Xét nghiệm sử dụng trong lâm sàng

U vir s*' ? * it “ ; 1 • t. Ĩ 3 i t H 5 ' GS: NGUìYiẺN THÉ KHÁNH 1 ^ DƯƠNG NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC # ế "Ầ *j& 9 ế Ể " * B f r , >5 X •ị . * XT ĩ- . -ỉ r ■ s GS. TS NGUYÊN THẼ KHÁNH GS. TS PHẠM TỬ DƯƠNG « XÉT NGHIỆM ■ SỬ DỤNG TRONG LÂM SÀNG ■ (Tái bản lần thứ 12 - có bổ sung) 4 I - . r> , . NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2005 LỜI NÓI ĐẦU Trong thực tế công tác hàng ngày ở bệnh viện và các cơ quan nghiên cứu y học, việc sử dụng xét nghiệm là rất cần thiết; những sách nói về xét nghiệm có khá nhiều, nhưng những sách viết cho người thầy thuốc sử dụng xét nghiệm thường ít và theo từng chuyên khoa tùy thuộc sở trường của mỗi tác giả. Để giải quyết yêu cầu có một tài liệu phân tích tổng hợp tương đối toàn diện cho các thầy thuốc làm công tác điều trị, huấn luyện và nghiên cứu y học, từ năm 1956 chúng tôi đã tiến hành biên soạn cuốn sách này. Cho tới nay, cuốn sách đã được in 12 lần (1956 - 1958 - 1960 - 1968 - 1976 - 1990 - 1991 - 1997 - 1998 - 1999 - 2001 - 2003), qua mỗi lần in lại, tài liệu đã được bổ sung những kiến thức cập nhật. Những năm qua, với sự bùng nổ về tiến bộ khoa học kỹ thuật, nển y học thế giới và trong nước càng phát triển mạnh, chúng tỏi thấy có thêm một số thông tin mới cần được đưa vào tài liệu. Theo yêu cầu của nhiều bạn đọc và Nhà xuất bản Y học; đổng thời cũng là nguyện vọng của chúng tôi luôn luôn mong muốn tài liệu được cập nhật, cuốn sách lại được tiếp tục chỉnh lý và bổ sung để tái bản. Ngoài đối tượng chủ yếu là các thầy thuốc lâm sàng, tài liệu còn có thể được dùng cho các sinh viên y, dược khoa, học viên các trường trung học y tế và làm tài liệu tham khảo cho cán bộ làm công tác xét nghiệm. Với các đối tượng như vậy, tài liệu được biên soạn nhằm giói thiệu tất cả các xét nghiêm cẩn thiết cho việc chẩn đoán lâm sàng, nghiên cứu y học, chủ yếu chú trọng vể cách phân tích các kết quả, cách sử dụng các xét nghiệm thế nào cho đúng và hợp lý, có đề 3 s ử DỤNG XÉT NGHIỆM TRONG LÂM SÀNG Đã từ lâu, các xét nghiệm có một vai trò quan trọng trong nền y học. Càng ngày người ta lại càng thấy rõ vị trí cần thiết của xét nghiệm: thiếu xét nghiệm, chẩn đoán trở thanh mò mẫm, thiếu một chỗ dựa chính xác, chắc chắn, 7 • • / ẵ cấc công trình nghiên cứu thiếu một cơ sở khoa học có giá trị, thiếu những yếu tố để chứng minh cụ thể hoặc bị hạn chế không thể phát triển được, chất lượng chẩn đoán và điều trị bị giảm và dễ có những trường hợp đáng tiếc xảy ra vì chúng ta không biết trước được. Hiện nay, ở các nước tiên tiến, do sự phát triển của nhiều ngành khoa học cơ sở, các xét nghiệm trở nên hết sức tinh vi, phong phú, xét nghiệm đóng một vai trò hết sức quan trọng cho sự phát triển của nền y học; trong những năm gần đây, các xét nghiệm lâm sàng lại ứng dụng nhiều thành tựu mới, hiện đại nhằm nâng cao không ngừng chất lượng của chẩn đoán và cho kết quả râ't sớm; các ứng dụng đó đi theo hướng vi lượng và bán vi lượng hóa, tự động và bán tự động hóa, ngoài ra còn đi theo hướng xét nghiệm tổng hợp nhiều chỉ tiêu đồng thời và nhanh (screening), có thể nêu một số ví dụ: - Định lượng những chất có nồng độ rất nhỏ trong huyết thanh bằng phương pháp phóng xạ - miễn dịch, kết quả tính bằng ng (nanogam), pg (picogam), nmol - Định lượng bàng phương pháp men học, miễn dịch huỳnh quang, quang phổ - Định tính và cả bán định lượng nhanh bằng các giấy học, vì thê cho nen muon hiểu đươc và vân dụng được xét • ♦ * • c » nghiệm một cách chắc chắn và linh hoạt phải nắm vững được những kiến thức đó. Xét nghiệm có giá trị quyết định chẩn đoán trong một số trường hợp (như xét nghiệm trực khuẩn Koch trong bệnh lao, xét nghiệm ký sinh trùng amib histolytica trong bệnh lỵ amib, phân lập virus cúm ) cung cấp thêm một số tài liệu để góp vào chẩn đoán nhiều trường hợp khác (như đếm bạch cầu trong bệnh viêm ruột thừa cấp tính, đo tốc độ lắne hồng cầu trong bệnh lao đang tiến triển ), theo dõi được tiến triển của bệnh tốt hay xấu, định được tiên • • « / 7 m • lượng của bệnh (như định lượng urê và creatinin trong máu trong bệnh viêm thận mạn tính, biến chuyển của số lượng bạch cầu và công thức bạch cầu trong một bệnh nhiễm khuẩn )' Các xét nghiệm còn chứng minh được kết quả của công tác điều trị tốt hay xấu và còn dùng khi giải phẫu thi thể. Kết quả xét nghiệm chỉ là những yếu tố khách quan phản ánh những diễn biến bên trong của cơ thể nên thường là rất đúng. Tuy nhiên, có nhiều trường hợp kết quả đó không trung thực vì nhiều nguyên nhân gây nên: - Lấy bệnh phẩm không đúng quy định: lấy máu để định lượng bilirubin, kali, dự trữ kiềm ngay tại lâm sàng xa phòng xét nghiệm; không áp dụng phương pháp vô khuẩn khi lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vào mồi trường - Không bảo toàn bệnh phẩm sau khi lấy: để nhiễm khuẩn thứ phát, để bệnh phẩm lên men hủy hoại các tế bào - Kỹ thuật của kỹ thuật viên không đảm bảo: tẩy màu không đúng khi nhuộm Gram; nhầm lẫn kén amib với các tế bào mỡ; pha kháng nguyên giang mai không đúng làm 7 Á sai các phản ứne huyẻt thanh Ngoài ra kết quả còn thay dổi tùy theo: - Những biến đổi vé sinh lý cùa con người: ví dụ phai lấy máu để đếm tê bào máu hay làm công thức bạch câu khi khỏng một nhọc và xa bữa ân Có những bicn đỏi ta đã nám dược quy luột nhưng cùnc có những bicn đỏi cho tới nay chưa nắm được mà ta cấn phải nghicn cứu nhiều. - Sự diễn biến của bệnh theo những làn sóng tiên triển: trong mọi quá trình tiến triển xâu hay tốt của bộnh, không phải các kết quả xét nghiệm nhất thiết đều tăng hoặc đểu giảm trong mọi lúc mà nó diễn biến như những làn sóng do sự phàn ứng nhịp nhàng cùa cơ thể; vì vậy, có những lúc kết quả xét nghiệm mảu thuẫn với những nhận xét trên lâm sàng, tường chừng bệnh đang tăng lại giảm hoặc đang giảm lại tăng; những lúc này phải xét nghiệm lại. - Một điểm nữa cần chú ý là có những sai số bắt buộc, không thể tránh nổi: ví dụ khi đếm hồng cầu, sai sỏ có thể tới 200.000 hồng cáu trong 1 |il máu; đo huyết sắc tố, ước lượng bằng mắt sai số có thể tới 5% Người thầy thuốc khi sử di ng xét nghiệm phải có óc tổng hợp và phán tích, suy luận trên cơ sở sinh học. Luôn luôn phải đối chiếu những nhận xét trên lâm sàng với kết quả cùa kiểm tra bằng những phương tiện khác (xét nghiêm khác, X quang ) và nhận thức đầy đủ cơ thể là một khối thống nhất, hoàn chinh, để phân tích kết quả một cách khoa học và biên chứng. Có nhiều trường hợp xảy ra mâu thuẫn, người thầy thuốc phải thật thận trọng và dè dặt trong lúc nhận định: có những trường hợp xét nghiêm chỉ dẫn cho lâm sàng, định hướng cho lâm sàng, giúp thêm ý kiến trong việc chẩn đoán bệnh; có những trường hợp chi là những biến đổi sinh lý làm thay đổi kết quả; có những 8 trường hợp do phạm sai lầm khi lấy bệnh phẩm, hoặc khi bảo toàn bệnh phẩm, hoặc do kỹ thuật của xét nghiệm viên chưa đảm bảo. Trước các trường hợp đó, phải làm lại, nhiều khi phải làm thật nhiều lần, vận dụng được các loại xét nghiệm khác và phương tiện khác (X quang ) để kiểm tra lại kết quả, phân tích các mâu thuẫn rồi tổng hợp lại để nhận định. Vì vậy cho nên: - Tuyệt đối không ỷ lại, máy móc dựa vào những kết quả của xét nghiệm để quyết định chẩn đoán một cách nhanh chóng: trước một trường hợp urê trong máu tăng, chớ vội kết luận là viêm thận, mà phải loại bỏ tất cả những trường hợp khác cũng gây tăng urê như do thiếu muối trong cơ thể, do đi đái ít, do ăn chế độ nhiều thịt quá Cần phải nhớ, một kết quả của xét nghiệm có thể giải thích được trong nhiều trường hợp sinh lý, bệnh lý, thiếu phân tích thì chẩn đoán dễ sai, không chính xác. - Không coi thường xét nghiệm, cho lâm sàng là chính: phải nhận rõ vai trò của xét nghiệm đối với lâm sàng, những sai lầm về mặt kỹ thuật chỉ là những phần rất hãn hữu, mà không phải là không sửa chữa được. Coi thường xét nghiệm để đến định kiến, chủ quan, bỏ xốt mất nhiều triệu chúng khách quan quan trọng là một điều hết sức sai lầm. Còn gì chắc chắn bằng khi tìm thấy trực khuẩn Koch trong đờm bệnh nhân nghi lao phổi, khi tìm thấy ký sinh trùng Plasmodium Falciparum trong máu bệnh nhân đang lên cơn sốt mê, khi thấy tế bào ung thư trong dịch vị bệnh nhân ung thư dạ dày. Trong những trường hợp xét nghiộm chỉ cung cấp tài liệu để chẩn đoán, những kết quả khách quan này lại càng quý báu để cho ta hướng của bệnh; ví dụ làm tuỷ đồ, lách 9 dó, hạch đồ đc ch rin đoán một số bệnh vé tẽ bào máu. các lipoprotein trong bénh vữa xơ độnÍZ mạch, thăm dò dich tá tràng tính phút đế chân đoán các bệnh rói loạn vận động túi mật Nếu nghi ngờ, nên tiến hành thử lại dé dói chiêu kết quà, giúp ý kiên cho kỹ thuát vicn thì tốt hơn. - Tránh khuynh hướng thử nhiều quá, thừ toàn diện, khống chú trọng đến khà năng công tác cùa phòng xét nghiệm: có bệnh nhân vào, chưa kịp nghiên cứu bệnh đã vội cho thử đồng loạt tất cả các xét nghiệm, sau đó mới dựa vào kết quà để chẩn đoán. Phải chọn lọc xét nghiệm, dựa theo hướng chẩn đoán trên lâm sàng, tìm những xét nghiệm thích hợp và có giá trị; nên xây dựng phác đổ chẩn đoán sử dụng các xct nghiệm đã được tổng kết, có kinh nghiệm để có kết quà chắc chắn. Đê đàm bào cho tác dụng cùa những xét nghiệm, cần phải: - Theo đúng những quy định về cách lấy và bảo loàn bệnh phẩm gửi đi xét nghiệm. - Khi bệnh nhân mới vào, trước khi ra và trong quá trình điều trị, thường kỳ phải thử lại để theo dõi sự tiến triển của bệnh, tác dụng của công tác điều trị Ngoài việc điểu trị bệnh nhân khỏi, thực ra chúng ta còn có nhiệm vụ theo dõi cả những biến diễn của xét nghiệm, thay đổi trong từng trường hợp để góp phần vào việc nghiên cứu bộnh chính xác, khoa học, cụ thể hơn. - Nắm được hằng số sinh lý của người bình thường và những thay đổi trong trường hợp bệnh lý để phân lích được kết quả. - Luôn kết hợp với kỹ thuật viên để hiểu những yêu cẩu của lâm sàng cùng sự giúp đỡ phát hiện vấn đẻ. Rất nhiẻu 10 trường hựp phải nhờ đến sự cồng tác rất chặt chẽ của kỹ thuật vicn (tìm amib, VI khuẩn ). - Điếm cuối cùng cần chú ý là phải luỏn luôn nhớ tới quan điểm bệnh nhán trong mọi trường hợp: khi quyêt định xct nghiệm, phải cân nhắc xét nghiệm nào có lợi, có hại, sử dụng bệnh phẩm cho hợp lý dê tiết kiộm máu, dịch não tủy của bệnh nhân. Phải triệt để lợi dụng những bệnh phẩm sẩn có hoặc dùng những phương pháp đỡ tốn bệnh phẩm quý: kết hợp xét nghiệm urê trong dịch não tủy khi chọc thăm dò; làm vi định lượng khi có thể được. Như trên đã trình bày, các xét nghiệm có một vai trò rất quan trọng đôi với lâm sàng, nhưng chi khi nào chúng ta hiểu được và vận dụng được tốt. Luôn luôn phải nghĩ rằng: - Những kết quả xét nghiệm chỉ là những yếu tố khách quan phản ánh những diễn biến trong cơ thể. - Xét nghiệm không thể thay thế cho lâm sàng. - Người thầy thuốc có nhiệm vụ phán tích, tổng hợp, suy xét thật biện chứng và khoa học, không chủ quan, hấp tấp và máy móc. 11 HỆ ĐƠN VI QUỐC TẾ SI Hộ đơn vị quốc tế SI (Système international d unítés. System of international unit) được đé xuất từ 1960, hiện đươc SỪ dunc ừ háu hết các nước. • * W 1. Các đơn vị cơ sở: Oợi luọng Tên Kỷ hiệu Dồ dài Mét m Khối lương Kilogam kg Thòi gian Giây s Cưòng độ dỏng điên Ampe A Nhiệt dò nhiêt đỏng học Kelvin K Cường độ ánh sóng Candela Cd Lượng chát Mol mol 2. Các đơn vị dấn xuất: Đợi lượng Tên Kỷ hiệu Diên tích ■ Mét vuông m2 Thể tích Mét khối m3 Vân tốc • Mét/gỉởy m/s Gia tốc Mét/Cgỉởy)2 m/s2 Nóng độ Gượng Chat) Mol/mét khối moỉ/rrr3 Nóng độ (khối lượng) Kilogam/mét khối kg/nrì1 Một sô đơn vị dẫn xuất còn mang tên riêng, phần lớn là tên các nhà bác hoc: 12 [...]... ở trôn cho vào một ống nghiệm , vô khuẩn và khô, nút kỹ - Đối với những xét nghiệm dưới đây, bônh nhân cần tới phòng xét nghiệm lấy máu: pH, dự trữ kiẻm , chlor, acid uric, kali, bilirubin 36 Lượng máu, huyết tương, huyết thanh cần cho xét nghiệm sinh hóa (dựa theo "Kỹ thuật xét Iit>hiệnt sinh hoá lâm sàng" Lượng cần dùng Xét nghiệm Urê Acid uric Creatinỉn Protein toàn phần Đỉện di proteỉn Fibrinogen... Coulomb) ứng dụng trong lâm sàng - Về s i nh hóa máu: nồng độ các chất sinh hóa trong 4 13 máu nói chung được tính thành mol/l, tuv nhiên: Các chất như protein mà trọng lượng mol chưa xác định thì vẫn giữ mg/dl hoặc g/dl ể» Về các men, đơn vị mới là kat (katal) là lượng men xúc tác sự biến đổi i mol cơ chất trong 1 giây và trong những điều kiện xét nghiệm nhất định Đơn vị mới chưa được áp dụng rộng... máu cần c h o xét n g h i ệ m g i ả m đi rất nhiều < Gửi thật sớm lên phòng xét nghiêm , càng sớm càng ■ tốt, xét nghiệm càng chính xác, nhất là đối với dự trữ kiềm, phải làm ngay sau khi lấy máu - Trong trường hợp phòng xét nghiêm ò xa, trừ với glucose, chlor và sắt, chỉ cần gửi huyết thanh cũng đượccứ để máu đông trong ống nghiêm dùng ống hút huỹết thanh nổi ở trôn cho vào một ống nghiệm , vô khuẩn... bơm nhẹ vào thành ông, không cho sủi bọt Để tránh cho xét nghiệm khó khăn hoặc sẽ đưa đến những kết quả sai lầm, tùy trường hợp phải cho thêm vào ống n g h i ệ m một ít hóa chất chống đông, chông lên men, tán nhỏ thật mịn - Lượng máu lấy thay đổi tùy theo xét nghiệm , dưới đây là bảng quy dịnh lượng huyết thanh, huyết tương hay máu cần cho mỗi xét nghiệm theo các phương pháp kinh điển Muốn có một lượng... đêm và sau gắng sức thể lực Thay đổi bệnh lý: - Tỷ trọng huyết tương tăng trong bệnh plasm ocytom e, khi bị mất nước nhiẻu: ỉa chảy, nôn mửa, bỏng rộng , giảm trong bệnh thận có phù - Tỷ trọng máu giảm trong thiếu máu 35 II XÉT NGHI ỆM SINH HÓA A L AY M A U X É T N G H I Ệ M - Phải lấy máu buổi sáng, khi chưa ăn uống gì - Dùng ống nghiệm, bơm tiêm và kim tiêm thật vô khuẩn (tiệt khuẩn khô) Nếu phải làm... tương, gặp trong các t r ường hợp ứ nước trong cơ thể, đặc biột trong suy tim, viêm thận mạn tính Thể tích máu gi ảm, h e ma t oc r i t bình thường: cả hai phần t ế bào m á u và huyết tương đều bị ảnh h ường, gặp trong trường hợp c hảy máu cấp tính trước thời kỳ má u bị pha loãng và các trường hợp thiểu dưỡng Thể tích máu giảm, h e ma t o c r i t tăng: giảm vào thành phần huyết tương, gặp trong trường... trên lâm sàng nhưng độ chí nh xác khá thấp T ì hematocrit tĩnh mạch sửa chữa Hình 2 Bàng tính th ể tích máu, t ế bào máu và huyết tương V = đường biểu diễn th ể tích máu VP = đường biểu diễn th ề tích huyết tương VG = đường biểu diễn th ể tích t ế hào máu Với những người có trạng thái tuần hoàn cân bằng, như ở người bình thường, ở bệnh nhân thiếu máu hoặc 27 tăng hồng cầu kéo dài, không có ứ nước trong. .. cơ thê rất quan trọng vì máu liên hệ mật thiết với mọi bộ phận, cơ quan trong cơ thể Do đó về mặt bệnh lý, má u chịu ảnh hường của tất cả các bệnh của các tổ chức đó đồng thời những bệnh riêng của các cơ quan tạo máu ( ung thư tủy xương, bệnh leucemi ) I XÉT NGHIỆM VẬT LÝ Về phương diện vật lý, máu là một tổ chức lỏng lưu động trong hệ tuần hoàn nhưng luôn luôn có sự trao đổi mật thiết với các chất... trường hợp thoát huyết tương (bỏng, sốc), trong trường hợp mất nước trong cơ thể do mất muối, hội chứng Du mp i n g 7 T ốc độ láng h ồn g cầu Tốc độ lắng hồng cầu là tốc độ lắng của các hổng cẩu trong máu đã được làm không đông và được hút vào một 30 ỏng mao quàn có đường kính nhất định đế ờ tư thế nhất định Tốc độ lắng hồng cầu phụ thuộc vào các t hành phần protein trong huyết tương: các phân tử đạm đều... độ tính ra cũng xấp xỉ như đơn vị osm/1 H-,0 ( o s m o l a r i t y ) Áp lực thẩm thấu có hiệu lực tăng trong khi có mất nước trong tê bào và giảm khi có ứ nước trong tê bào 2 Độ quánh của máu và huyết tương a) Độ quá tì lì của máu: Độ quánh của máu phụ thuộc vào số lượng tế bào máu và lượng protein trong máu Giá trị bình thường: 3,8 - 4,5 so với độ quánh của nước Thay đôi bệnh lý: - Độ q uá n h của . ử DỤNG XÉT NGHIỆM TRONG LÂM SÀNG Đã từ lâu, các xét nghiệm có một vai trò quan trọng trong nền y học. Càng ngày người ta lại càng thấy rõ vị trí cần thiết của xét nghiệm: thiếu xét nghiệm, . quan nghiên cứu y học, việc sử dụng xét nghiệm là rất cần thiết; những sách nói về xét nghiệm có khá nhiều, nhưng những sách viết cho người thầy thuốc sử dụng xét nghiệm thường ít và theo từng. các xét nghiệm trở nên hết sức tinh vi, phong phú, xét nghiệm đóng một vai trò hết sức quan trọng cho sự phát triển của nền y học; trong những năm gần đây, các xét nghiệm lâm sàng lại ứng dụng