MRI Chẩn đoán cộng hưởng từ cột sống

Phạm Đức Hiệp Khoa CĐHA bệnh viện Hữu Nghị– So với chụp CT thì chụp CHT có u thế hơn hẳn trong việc phát hiện các tổn thơng chèn ép tủy, các thoát vị đĩa đệm do chấn thơng, các tổn thơng

CHƯƠNG V

CHẨN ĐOÁN CỘNG HƯỞNG TỪ

CỘT SỐNG

Bài 1 : Chấn thơng cột sống-tủy sống

ThS Phạm Đức Hiệp Khoa CĐHA bệnh viện Hữu Nghị–

So với chụp CT thì chụp CHT có u thế hơn hẳn trong việc phát hiện các tổn thơng chèn ép tủy, các thoát vị đĩa đệm do chấn thơng, các tổn thơng dây chằng, máu tụ trong ống sống và nhất là cho phép nhìn thấy đợc các tổn thơng đụng giập và phù tủy do chấn thơng Đây là những yếu tố cực

kỳ quan trọng để tiên lợng và ra quyết định điều trị trong tình huống cấp cứu chấn thơng cột sống, mặc dù chụp CHT có những khó khăn nhất định về mặt kỹ thuật nh thời gian khám xét lâu, không

đợc đa những dụng cụ trang thiết bị có chứa sắt thép vào trong phòng chụp, hơn nữa lại bị cản trở

do việc phải hồi sức cấp cứu bệnh nhân

Tuy nhiên, những thông tin mà chụp CHT mang lại là vô cùng hữu ích cho các nhà lâm sàng, vì

kỹ thuật này cho phép đánh giá đợc tình trạng vững hay không vững của cột sống bị chấn thơng, tình trạng tổn thơng của tủy sống để từ đó có quyết định điều trị đúng đắn nhất

CHT cho phép chụp theo cả 3 chiều không gian, vì thế ngoài các lớp cắt ngang thì những lớp cắt theo mặt phẳng đứng dọc sagittal và đứng ngang coronal là rất quan trọng để có đợc cái nhìn tổng thể trong việc đánh giá và phân loại các tổn thơng chấn thơng Bên cạnh đó, sự phối hợp giữa các chuỗi xung khác nhau nh T1WI và T2WI mang lại nhiều thông tin khác nhau giúp ích cho chẩn

sẽ khó thấy trên chụp CHT hơn là trên CT

Thêm nữa, đối với một số vùng nh bản lề chẩm-cổ, cổ-ngực thì chụp CHT có u thế rất rõ rệt vì không có nhiễu, trong khi chụp CT thờng hay bị nhiễu xơng

ảnh T2WI ảnh T1WI ảnh T2WI

Hình 1

Chấn thơng cột sống cổ vỡ C5 di lệch ra sau, chèn ép tủy (hai mũi tên)

Trật khớp khối bên giữa C5 và C6 (một mũi tên)

Phù tủy mạnh

Đứt dây chằng gian gai sau giữa C5 và C6

Đối với các tổn thơng vỡ cung sau, cần phải phân tích tỉ mỉ trên các lớp cắt mỏng của ít nhất hai mặt phẳng khác nhau (chẳng hạn cắt ngang và cắt đứng dọc) để tránh nhầm lẫn

Ngoài các tổn thơng vỡ xơng, thờng thấy có sự phối hợp của trật khớp khối bên gây ra trợt đốt sống do chấn thơng Tổn thơng loại này hay gặp ở cột sống cổ, ít gặp hơn ở cột sống lng và thắt l-

ng do kích thớc các mấu khớp của cột sống cổ không lớn

2 Thoát vị đĩa đệm do chấn thơng

Thoát vị đĩa đệm do chấn thơng nói riêng và thoát vị đĩa đệm nói chung bao giờ cũng là lĩnh vực u thế của chụp CHT, nhất là trên các lớp cắt đứng dọc Trong trờng hợp chấn thơng, do lợng nớc trong đĩa đệm không bị mất đi nh trong bệnh lý thoái hóa, nên mặc dù có hình ảnh thoát vị nhng tín hiệu của đĩa đệm bị chấn thơng là tơng đơng với tín hiệu của các đĩa đệm khác trên ảnh T2WI (hình 2) Đây là điểm giúp phân biệt giữa thoát vị đĩa đệm do chấn thơng với do thoái hóa cột sống

Hình 2Thoát vị đĩa đệm do chấn thơngHình ảnh đĩa đệm bị tổn thơng vẫn có tín hiệu tăng trên ảnh T2WI nh các đĩa đệm khác.

Ngoài ra, những tổn thơng phối hợp của các dây chằng, vành xơ cũng có thể thấy đợc trên chụp CHT

3 Các tổn thơng dây chằng

Trong chấn thơng cột sống, rách hoặc đứt dây chằng rất nguy hiểm vì những tổn thơng này làm cho cột sống chấn thơng kém vững, làm tăng nguy cơ sang chấn đối với tủy sống Trên hình ảnh CHT, tổn thơng đứt hay rách dây chằng thể hiện là hình ảnh không liên tục hoàn toàn hoặc một phần của dây chằng (hình 1), đồng thời có thể có hình tăng tín hiệu T2WI tại vị trí tổn thơng của dây chằng (do có tụ dịch hoặc máu xung quanh)

4 Máu tụ ngoài màng cứng

Tơng đối dễ phát hiện trên hình ảnh CHT cột sống vì những khối máu tụ này tuy kích th ớc có thể không lớn nhng chúng hay làm hẹp và biến dạng khẩu kính của ống sống, đôi khi gây chèn ép tủy khá mạnh

5 Các tổn thơng tủy sống

Quan trọng nhất là sự phối hợp giữa hình ảnh T1WI với hình ảnh T2WI Trên T1WI cho biết các thông tin về kích thớc, sự di lệch của tủy, cắt đứt tủy Hình ảnh T2WI bổ sung thông tin về tình trạng phù tủy, giập tủy (hình 1) Xin lu ý rằng phù tủy có thể lan rộng ra khá xa so với vị trí có

đụng giập tủy

Những trờng hợp vừa có đụng giập phù tủy, vừa có chảy máu tủy luôn luôn có tiên lợng xấu Hình

ảnh những ổ máu tụ trong tủy cũng giống nh ở não với các giai đoạn cấp, bán cấp và mạn tính.Một biến chứng muộn của tổn thơng tủy sống do chấn thơng là teo tủy và rỗng tủy, với hình ảnh tủy giảm khẩu kính, cấu trúc bên trong có khoang nớc tăng tín hiệu T2WI và giảm tín hiệu T1WI (hình 3)

Hình 3Rỗng tủy cổ sau chấn thơng (ảnh T1WI).

6 Các tổn thơng phần mềm

Thờng là hình ảnh tăng tín hiệu T2WI do đụng giập, xuất huyết trong các khối cơ quanh cột sống (hình 4)

Hình 4Tăng tín hiệu T2WI ở phần mềm phía sau cung sau

do đụng giập

Chẩn đoán CHT Cột sống Bài 2 : Bệnh lý thoái hóa

ThS Phạm Đức Hiệp Khoa CĐHA bệnh viện Hữu Nghị–Cột sống đợc cấu tạo từ nhiều thành phần giải phẫu khác nhau, do đó bệnh thoái hóa cột sống cũng có nhiều loại tổn thơng khác nhau Trên thực tế, những tổn thơng đợc miêu tả sau đây thờng phối hợp với nhau, tạo nên bệnh cảnh chung của thoái hóa cột sống :

1 Thoát vị đĩa đệm

Thoát vị đĩa đệm là hiện tợng di chuyển của nhân nhầy về phía ống sống hoặc lỗ ghép, qua một chỗ rách của vành xơ Tuổi thờng gặp từ 25-50, không phân biệt giới mà chủ yếu liên quan đến quá trình lao động sinh hoạt của bệnh nhân (làm việc mang vác nặng, tập thể thao quá mức, t thế lao động sinh hoạt không đúng kéo dài )

Những ngời già lại ít gặp thoát vị đĩa đệm, hay nói cho đúng hơn là không thấy những triệu chứng chèn ép thần kinh của thoát vị đĩa đệm, do nhân nhầy đã thoái hóa xẹp lại nên không còn khả năng thoát vị nữa

Phân loại thoát vị đĩa đệm :

- Dựa theo vị trí của ổ thoát vị so với đờng giữa trên ảnh cắt ngang : bao gồm có thoát vị trung tâm (hình 1), thoát vị sau-bên và thoát vị bên

- Dựa theo vị trí của ổ thoát vị so với dây chằng dọc sau cột sống : bao gồm có thoát vị dới dây chằng và thoát vị xuyên dây chằng

- Dựa theo vị trí của ổ thoát vị so với đĩa đệm gốc trên ảnh theo mặt phẳng đứng dọc giữa sagittal : bao gồm có thoát vị di trú lên trên hoặc xuống dới (hình 2), thoát vị di trú có mảnh tách rời

Hình 2 (ảnh T2WI cắt đứng dọc và cắt ngang)Thoái hóa giảm tín hiệu T2WI của đĩa đệm L4/L5

Thoát vị đĩa đệm L4/L5 thể sau-bên bên trái, có xu hớng di trú xuống dới

Dấu hiệu trực tiếp của thoát vị đĩa đệm là tổ chức nhân nhầy thoát vị qua chỗ rách của vành xơ, theo các hớng nh đã nói ở phần phân loại thoát vị đĩa đệm

Các dấu hiệu gián tiếp của thoát vị đĩa đệm bao gồm :

- Lớp mỡ ngoài màng cứng thành trớc ống sống bị xóa

- Chèn ép tủy hoặc rễ thần kinh

- Có hình khí trong đĩa đệm (trống tín hiệu trên ảnh T1WI và T2WI)

Khó khăn thờng gặp phải khi chẩn đoán thoát vị đĩa đệm bằng chụp CHT là không xác định đợc ranh giới của dây chằng dọc sau, vì thờng là dây chằng này hòa lẫn với bờ sau thân đốt sống (là x-

ơng đặc giảm tín hiệu trên ảnh T1WI và T2WI, giống nh dây chằng)

Ngoài ra, CHT còn xác định đợc sự thoái hóa của các đĩa đệm, thể hiện là hình giảm tín hiệu trên

ảnh T2WI (hình 2)

2 Thoái hóa của các khớp khối bên

Các tổn thơng khối khớp bên gồm có:

- Hẹp khe khớp

- Đặc xơng ở hai bờ khớp, thể hiện là hình giảm tín hiệu mạnh trên ảnh T1WI và T2WI

- Các ổ khuyết xơng dới sụn

- Mỏ xơng

Hình 3 Khớp khối bên hai bên bình thờng.

(ảnh cắt ngang T1WI)

3 Hẹp ống sống

Hẹp ống sống trong thoái hóa cột sống thờng là hẹp không đều trong cùng một đoạn cột sống và

do nhiều nguyên nhân gây ra Kết quả chung là thu hẹp đờng kính và/hoặc biến dạng thiết diện của ống sống (hình 4)

Hình 4Hẹp ống sống cổ ở đoạn ngang mức C4(ảnh cắt đứng dọc T2WI)

Có nhiều loại đờng kính của ống sống, nhng trong đó quan trọng nhất là đờng kính trớc-sau, đợc

đo trên đờng giữa từ bờ sau thân đốt sống đến bờ trớc cung sau Đờng kính trớc-sau của ống sống hay bị hẹp do thoát vị đĩa đệm trung tâm, phì đại dây chằng vàng Trung bình, đờng kính này vào khoảng 10mm cho cột sống cổ, 12-13mm cho cột sống thắt lng

4 Dầy và vôi hóa dây chằng

Phía trớc cột sống (dây chằNg dọc trớc) tạo thành hình mỏ xơng, cầu xơng (hình 5)

5 Trợt đốt sống thoái hóa

Thờng gặp ở ngời già, do sự thoái hóa của các khớp khối bên dẫn đến sự biến dạng các mỏm mấu khớp kết hợp đồng thời với sự thoái hóa các đĩa đệm, làm cho các đốt sống dễ trợt đi hơn Hậu quả là đờng kính trớc-sau của ống sống không bị hẹp thậm chí còn rộng hơn bình thờng nhng ngách bên (reccesus lateralis) thờng bị hẹp gây chèn ép các rễ thần kinh, mặc dù mức độ trợt đốt

6 Biến đổi t thế cột sống

Thờng gặp nhất là giảm độ cong, tiếp đến là gù vẹo cột sống Nguyên nhân là do sự lỏng lẻo của các hệ thống dây chằng, trợt đốt sống, biến dạng xẹp không đều các thân đốt sống dẫn đến mất một phần hoặc toàn bộ đờng cong sinh lý của cột sống.

Hình 7Giảm độ cong sinh lý của cột sống thắt lng(ảnh cắt đứng dọc T2WI)

Chẩn đoán CHT Cột sống Bài 3 : Khối u cột sống và tủy sống

ThS Phạm Đức Hiệp Khoa CĐHA bệnh viện Hữu Nghị–Bảng phân loại các khối u thờng gặp của cột sống (căn cứ vào mốc là màng cứng) :

A Khối u dới màng cứng

- U tủy sống : u màng nội tủy ependymome), u thần kinh đệm (astrocytome), u

nguyên bào máu (hemangioblastome)

- Các u thần kinh và u xơ thần kinh (neurinome và neurofibrome)

- U màng não (meningiome)

- Các u nguồn gốc bào thai : u mỡ (lipome), kén bì (kyste dermoide và

epidermoide), u quái (teratome)

- Các ổ viêm màng cứng và ngoài màng cứng do nhiễm khuẩn

- Máu tụ ngoài màng cứng tự phát

- U mỡ (lipome)

C Khối u cột sống

- Di căn

- Các khối u lành tính nguyên phát : u mạch (angiome), u xơng dạng xơng (osteome

osteoide), u nguyên bào xơng (osteoblastome), u xơng sụn (osteochondrome), kén

phình mạch (kyste anevrysmal), u hạt a axit (granulome eosinophile)

- Các khối u ác tính nguyên phát : u tế bào khổng lồ, u tơng bào (plasmocytome), u

nguyên sống (chordome), u bạch huyết (lymphome), sác-côm sụn

(chondrosarcome), sác-côm xơng (osteosarcome), sác-côm xơ (fibrosarcome)

Triệu chứng lâm sàng của các khối u nói trên hoàn toàn tùy thuộc vào vị trí của khối u, ví dụ khối

u tủy cổ có thể gây yếu tứ chi, khối u thần kinh ở cột sống thắt lng gây đau rễ, khối u cột sống lng giai đoạn đầu cha gây chèn ép tủy gây triệu chứng đau cột sống nhng không có liệt, khối u chóp cùng thờng gây rối loạn cơ tròn rất sớm và nổi bật

Tuy nhiên, về mặt hình ảnh học luôn có sự khác biệt nhất định giữa các loại u, giúp chúng ta phân biệt đợc bản chất u, đánh giá sự lan tràn của u và giúp tiên lợng

A Khối u dới màng cứng

1 Các u thần kinh đệm và u màng nội tủy

Những u này làm tủy phình ra và biến đổi hoàn toàn về cấu trúc Các u thần kinh đệm chủ yếu là loại biệt hóa cao và thờng gặp ở tủy cổ và tủy lng, trong cấu trúc u hay có kén Thờng có phù tủy hoặc rỗng tủy ở sát trên và dới vị trí có khối u (hình 1)

Hình 1

U thần kinh đệm ở tủy lng (mũi tên), có rỗng tủy ở trên và dới u

(ảnh T1WI có tiêm thuốc đối quang từ)

Các u màng nội tủy gặp nhiều hơn ở chóp tủy, trong cấu trúc cũng hay có kén

Trên ảnh T1WI, các khối u nói trên đều có tín hiệu giảm nhẹ so với mô tủy lành và khó phân biệt

đâu là mô tổ chức của u, đâu là các kén dịch trong u Trên ảnh T2WI, các khối u này thờng gặp hình ảnh tăng tín hiệu không đều Sau khi tiêm thuốc đối quang từ, phần mô tổ chức của u ngấm thuốc với các mức độ từ vừa đến mạnh, kiểu ngấm thuốc không đồng nhất (hình 2) Các kén dịch trong u không ngấm thuốc nhng phần vỏ kén có thể ngấm thuốc đối quang

Hình 2

U màng nội tủy vùng cột sống lng, ảnh trái (trớc tiêm thuốc đối quang từ) cho thấy có

nhiều ổ giảm tín hiệu T1WI (các đầu mũi tên), ảnh phải (sau tiêm thuốc đối quang từ)

thấy phần mô tổ chức của u ngấm thuốc (mũi tên dài), các ổ khác không ngấm thuốc là

các kén trong u (mũi tên ngắn)

2 U nguyên bào máu

Chỉ có 10% u nguyên bào máu là nằm ở tủy sống và chủ yếu là ở tủy cổ, trong đó 30% là bệnh cảnh của bệnh Von Hippel Lindau

Đặc điểm của u nguyên bào máu ở tủy cũng giống nh ở tiểu não, là cấu trúc dạng kén dịch có nụ

tổ chức ở thành kén rất giàu mạch, ngấm mạnh thuốc cản quang Ranh giới của u rõ nét, thành mỏng Đôi khi còn có thể thấy đợc những mạch máu dẫn lu của khối u với hớng chạy ngoằn ngoèo, nhng hình ảnh này phải đợc chụp trên những máy CHT từ trờng cao mới có thể thấy đợc

3 Các u có nguồn gốc bào thai

Là những u nằm trong nhóm dị tật bẩm sinh của cột sống (bất thờng khi đóng ống thần kinh thời

kỳ bào thai), thờng đi kèm với những tổn thơng khác nh dị tật của đốt sống, thoát vị màng tủy hoặc tủy-màng tủy, dị tật tủy bám thấp

4 U thần kinh và u xơ thần kinh

Đây là những u phát triển từ các rễ thần kinh, tiến triển chậm nên các triệu chứng lâm sàng chỉ có khi u đã có một kích thớc đủ lớn Những u thần kinh thông thờng là dới màng cứng, có một số ít phát triển hỗn hợp ra cả ngoài màng cứng, thông qua lỗ ghép tạo thành hình chùy (hình 3)

Số lợng u cũng là điều cần quan tâm, vì những u xơ thần kinh thờng ít khi đơn độc (bệnh Von Recklinghausen) và thờng phối hợp với các u màng não

T2WI T1WI T1WI-Gado

Hình 3

U thần kinh hình chùy, vừa phát triển dới màng cứng vừa phát triển ngoài màng cứng

U tăng tín hiệu trên T2WI, giảm tín hiệu trên T1WI, ngấm mạnh thuốc đối quang từ

Lỗ tiếp hợp bên trái bị khối u làm rộng ra nhng không có tổn thơng tiêu xơng

Đặc điểm chung của các u thần kinh và u xơ thần kinh là ranh giới rõ, cấu trúc đặc ngấm mạnh thuốc cản quang, nhng cũng thờng gặp có kén nhỏ Hiếm khi có vôi hóa Do u tiến triển chậm nên

có thể có những tổn thơng của thân đốt sống hoặc cung sau (hình 3), dạng “bào mòn”, nhng tuyệt nhiên không phải là các tổn thơng tiêu xơng

5 U màng não

Thờng gặp ở cột sống cổ và cột sống lng, ít khi thấy ở cột sống thắt lng Khối u màng não có phần

đáy rộng, tạo với thành ống sống một góc tù Điều này ngợc với các khối u dới màng cứng khác nhng không có nguồn gốc từ màng cứng là góc tiếp giáp giữa khối u và thành ống sống là góc nhọn Phần đáy của khối u màng não vùng cột sống hay bị vôi hóa nhng rất khó thấy trên CHT

Số lợng u thờng là một u đơn độc, 85% các u màng não ở cột sống là dới màng cứng, 15% còn lại

là ngoài màng cứng hoặc hỗn hợp vừa dới màng cứng vừa ngoài màng cứng Một đặc điểm khác

nữa cần lu ý là ở cột sống cổ, cũng thờng gặp u màng não trong bệnh cảnh của u xơ thần kinh Do

đó sự kết hợp khám xét cột sống cổ và sọ não nếu thấy u màng não ở cột sống cổ là hết sức cần thiết

Trên hình ảnh CHT, khối u màng não thờng là đồng tín hiệu với tủy sống, một số ít trờng hợp tăng tín hiệu trên T2WI Sau tiêm thuốc đối quang từ, khối u ngấm thuốc mạnh và ngấm đồng nhất, có hình “đuôi màng cứng” điển hình (hìnhh 4)

Tổn thơng di căn ngoài màng cứng, ngoài hình ảnh khối u còn thấy có thâm nhiễm xóa mô mỡ ngoài màng cứng, và các tổn thơng này đều ngấm thuốc cản quang.

Trên hình ảnh CHT, khối di căn ngoài màng cứng có tín hiệu trung gian T1WI, tăng nhẹ T2WI, làm hẹp khoang ngoài màng cứng hoặc xóa mỡ ngoài màng cứng Sau tiêm thuốc đối quang từ, các tổn thơng di căn ngoài màng cứng ngấm thuốc mạnh, nhng phải lu ý là sẽ dễ nhầm với mô mỡ ngoài màng cứng làm chúng ta không thấy đợc rõ giới hạn của khối u Do vậy, trong trờng hợp này ta nên tiêm thuốc đối quang từ trên nền xung T1WI có xóa mỡ

2 Các nhiễm trùng khoang ngoài màng cứng

Là các nhiễm trùng thứ phát đợc phát tán qua đờng máu đến khu trú ở khoang ngoài màng cứng, tiên lợng rất xấu Trên hình ảnh CHT là một ổ giảm tín hiệu T1WI, tăng tín hiệu T2WI có bờ không đều, ngấm thuốc cản quang ở vỏ kiểu apxe (hình 6)

Hình 6Apxe do vi khuẩn thờng có cả ở ngoài cột sống cổ, cả ở trong cột sống cổ (viêm apxe