Tài liệu Giáo trình Xử Trí Rối Loạn Toan Kiềm docx

Xử Trí Rối Loạn Toan Kiềm 1. Xử trí toan hô hấp - Xác định tương quan giữa PaCO2 và pH để biết toan hô hấp cấp hay mãn - Điều trị toan hô hấp cấp chủ yếu là cải thiện thông khí và giải quyết bệnh nguyên nhân - Nói chung không nên dùng bicarbonate vì có thể làm nặng thêm tình trạng tăng thán khí. - Bệnh nhân thở máy có nhiễm toan nặng (pH < 7,15) có thể dùng NaHCO3 (44-100mEq) để giảm bớt nhu cầu phải dùng thông khí phút lớn làm tăng áp suất đường thở và nguy cơ chấn thương khí áp. 2.Xử trí toan chuyển hóa: Điều trị nên giải quyết hướng tới nguyên nhân 2a.Toan chuyển hóa có khoảng trống anion cao . Nhiễm cétone: bicarbonate dùng: (1) nhiễm toan cétone kèm theo sốc và hôn mê, (2) nhiễm toan nặng với pH <7,1 và (3) nhiễm toan cétone kèm tăng kali máu . Nhiễm acid lactic: Xử trí nguyên nhân, còn nói chung bicarbonate không có hiệu quả . Suy thận: Có thể dùng bicarbonate để sửa chữa toan chuyển hóa do suy thận . Ngộ độc methanol, paraldehyte, salicylate 2b.Toan chuyển hóa có khoảng trống anion bình thường: Đây là trường hợp toan chuyển hóa do mất bicarbonate Có thể dựa vào khoảng trống anion niệu để chẩn đoán phân biệt đường mất bicarbonate là qua thận hay qua đường tiêu hóa Nguyên nhân mất bicarbonate qua thận: viêm ống thận mô kẽ, bệnh tự miễn, bệnh toan hóa ống thận; Mất bicarbonate qua đường tiêu hóa: tiêu chảy, dẫn lưu hoặc dò đường mật (hoặc tụy) 3. Xử trí kiềm hô hấp - Trên phương diện điều trị thì nguyên nhân cần xác định của kiềm hô hấp là thiếu oxy mô - Nói chung không cần điều chỉnh kiềm chuyển hóa và điều trị nên hướng tới giải quyết nguyên nhân - Trong trường hợp nặng có thể cho bệnh nhân thở lại qua túi giấy hoặc dùng thuốc an thần 4. Xử trí kiềm chuyển hóa Kiềm chuyển hóa có chlor niệu thấp: – Nguyên nhân: giảm thể tích dịch ngoại bào, mất acid HCl qua đường tiêu hóa, dùng thuốc lợi tiểu. – Điều trị: bù dịch , dùng thuốc kháng thụ thể H2 hoặc Omeprazone, acetazolamide. Nếu có hạ kali máu kèm theo thì bù kali. Kiềm chuyển hóa có chlor niệu bình thường: – Nguyên nhân: thường gặp nhất là hạ kali máu nặng Có thể gặp trong cường aldosterone tiên phát, hội chứng cushing. – Điều trị do giảm kali máu thì bù kali, còn nếu do cường aldosterone thì dùng spironolactone. Xử Trí 01 Trường Hợp Toan Chuyển Hóa Ví dụ ABG: pH = 7.15 PCO2 = 15 mmHg HCO3 = 5 mmol/l Kết luận: Nhiễm toan chuyển hóa. Xử trí: Nhanh chống bù natribicarbonate đúng không? Khoan đã, Ionđồ đâu rồi? Na = 140 mmol/l Cl = 110 mmol/l Làm khí máu động mạch thì phải làm luôn Ionđồ. Tính anion gap = ? AG = Na+ - [Cl- + HCO3-] (Bình thường AG = 12 ± 2) AG = 140 – 115 = 25 Vậy đây là trường hợp toan chuyển hóa loại tăng AG. Về lý thuyết: AG bình thường: là trường hợp toan chuyển hóa do mất bicarbonate AG tăng: gặp ở các trường hợp tích tụ acid hữu cơ (như là acid lactic, ketoacids) hoặc suy thận không thải acid được. Vậy bệnh nhân này bị toan chuyển hóa, nhưng không phải do mất HCO3-, mà do tích tụ acid hữu cơ. Không mất HCO3- vậy không bù natribicarbonate, đúng không? Bệnh nhân này bệnh gì nhỉ? Bệnh nhân đang được điều trị với chẩn đoán: TD hôn mê do nhiễm keton / tiểu đường. Như đã trình bày ở phần 2a: Trường hợp nhiễm cétone sẽ dùng bicarbonate trong 03 tình huống: (1) nhiễm toan cétone kèm theo sốc và hôn mê, (2) nhiễm toan nặng với pH <7,1 và (3) nhiễm toan cétone kèm tăng kali máu. Vậy bệnh nhân này sẽ được dùng bicarbonate trong tình huống thứ (1) vì bệnh nhân này đang hôn mê. Dùng bao nhiêu bicarbonate? Thời gian bao lâu? Lượng HCO3- cần bù, được tính theo công thức sau: HCO3- thiếu = 0.4xTLCTx[20 - HCO3 đo được] Vây bệnh nhân 60kg, với những thông số trên mình tính được lượng bicarbonate thiếu như sau: HCO3- thiếu = 0.4x60x[20 - 5] = 0.4x60x15 = 360 mEq Ở trường hợp này mình dự định dùng Natribicarbonate 4,2% chai 250 ml. Vậy phải dùng bao nhiêu chai Natribicarbonate 4,2% chai 250 ml, thì được 360 mEq HCO3- ? Natribicarbonate 4.2% nghĩa là 100ml sẽ có 4.2g Natribicarbonate. Vây 250ml (01 chai) Natribicarbonate 4.2% sẽ có 10.5g Natribicarbonate. Số mol (n) = m/M 01g NaHCO3, có số mol = 1/84 = 0.012 mol = 12 mmol = 12 mEq 10.5g Natribicarbonate = 10.5x12 = 126 mEq Natribicarbonate NaHCO3 = Na+ + HCO3- Ta thấy số mol HCO3- bằng với số mol NaHCO3 (lưu ý: đối với HCO3- thì mEq tương đương như mmol) Tóm lại: 01 chai Natribicarbonate 4.2% chai 250 ml, có 126 mEq HCO3- Mình đã tính lượng thiếu = 360 mEq Vậy mình thiếu khoảng 2.9 chai Natribicarbonate 4.2% chai 250 ml. Dự định truyền trong thời gian bao lâu? Về lý thuyết của bài hôn mê nhiễm ceton acid / tiểu đường, thì cần truyền trong 03 giờ. Tại sao không nhanh hơn và tại sao không chậm hơn? Nếu chậm thì: Tình trạng toan như thế này sẽ ảnh hưởng dến những phản ứng sinh học trong cơ thể bệnh nhân. Nếu kiềm hóa máu nhanh quá thì: Ta có đường cong phân ly oxy-hemoglobin (đường cong bar-croft). Khi pH thấp đường cong sẽ lệch phải, và hemoglobin rất dễ nhả oxy cho mô. Vậy bệnh nhân đang trong tình trạng hemoglobin dễ dàng nhã oxy cho mô. Nếu ta nhanh chống kiềm hóa máu thì sự nhượng chuyển oxy cho mô sẽ giảm lại rất nhanh, … Natribicarbonate 4.2% chai 250ml x 03 chai Truyền tĩnh mạch LXXX giọt/phút Thử lại Ionđồ và khí máu động mạch sau 03 giờ. . Xử Trí Rối Loạn Toan Kiềm 1. Xử trí toan hô hấp - Xác định tương quan giữa PaCO2 và pH để biết toan hô hấp cấp hay mãn - Điều trị toan hô hấp. spironolactone. Xử Trí 01 Trường Hợp Toan Chuyển Hóa Ví dụ ABG: pH = 7.15 PCO2 = 15 mmHg HCO3 = 5 mmol/l Kết luận: Nhiễm toan chuyển hóa. Xử trí: Nhanh chống