Trầm cảm TS NGUYỄN HỮU KỲ

TRẦM CẢM PGS-TS NGUYỄN HỮU KỲ ♦ I TẦM QUAN TRỌNG CỦA TRẦM CẢM ♦ Rối loạn trầm cảm có tỷ lệ cao Theo ước tính WHO, 5% dân số giới có rối loạn trầm cảm ♦ - Pháp: Nam: 3,4% Nữ : 6,0% (một năm) tính đời 22,4% (Levine & Sellouch 1993) ♦ - Mỹ:10,3%-17,1% (Kesoler cs1994) ♦ - Quất động (Thường Tín Hà Tây) 8,35% II CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ PHÂN LOẠI TRẦM CẢM (TC) 1.Theo ICD-10 1.1 Các triệu chứng giai đoạn TC - triệu chứng bản: + Khí sắc trầm + Mất quan tâm thích thú + Tăng mệt mỏi, giảm hoạt động - triệu chứng phổ biến khác: + Giảm tập trung ý + Giảm tự trọng tự tin + Ý tưởng bị tội + Bi quan tương lai + Ý tưởng hành vi tự sát + Rối loạn giắc ngủ + Ăn ngon, sút cân + Giảm sút tình dục 1.2 Phân loại theo mức độ triệu chứng + Giai đoạn trầm cảm nhẹ + Giai đoạn trầm cảm vừa + Giai đoạn trầm cảm nặng theo phương thức tiến triển trầm cảm + Rối loạn trầm cảm lưỡng cực (hiện giai đoạn trầm cảm) + Rối loạn trầm cảm tái diễn + Rối loạn khí sắc dai dẳng Phân loại theo nguyên nhân (Kielholz 1982) 2.1 TC nguyên thể - TC thực tổn (do bệnh có tổn thương não) - TC triệu chứng (do bệnh thể não) 2.2 Trầm cảm nội sinh - TC phân liệt- cảm xúc - TC lưỡng cực - TC đơn cực - TC thoái triển 2.3 Trầm cảm tâm sinh - Trầm cảm tâm - Trầm cảm suy kiệt - Trầm cảm phản ứng Phân loại theo triệu chứng điển hình khơng điển hình Theo Pichot, EMC 1980 3.1 Các thể TC điển hình gồm nhóm triệu chứng: - t/ch bản: + Khí sắc trầm (buồn bệnh lý) + Trạng thái ức chế tâm lý - vận động - t/ch kết hợp: + Lo âu + Biến đổi tính cách + Các triệu chứng thể 3.1.1 Khí sắc trầm (buồn bệnh lý) bao gồm - Đau khổ tâm thần - Mất quan tâm thích thú - Ý tưởng bị tội, khơng xứng đáng - Ý tưởng muốn chết Đặc điểm tê liệt tình cảm (sự tình cảm, khả xúc động) người bệnh cách thật đau xót (“Tơi khơng có người thân thuộc nữa, thật đáng sợ”) 3.1.2 Sự ức chế tâm lý - vận động - Sự mệt mỏi tình trạng dễ mệt + Cảm tưởng kiệt sức cảm giác chóng mệt mỏi, dẫn đến người bệnh hành động + Thiếu định: dấu hiệu sớm - Sự ngừng trệ vận động + Tư chậm: chậm chạp khởi nói + Vận động chậm chạp dẫn đến bất động - Sự chậm chạp tâm thần + Khó chuyển đề tài, nghiền ngẫm tâm thần tạo ý tưởng trầm cảm độc + Những rối loạn chủ quan tập trung trí nhớ (khơng có khả nhớ lại điều gì: thường đối việc xảy ra) + Sự cảm thấy thời gian chậm lại (cảm tưởng ngày không trôi qua) 3.1.3 Lo âu 3.1.4 Biến đổi tính cách, rối loạn nội dung tư - Cáu gắt, hằn học, xâm phạm thúc đẩy tự sát - Phủ định tơi - Phủ định giới bên ngồi - Phủ định tương lai Bi quan, có lúc có cảm tưởng chữa lành bệnh Trầm cảm nội sinh Để chẩn đoán trầm cảm cần tiêu chuẩn sau đây: - Nhân tố di truyền gia đình (trầm cảm hưng cảm) - Tính chất lưỡng cực triệu chứng - Tính chất chu kỳ triệu chứng - Loại trừ bệnh thực thể phản ứng trực tiếp với stress - Tính chất nặng lên buổi sáng Trầm cảm tâm phản ứng - Trầm cảm “tâm căn” bật phản ứng hoàn cảnh tại, cảm giác bị ruồng bỏ liên quan với thiếu thốn thời niên thiếu xung đột vô ý thức tuổi ấu thơ; phải phân biệt trầm cảm với trầm cảm xảy bệnh tâm - Trầm cảm kiệt sức cộng với stress tâm lý - Trầm cảm phản ứng: trầm cảm xuất kết hợp với chấn thương cảm xúc (tang tóc, ly biệt, thất bại nghề nghiệp): + Rối loạn thần kinh thực vật + Đặc điểm nhân cách + Hoàn cảnh xung đột stress + Tác dụng liệu pháp tâm lý IV CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Trầm cảm thể với rối loạn lo âu lan tỏa (F41.1, ICD-10) Các triệu chứng RL lo âu theo ICD-10 + Lo sợ bất hạnh xảy đến + Căng thẳng vận động + Hoạt động thần kinh thực vật mức Phân biệt TC thể với suy nhược thần kinh Theo ICD-10 tiêu chuẩn chẩn đoán SNTK: + Mệt mỏi tăng lên sau cố gắng thể suy yếu hay kiệt sức sau cố gắng thể lực tơi thiểu + Ít có hai tr/ch sau: cảm giác đau nhức cơ, chóng mặt , đau căng đầu, rối loạn giấc ngủ, không thư giãn được, cáu gắt, ăn khó tiêu + Các rối loạn TKTV TC có khơng đủ nặng kéo dài để làm chẩn đoán theo rối loạn đặc hiệu khác ICD-10 ( trầm cảm, lo âu, v.v ) V CÁC NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ Chuyển bệnh nhân Nhiều tác giả đề nghị chuyên khoa khác gửi đến chuyên khoa tâm thần bệnh nhân có đặc điểm sau: - Mức độ trầm trọng triệu chứng thể bệnh nhân nêu không phù hợp với thăm khám lâm sàng xét nghiệm khách quan - Điều trị nội khoa dai dẳng không kết - Chưa khám chuyên khoa tâm thần lần - Bệnh nhân cho khơng có rối loạn tâm thần Nếu có hướng chẩn đốn theo ngun nhân 2.1 Đối với TC thực tổn triệu chứng Chủ yếu điều trị bệnh TK nội khoa gây TC, kết hợp điều trị tr/ch trầm cảm thuốc chống trầm cảm, giải lo âu v.v 2.2 Trầm cảm nội sinh Chủ yếu điều trị thuốc CTC phù hợp với tr/ch bản, liều lương tương xứng với mức độ trầm trọng, thời gian lâu dài 2.3 Trầm cảm tâm sinh Chủ yếu điều trị liệu pháp tâm lý thích hợp kết hợp thuốc CTC Nếu chưa có hướng chẩn đốn ngun nhân 3.1 Điều trị triệu chứng, chủ yếu thuốc chống trầm cảm (CTC) 3.1.1 Chọn loại CTC CTC an dịu: Amitriptyline, Laroxyl trường hợp TC có lo âu, bồn chồn, ngủ CTC kích thích: Desipramine, Tofranil, trường hợp ức chế tâm thần vận động Đa số trường hợp TC thể thường có tr/ch ngủ lo âu, bồn chồn dùng thử Amitrityline có tác dụng phụ dùng loại thuộc hệ Stablon, Fluoxetine (Prozac) v.v 3.1.2 Liều dùng Liều lượng khác tuỳ thuộc vào khả dung nạp bệnh nhân hiệu thuốc cá nhân định Sau liều trung bình số thuốc thường dùng người lớn: + Amitrityline 25mg, từ 100mg đến 200mg/ ngày + Anafranil 25mg, từ 100mg đến 200mg + Tianeptine (Stablon) 12,5mg, từ 25mg đến 35,5mg/ngày + Fluoxetine (Prozac) 20mg, từ 40-60mg/ ngày 3.1.3.Theo dõi điều trị + Các thuốc CTC thường tác dụng sau 2-4 tuần Trong thời gian nên kết hợp tạm thời thuốc BZD Diazepam, Tranxène v.v để điều trị tr/ch lo âu + Cần theo dõi tác dụng phụ thuốc CTC vòng tác dụng kháng choline để thay thuốc điều chỉnh liều + Cũng cần theo dõi tượng đảo ngược khí sắc để kịp thời thay đổi thuốc, tránh nguy thúc đẩy hành vi tự sát + Nếu xuất ý tưởng toan tự sát cần đưa đến chuyên khoa tâm thần để kịp thời điều trị 3.1.4 Thời gian điều trị Các tr/ch lo âu thuyên giảm sớm Nhưng triệu chứng trầm cảm muốn phải từ đến tuần thuyên giảm Điều trị cố đối từ đến tháng Nếu bệnh trầm cảm phải kéo dài đến năm Cắt thuốc sớm bệnh dễ tái phát Đối với TC nội sinh phải điều trị dự phòng tái phát thuốc chỉnh khí sắc Lithium, Carbamazépine, Dépamide Điều trị tâm lý 4.1 Liệu pháp tâm lý nâng đỡ Đa số BN điều trị chuyên khoa khác không thuyên giảm, làm lo âu thêm Từ lịng tin vào thầy thuốc vào y học Vì liệu pháp tâm lý quan trọng Nâng đỡ tinh thần củng cố lòng tin để bệnh nhân yên tâm điều trị tuân thủ hướng dẫn thầy thuốc 4.2 Liệu pháp tâm lý đặc hiệu Đối với RLTC tâm sinh, thuốc CTC làm giảm tr/ch không loại trừ stress xung đột nội tâm Do liệu pháp tâm lý đặc hiệu trở nên quan trọng cần thiết Liệu pháp thư giãn-luyện tập có tác dụng tốt Thư giãn khí cơng có hiệu triệu chứng lo âu, bồn chồn, ngủ VI KẾT LUẬN RLTC TC thể RLTT phổ biến, gặp nhiều phòng khám đa khoa Biểu tr/ch thể Thầy thuốc chuyên khoa cần nắm vững đặc điểm LS RLTC thể Để chẩn đoán, cần phải khám thần kinh, nội khoa đầy đủ, làm xét nghiệm cần thiết trắc nghiệm tâm lý, đặc biệt cần hội chẩn với chuyên khoa tâm thần Chẩn đốn phân biệt với RLTT khác có nhiều tr/ch thể rối loạn phân ly, đặc biệt cần phân biệt với lo âu SNTK Muốn giải tốt RLTT cần có phối hợp chặt chẽ chuyên khoa tâm thần với chuyên khoa khác Do thành lập khoa tâm thần BV đa khoa nhu cầu cấp thiết, RLTC mà trạng thái bệnh lý TT khác có nhiều biểu thể ... Giai đoạn trầm cảm nhẹ + Giai đoạn trầm cảm vừa + Giai đoạn trầm cảm nặng theo phương thức tiến triển trầm cảm + Rối loạn trầm cảm lưỡng cực (hiện giai đoạn trầm cảm) + Rối loạn trầm cảm tái diễn... kinh 3.2 Trầm cảm thể hay trầm cảm ẩn (Lange,1928) TC bị che đậy triệu chứng thể Còn gọi là: TC thể, TC thể hố, TC khơng trầm cảm, tương đương trầm cảm vv Thuật ngữ trầm cảm thể trầm cảm ẩn sử... (do bệnh thể não) 2.2 Trầm cảm nội sinh - TC phân liệt- cảm xúc - TC lưỡng cực - TC đơn cực - TC thoái triển 2.3 Trầm cảm tâm sinh - Trầm cảm tâm - Trầm cảm suy kiệt - Trầm cảm phản ứng 3 Phân