CHẨN đoán rối LOẠN TOAN KIỀM buổi 4

CH N ĐOÁN R I LO N TOAN KI MẨ Ố Ạ Ề Bùi Xuân Phúc-Nguy n Thành Tâm ễ Tr ng h p 1:ườ ợ B nh nhân nam 19 tu i, nh p vi n vì m tệ ổ ậ ệ ệ Ti n căn: đái tháo đ ng típ 1ề ườ Vài ngày nay, b nh nhân t ng ng m t s l n tiêm insulin, sau đó có tri u ch ng ệ ự ư ộ ố ầ ệ ứ khát và ti u nhi u. ể ề Khám lâm sàng ghi nh n b nh nhân không s t, tim đ u, ph i trong.ậ ệ ố ề ổ ' K t qu xét nghi m:ế ả ệ Đi n gi i đ máuệ ả ồ Na + 136 mEq/l K + 4,8 mEq/l Cl - 99 mEq/l Glucose 19 mmol/l BUN 24 mg/dl Creatinin 0,9 mg/dl Khí máu đ ng m chộ ạ pH 7,26 pCO 2 18 mmHg pO 2 128 mmHg HCO 3- 8,1 mmol/l TPTNT Glucose + Ketone 4+ Đ c k t qu khí máu đ ng m ch:ọ ế ả ộ ạ B c 1: pH = 7,26 < 7,35 ướ  toan máu B c 2: HCOướ 3 - = 8,1 mm/l < 22  toan chuy n hóaể B c 3: tính bù c a hô h pướ ủ ấ PaCO 2 d đoán = (1,5 x 8,1) + 8 = 20 ự  PaCO 2 th c t b ng PaCOự ế ằ 2 dự đoán. B c 4: ướ Anion gap máu (AG) = [Na + ] + [HCO 3- ] – [Cl - ] = 136 – 8,1 – 99 = 28,9 > 12  tăng anion gap. ∆AG/∆ HCO 3- = (28,9 – 12)/(24 – 8,1) # 1,06  toan chuy n hóa tăng AG đ n thu nể ơ ầ KMĐM: Toan chuy n hóa tăng anion gap đ n thu n. ể ơ ầ Ch n đoán nguyên nhânẩ Nguyên nhân c a toan chuy n hóa tăng anion gap:ủ ể  Suy th nậ  Toan máu lactic  Nhi m ceton acid (ĐTĐ, nghi n r u)ễ ệ ượ  Ng đ c: salicylates, ethylene glycol, methanol, paraldehydeộ ộ Đ i chi u lâm sàng: ti n căn đái tháo đ ng típ 1 không tuân th đi u tr , ố ế ề ườ ủ ề ị đ ng huy t tăng cao, n c ti u có ceton d ng tính 4+ g i ý toan chuy n ườ ế ướ ể ươ ợ ể hóa do nhi m ceton acid.ễ Ch n đoánẩ : Toan chuy n hóa do nhi m ceton acid trên b nh nhân ĐTĐ type 1ể ễ ệ Tr ng h p 2:ườ ợ B nh nhân nam 60 tu i nh p vi n vì tiêu phân đen.ệ ổ ậ ệ Vài ngày nay b nh nhân tiêu phân đen và ói kho ng 500 ml máu vào ngày nh p ệ ả ậ vi n. ệ Khám lâm sàng: B nh nhân r t đ , m ch 120 l n/phút, huy t áp 80/50 mmHg, da l nh m. ệ ấ ừ ạ ầ ế ạ ẩ Ti n căn: x gan do r u Child C, dãn tĩnh m ch th c qu nề ơ ượ ạ ự ả K t qu xét nghi m:ế ả ệ Đi n gi i đ máuệ ả ồ Na + 131 mEq/l K + 4,2 mEq/l Cl - 85 mEq/l Glucose 5,2 mmol/l BUN 69 mg/dl Creatinin 2,45 mg/dl Khí máu đ ng m chộ ạ pH 7,1 pCO 2 13,8 mmHg pO 2 103 mmHg HCO 3- 4,1 mmol/l TPTNT Ketone V tế Hb máu 6,2 g/dl Lactate máu 20,3 mmol/l Đ c k t qu khí máu đ ng m ch:ọ ế ả ộ ạ B c 1: pH = 7,1 < 7,35 ướ  toan máu B c 2: HCOướ 3- = 4,1 mmol/l < 22  toan chuy n hóaể B c 3: tính bù c a hô h pướ ủ ấ PaCO 2 d đoán = (1,5 x 4,1) + 8 = 14 ự  PaCO 2 th c t b ng PaCOự ế ằ 2 dự đoán. B c 4: anion gap máu (AG) = 131 – 4,1 – 85 = 41,9 > 12 ướ  tăng anion gap ∆ AG/∆ HCO3 = (41,9 – 12)/(24 – 4,1) = 1,5  toan chuy n hóa tăng AG đ n thu nể ơ ầ Ch n đoán nguyên nhânẩ Nguyên nhân c a toan chuy n hóa tăng anion gap:ủ ể  Suy th nậ  Toan máu lactic  Nhi m ceton acid (ĐTĐ, nghi n r u)ễ ệ ượ  Ng đ c: salicylates, ethylene glycol, methanol, paraldehydeộ ộ Lâm sàng: xu t huy t tiêu hóa c p m c đ n ng, gây t t huy t áp, g i ý nhi m ấ ế ấ ứ ộ ặ ụ ế ợ ễ acid lactic do gi m oxy mô.ả Nh n xétậ : B nh nhân có suy th n, tuy nhiên creatinin máu không quá cao nên ít có kh năng ệ ậ ả gây tích t acid gây toan máu. ụ Đ nh l ng acid lactic máu b ng 20,3 mmol/l (bình th ng < 4 mmol/l) kh ng ị ượ ằ ườ ẳ đ nh toan máu do acid lactic.ị Ch n đoánẩ : Toan chuy n hóa do nhi m acid lactic trên b nh nhân XHTH ể ễ ệ n ng- X ganặ ơ [...]... + 2 ,4 mEq/l - 79 mEq/l BUN 39 mg/dl Creatinin 0,8 mg/dl K Cl Khí máu động mạch 7,61 pH pCO2 45 mmHg HCO3- 44 mmol/l Điện giải đồ niệu Na + 44 mEq/l + K 55 mEq/l Cl 3 mEq/l pH 8 Đọc kết quả khí máu động mạch: Bước 1: pH = 7,61 > 7 ,45  kiềm máu Bước 2: HCO3- = 44 mm/l > 22  kiềm chuyển hóa Bước 3: tính bù của hơ hấp PaCO2 dự đốn = (0,7 x 44 ) + 20 = 50,8  PaCO2 thực tế thấp hơn PaCO2 dự đốn  có kiềm. .. 7,3 < 7,35  toan máu Bước 2: HCO3- = 12 mm/l < 22  toan chuyển hóa Bước 3: tính bù của hơ hấp PaCO2 dự đốn = (1,5 x 12) + 8 = 26  PaCO2 thực tế thấp hơn PaCO2 dự đốn  có kiềm hơ hấp đi kèm Bước 4: anion gap máu (AG) = 142 – 12 – 100 = 30 > 12  tăng anion gap ∆AG/∆ HCO3 = (30 – 12)/( 24 – 12) = 1,5  toan chuyển hóa tăng AG đơn thuần (khơng kèm rối loạn toan kiềm do chuyển hóa khác) Chẩn đốn ngun... > 0  đây là toan hóa ống thận xa + + Toan hóa ống thận xa là tình trạng ống thận xa khơng bài tiết đ ược H , làm H ứ lại trong máu gây toan + chuyển hóa, còn nước tiểu khơng có H nên bị kiềm hóa Bệnh nhân này có pH nước tiểu = 8 trong tình trạng toan hóa máu  gợi ý toan hóa ống thận xa (bình thường, máu bị toan thì ống xa ph ải tăng th ải + NH4 , nước tiểu phải toan) Chẩn đốn xác định toan hóa ống... pO2 90 mmHg HCO3- 4, 9 mmol/l Điện giải đồ niệu Na + 45 mEq/l + K 15 mEq/l Cl 100 mEq/l Đọc kết quả khí máu động mạch:    Bước 1: pH = 7,11 < 7,35  toan máu Bước 2: HCO3- = 4, 9 mm/l < 22  toan chuyển hóa Bước 3: tính bù của hơ hấp PaCO2 dự đốn = (1,5 x 4, 9) + 8 = 15,35  PaCO2 thực tế bằng PaCO2 dự đốn  Bước 4: anion gap máu (AG) = 137 – 4, 9 – 118 = 14  khơng tăng anion gap KMĐM: Toan chuyển hóa... có toan hơ hấp nhẹ kèm theo Bước 4: anion gap (AG) = 1 34 – 16,2 – 108 = 9,8  khơng tăng anion gap KMĐM: toan chuyển hóa khơng tăng anion gap + Toan hơ h ấp Chẩn đốn ngun nhân  Toan hơ hấp có thể do yếu cơ hơ h ấp do giảm kali máu  + + Anion gap niệu = [Na ] + [K ] – [Cl ] = 100 + 30 – 155 = - 25 < - 20  toan máu do tiêu chảy hoặc do toan hóa ống th ận gần Bệnh nhân khơng tiêu chảy nên nghĩ toan. .. 22  toan chuyển hóa Bước 3: tính bù của hơ hấp PaCO2 dự đốn = (1,5 x 14) + 8 = 29  PaCO2 thực tế cao hơn PaCO2 dự đốn  có toan hơ hấp kèm theo Bước 4: anion gap (AG) = 135 – 14 – 110 = 11  khơng tăng anion gap KMĐM: toan chuyển hóa khơng tăng anion gap + Toan hơ h ấp Chẩn đốn ngun nhân  Toan hơ hấp có thể do yếu cơ hơ hấp do giảm kali máu  + + Anion gap niệu = [Na ] + [K ] – [Cl ] = 165 + 54 –... động mạch 7 ,45 pH pCO2 42 mmHg HCO3- 31 mmol/l Nước tiểu 24 giờ Kali 84 mmol (bình thường 25 - 125) Clo 325 mmol (bình thường 110 - 250) Canxi 42 7 mg (bình thường 100 – 300) Đọc kết quả khí máu động mạch: Bước 1: pH = 7 ,45  kiềm máu nhẹ Bước 2: HCO3- = 31 mm/l > 22  kiềm chuyển hóa Bước 3: tính bù của hơ hấp PaCO2 dự đốn = (0,7 x 31) + 20 = 41 ,7  PaCO2 thực tế xấp xỉ PaCO2 dự đốn KMĐM: Kiềm chuyển... Chẩn đốn ngun nhân Lúc đầu nghi ngờ nhiễm toan chuyển hóa do mất HCO3 qua tiêu chảy Có thể kèm theo toan do acid lactic (vì có tụt huyết áp, giảm tưới máu mơ), hoặc các acid khác (vì suy thận) KMĐM: toan chuyển hóa khơng tăng anion gap máu  ít có khả năng toan chuyển hóa do nhiễm acid + + Chẩn đốn xác định toan máu do tiêu chảy bằng tính anion gap niệu = [Na ] + [K ] – [Cl ] = 45 + 15 – 100 = - 40 ... thì ống xa ph ải tăng th ải + NH4 , nước tiểu phải toan) Chẩn đốn xác định toan hóa ống thận xa bằng test NH 4Cl Bệnh nhân uống NH4Cl (0,1 g/kg) để làm toan + hóa máu nhưng nước tiểu khơng tăng NH4 , và pH nước tiểu vẫn trên 7 Kết luận: Toan chuyển hóa khơng tăng AG do toan hóa ống th ận xa + Toan hơ h ấp do y ếu c ơ hơ h ấp do giảm kali máu Trường hợp 6: Bệnh nhân nam 32 tuổi, nhập viện vì đột ngột... khí phế nang bù trừ KiỀM CHUYỂN HĨA Nồng độ Clo niệu trong chẩn đốn kiềm chuyển hóa < 20 mmol/L Đáp ứng Cl: > 20 mmol/L Đề kháng Cl: Nôn ói, hút dòch dạ dày Cường Aldosterone Dùng lợi tiểu gần đây HC Cushing Sau tăng C02 Đang sử dụng lợi tiểu Giảm kali máu nặng Hội chứng Bartter HC Gitelman Chẩn đốn ngun nhân Kiềm hơ hấp trường hợp này có thể do yếu tố tâm lý Chẩn đốn ngun nhân kiềm chuyển hóa: đánh .  toan máu B c 2: HCOướ 3- = 4, 1 mmol/l < 22  toan chuy n hóaể B c 3: tính bù c a hô h pướ ủ ấ PaCO 2 d đoán = (1,5 x 4, 1) + 8 = 14 ự  PaCO 2 th c t b ng PaCOự ế ằ 2 dự đoán. B c 4: . (AG) = 131 – 4, 1 – 85 = 41 ,9 > 12 ướ  tăng anion gap ∆ AG/∆ HCO3 = (41 ,9 – 12)/( 24 – 4, 1) = 1,5  toan chuy n hóa tăng AG đ n thu nể ơ ầ Ch n đoán nguyên nhânẩ Nguyên nhân c a toan chuy n. – [Cl - ] = 45 + 15 – 100 = - 40 . Bình th ng, anion gap ni u có giá tr trong kho ng [-2 0;0]. B nh nhân này có AG ni u < -2 0 ườ ệ ị ả ệ ệ  đây là toan chuy n hóa do m t HCOể ấ 3 - qua