used for short surgical anesthesia and long time short anesthesia (under 30 minutes), anesthesia for outside patient are loading dose: 1-1.5 mg/kg. Then injections bolus 5-10 minutes at a dose of 3mg/kg/h. In short, moyen or long times anesthesia: bolus or infusion pump power 9 doses of 3 mg/kg/h. With elderly patient, renal failure, liver failure, the induction dose is 1 mg/kg dose then maintained: 1.5-2 mg/kg/h. Adults: dose induction is 2- 3 mg/kg/h. Maintaining power injection 6 mg/kg in the first hour and the hour is 4 or 3 mg/kg/h. Keywords: propofol, bolus, power injector, induction and maintenance anesthesia. ĐặT VấN Đề Propofol là thuốc gây mê tĩnh mạch có nhiều u điểm nh khởi mê êm dịu, tỉnh nhanh, ngay cả khi gây mê trong thời gian kéo dài. Thuốc dùng thuận lợi cho các loại phẫu thuật thời gian ngắn nh mổ tai mũi họng, mắt, sản phụ khoa, gây mê mổ ngoại trú. Propofol cũng đợc dùng an thần cho bệnh nhân phối hợp với gây tê vùng. Tuy các chỉ định sử dụng thuốc không khác nhiều so với Thiopental, đặc điểm riêng của thuốc giúp cho khả năng mở rộng chỉ định sử dụng trên nhiều loại hình phẫu thuật. Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu phơng pháp sử dụng propofol gây mê cho các loại phẫu thuật, thủ thuật khác nhau tại Khoa Gây mê Hồi sức bệnh viện Charles-Nicolle (Rouen-CH Pháp) với mục tiêu: 1- Nghiên cứu các cách sử dụng propofol trong: Khởi mê các phẫu thuật ngắn (liều lợng khởi mê, thời gian xuất hiện mất ý thức); khởi mê và duy trì mê cho các phẫu thuật (tiêm TM, duy trì bằng bơm tiêm điện). 2- Đánh giá chất lợng khởi mê và các đặc tính khác của thuốc. 3- Tìm hiểu các tác dụng không mong muốn của propofol. 4- Xây dựng phác đồ sử dụng propofol ứng dụng ở Việt Nam. ĐốI TƯợNG Và PHƯƠNG PHáP 1. Phơng pháp: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang: gồm 64 bệnh nhân chia 4 nhóm ở 4 khoa khác nhau, phẫu thuật chấn thơng chỉnh hình, phòng nội Y học thực hành (8 69 ) - số 5/2013 5 soi (ASA 1-2), khoa Tim mạch (chỉ định sốc điện điều trị loạn nhịp, nhịp nhanh trên thất ASA 2-3). Bệnh nhân nội soi tiêu hóa cần gây mê ngoại trú có ASA 1-3. Phác đồ cho thuốc gây mê: gây mê thời gian ngắn (dới 30 phút): một liều duy nhất tiêm TM; gây mê phẫu thuật kéo dài: truyền propofol liên tục bằng bơm tiêm điện tự động. 2. Kỹ thuật gây mê: Theo dõi bệnh nhân theo phác đồ gây mê ngắn. + Nhóm 1 (bệnh nhân tim mạch): Propofol tiêm TM một liều 1mg/kg/20 giây. Thở oxy mask. + Nhóm 2 (nội soi ống tiêu hóa): Gây mê ngoại trú với propofol tiêm TM (n=14) hoặc bơm tiêm điện (n=14) kết hợp fentanyl 50àg và midazolam 1-1,5mg. Tiêm propofol liều 1-1,25 mg/kg trong 25-30 giây, sau đó tiêm nhắc lại hoặc đặt bơm tiêm điện duy trì. + Nhóm 3 (nắn trật khớp vai, háng, khuỷu) cấp cứu: Gây mê ngắn bằng tiêm propofol TM kết hợp giãn cơ: propofol 2-2,5 mg/kg, tiếp theo là succinyl-choline 1mg/kg, tiêm nhắc lại khi cần. + Nhóm 4 (gây mê phẫu thuật kéo dài cho bệnh nhân cấp cứu chấn thơng): Khởi mê propofol liều 2,5-3 mg/kg, sau đó duy trì bơm têm điện 6-9 mg/kg/h, kết hợp với morphin (fentanyl 5àg/kg hoặc sufentanyl 1-2àg/kg) và giãn cơ (Atracurium 0,5 mg/kg hoặc Vecuronum 1mg/kg). Đặt ống thở và thông khí nhân tạo. Theo dõi bệnh nhân theo phác đồ phẫu thuật kéo dài. 3. Các chỉ số theo dõi Liều khởi mê: tiêm TM nhắc lại hoặc duy trì bơm tiêm điện. Tốc độ tiêm nhắc lại: - Thời hạn tác dụng (từ lúc tiêm thuốc đến khi mất ý thức). - Thời gian tác dụng (từ lúc dừng tiêm liều cuối cùng đến khi hồi phục ý thức). - Thời gian hồi phục vận động. - Thời gian tỉnh trớc rút ống thở (sau khi dừng propofol đến khi rút ống thở). - Các tác dụng không mong muốn của thuốc khi khởi mê và lúc thức tỉnh. 4. Xử lý số liệu: phần mềm Kruskall- Wallis(ANOVA). KếT QUả - Trong 8 tháng nghiên cứu tiến hành gây mê cho 64 bệnh nhân tại Viện trờng Rouen (CH Pháp). Có 4 nhóm bệnh nhân (sốc điện điều trị loạn nhịp tim), chấn thơng (nắn trật khớp các loại), mổ kết hợp xơng và nội soi đờng tiêu hóa. 1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu. Bảng 1: Phân bổ giới, trọng lợng và tuổi, Nhóm Tỷ lệ nữ/nam (%) Trọng lợng (kg) Tuổi (năm) (XSD) Trên 60 tuổi (%) 1 (n=14) 21* 80 12 61,9 9,7 (42-73)* 64* 2 (n=28) 64* 67 14 56,2 15,4 (17 -76)* 50* 3 (n = 10) 30* 69 9 44,8 19,5 (21-68)* 40* 4 (n = 12) 25* 73 13 34,0 9,7 (24-53)* 0* = 64 42 71 14 51,6 17 (21-76) 42 * p< 0,005; nhóm 1, 2 so với nhóm 3, 4 Nhận xét: Nhóm 1 (sốc điện): chủ yếu trên ngời già; nhóm 2 (nội soi đờng tiêu hóa): chủ yếu là nữ; nhóm 3 và 4 (chấn thơng): chủ yếu là nam, trẻ tuổi. Bảng 2: Liều khởi mê, tốc độ tiêm thuốc và thời hạn có tác dụng Nhóm Liều khởi mê (mg/kg) (X SD) Tốc độ khởi mê (mg/giây) (X SD) Thời gian khởi phát tác dụng (giây) (XSD) 1 1,2 0,4 (0,8 2,1)* 3 1 (2 - 5) 25 6 (15 - 35) 2 1,0 0,3 (0,6 2,0)* 2 1 (1 4) 26 9 (10 50) 3 2,6 0,6 (1,4 3,5) 5 2 (3 7) 30 8 (20 40) 4 2,7 0,7 (1,7 4,4) 5 1 (3 8) 32 8 (25 50) =64 1,6 0,9 (0,6 4,5) 3 2 (1 8) 28 8 (10 - 50) *p<0,05; nhóm 1 và 2 so với nhóm 3 và 4 Nhận xét: Các bệnh nhân nhiều tuổi nhất trong nhóm 1 và 2 đã đợc khởi mê với liều hạ thấp đáng kể so với các nhóm khác. Tốc độ tiêm và thời hạn thuốc có tác dụng tơng đơng. Bảng 3: Chất lợng khởi mê Nhóm Tuyệt vời (n) Tỷ lệ (%) Hài lòng (n) Tỷ lệ (%) Không tốt 1 13 93 1 7 0 2 25 90 3 10 0 3 9 90 1 10 0 4 12 100 0 0 0 = 64 59 92 5 8 0 Nhận xét: Hầu hết đợc đánh giá rất tốt và hài lòng. Không có trờng hợp nào chất kém. Bảng 4: Liều duy trì bằng bolus và khoảng cách giữa các lần tiêm Nhóm Liều duy trì bằng bolus (mg/kg/h) Khoảng cách giữa các lần tiêm (phút) 1 (n = 2) 0,6 0,3 4 1 2 (n = 10) 4,2 3,2 9 2 3 (n = 7) 3,1 1,8 10 3 = 19 3,4 2,7 9 3 Nhận xét: Khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 3 nhóm bệnh nhân do số bệnh nhân còn ít. Tuy nhiên, chiều hớng là dùng liều thấp và rút ngắn khoảng cách khi tiêm nh trong nhóm 1. Bảng 5: Liều duy trì và thời gian truyền liên tục (bơm tiêm điện) Nhóm Liều (mg/kg/h) ( XSD) Thời gian (phút) ( XSD) 2 (n= 14) 8 4* 25 7 4 (n= 12) 5 2 117 73 = 26 7 4 67 67 *p<0,05; nhóm 2 với nhóm 4 cho liều duy trì băng bơm tiêm điện. Nhận xét: Liều duy trì nhiều hơn ở nhóm 2 do lợng thuốc morphin ít hơn (nhiều nhất là 50àg/kg fentanyl) kết hợp với propofol. Cha thấy khác biệt có ý nghĩa Y học thực hành (8 69 ) - số 5 /201 3 6 giữa hai nhóm, mặc dù thời gian trung bình của nhóm 4 dài hơn. Bảng 6: Rút ống và thời gian tỉnh Nhóm Thời gian tỉnh (phút) (X SD) Khoảng thời gian trớc khi rút ống (phút) (X SD) 1 (n=14) 6 2 (4 - 10) 2 (n = 28) 7 2 (4 12) 10 (n = 1) 3 (n = 10) 6 2 (3 8) 4 (n = 12) 11 4 (6 - 16)* 16 4 ó = 64 7 3 (3 - 16) *p<0,05; nhóm 4 so với nhóm 1, 2 và 3 Nhận xét: Thời gian tỉnh kéo dài có ý nghĩa trong nhóm 4 bởi nó tơng ứng với sự kết hợp với các thuốc khác (giãn cơ, morphin). Bảng 7: Chất lợng hồi tỉnh (thoát mê) Nhóm Rất tốt (n) Tỷ lệ (%) Đúng (n) Tỷ lệ (%) Chậm 1 (n = 14) 14 100 0 07 0 2 (n = 28) 27 96 1 4 0 3 (n = 10) 9 90 1 10 0 4 (n = 12) 11 91 1 9 0 = 64 61 95 3 5 0 Nhận xét: ở tất cả các nhóm đợc quan sát, chất lợng hồi tỉnh đều đợc đánh giá là rất tốt (trả lời đúng các câu hỏi), không có trờng hợp tỉnh chậm. Bảng 8: Tác dụng phụ và tác động có hại của thuốc khi khởi mê Nhóm Đau tại vị trí tiêm Hạ HA (>20%) Hạ nhịp tim (>20%) Ngừng thở Cử động tự nhiên 1 (n=14) 36% (5) 21% (3) 21% (3) 29% (4) 0 2(n=28) 11% (3) 18 % (5) 18 % (5) 32% (9) 3% (1) 3 ( n =10) 40 % (4) 40% (4) 40% (4) 30% (3) 0 4(n=12) 17% (2) 42% (5) 42% (5) 33% (4) 0 = 64 22% (14) 26% (17) 31% (20) 31% (20) 2% (1) Nhận xét: Kết quả đợc diễn tả bằng tỷ lệ phần trăm số bệnh nhân dựa vào số lợng thực đợc ghi bên cạnh trong dấu ngoặc đơn. Bảng 9: Tác dụng phụ và tác động có hại của thuốc trong hồi tỉnh Nhóm Buồn nôn Ho Kích thích Nấc Giảm trơng lực An thần Cử động tự nhiên 1(n=14) 0 0 0 0 7%(1) 0 0 2(n=28) 4%(1) 13%(3) 4%(1) 4%(1) 0 7%(2) 4%(1) 3(n =10) 0 0 10%(1) 0 0 0 0 4 (n=12) 0 17%(2) 0 8%(1) 0 8%(1) 17%(2) = 64 2%(1) 8%(5) 3%(2) 3%(2) 2% (1) 5%(3) 8%(5) Nhận xét: Kết quả đợc diễn tả bằng tỉ lệ phần trăm số bệnh nhân dựa vào số lợng thực đợc ghi bên cạnh trong dấu ngoặc đơn. Do số lợng bệnh nhân ít nên không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các nhóm. Các biến chứng hậu phẫu chủ yếu kết hợp với các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân nghiện rợu hay thuốc lá. BàN LUậN 1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu. Nhóm 1 (gồm 14 bệnh nhân bệnh tim) nh: loạn nhịp tim (nhịp nhanh trên thất, nói chung là có kết hợp các nguy cơ: THA, đái tháo đờng, béo phì. Tất cả ở độ ASA 2-3; sốc điện 1 hoặc 2 lần điều trị rung nhĩ hoăc fluter nhĩ nếu nh toàn trạng ổn định). Sau khi can thiệp, bệnh nhân có thể xuất viện giống nh bệnh nhân nhóm 2 (mổ ngoại trú). Cách làm này do Mangleliar và cộng sự [5] đề ra. Cách này có thể áp dụng trên bệnh nhân cao tuổi, sau khi cho một liều 1mg/kg tác dụng lên huyết động (tơng đơng liều 2- 2,5 mg/kg ở ngời trẻ tuổi). Trong nghiên cứu này, với liều 1 mg/kg không thay đổi về huyết động nặng nề mặc dù huyết áp có giảm trên 20%. Bệnh nhân nhóm 1 có cân nặng và tuổi cao hơn so với các bệnh nhân nhóm khác, có ý nghĩa thống kê với p< 0,05. Nhóm 2 (gồm 28 bệnh nhân khám, điều trị tổn thơng đờng tiêu hóa): Bệnh nhân có chỉ định nội soi ống tiêu hóa, gây mê ngoại trú, xuất viện sau can thiệp 6 giờ. Tuổi trung bình 56,215,4 tuổi (cao nhất 76 tuổi, thấp nhất 17 tuổi), ngời trên 60 tuổi chiếm 50% - đây là tuổi hay mắc bệnh đờng tiêu hóa (nam 50%, nữ 50%); cân nặng trung bình 6714 kg. Lapuelle J. và cộng sự[3] đã chứng minh đợc rằng dùng propofol bệnh nhân tỉnh sớm hơn rất nhiều so với dùng thiopental. Nhóm 3 (các bệnh nhân chấn thơng, nh: trật khớp vai, khuỷu, háng): hầu hết còn rất trẻ, tuổi trung bình 44,819,5 tuổi; cân nặng trung bình 699 kg. Chúng tôi sử dụng propofol và succinyl-cholin. Liều khởi mê từ 2-2,5 mg/kg, có thể tiêm nhắc lại khi cần vì thời gian kéo nắn ngắn trong khoảng 5-15 phút. Peacock J.E. và cộng sự [7] còn phối hợp với gây tê tại chỗ cho các bệnh nhân phẫu thuật tạo hình ngoại trú. Bệnh nhân có thể xuất viện 2 giờ sau khi phẫu thuật. Nhóm 4 (tổn thơng gẫy các chi): gồm 12 bệnh nhân trẻ nhất. Tuổi trung bình 34,09,7 tuổi (cao nhất 53 tuổi, thấp nhất 27 tuổi); tỷ lệ nam là 75%; cân nặng trung bình 7313kg. Kaladji và cộng sự[2] đã dùng propofol gây mê cho bệnh nhân trẻ tuổi thay khớp háng nhân tạo. 2. Các kết quả thu đợc sau khi gây mê bằng propofol. Chúng tôi sử dụng propofol để cho các cuộc mê ngắn (tiêm một lần duy nhất hoặc bolus) và thời gian dài (với bơm tiêm điện). Kết quả đợc tóm tắt nh sau: 2.1. Khởi mê - Liều và tốc độ khởi mê: Tất cả 64 bệnh nhân đợc sử dụng liều khởi mê. Liều này đợc thay đổi tùy theo các nhóm can thiệp, các khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Nhóm 1 (bệnh nhân tim mạch): Liều trung bình: 1,200,4 mg/kg. Tốc độ truyền là 31 mg/giây; không kết hợp propofol với các thuốc gây mê khác. Đây là phơng pháp đợc đánh giá rất hiệu quả, lợi thế của nó đã đợc biết đến nhờ các báo cáo về thiopenal, nh Vailly và Fegger[9] đã chứng minh. Chúng tôi đã sử dụng liều thấp bởi các bệnh nhân mang bệnh tim mạch, có biến chứng rung thất đợc điều trị trong quá trình gây mê. Cuộc phẫu thuật đã diễn ra suôn sẻ, không có thay đổi lớn về mặt huyết động. So sánh với thiopental, Youngberg, Valtonen và cộng sự[10] đã báo cáo trên các bệnh nhân từng đợc sử dụng cả hai loại thuốc thì đều thích propofol hơn. Y học thực hành (8 69 ) - số 5/2013 7 Nhóm 2 (các bệnh nhân nội soi): Đây là một can thiệp y khoa phổ biến, các bệnh nhân có thể ra viện trong ngày. Liều trung bình là 1,00,3 mg/kg. Can thiệp nội soi cũng không gây đau nhiều. Tốc độ tiêm là 21 mg/giây. Kết hợp propofol với fentanyl và midazolam trớc khi khởi mê nhằm làm giảm liều propofol. Thời gian trung bình của can thiệp là 15-30 phút. Lợi thế của propofol đợc thấy rõ trong trờng họp này, tất cả các bệnh nhân ra viện trong 6 giờ sau can thiệp. Liều lợng tơng ứng với liều lý thuyết. Nhóm 3: Gây mê bằng propofol với liều 2,60,6 mg/kg, tốc độ tiêm là 52mg/giây kết hợp với afentanyl (10mg/kg) và succinylcholin (1mg/kg), do tính đau nhiều nên cần thiết phải có sự giãn cơ. So sánh với các thuốc gây mê khác nh midazolam, propofol dễ dàng hơn trong sử dụng và kiểm soát độ mê. Propofol có chất lợng tỉnh tốt hơn. Nhóm 4 (các bệnh nhân đợc gây mê toàn thể với mổ dài): liều propofol trung bình là 2,70,7 mg/kg, tốc độ tiêm là 51 mg/giây, không có giá trị thống kê trong 4 nhóm (p>0,05). - Thời gian tiêm và thời gian khởi phát tác dụng: Tiêm khởi mê trong khoảng: 25-50 giây. Thời gian trung bình khi bệnh nhân ngủ: 21 giây với cách tiêm thuốc trong 5 giây (liều 2 mg/kg) trên bệnh nhân không dùng thuốc trớc đó. Chúng tôi đã tiêm cho nhóm 1: thời gian 32,510 giây với thời gian khởi phát tác dụng là 256 giây; nhóm 2: thời gian tiêm là 48,811,4 giây với thời gian khởi phát tác dụng là 269 giây. Kết quả này tơng đồng với các nghiên cứu của Rolly G. và Verchelen[8] đã có những kết luận đồng nhất về thời gian tiêm thuốc. Các bệnh nhân có thể ngủ trong vòng 35 giây khi tiêm trong 20 giây và ngủ trong 50 giây khi tiêm trong 60 giây. - Chất lợng khởi mê: Propofol rất tốt với liều phù hợp với tuổi và tác động phẫu thuật. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ đánh giá chất lợng khởi mê rất tốt là 92%. Liều phù hợp trên ngời cao tuổi là 1-1,5 mg/kg (nhóm 1: 1,00,3), khi gây mê ngoại viện là 1,20,4 mg/kg, kết hợp với midazolam và/hoặc alfentanyl (trên các bệnh nhân trẻ và sử dụng rợu), cuối cùng là 2,60,6 mg/kg (nhóm 3) hoặc 2,70,7 mg/kg (nhóm 4). Bệnh nhân chắc chắn bị mất tri giác, các kết quả này thấp hơn so với các kết quả của Delhumeau A.[1] là rất tốt 10/10. Trên các bệnh nhân thiếu khối lợng tuần hoàn không đợc sửa chữa và các bệnh nhân tim mạch cần phải giảm liều nh những ngời già hoặc sử dụng étomidate. Khi tiêm nhắc lại, chúng tôi tiêm bolus hoặc sử dụng bơm tiêm điện và giảm liều. Tránh hạ huyết áp khi truyền kéo dài hoặc với bệnh nhân thiếu khối lợng tuần hoàn nặng không dùng liều quá 3 mg/kg/h và đảm bảo cung cấp oxy cho bệnh nhân. 2.2. Duy trì mê: Chúng tôi sử dụng propofol trong duy trì mê thời gian dài cũng nh các thuốc gây mê khác. - Bằng cách bolus: Với các cuộc mê xấp xỉ nửa giờ, chúng tôi sử dụng phơng pháp bolus. Sau khi khởi mê, tiêm nhắc lại liều 3,42,7 mg/kg/h, không có sự khác biệt giữa 3 nhóm. Giảm liều với ngời già (nhóm 1) và các tác động phẫu thuật (nhóm 2). Khoảng cách giữa các lần tiêm là 93 phút, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Với khoảng cách nh nhau (10 phút) thời gian mở mắt của thiopental:7,9 phút (n=32), với propofol: 4,1 phút (n=33)[9]. Trong các can thiệp kéo dài khoảng 1 giờ, so sánh với isoflurane, Youngberg và cộng sự[10] đã chứng minh: thời gian trả lời câu hỏi (3,3 phút), định hớng đợc (6,5 phút), ngắn hơn thiopental (7,5 và 15,9 phút) với p<0,05. - Duy trì bằng bơm tiêm điện: Dùng bơm tiêm điện truyền thuốc liên tục để nồng độ thuốc trong máu ổn định cho phép bệnh nhân ngủ sâu cho 2 nhóm: Nhóm 2 (nội soi) 14 bệnh nhân, liều duy trì: 84 mg/kg/h; thời gian duy trì: 257 phút. Giá trị này tơng ứng với lý thuyết, là 8-9 mg/kg/h trên các bệnh nhân nội soi với các tác động không quá đau và thời gian khoảng nửa giờ. Nhóm 4 (gây mê chấn thơng với thời gian dài) có 12 bệnh nhân. Phẫu thuật rất đau, duy trì bơm tiêm điện: 52 mg/kg/h (kết hợp với fentanyl và atracurium hoặc vecuronium, đặt ống và thông khí nhân tạo); thời gian dùng bơm tiêm điện:11773 phút, thay cho dùng liều 3-9 mg/kg/h. ở nghiên cứu này, chúng tôi dùng liều 6 mg/kg/h trong giờ đầu và 3 hoặc 4 mg/kg/h trong các giờ sau. Wetcheler và cộng sự đã báo cáo sự khác biệt có ý nghĩa trong khoảng thời gian để đạt điểm Aldrete = 10 sau khi khởi mê bằng propofol và thiopental. Kết luận của chúng tôi tơng tự: tất cả đều diễn ra êm và 96% trờng hợp cho thấy duy trì mê và hồi tỉnh. - Hồi tỉnh: Chất lợng hồi tỉnh của propofol rất tốt. Trong nghiên cứu này, các kết quả về thời gian thực hiện các lệnh đơn giản và thực hiện kiểm tra trí nhớ sau khi dừng thuốc là 73 phút so với 27 20 phút khi dùng thiopental[10]. Bệnh nhân trả lời chính xác các câu hỏi và thực hiện các lệnh đơn giản. Không có hiện tợng ý thức u ám hay ngủ gà. Các kiểm tra trí nhớ sớm đợc thực hiện tốt. Rút ống có thể đợc từ 164 phút. Nghiên cứu của Millar và Jewkes[6], thời gian rút ống sau khi gây mê bằng propofol là 12,98 phút và thời gian mở mắt là 7,5 phút (p<0,05). Các bệnh nhân nhóm 1 và 2 đều xuất viện bắt đầu từ 6 giờ sau can thiệp.Tỉnh nhanh, không buồn ngủ trở lại là một lợi thế quan trọng của propofol. 3. Tác dụng phụ của thuốc Trong điều kiện của nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy có các tác dụng phụ sau: 3.1. Đau tại nơi tiêm: Có 22% trờng hợp bị đau tại vị trí tiêm, nhất là trên các tĩnh mạch nhỏ của lng bàn tay. Không có sự khác biệt giữa các nhóm. ở nhóm 2 chúng tôi thêm Xylocain (10mg) vào propofol để giảm đau. Delhumeau A. và cộng sự[1] đã kết luận rằng bệnh nhân không thấy đau nếu tiêm vào các tĩnh mạch lớn ở cánh tay với lu lợng lớn khi tiêm. 3.2. Tụt huyết áp động mạch: Sau khi khởi mê, có tụt huyết áp động mạch 26% trong 4 nhóm. Có sự khác biệt có ý nghĩa trong 4 nhóm (p<0,05). ở nhóm 1 ta thấy tần số tim hạ, huyết áp ít thay đổi (3/4) bởi vì không đặt ống và không kết hợp với thuốc mê khác. Cơ chế của sự tụt huyết áp này khá phức tạp, có thể do giãn mạch, giảm tiền gánh và giảm co bóp cơ tim. Trên Y học thực hành (8 69 ) - số 5 /201 3 8 các bệnh nhân không dùng thuốc trớc đó thì khởi mê do propofol bằng bolus gây ra tụt huyết áp tâm thu. Sự hạ huyết áp này thấy rõ hơn trên bệnh nhân kết hợp với thuốc họ morphin và các bệnh nhân điều trị bằng betabloque (3/14 bệnh nhân nhóm 1). Theo chúng tôi, có thể dễ dàng đặt ống, không dùng giãn cơ, hoặc đặt mask thanh quản. Tuy nhiên nên hiểu rõ nguy cơ hạ huyết áp để tránh trong trờng hợp bệnh nhân thiếu khối lợng tuần hoàn hoặc bệnh nhân có dùng thuốc họ morphin hoặc betabloque. 3.3. Nhịp tim chậm: Để giải thích hiện tợng hạ tần số tim khi gây mê bằng propofol, có lẽ thuốc làm giảm tốc độ tối đa của tái khử cực và kéo dài thời gian dẫn truyền, dới điều kiện sử dụng nồng độ cao (>30àg/ml). Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy có 31% bệnh nhân có giảm nhịp tim từ 10-20% giá trị ban đầu, sau đó trở lại bình thờng mà không dừng thuốc propofol. Có thể dùng Atropin để ngăn ngừa nhịp chậm trên bệnh nhân có nhịp xoang bình thờng. 3.4. Ngừng thở: Sau khi tiêm 2-2,5 mg/kg propofol, xuất hiện tăng tấn số thở và giảm thể tích thở. Sau đó xuất hiện ngừng thở thoáng qua khoảng 30 giây. Trong thời gian duy trì mê ngời bệnh thở với tần số lớn hơn tần số thở ban đầu. Trong 4 nhóm, ngừng thở tạm thời nhóm 1: 29%, nhóm 2 (liều 1,5mg/kg): 32%, nhóm 3:30% và nhóm 4: 33%. Tỷ lệ ngừng thở cao hơn ở các nhóm có kết hợp với thuốc giảm đau họ morphin và liều lợng chỉ là một yếu tố có ảnh hởng yếu đến tỷ lệ ngừng thở khi quan sát với liều kể từ 1,5mg/kg trở lên. Không có hiện tợng co thắt thanh quản khi khởi mê. Kết quả này phù hợp với kết luận của Rolly và cộng sự[8]. ở nhóm 2, có một bệnh nhân có cử động chi không gây cản trở trên bệnh nhân nội soi. Không thấy hiện tợng này trên bệnh nhân đợc dùng thuốc giảm đau họ morphin trớc đó. 4. Những tác dụng không mong muốn khi hồi tỉnh Sau khi gây mê bằng propofol, có một số các tác dụng không mong muốn trong khoảng thời gian hồi tỉnh: nôn: 2%, kích thich nấc: 3%. Tỷ lệ buồn nôn và nôn của étomidate nhiều hơn so với propofol. Mackenzie và Grand[4] đã chứng minh, có 7/20 bệnh nhân có biểu hiện đau đầu, ngủ gà sau khi truyền thiopental, trong khi đó dùng propofol không xảy ra trờng hợp nào. Bởi vậy, propofol đợc a dùng hơn, ngoại trừ trên các bệnh nhân mang bệnh tim mạch không ổn định. KếT LUậN Nghiên cứu 64 bệnh nhân gây mê bằng propofol, cho thấy: 1. Khởi mê bằng propofol nhanh, êm dịu và không gây co thắt thanh quản. Thời gian khởi phát tác dụng là 288 (giây). Liều lợng phụ thuộc vào tuổi, nhóm bệnh. 2. Chất lợng khởi mê rất tốt: 95%, hài lòng: 5%. Chậm tỉnh: 0%. 3. Hồi tỉnh đạt mức độ tuyệt vời và nhanh nhất trong nhóm các thuốc gây mê tĩnh mạch. Tỉnh nhanh hay chậm phụ thuộc vào độ dài của cuộc mê, liều lợng và tuổi của bệnh nhân (15-20 phút sau khi dừng truyền). Thuốc không gây quên. Các tác hại của thuốc không trầm trọng và có thể sửa chữa nhanh chóng nên nó đợc dùng cho bệnh nhân mổ ngoại trú. 4. Phác đồ sử dụng propofol nh sau: - Gây mê ngắn (dới 30 phút), gây mê ngoại viện: Liều khởi mê: 1-1,5mg/kg, sau đó tiêm cách quãng 5 đến 10 phút: 3mg/kg/h. - Gây mê thời gian ngắn, trung bình, dài: bolus hoặc bơm tiêm điện, liều lợng là từ 3- 9 mg/kg/h. + Ngời cao tuổi, suy thận, suy gan: khởi mê:1 mg/kg, duy trì: 1,5-2 mg/kg/h. + Ngời trởng thành: khởi mê: 2-3 mg/kg, duy trì mê (bơm tiêm điện) 6 mg/kg trong giờ đầu và các giờ sau: 4 hoặc 3 mg/kg/h. TàI LIệU THAM KHảO 1. Delhumeau A., Haberer J.P. La place de letomidate parmi les autres anesthésiques intra-veineux. Résumes et articles de travaux cliniques récents. 1989,p.3. 2. Kaladji C. et coll. Balanced anaesthesia with propofol/fentanyl at continuos flow over long perious in orthopaedic prosthetic surgery. Journées Méditerranéenes dAnesthesie - Réanimation. Textes des conferences et resumes des posters. 1987;121: poster 19. 3. Lapuelle J. et coll.Avantages of propopol in coloscopy-gastroenterologie clinique et Biologique. 1987;11: 924. 4. Makenzie N., Grant I.S. Comparaision of propofol of the new emoulsion formulation of propofol methohexitone for induction of anaesthesia (in day cases. Br. J. Anaesth.; 1985; 1167-1172. 5. Mangliar, Touzetm, Corsia G. et coll. Propofol ou kétamine pour lanesthesie du grand vieillard. Etude des effets haemodynamiques à linduction. Ann. Fr. Anesth., 1987.6:285-288. 6. Millar J.M., Jewkes C.P. Recovery and morbidity after day careanaesthesia. A comparion of propofol with methohexitone - enfluran with and without alfentanyl. Anaesthesia 1988;43:738-43. 7. Peacock J.E. et coll. Effects of diffent rates of infusion of propofol for induction of anaesthesia in elderly patients. Bristish Journal of Anaesthesia; 1990;6:243- 246. 8. Rolly G. et coll. Effects of speed of injection on induction of anaesthesia using propofol . Br. J. Anaesthesia 1985; 61[suppl.3]:14-7. 9. Vailly B., Feger J. M. Anaesthesia for cardioversion: Whats new in 1989 Archives des malades du coeur et des vaiseaux, 1989; 82:2049-51. 10. Youngberg, Valtonen và cộng sự, Anaesthesia for cardioversion: A comparison of propofol and thiopental. Canadian Journal of Anaesthesia, 1988;35:479-83. . - số 5 /201 3 4 NGHIÊN CứU CáCH Sử DụNG PROPOFOL TRONG GÂY MÊ MộT Số BệNH THƯờNG GặP Trần Thị Kiệm - Bệnh viện Bạch Mai TóM TắT Mục tiêu: Nghiên cứu các cách sử dụng propofol. nhau tại Khoa Gây mê Hồi sức bệnh viện Charles-Nicolle (Rouen-CH Pháp) với mục tiêu: 1- Nghiên cứu các cách sử dụng propofol trong: Khởi mê các phẫu thuật ngắn (liều lợng khởi mê, thời gian. dùng propofol gây mê cho bệnh nhân trẻ tuổi thay khớp háng nhân tạo. 2. Các kết quả thu đợc sau khi gây mê bằng propofol. Chúng tôi sử dụng propofol để cho các cuộc mê ngắn (tiêm một lần