chẩn đoán bệnh lý tiết niệu xquang.DOC

Hình 2.4.1: Sỏi ở 1/3 dới niệu quản phải, 1/3 giữa niệu quản trái và sỏi thận hai bên. Chơng IV Chẩn đoán X Quang Tiết niệu 1. Các phơng pháp chụp X quang hệ tiết niệu. 1.1. Phơng pháp chụp tiết niệu không chuẩn bị (còn gọi là chụp thận thờng): 1.1.1. Chuẩn bị bệnh nhân: + Thụt tháo sạch đại tràng 2 lần trớc khi chụp. + Không uống các loại thuốc có tính chất cản quang: Bismuth, viên đạm; không sử dụng các loại thuốc cản quang dạ dày, đại tràng, thực quản 3 ngày trớc khi chụp. 1.1.2. Mục đích: + Phát hiện sỏi cản quang ở đờng tiết niệu (về hình thể, kích thớc, vị trí, số lợng), những hình cản quang bất thờng ở ổ bụng và khoang sau phúc mạc. + Đánh giá những thay đổi ở vùng cột sống thắt lng và vùng cùng - cụt. + Có thể thấy đợc bóng thận trên phim chụp. 1.1.3. Kỹ thuật: + Chụp một phim thẳng lấy từ D XII đến hết khớp mu. + Trong một số trờng hợp cần chụp thêm phim nghiêng để chẩn đoán phân biệt sỏi thận với các hình cản quang khác nh: sỏi mật (nằm trớc cột sống), các hạch mạc treo đóng vôi, vôi hoá tụy tạng Chú ý: đôi khi phải dùng quả nén, nén vào vùng có hình cản quang, để phân biệt hình cản quang ở trong hay ngoài đờng tiết niệu. 1.2. Chụp thận thuốc tĩnh mạch (thờng đợc gọi tắt theo tiếng Pháp là phơng pháp chụp UIV - Urographie intraveineuse): 1.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân: + Thụt tháo đại tràng kỹ trớc khi chụp. + Không yêu cầu thử phản ứng thuốc cản quang loại Iod nh trớc đây. + Nồng độ Ure máu dới 7 mmol/l. + Thuốc dùng: là loại thuốc cản quang Iod tan trong nớc có đặc tính bài tiết chọn lọc ra đờng tiết niệu nh: Ultravist, Telebrix 350 74 1.2.2. Mục đích: + Đánh giá chức năng bài tiết của thận: Chụp UIV thờng đợc chỉ định cho những bệnh nhân sỏi tiết niệu, để đánh giá chức năng bài tiết của thận trớc khi phẫu thuật. Chức năng bài tiết của thận thờng bị ức chế do sỏi gây ứ niệu tăng áp lực sau thận. Trong u thận, lao thận giai đoạn đầu vì có tăng tới máu nên chức năng thận vẫn còn, về sau chức năng thận giảm hoặc mất. + Đánh giá những biến đổi hình thể đài - bể thận trong những trờng hợp bệnh lý nh: u thận, lao thận, chấn thơng thận, thận đa nang + Xác định vị trí sỏi cản quang. + Phát hiện sỏi thận không cản quang. + Đánh giá tình trạng lu thông đờng tiết niệu. 1.2.3. Kỹ thuật: + Tiêm chậm vào tĩnh mạch 20 ml thuốc cản quang iod tan trong nớc. + Sau khi tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch, dùng quả nén cao su ép vào vùng bụng, tơng ứng vị trí niệu quản hai bên để giữ thuốc lại trên đài - bể thận. Bình thờng, thuốc cản quang đợc bài tiết ra đờng tiết niệu sau khi tiêm thuốc cản quang 5 - 7 phút và đạt mức cao nhất ở phút thứ 30. Chụp các phim ở phút thứ 15, 30 nếu đài - bể thận ngấm đầy thuốc cản quang thì thả nén và chụp một phim toàn thể để xem lu thông của đài - bể thận, niệu quản xuống bàng quang. + Nếu sau 30 phút không thấy thuốc cản quang xuất hiện ở đài - bể thận là biểu hiện chức năng bài tiết của thận kém. 75 Hình 2.4.2: Đài - bể thận bình thờng Hình 2.4.3: Lu thông đờng tiết niệu (UIV có nén). bình thờng (UIV chụp sau khi thả nén). 1.2.4. Chống chỉ định: + Dị ứng với Iod. + Sốt cao. + Urê máu cao trên 7 mmol/l. + Bệnh nhân bị mất nớc nặng. + Suy thận, suy tim và suy gan mất bù. 1.3. Chụp niệu quản - bể thận ngợc dòng (UPR Viết tắt theo tiếng Pháp là Urétéro pyélographie rétrograde): 76 1.3.1. Mục đích: + Phát hiện các hẹp, tắc niệu quản do sỏi hoặc các nguyên nhân khác. + Nhận diện hình thể đài - bể thận, niệu quản trong trờng hợp chụp thận thuốc tĩnh mạch không ngấm. 1.3.2. Phơng pháp: Đa sonde ngợc dòng từ niệu đạo vào bàng quang qua ống soi bàng quang để vào niệu quản sau đó bơm thuốc cản quang hoặc khí trời đã tiệt khuẩn qua sonde. Nếu bệnh nhân có viêm bàng quang hay niệu đạo thì không nên làm kỹ thuật này vì dễ gây viêm bể thận ngợc dòng. 1.4. Chụp thận thuốc tĩnh mạch liều cao: 1.4.1. Chỉ định: + Sỏi thận hai bên mà chụp UIV thận không bài tiết. + Urê máu cao. + Chấn thơng thận nghi có giập vỡ thận. 1.4.2. Kỹ thuật: Có thể sử dụng khoảng 40 - 50 ml thuốc cản quang cho một bệnh nhân (đợc tính theo liều tối đa là 1m1 thuốc cản quang trên 1kg thể trọng). Lợng cản quang này đợc hoà với 100 - 150 ml huyết thanh ngọt đẳng trơng và truyền vào tĩnh mạch với tốc độ nhanh trong 10 - 15 phút, sau đó chụp phim ở các phút 15, 45, 60, cho đến khi thuốc ngấm ra đài - bể thận thì kết thúc. 1.5. Chụp bàng quang bơm khí: Đa sonde từ niệu đạo vào bàng quang, sau đó bơm một lợng khí trời đã tiệt khuẩn, thờng khoảng 200 - 300 ml vào bàng quang và chụp phim. Chụp phim bàng quang bơm khí rất có giá trị chẩn đoán u tiền liệt tuyến, u bàng quang. 77 Hình 2.4.4: Chụp niệu quản ngợc dòng Hình 2.4.5: Chụp niệu quản bể thận (bơm cản quang). bơm khí - Sỏi niệu quản trái). 1.6. Chụp niệu đạo ngợc dòng: Thuốc cản quang đợc bơm ngợc dòng vào niệu đạo. Mục đích là để phát hiện hình ảnh giập, vỡ hoặc hẹp tắc niệu đạo. 1.7. Chụp động mạch thận: 1.7.1. Chỉ định: + Chẩn đoán hẹp, tắc động mạch thận. + Chẩn đoán những biến đổi của động mạch thận trong u thận, thận đa nang. + Trong chấn thơng thận nghi vỡ, rách nhu mô, rách đứt động mạch thận. + Đánh giá động mạch thận của ngời cho trớc khi ghép và khả năng phục hồi của thận ghép. 1.7.2. Kỹ thuật: + Phơng pháp Seldinger: đa catheter qua động mạch bẹn vào động mạch chủ bụng để chụp động mạch thận chọn lọc hoặc chụp động mạch chủ bụng để hiện hình động mạch thận cả hai bên. 78 + Phơng pháp Dos Santos: chọc kim trực tiếp vào động mạch chủ bụng qua lng. Phơng pháp này ngày nay ít dùng vì dễ gây tai biến. Hình 2.4.6: Chụp ĐM thận trái chọn lọc. Hình 2.4.7: Chụp ĐM thận hai bên. 1.8. Chụp cắt lớp vi tính: 1.8.1. Chỉ định: + Các u ở thận và u sau phúc mạc nh: ung th thận, u tuyến thợng thận, kén thận. + Chấn thơng thận. + Lao thận. + áp xe thận. + U bàng quang. 79 Hình 2.4.8: Sơ đồ UIV bình thờng. 1.8.2. Kỹ thuật: + Tiến hành nh chụp cắt lớp ổ bụng thông thờng với độ dày mỗi lớp 10mm. + Chụp cắt lớp có tiêm cản quang tĩnh mạch để đánh giá tình trạng ngấm cản quang ở nhu mô thận và đờng tiết niệu. 2. Hình ảnh X quang thận bình thờng. 2.1. Trên phim chụp tiết niệu không chuẩn bị: Có thể thấy đợc bóng thận nằm hai bên cột sống từ D XII - L III , rốn thận tơng ứng L II , sát bờ ngoài cơ thắt lng - chậu, bóng thận trái cao hơn thận bên phải khoảng 1 đến 2cm. Thông thờng chỉ thấy rõ đợc bờ dới thận. 2.2. Trên phim chụp thận thuốc tĩnh mạch (UIV): 2.2.1. Chức năng bình thờng: ở ngời bình thờng, chụp thận thuốc tĩnh mạch cho thấy các đài - bể thận hiện hình đầy đủ vào phút thứ 30 sau khi tiêm thuốc cản quang. 2.2.2. Hình thể bình thờng: Có ba nhóm đài lớn (trên, giữa và dới), mỗi nhóm đài có từ 3 đến 6 đài con hình tam giác, đỉnh hớng rốn thận. Nếu hớng đài trùng với h- ớng chùm tia chụp, sẽ tạo nên trên phim hình cản quang tròn. Các đài lớn đổ vào bể thận. Bể thận có hình tam giác, đỉnh hớng xuống dới. Niệu quản chạy dọc hai bên cột sống, đờng kính ngang rộng từ 3 đến 5mm, có chỗ bị đứt đoạn do nhu động, khi xuống đến tiểu khung thì rẽ vào trong để đổ vào bàng quang. 3. Hình ảnh bệnh lý của hệ thống tiết niệu. 3.1. Sỏi đờng tiết niệu: 3.1.1. Sỏi cản quang: + Trên phim chụp thận không chuẩn bị, nếu sỏi cản quang thuộc loại phosphat hay oxalat canxi dễ thấy, nhất là sỏi to đóng khuôn trong đài - bể thận (sỏi san hô). Sỏi nhỏ nằm trong đờng tiết niệu có thể thay đổi vị trí theo t thế bệnh nhân. Đặc biệt là sỏi nhỏ của niệu quản, có khi di chuyển tự do trong lòng niệu quản vì 80 niệu quản ứ niệu lâu ngày bị giãn to. Đây là lý do khiến các phẫu thuật viên phải hết sức lu ý và nhất thiết phải cho chụp kiểm tra lại vị trí của sỏi ngay thời điểm trớc khi đa bệnh nhân lên bàn mổ. - Sỏi bàng quang thờng tròn hoặc bầu dục có nhiều vòng đồng tâm. - Sỏi niệu đạo thờng nằm ở giữa xơng mu vì vậy phim chụp tiết niệu không đ- ợc thiếu hụt vùng này. + Nếu sỏi nhỏ cản quang kém, đôi khi phát hiện đợc trên siêu âm mà không thấy đợc trên phim chụp X quang. Một số trờng hợp sỏi niệu quản bị chồng lên hình các mấu ngang cột sống hoặc khối xơng cùng - cụt, khi đọc phim rất dễ bỏ sót. Phim chụp thận có nén sẽ cho thấy hình sỏi rõ hơn vì có sự dịch chuyển (phân biệt với hình các đảo xơng là nằm cố định). + Sỏi niệu quản có thể bị di chuyển qua cột sống để sang bên đối diện do thận ứ nớc giãn to đè đẩy. + Cần phân biệt sỏi niệu quản với các hình cản quang ngoài đờng tiết niệu nh sỏi mật, sỏi tụy, vôi hoá hạch mạc treo bằng cách chụp thêm phim nghiêng hoặc kiểm tra bằng siêu âm. Hình 2.4.9: Sơ đồ các loại sỏi ở đờng tiết niệu. 81 Bờ cơ thắt lng - chậu H×nh 2.4.10: Sái niÖu qu¶n 1/3 gi÷a ph¶i. H×nh 2.4.11: Sái nhiÒu viªn ®µi - bÓ thËn hai bªn. H×nh 2.4.12: Sái bµng quang. 82 Hình 2.4.13: Cản quang ngoài đờng tiết niệu (vôi hoá hạch mạc treo). Hình 2.4.14: Thận trái không bài tiết Hình 2.4.15: Vôi hoá ở tụy. do sỏi 1/3 trên niệu quản. 3.1.2. Sỏi không cản quang: Thuộc loại xantin và muối của axít uric, chỉ có thể phát hiện đợc trên phim chụp UIV, UPR hoặc siêu âm. Sỏi không cản quang trên phim chụp UIV hoặc 83 [...]... thận: có thể có một đài thận bị chèn ép không hẹp lại mà giãn ra nh cánh hoa - Niệu quản hoặc đài - bể thận có thể bị chèn ép bởi một u ở đờng tiết niệu, làm cho chức năng bài tiết của thận và lu thông đờng tiết niệu bị đình trệ giống nh trờng hợp sỏi tiết niệu + Trên phim chụp động mạch thận, các Hình 2.4.20: Sơ đồ u đờng tiết niệu u nhục thận thờng có hình ảnh tăng sinh các mạch máu + Trên phim chụp... sa bị ứ nớc do niệu quản bị gập Nhiều trờng hợp chẩn đoán nhầm thận sa với u trong ổ bụng Chẩn đoán xác định có thể dựa vào phim chụp UIV 3.4.4 Dị dạng về mạch máu: Dị dạng về mạch máu gặp rất nhiều và quan trọng, nh có nhiều nhánh ĐM thận cùng xuất phát từ động mạch chủ 3.5 Niệu quản: + Niệu quản cũng có nhiều bất thờng về vị trí, hình thể và về số lợng Trên phim chụp X quang tiết niệu với thuốc cản... khảnh Hình biến dạng niệu quản kèm theo những tổn thơng ở thận trong lao thận gặp khá thờng xuyên, đó là: giãn niệu quản do tắc mà không phải do sỏi, niệu quản kiểu tràng hạt, niệu quản có nhiều chỗ hẹp (chỉ phát hiện đợc trên phim chụp thận thuốc ngợc dòng), niệu quản cứng thẳng + Biến dạng bàng quang: biến đổi bệnh lý ở bàng quang là triệu chứng thờng gặp trên lâm sàng, tạo nên bệnh cảnh thận điếc,... phì đại do bù trừ, cần phân biệt với thận câm do sỏi niệu quản + Có thêm thận phụ: thận phụ thờng bé hơn và ở vị trí không bình thờng Việc chẩn đoán phải dựa vào phơng pháp chụp UIV Phần nhiều thận thừa thuộc loại kép, dính vào nhau nhng có cuống riêng biệt và một niệu quản đổ vào bàng quang 87 bên cạnh lỗ niệu quản của thận chính hoặc nhập ngay vào niệu quản của thận đó ở phía trên cao + Thận kép: có... thuốc cản quang nên khó phân biệt với sỏi 3.2.2 Trên phim chụp UIV: + Giai đoạn đầu của lao thận, chức năng bài tiết của thận vẫn tốt Khi chức năng bài tiết kém là tiên lợng xấu + Các biến dạng của đài - bể thận có thể do hang lao phá hủy ở nhục thận hoặc do tổn thơng viêm và xơ chai của đờng tiết niệu gây nên Hang lao phá hủy có thể xuất hiện ở nhục thận, nằm cạnh một đài thận Vì vậy, trên phim chụp UIV...UPR thể hiện thành hình khuyết thuốc cản quang tròn hay bầu dục dạng trôn chén nằm trong bóng mờ của cây tiết niệu 3.2 Lao tiết niệu: 3.2.1 Trên phim chụp thận thờng: + Thay đổi hình thể và kích thớc: bóng thận có thể vẫn bình thờng hoặc to ra ở giai đoạn di chứng thận thờng bị bị teo nhỏ Bờ thận có khi lồi, khi lõm,... nhục thận và nhóm u đờng tiết niệu (đài - bể thận, niệu quản và bàng quang) + Trên phim thận thờng: Có thể thấy đợc bóng thận to, gồ ghề, thấy rõ trên phim có bơm hơi sau phúc mạc Tuy nhiên để phân biệt đợc với thận nớc, thận mủ, lao thận thì phải kết hợp thêm siêu âm, chụp động mạch thận hoặc chụp cắt lớp vi tính + Phim chụp có sử dụng chất cản quang: - Phim chụp UIV hoặc chụp niệu quản - bể thận ngợc... ngựa do trục của hai bên thận chếch vào trong và xuống dới ở đây, các đài thận có hớng ngợc với thận bình thờng Bể thận và niệu quản hai bên ở xa cột sống hơn bình thờng Có thể nghi nghờ có thận hình móng ngựa khi thấy cực trên của hai thận ở thấp và cực dới hai bên không rõ Chẩn đoán dựa vào phim chụp UIV 3.4.3 Dị dạng về vị trí: Thận lạc chỗ: một bên hoặc cả hai bên thận nằm thấp ở hố chậu Thận lạc... quản: + Niệu quản cũng có nhiều bất thờng về vị trí, hình thể và về số lợng Trên phim chụp X quang tiết niệu với thuốc cản quang, ngời ta có thể thấy một bên thận có hai niệu quản riêng biệt hoặc niệu quản đôi, chập vào nhau + Túi thừa niệu quản cũng có gặp nhng hiếm 89 ... sàng, tạo nên bệnh cảnh thận điếc, bàng quang kêu Bàng quang thờng teo nhỏ, trông rất tròn hoặc méo mó, bờ nham nhở, mờ nhạt, có hình khuyết lõm do viêm tấy giống nh u cục 84 Hình 2.4.16: Sơ đồ lao đờng tiết niệu trên phim chụp UIV 3.3 U sau phúc mạc và u thận: 3.3.1 U sau phúc mạc: Có thể phát hiện ngay những dấu hiệu của u sau phúc mạc trên phim chụp thận không chuẩn bị nếu có các loại hình cản quang . ở 1/3 dới niệu quản phải, 1/3 giữa niệu quản trái và sỏi thận hai bên. Chơng IV Chẩn đoán X Quang Tiết niệu 1. Các phơng pháp chụp X quang hệ tiết niệu. 1.1. Phơng pháp chụp tiết niệu không. đờng tiết niệu có thể thay đổi vị trí theo t thế bệnh nhân. Đặc biệt là sỏi nhỏ của niệu quản, có khi di chuyển tự do trong lòng niệu quản vì 80 niệu quản ứ niệu lâu ngày bị giãn to. Đây là lý. hoa. - Niệu quản hoặc đài - bể thận có thể bị chèn ép bởi một u ở đờng tiết niệu, làm cho chức năng bài tiết của thận và lu thông đờng tiết niệu bị đình trệ giống nh trờng hợp sỏi tiết niệu.