XÉT NGHỊÊM XÂM NHẬP TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH THẬN-TIẾT NIỆU pptx

XÉT NGHỊÊM XÂM NHẬP TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH THẬN-TIẾT NIỆU Xét nghiệm xâm nhập trong chẩn đoán bệnh thận-tiết niệu là các phương pháp phức tạp, phải được tiến hành và giám sát bởi các cán bộ y tế chuyên ngành. Do vậy, các xét nghiệm này thường chỉ được làm khi có chỉ định chặt chẽ. 1. Sinh thiết thận. Là thủ thuật xâm nhập có giá trị cao trong chẩn đoán, nhưng cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa các bác sĩ lâm sàng và bác sĩ chuyên khoa giải phẫu bệnh. 1.1. Mục đích, chỉ định, chống chỉ định: 1.1.1. Mục đích: - Chẩn đoán các loại bệnh của thận. - Theo dõi tiến triển của bệnh và kết quả điều trị. - Phát hiện và nghiên cứu bệnh sinh. 1.1.2. Chỉ định: - Các bệnh thận: hội chứng thận hư, viêm cầu thận tiên phát, viêm thận-bể thận mãn, thận trong bệnh hệ thống, tiểu đường. - Đái máu toàn bãi không rõ nguyên nhân. - Chẩn đoán đào thải ghép, ngộ độc thuốc cyclosporin A. - Suy thận cấp, mãn khi khó khăn chẩn đoán về nguyên nhân, khi cần chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác của vô niệu. 1.1.3. Chống chỉ định: - Thận ứ nước, ứ mủ, viêm thận-bể thận nhiễm khuẩn. - Bệnh nhân có một thận (không kể thận ghép), thận đa nang. - Tăng HA không đáp ứng với thuốc hạ huyết áp. - Suy tim. - Suy thận mãn có mức lọc cầu thận < 30ml/phút, thận teo nhỏ. - Rối loạn đông máu. - Rối loạn tâm thần, động kinh, béo phì, sức khoẻ toàn thân giảm sút nặng, người lớn > 60 tuổi, trẻ < 10 tuổi. 1.2. Chuẩn bị bệnh nhân và chuẩn bị dụng cụ : 1.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân: - Các xét nghiệm nước tiểu: protein niệu 24h, tế bào, vi khuẩn niệu. - Các xét nghiệm về máu: thời gian máu chảy, máu đông, tỷ lệ prothrombin, số lượng tiểu cầu, urê, creatinin, mức lọc cầu thận. - Phim X quang thận thường, thận thuốc tĩnh mạch không ép. 1.2.2. Chuẩn bị dụng cụ: - 2 túi cát nhỏ để lót dưới bụng bệnh nhân vùng hạ sườn 2 bên phải và trái. - 1 gối mềm dẹt để kê đầu bệnh nhân tư thế nằm sấp. - Săng có lỗ, gạc vô khuẩn, băng dính. - Khay đựng dụng cụ vô khuẩn: novocain hoặc xylocain gây tê. - Kim sinh thiết tối thiểu cần 2 bộ: dùng loại kim để cắt mảnh thận (Vim- Silverman) hoặc loại kim để hút tổ chức thận (kiểu Iversen Brun). - Các lọ đựng hoá chất cố định tổ chức sinh thiết: . Paraformaldehyd 4% dùng cố định cho cả kính hiển vi điện tử và hiển vi quang học. . Glutaraldehyd và acid osmic dùng cho kính hiển vi điện tử. . Dung dịch Bouin, cồn (dubosquebauzil) hoặc zenkerformol, hoặc formalin (formaldehyd đặc 37-40%) dùng cho kính hiển vi quang học. - Nếu sử dụng kính hiển vi huỳnh quang, phải cố định ngay trong nitơ lỏng hoặc hỗn hợp nước đá và osopentane bảo quản ở –70 o C để các kháng nguyên không bị hủy hoại. - Nếu sinh thiết qua màn huỳnh quang cần thêm glucosa 20% 1 chai, bơm tiêm, dây truyền và urographin 70%  40ml. - Nếu sinh thiết qua da phải có máy siêu âm. - Nếu sinh thiết theo hướng dẫn cuả siêu âm phải có đầu dò thích hợp. 1.3. Tiến hành sinh thiết: Có 2 phương pháp: 1.3.1. Sinh thiết kín: Xác định vị trí thận bằng X quang thận không có thuốc và có thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch, hoặc sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm. Dùng kim Vim - Silverman hoặc Trucut, chọc ngang đốt thắt lưng 1 bờ ngoài cơ lưng to vào cực dưới của thận để sinh thiết. + Sinh thiết mở: Rạch một vết mổ nhỏ tương ứng bờ ngoài thận, dùng kim Ducrot Montera cắt một mảnh thận. Mảnh sinh thiết thận sẽ được xét nghiệm tế bào miễn dịch huỳnh quang kính hiển vi điện tử. 1.4. Tai biến: + Đái máu 5 - 7%. - Đái máu vi thể và đại thể nhẹ sau 24 - 48h tự khỏi. - Đái ra máu đại thể mức độ nặng cần theo dõi sát và xử lý kịp thời. + Chảy máu quanh thận. + Dò động-tĩnh mạch thận. + Rối loạn chức năng thận. + Kim chọc vào các cơ quan khác. + Nhiễm khuẩn huyết nặng. + Sốc. Lưu ý: Có thể tử vong do chảy máu, tụ máu nhiều sau phúc mạc nếu không phát hiện và xử trí kịp thời (rất ít gặp). 2. Nội soi tiết niệu. 2.1. Nội soi ngược dòng: 2.1.1. Nội soi bàng quang: là phương pháp được tiến hành phổ biến hơn trong số những kỹ thuật nội soi ngược dòng thận-tiết niệu. Có hai loại máy soi bàng quang: máy soi bàng quang bằng kim loại cỡ 14, 20 ch có lắp các ống kính 0 o , 30 o , 70 o , 120 o ; máy soi bàng quang có ống soi mềm ít gây đau đớn cho bệnh nhân, hiện nay thường được dùng rộng rãi hơn. + Chỉ định, chống chỉ định và phương pháp: - Chỉ định: để chẩn đoán xác định bệnh lý bàng quang, nguyên nhân gây đái ra máu, gắp lấy sỏi bàng quang qua nội soi. - Chống chỉ định: niệu đạo đang viêm cấp, tình trạng toàn thân nặng. - Phương pháp tiến hành: dùng máy soi đưa vào bàng quang qua niệu đạo để quan sát trực tiếp niêm mạc bàng quang và tìm dị vật. + Đánh giá kết quả: - Hình ảnh bình thường: vùng cổ bàng quang niêm mạc màu hồng, các nơi khác màu trắng nhạt có vài mạch máu nhỏ, thỉnh thoảng có nước tiểu từ niệu đạo giỏ giọt xuống. - Hình ảnh bệnh lý: . Khối lượng bàng quang nhỏ (50 - 60ml): do viêm mãn tính, lao bàng quang. . Sỏi bàng quang: có thể gắp ra hoặc kẹp nát vụn rồi đái ra. . Viêm bàng quang cấp: toàn bộ niêm mạc đỏ, xung huyết, có thể có chỗ xuất huyết. . Viêm bàng quang mãn: niêm mạc nhạt màu có các dải xơ trắng, rải rác các rải xơ cuốn tròn như xoang ốc. . Các khối u bàng quang. . Vị trí chảy máu: Tại bàng quang. Từ thận: thấy nước tiểu từ thận qua niệu giỏ giọt xuống bàng quang có màu hồng, đỏ. 2.1.2 .Các nội sỏi tiết niệu ngược dòng khác: Là các thủ thuật rất ít khi được tiến hành và có tính chuyên khoa sâu, vì vậy, trong phạm vi bài này chỉ được giới thiệu sơ lược. * Nội soi niệu đạo: Được sử dụng trong chẩn đoán các bệnh lý niệu đạo (u, hẹp niệu đạo). + Máy soi niệu đạo có nhiều kích cỡ khác nhau (8 ch - 20 ch) và được lắp ống kính để quan sát. + Dụng cụ nong bằng quả bóng bơm căng đến 20, 22, 24 ch dưới áp lực 15 atm. + Có thể cắt chỗ hẹp niệu đạo bằng máy cắt qua nội soi (Sache), một lưỡi dao nhỏ được gắn vào máy để cắt dưới sự quan sát của phẫu thuật viên. * Nội soi niệu quản-thận: Nội soi niệu quản-thận được chỉ định: - Để tìm các tổn thương và chảy máu ở đường tiết niệu trên (đài-bể thận, niệu quản) khi các phương pháp chụp bể thận-niệu quản ngược dòng, siêu âm thận, chụp vi tính cắt lớp không tìm thấy u hoặc nguyên nhân chảy máu. - Điều trị các khối u, chít hẹp đặc biệt là sỏi niệu quản. - Đẩy sỏi niệu quản lên đài-bể thận để tán sỏi ngoài cơ thể. - Cắt và đốt khối u ở bể thận-niệu quản. 2.2. Nội soi qua da: Khác với nội soi ngược dòng, nội soi qua da cho phép đi xuôi dòng để chẩn đoán và điều trị các bệnh lý trong đài-bể thận. Năm 1941 Rupel và Brown dùng máy soi bàng quang qua đường dẫn lưu thận lấy được một hòn sỏi ở khúc nối bể thận-niệu quản. Cho đến nay đã có nhiều tiến bộ đáng kể trong lĩnh vực nội soi qua da. Một trong các tiến bộ đó là áp dụng kỹ thuật này để tán sỏi qua da. Tán sỏi qua da được chỉ định trong các trường hợp sau: Sỏi san hô: thường là sỏi nhiễm khuẩn. Sau khi được lấy toàn bộ hay phần lớn, các sỏi còn lại khó lầy thì được xử trí bằng tán sỏi qua da. Sỏi ở túi thừa hoặc sỏi thận nhưng đường bài xuất không hoàn toàn thông suốt. Sỏi ở thận nằm ở vị trí bất thường hoặc đường bài xuất dị dạng. Các chỉ định khác của sử dụng nội soi qua da là điều trị hẹp khúc nội bể thận-niệu quản và cắt bỏ các khối u của bể thận, chọc hút các nang thận. Một số thủ thuật can thiệp khác được sử dụng rộng rãi hơn trong chẩn đoán bệnh thận-tiết niệu như: UIV, chụp bơm hơi niệu quản ngược dòng, chụp động mạch thận, chụp bàng quang (đã được nêu lên ở bài X quang trong chẩn đoán bệnh thận- tiết niệu). 3. Đồng vị phóng xạ trong chẩn đoán bệnh thận. Đồng vị phóng xạ có ý nghĩa quan trọng trong việc đánh giá nhu mô thận và đường tiết niệu về giải phẫu và chức năng. Trong lâm sàng được ứng dụng: Ghi hình chức năng (functional agcut). Ghi hình thái thận (morphologic agcut). 3.1. Ghi hình chức năng: được dùng là những chất phóng xạ có tính chất hấp thu và thải trừ nhanh gồm: . 131 I hippuran. . CT-99m DTPA (technetium- 99m diethylene triaminepentoacetic acid). Hippuran được dùng phổ biến trong kinh điển để thăm dò chức năng thận, nhưng phải dùng với liều cao nên có một lượng gamma quá lớn cho bệnh nhân và ghi hình xạ chất lượng không cao. Ngày nay chất TC-99m MAG 3 và TC-99m PA thay hippuran được hấp thu rất nhanh vào hồng cầu và cho hình ảnh rất rõ nên được dùng rộng rãi. Chỉ định: - Đo chức năng thận. - Đánh giá thận ghép. [...]...- Đánh giá suy thận cấp - Ghi hình chức năng Trong đó được đặc biệt nhấn mạnh đánh giá quả thận sau ghép, có thể chụp thận bằng đồng vị phóng xạ được thực hiện ngay sau khi cuộc phẫu thuật ghép Xét nghiệm cho phép đánh giá tình trạng tưới máu của quả thận ghép và chức năng ống thận (nhất là các trường hợp ghép thận từ... nối không tốt gây dò rỉ làm cho chất phóng xạ thoát ra ngoài đường niệu (bằng nước tiểu có chất đồng vị phóng xạ ra chỗ dò rỉ ) - Cách tiến hành do xạ hình thái bằng TC-99m DTPA Tiêm 2-3 mci TC-99m DTPA vào tĩnh mạch rồi dùng máy đếm phóng xạ tại 2 thận Sau 2 phút cho thấy hình ảnh thận, phân bố xạ trên mỗi thận, hình dáng và lưu thông niệu quản Đường cong biểu diễn hoạt động phóng xạ của mỗi thận có... ghi hình nhu mô thận, với độ phân giải tương đối cao và có thể ghi muộn trong vài giờ Dược chất phóng xạ được dùng: TC-99m DMSA (technetium 99m dimercapto succinic acid) TC-99m glucoheptonate + Chỉ định: - Ghi hình thái vỏ thận - Ghi hình thái thận - Ghi hình thái bàng quang + Kết quả sẽ cho hình thái hình thường hoặc bất thường ở bệnh nhân cần theo dõi . XÉT NGHỊÊM XÂM NHẬP TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH THẬN-TIẾT NIỆU Xét nghiệm xâm nhập trong chẩn đoán bệnh thận-tiết niệu là các phương pháp phức tạp, phải. X quang trong chẩn đoán bệnh thận- tiết niệu) . 3. Đồng vị phóng xạ trong chẩn đoán bệnh thận. Đồng vị phóng xạ có ý nghĩa quan trọng trong việc đánh giá nhu mô thận và đường tiết niệu về giải. thận -niệu quản và cắt bỏ các khối u của bể thận, chọc hút các nang thận. Một số thủ thuật can thiệp khác được sử dụng rộng rãi hơn trong chẩn đoán bệnh thận-tiết niệu như: UIV, chụp bơm hơi niệu