MRI Chẩn đoán cộng hưởng từ cột sống

CHƯƠNG V CHẨN ĐOÁN CỘNG HƯỞNG TỪ CỘT SỐNG 88 Bài 1 : Chấn thơng cột sống-tủy sống ThS. Phạm Đức Hiệp Khoa CĐHA bệnh viện Hữu Nghị So với chụp CT thì chụp CHT có u thế hơn hẳn trong việc phát hiện các tổn thơng chèn ép tủy, các thoát vị đĩa đệm do chấn thơng, các tổn thơng dây chằng, máu tụ trong ống sống và nhất là cho phép nhìn thấy đợc các tổn thơng đụng giập và phù tủy do chấn thơng. Đây là những yếu tố cực kỳ quan trọng để tiên lợng và ra quyết định điều trị trong tình huống cấp cứu chấn thơng cột sống, mặc dù chụp CHT có những khó khăn nhất định về mặt kỹ thuật nh thời gian khám xét lâu, không đợc đa những dụng cụ trang thiết bị có chứa sắt thép vào trong phòng chụp, hơn nữa lại bị cản trở do việc phải hồi sức cấp cứu bệnh nhân. Tuy nhiên, những thông tin mà chụp CHT mang lại là vô cùng hữu ích cho các nhà lâm sàng, vì kỹ thuật này cho phép đánh giá đợc tình trạng vững hay không vững của cột sống bị chấn thơng, tình trạng tổn thơng của tủy sống để từ đó có quyết định điều trị đúng đắn nhất. CHT cho phép chụp theo cả 3 chiều không gian, vì thế ngoài các lớp cắt ngang thì những lớp cắt theo mặt phẳng đứng dọc sagittal và đứng ngang coronal là rất quan trọng để có đợc cái nhìn tổng thể trong việc đánh giá và phân loại các tổn thơng chấn thơng. Bên cạnh đó, sự phối hợp giữa các chuỗi xung khác nhau nh T1WI và T2WI mang lại nhiều thông tin khác nhau giúp ích cho chẩn đoán. Những khả năng của chụp CHT cho phép chúng ta thấy đợc các tổn thơng do chấn thơng cột sống bao gồm : 1. Các tổn thơng xơng Trên các lớp cắt đứng dọc, CHT cho phép đánh giá chính xác tình trạng đờng cong sinh lý của cột sống và tờng sau các thân đốt sống có sắp thẳng hàng hay không. Những tổn thơng vỡ thân đốt sống thể hiện là hình gián đoạn vỏ xơng đặc của thân đốt sống (giảm tín hiệu trên T1WI và T2WI), thờng có phối hợp với xẹp thân đốt, đồng thời thấy đợc sự di lệch của các mảnh rời có xâm phạm vào ống sống và chèn ép tủy hay không. Tuy nhiên những mảnh xơng có kích thớc nhỏ sẽ khó thấy trên chụp CHT hơn là trên CT. Thêm nữa, đối với một số vùng nh bản lề chẩm-cổ, cổ-ngực thì chụp CHT có u thế rất rõ rệt vì không có nhiễu, trong khi chụp CT thờng hay bị nhiễu xơng. 89 ảnh T2WI ảnh T1WI ảnh T2WI Hình 1 Chấn thơng cột sống cổ vỡ C5 di lệch ra sau, chèn ép tủy (hai mũi tên). Trật khớp khối bên giữa C5 và C6 (một mũi tên). Phù tủy mạnh. Đứt dây chằng gian gai sau giữa C5 và C6. Đối với các tổn thơng vỡ cung sau, cần phải phân tích tỉ mỉ trên các lớp cắt mỏng của ít nhất hai mặt phẳng khác nhau (chẳng hạn cắt ngang và cắt đứng dọc) để tránh nhầm lẫn. Ngoài các tổn thơng vỡ xơng, thờng thấy có sự phối hợp của trật khớp khối bên gây ra trợt đốt sống do chấn thơng. Tổn thơng loại này hay gặp ở cột sống cổ, ít gặp hơn ở cột sống lng và thắt l- ng do kích thớc các mấu khớp của cột sống cổ không lớn. 2. Thoát vị đĩa đệm do chấn thơng Thoát vị đĩa đệm do chấn thơng nói riêng và thoát vị đĩa đệm nói chung bao giờ cũng là lĩnh vực u thế của chụp CHT, nhất là trên các lớp cắt đứng dọc. Trong trờng hợp chấn thơng, do lợng nớc trong đĩa đệm không bị mất đi nh trong bệnh lý thoái hóa, nên mặc dù có hình ảnh thoát vị nhng tín hiệu của đĩa đệm bị chấn thơng là tơng đơng với tín hiệu của các đĩa đệm khác trên ảnh T2WI (hình 2). Đây là điểm giúp phân biệt giữa thoát vị đĩa đệm do chấn thơng với do thoái hóa cột sống. 90 Hình 2 Thoát vị đĩa đệm do chấn thơng Hình ảnh đĩa đệm bị tổn thơng vẫn có tín hiệu tăng trên ảnh T2WI nh các đĩa đệm khác. Ngoài ra, những tổn thơng phối hợp của các dây chằng, vành xơ cũng có thể thấy đợc trên chụp CHT. 3. Các tổn thơng dây chằng Trong chấn thơng cột sống, rách hoặc đứt dây chằng rất nguy hiểm vì những tổn thơng này làm cho cột sống chấn thơng kém vững, làm tăng nguy cơ sang chấn đối với tủy sống. Trên hình ảnh CHT, tổn thơng đứt hay rách dây chằng thể hiện là hình ảnh không liên tục hoàn toàn hoặc một phần của dây chằng (hình 1), đồng thời có thể có hình tăng tín hiệu T2WI tại vị trí tổn thơng của dây chằng (do có tụ dịch hoặc máu xung quanh). 4. Máu tụ ngoài màng cứng Tơng đối dễ phát hiện trên hình ảnh CHT cột sống vì những khối máu tụ này tuy kích thớc có thể không lớn nhng chúng hay làm hẹp và biến dạng khẩu kính của ống sống, đôi khi gây chèn ép tủy khá mạnh. 5. Các tổn thơng tủy sống Quan trọng nhất là sự phối hợp giữa hình ảnh T1WI với hình ảnh T2WI. Trên T1WI cho biết các thông tin về kích thớc, sự di lệch của tủy, cắt đứt tủy Hình ảnh T2WI bổ sung thông tin về tình trạng phù tủy, giập tủy (hình 1). Xin lu ý rằng phù tủy có thể lan rộng ra khá xa so với vị trí có đụng giập tủy. Những trờng hợp vừa có đụng giập phù tủy, vừa có chảy máu tủy luôn luôn có tiên lợng xấu. Hình ảnh những ổ máu tụ trong tủy cũng giống nh ở não với các giai đoạn cấp, bán cấp và mạn tính. Một biến chứng muộn của tổn thơng tủy sống do chấn thơng là teo tủy và rỗng tủy, với hình ảnh tủy giảm khẩu kính, cấu trúc bên trong có khoang nớc tăng tín hiệu T2WI và giảm tín hiệu T1WI (hình 3). 91 Hình 3 Rỗng tủy cổ sau chấn thơng (ảnh T1WI). 6. Các tổn thơng phần mềm Thờng là hình ảnh tăng tín hiệu T2WI do đụng giập, xuất huyết trong các khối cơ quanh cột sống (hình 4). Hình 4 Tăng tín hiệu T2WI ở phần mềm phía sau cung sau do đụng giập. 92 Chẩn đoán CHT Cột sống Bài 2 : Bệnh lý thoái hóa ThS. Phạm Đức Hiệp Khoa CĐHA bệnh viện Hữu Nghị Cột sống đợc cấu tạo từ nhiều thành phần giải phẫu khác nhau, do đó bệnh thoái hóa cột sống cũng có nhiều loại tổn thơng khác nhau. Trên thực tế, những tổn thơng đợc miêu tả sau đây thờng phối hợp với nhau, tạo nên bệnh cảnh chung của thoái hóa cột sống : 1. Thoát vị đĩa đệm Thoát vị đĩa đệm là hiện tợng di chuyển của nhân nhầy về phía ống sống hoặc lỗ ghép, qua một chỗ rách của vành xơ. Tuổi thờng gặp từ 25-50, không phân biệt giới mà chủ yếu liên quan đến quá trình lao động sinh hoạt của bệnh nhân (làm việc mang vác nặng, tập thể thao quá mức, t thế lao động sinh hoạt không đúng kéo dài ). Những ngời già lại ít gặp thoát vị đĩa đệm, hay nói cho đúng hơn là không thấy những triệu chứng chèn ép thần kinh của thoát vị đĩa đệm, do nhân nhầy đã thoái hóa xẹp lại nên không còn khả năng thoát vị nữa. Phân loại thoát vị đĩa đệm : - Dựa theo vị trí của ổ thoát vị so với đờng giữa trên ảnh cắt ngang : bao gồm có thoát vị trung tâm (hình 1), thoát vị sau-bên và thoát vị bên. - Dựa theo vị trí của ổ thoát vị so với dây chằng dọc sau cột sống : bao gồm có thoát vị dới dây chằng và thoát vị xuyên dây chằng. - Dựa theo vị trí của ổ thoát vị so với đĩa đệm gốc trên ảnh theo mặt phẳng đứng dọc giữa sagittal : bao gồm có thoát vị di trú lên trên hoặc xuống dới (hình 2), thoát vị di trú có mảnh tách rời. Hình 1. Thoát vị đĩa đệm C3/C4 trung tâm bên trái gây chèn ép tủy cổ (ảnh T2WI). Với các mặt phẳng cắt rất linh hoạt, chúng ta có thể thấy đợc ổ thoát vị đĩa đệm theo các hớng khác nhau, giúp chẩn đoán chính xác loại thoát vị và mức độ thoát vị (hình 2). 93 Hình 2. (ảnh T2WI cắt đứng dọc và cắt ngang) Thoái hóa giảm tín hiệu T2WI của đĩa đệm L4/L5. Thoát vị đĩa đệm L4/L5 thể sau-bên bên trái, có xu hớng di trú xuống dới. Dấu hiệu trực tiếp của thoát vị đĩa đệm là tổ chức nhân nhầy thoát vị qua chỗ rách của vành xơ, theo các hớng nh đã nói ở phần phân loại thoát vị đĩa đệm. Các dấu hiệu gián tiếp của thoát vị đĩa đệm bao gồm : - Lớp mỡ ngoài màng cứng thành trớc ống sống bị xóa. - Chèn ép tủy hoặc rễ thần kinh. - Có hình khí trong đĩa đệm (trống tín hiệu trên ảnh T1WI và T2WI). Khó khăn thờng gặp phải khi chẩn đoán thoát vị đĩa đệm bằng chụp CHT là không xác định đợc ranh giới của dây chằng dọc sau, vì thờng là dây chằng này hòa lẫn với bờ sau thân đốt sống (là x- ơng đặc giảm tín hiệu trên ảnh T1WI và T2WI, giống nh dây chằng). Ngoài ra, CHT còn xác định đợc sự thoái hóa của các đĩa đệm, thể hiện là hình giảm tín hiệu trên ảnh T2WI (hình 2). 2. Thoái hóa của các khớp khối bên Các tổn thơng khối khớp bên gồm có: - Hẹp khe khớp. - Đặc xơng ở hai bờ khớp, thể hiện là hình giảm tín hiệu mạnh trên ảnh T1WI và T2WI. - Các ổ khuyết xơng dới sụn. - Mỏ xơng. 94 Hình 3 Khớp khối bên hai bên bình thờng. (ảnh cắt ngang T1WI) 3. Hẹp ống sống Hẹp ống sống trong thoái hóa cột sống thờng là hẹp không đều trong cùng một đoạn cột sống và do nhiều nguyên nhân gây ra. Kết quả chung là thu hẹp đờng kính và/hoặc biến dạng thiết diện của ống sống (hình 4). Hình 4 Hẹp ống sống cổ ở đoạn ngang mức C4 (ảnh cắt đứng dọc T2WI). Có nhiều loại đờng kính của ống sống, nhng trong đó quan trọng nhất là đờng kính trớc-sau, đợc đo trên đờng giữa từ bờ sau thân đốt sống đến bờ trớc cung sau. Đờng kính trớc-sau của ống sống hay bị hẹp do thoát vị đĩa đệm trung tâm, phì đại dây chằng vàng. Trung bình, đờng kính này vào khoảng 10mm cho cột sống cổ, 12-13mm cho cột sống thắt lng. 4. Dầy và vôi hóa dây chằng Phía trớc cột sống (dây chằNg dọc trớc) tạo thành hình mỏ xơng, cầu xơng (hình 5). 95 Hình 5 Mỏ xơng thoái hóa ở góc trớc các thân đốt sống L3 và L4. Thoát vị đĩa đệm L3/L4 và L4/L5. (ảnh cắt đứng dọc T2WI). Phía sau, có thể gặp tuy rất hiếm hình ảnh cốt hóa dây chằng dọc sau trên một đoạn dài vài đốt sống, làm hẹp đờng kính trớc-sau của ống sống, cá biệt gây chèn ép tủy. Ngoài ra còn có thể thấy dầy dây chằng vàng, thờng dẫn đến hẹp ống sống và chèn ép các rễ thần kinh. 5. Trợt đốt sống thoái hóa Thờng gặp ở ngời già, do sự thoái hóa của các khớp khối bên dẫn đến sự biến dạng các mỏm mấu khớp kết hợp đồng thời với sự thoái hóa các đĩa đệm, làm cho các đốt sống dễ trợt đi hơn. Hậu quả là đờng kính trớc-sau của ống sống không bị hẹp thậm chí còn rộng hơn bình thờng nhng ngách bên (reccesus lateralis) thờng bị hẹp gây chèn ép các rễ thần kinh, mặc dù mức độ trợt đốt sống không nhiều. Những trờng hợp trợt đốt sống do tổn thơng eo sống của các đốt sống thờng gặp ở ngời trẻ hơn, mức độ trợt cũng nặng hơn ở ngời già. Hình 6. Trợt đốt sống thoái hóa (ảnh cắt đứng dọc T2WI). 6. Biến đổi t thế cột sống 96 Thờng gặp nhất là giảm độ cong, tiếp đến là gù vẹo cột sống. Nguyên nhân là do sự lỏng lẻo của các hệ thống dây chằng, trợt đốt sống, biến dạng xẹp không đều các thân đốt sống dẫn đến mất một phần hoặc toàn bộ đờng cong sinh lý của cột sống. Hình 7 Giảm độ cong sinh lý của cột sống thắt lng (ảnh cắt đứng dọc T2WI). 97 [...]... tổn thơng tiêu xơng 5 U màng não Thờng gặp ở cột sống cổ và cột sống lng, ít khi thấy ở cột sống thắt lng Khối u màng não có phần đáy rộng, tạo với thành ống sống một góc tù Điều này ngợc với các khối u dới màng cứng khác nhng không có nguồn gốc từ màng cứng là góc tiếp giáp giữa khối u và thành ống sống là góc nhọn Phần đáy của khối u màng não vùng cột sống hay bị vôi hóa nhng rất khó thấy trên CHT.. .Chẩn đoán CHT Cột sống Bài 3 : Khối u cột sống và tủy sống ThS Phạm Đức Hiệp Khoa CĐHA bệnh viện Hữu Nghị Bảng phân loại các khối u thờng gặp của cột sống (căn cứ vào mốc là màng cứng) : A Khối u dới màng cứng - U tủy sống : u màng nội tủy ependymome), u thần kinh đệm (astrocytome), u nguyên bào máu (hemangioblastome)... ống sống Hẹp ống sống trong thoái hóa cột sống thờng là hẹp không đều trong cùng một đoạn cột sống và do nhiều nguyên nhân gây ra Kết quả chung là thu hẹp đờng kính và/hoặc biến dạng thiết diện của ống sống (hình 4) Hình 4 Hẹp ống sống cổ ở đoạn ngang mức C4 (ảnh cắt đứng dọc T2WI) Có nhiều loại đờng kính của ống sống, nhng trong đó quan trọng nhất là đờng kính trớc-sau, đợc đo trên đờng giữa từ bờ... xơng ở các thân đốt sống, hay gặp ở cột sống lng, nhng hình ảnh này không đặc hiệu nên khó chẩn đoán đợc u hạt a axit ở giai đoạn sớm trên hình ảnh CHT Muộn hơn, u hạt a axit thờng dẫn đến xẹp đốt sống với hình ảnh khá đặc trng là sự kết hợp giữa xẹp thân đốt và sự phình đều thân đốt ra các hớng Giai đoạn có xẹp thân đốt sống thờng là có chèn ép thần kinh 3 Các khối u ác tính của cột sống 3.1 U tế bào... có thể là thứ phát ở cột sống Hình ảnh CHT là những tổn thơng đặc xơng ở các đốt sống, cũng có thể là những ổ tiêu xơng hoặc hỗn hợp vừa tiêu xơng vừa đặc xơng, do cậy không đặc hiệu cho chẩn đoán (hình 10) Hình 10 Tổn thơng đa đốt sống (1) của bệnh Hodgkin Ngoài ra còn có xâm lấn vào khoang ngoài màng cứng thành trớc ống sống (2) 3.4 Sác-côm sụn Chỉ có 3% sác-côm sụn nằm ở cột sống, với tổn thơng nổi... não ở cột sống là dới màng cứng, 15% còn lại là ngoài màng cứng hoặc hỗn hợp vừa dới màng cứng vừa ngoài màng cứng Một đặc điểm khác 101 nữa cần lu ý là ở cột sống cổ, cũng thờng gặp u màng não trong bệnh cảnh của u xơ thần kinh Do đó sự kết hợp khám xét cột sống cổ và sọ não nếu thấy u màng não ở cột sống cổ là hết sức cần thiết Trên hình ảnh CHT, khối u màng não thờng là đồng tín hiệu với tủy sống, ... sau thân đốt sống đến bờ trớc cung sau Đờng kính trớc-sau của ống sống hay bị hẹp do thoát vị đĩa đệm trung tâm, phì đại dây chằng vàng Trung bình, đờng kính này vào khoảng 10mm cho cột sống cổ, 12-13mm cho cột sống thắt lng 10 Dầy và vôi hóa dây chằng Phía trớc cột sống (dây chằng dọc trớc) tạo thành hình mỏ xơng, cầu xơng (hình 5) 111 Hình 5 Mỏ xơng thoái hóa ở góc trớc các thân đốt sống L3 và L4... Khi tiêm thuốc đối quang từ, có thể thấy hình ảnh những ổ ngấm thuốc dạng cánh cung, hoặc vành nhẫn, thể hiện tính chất phát triển của sác-côm sụn là theo kiểu đa thùy 3.5 Sác-côm xơng và sác-côm xơ 108 Rất hiếm gặp và không có hình ảnh đặc trng của loại u này Chẩn đoán CHT Cột sống Bài 2 : Bệnh lý thoái hóa ThS Phạm Đức Hiệp Khoa CĐHA bệnh viện Hữu Nghị Cột sống đợc cấu tạo từ nhiều thành phần giải... màng tủy hoặc tủy-màng tủy (hình 7) Hình 7 U mỡ trong ống sống (1) kết hợp với dị tật bẩm sinh tủy bám thấp (2) C Khối u cột sống 104 1 Di căn Chủ yếu gặp là di căn vào thân đốt hơn là vào cung sau các đốt sống Các loại ung th hay có di căn cột sống là ung th vú, tiền liệt tuyến, phổi, thận và ung th tuyến giáp Đại bộ phận các tổn thơng di căn cột sống là tiêu xơng, tuy nhiên các di căn của ung th tiền... phải lúc nào cũng ngấm thuốc đối quang từ 2 Các khối u lành tính của cột sống 2.1 U mạch Khá thờng gặp, chiếm tỷ lệ từ 10-15% các trờng hợp mổ tử thi Vị trí thờng gặp là ở cột sống lng và thắt lng cao Trên hình ảnh CHT, các u mạch là hình ảnh ổ tiêu xơng ở các thân đốt sống, bờ rõ, bên trong có các bè xơng đặc và dầy chạy dọc (theo chiều trên-dới của thân đốt sống) , xung quanh các bè này có tổ chức . bộ đờng cong sinh lý của cột sống. Hình 7 Giảm độ cong sinh lý của cột sống thắt lng (ảnh cắt đứng dọc T2WI). 97 Chẩn đoán CHT Cột sống Bài 3 : Khối u cột sống và tủy sống ThS. Phạm Đức Hiệp Khoa. CHƯƠNG V CHẨN ĐOÁN CỘNG HƯỞNG TỪ CỘT SỐNG 88 Bài 1 : Chấn thơng cột sống- tủy sống ThS. Phạm Đức Hiệp Khoa CĐHA bệnh viện Hữu Nghị So với chụp. cột sống (hình 4). Hình 4 Tăng tín hiệu T2WI ở phần mềm phía sau cung sau do đụng giập. 92 Chẩn đoán CHT Cột sống Bài 2 : Bệnh lý thoái hóa ThS. Phạm Đức Hiệp Khoa CĐHA bệnh viện Hữu Nghị Cột