Van tim nhan tao.doc

Chia sẻ kiến thức về van tim nhân tạo.

Van tim nhân tạo I Các loại van tim nhân tạo Các loại van tim nhân tạo đợc chia thành nhóm lớn: van học van sinh học Mỗi loại van lại có độ bền, nguy tạo huyết khối, đặc điểm huyết động khác Bảng 17-1 Đặc điểm loại van tim nhân tạo Diện tích lỗ van hiệu Nguy Loại van Độ dụng (cm ) bền Vị trí van Vị trí van huyết khối ĐMC hai Van bi ++++ 1,2-1,6 1,4-3,1 ++++ (Starr-Edwards) Van đĩa cánh +++/ 1,5-2,1 1,9-3,2 +++ (Bjửrk-Shiley, ++++ Medtronic-Hall, Omnicarbon) Van đĩa hai cánh ++++ 2,4-3,2 2,8-3,4 ++ (St Jude Medical, Carbomedics) Van sinh häc dị ++ 1,0-1,7 1,3-2,7 +/++ loài (IonescuShiley, Hancock, CarpentierEdwards) Van sinh học +++ 3,0-4,0 + đồng loài A Van học Van đĩa cánh: (van Bjửrk-Shiley, MedtronicHall Omnicarbon) có cấu tạo gồm vòng van kim loại gắn với cánh đĩa pyrolytic carbon di ®éng tù mét gãc 60-85o xung quanh mét trôc, tạo thành hai lỗ lớn để máu lu thông 321 Hình 17-1a Cấu trúc số loại van tim học Van đĩa hai cánh: (van St Jude Medical, Carbomedics) gồm hai cánh đĩa bán nguyệt di động tự góc 75-90o hai bên, tạo thành diện chữ nhật hai lỗ lớn hai bên cho máu lu thông van mở Van đợc thiết kế để có dòng hở nhỏ van nhằm giảm hình thành huyết khối đĩa 322 Hiện loại ®ỵc dïng phỉ biÕn nhiỊu u ®iĨm vỊ hut ®éng Van bi (lång) (van Starr-Edwards): gåm mét viªn bi b»ng silicon di ®éng tù lång chơp kim loại, máu xung quanh viên bi Loại gần nh không sử dụng nhiều nhợc điểm huyết động Hình 17-1b Cấu trúc số loại van bi (lồng) B Van sinh học: giống van tự nhiên song huyết động cha phải đà tối u kích thớc van bị thành phần vòng van, phần chống đỡ van làm nhỏ Van dị loài: cách phủ lên giá đỡ vòng van kim loại màng tim bò van tim lợn đà qua xử lý nh van Carpentier-Edwards Các loại van nh Hancock II Medtronic Freestyle, St Jude-Medical có cải tiến huyết động cách gắn van trực tiếp với ĐMC đặt van ngồi vòng van Van đồng loài: chủ yếu vị trí van ĐMC cách lấy van từ ngời hiến tạng, kèm thêm đoạn ĐMC, bảo quản lạnh ngân hàng mô Việc phát triển gặp nhiều khó khăn hạn chế II Lựa chọn loại van để thay Sửa van: Cần phải xem xét khả van sửa đợc hay không trớc định thay van, sửa van có u hẳn nh: bảo tồn đợc chức thất trái giữ 323 đợc tỉ chøc díi van, tû lƯ tư vong chu phÉu thấp, không cần dùng thuốc chống đông, tỷ lệ sống lâu dài tốt Hiện nay, chủ yếu áp dơng réng r·i c¸c kü tht sưa van hai l¸, van ĐMC khó sửa nhiều, nên làm hạn chế số trờng hợp không thấp tim nh van ĐMC hai bẩm sinh gây HoC sa van, van không vôi, không hẹp Bảng 17-2 So sánh mổ thay van sửa van Nên thay van Nên sửa van Di chøng thÊp BƯnh sa van hai l¸ tim HoHL bƯnh tim thiÕu Viªm néi tâm mạc máu Tổn thơng van hai GiÃn vòng VHL, van phức tạp (xơ, vôi bình thờng nhiều, co rút van, Tổn thơng chủ yếu sau tổ chức dới van thơng van HL tổn nặng ) Di động van hai Phẫu thuật viên mức kinh nghiệm Van ĐMC hai bẩm sinh, sa van gây hở Van sinh học dị loài: định thay cho bệnh nhân dùng thuốc chống đông kéo dài, bệnh nhân tuổi cao (> 70), nên cân nhắc thay van sinh học cho bệnh nhân nữ muốn có thai Cần ý nguy thoái hoá van phải mổ thay van lại (tỷ lệ mổ lại 40% nÕu ti bƯnh nh©n < 40, 20-30% nÕu ti 40-60, 10% tuổi > 70) Van đồng loài (sinh học): có độ bền cao hơn, chênh áp qua van thấp so với loại van sinh học khác nhng sau 20 năm 10% van hoạt động tốt Van ĐMC đồng loài đợc lựa chọn cho bệnh nhân tuổi < 50, phụ nữ muốn có thai, bệnh nhân dùng thuốc chống đông kéo dài, bệnh nhân cần thay van đoạn ĐMC đặc biệt bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van ĐMC có biến chứng (ápxe, dò ) 324 Van học: định cho bệnh nhân tuổi < 60 (do độ bền cao, cần mổ lại), bệnh nhân phải dùng thuốc chống đông (do rối loạn nhịp đột quỵ) Bệnh nhân cần thay van hai động mạch chủ nên thay van học van hai sinh học nhanh thoái hoá Do cấu trúc gọn nên bệnh nhân có kích thớc thất nhỏ nên thay van học Quyết định lựa chọn loại van cụ thể phụ thuộc vào cấu tạo đặc điểm huyết động loại van: van St Jude Medical Metronic-Hall ®ỵc a chng nhÊt u thÕ vỊ hut ®éng, ®é bỊn cao vµ tû lƯ biÕn chøng thÊp III Theo dâi sau mỉ thay van ViƯc theo dâi sau mổ thay van tim nhân tạo cần thiết, gồm theo dõi triệu chứng lâm sàng xét nghiệm, dù bệnh nhân triệu chứng Kết siêu âm Doppler tim vòng 1-6 tuần sau mổ đợc dùng làm mốc để theo dõi sau Thông thờng nên kiểm tra định kỳ siêu âm tim năm lần mau có triệu chứng năng, giai đoạn năm sau mổ trở Tuyên truyền cho bệnh nhân nguy cần thiết phải điều trị dự phòng viêm nội tâm mạc Riêng với bệnh nhân có van học, cần theo dõi định kỳ hiệu thuốc chống đông xét nghiệm tỷ lệ Prothrombin INR Dùng thuốc chống đông sau mổ thay van: a Đối với van học: Ngay sau mỉ thay van cã rÊt nhiỊu c¸ch dïng thuốc chống đông Dùng sớm làm tăng nguy tràn máu màng tim, ép tim chảy máu sau mổ Một số nơi bắt đầu dùng thuốc chống đông đờng uống 3-4 ngày sau mổ thay van Một số khác dùng Heparin tĩnh mạch liều thấp (để aPTT đạt ngỡng bình thờng cao) từ 6-12 sau mổ, tăng Heparin lên đủ liều sau rút dẫn lu ngực, bắt đầu uống thuốc chống đông từ 24-48 giê sau 325 mỉ Dï nªn xÐt kü nguy huyết khối bệnh nhân vị trí van (van hai cao van ĐMC) Về lâu dài: uống thuốc chống đông (thuốc kháng vitamin K) để trì giá trị INR ngỡng tác dụng Bảng 17-3 Ngỡng tác dụng chống đông cho loại van tim nhân tạo Nguy Loại van INR Phối hợp tắc mạch Thấp * Van học: - Van bi 4,0-5,0 - Van đĩa cánh 3,0-4,0 - Van ®Üa c¸nh 2,5-3,0 - NhiỊu van 3,0-4,5 * Van sinh học: - Đồng loài - Dị loài 2,0-3,0 Aspirin 325 mg/ngày Cao (kèm rung - Van học 3,0-4,5 Aspirin nhĩ, tiền sử tắc 80-160 mạch, huyết mg/ngày khối nhĩ, rối - Van sinh học 2,0-3,0 loạn chức thất trái nặng) Dùng thuốc chống đông lâu dài có nguy chảy máu nhẹ (2-4%/năm), chảy máu nặng (1-2%/năm), tử vong 0,2-0,5%/năm Nguy chảy máu tăng tuổi già (5-6% bệnh nhân > 70 tuổi) Nguy xảy tắc mạch cho dù dùng thuốc chống đông 1%/năm b Đối với van sinh học: việc dùng thuốc chống đông sau mổ thay van sinh học nhiều bàn cÃi Nguy tắc mạch cao sau mổ giảm dần tháng sau mỉ, tû lƯ hut khèi ë vÞ trÝ van hai (7%) cao so với vị trí van ĐMC (3%) Vì cần dùng thuốc chống đông đờng uống sau mổ thay van sinh học tháng đầu sau mổ, 326 chuyển sang Aspirin 325 mg/ngày Những bệnh nhân đà có tiền sử tắc mạch, rung nhĩ, rối loạn chức thất trái nên uống thuốc chống đông suốt đời Điều chỉnh liều chống đông làm thủ thuật tim mạch: c Đối với thủ thuật lớn, máu nhiều, nên dừng thuốc chống đông đờng uống ngày trớc làm thủ thuật để INR 1,6 Cần điều trị gối Heparin tiêm tĩnh mạch bệnh nhân cã van bi, rung nhÜ, huyÕt khèi nhÜ tr¸i, rèi loạn chức thất trái nặng, tiền sử tắc mạch d Đối với thủ thuật nhỏ (nh nhổ ), nguy chảy máu ít, trì tiếp liều chống đông dùng e Sau mổ, dùng lại Heparin có thể, sau gối tiếp thuốc chống đông đờng uống để trì lâu dài Điều chỉnh liều chống đông: f Liều thuốc chống đông khởi đầu nên mg Warfarin (tơng đơng mg Acenocoumaron (Sintrom) hay mg Fluindione (Previscan) Phải giảm bớt liều ngời già, ngời có bệnh gan mật phối hợp có nguy chảy máu cao g Nếu INR vợt ngỡng điều trị < 5,0 nên hạ bớt liều điều trị tạm dừng ngày uống với liều hạ thấp h Nếu INR > 5,0 < 9,0 mà không chảy máu đáng kể, tạm ngừng thuốc chống đông hai ngày, theo dõi thờng xuyên INR, uống lại thuốc với liều thấp INR đà ngỡng điều trị tạm dừng ngày thuốc, uống 1-2,5 mg vitamin K1 nguy chảy máu cao 327 i Nếu cần nhanh (chẳng hạn cần mổ cấp) uống 2-4 mg vitamin K1 (INR giảm đáng kể sau 24h) Nếu INR cao uống thêm 1-2mg vitamin K1 mà j Nếu INR > 9,0 mà không chảy máu đáng kể, dừng thuốc chống đông, phối hợp uống 35mg vitamin K1 (INR giảm đáng kể sau 2448h), lặp lại cần, theo dõi sát dùng lại thuốc chống đông với liều thấp INR đà nằm ngỡng điều trị k Nếu INR > 20 có kèm chảy máu nặng, dừng thuốc chống đông, truyền tĩnh mạch chậm 10 mg vitamin K1, phối hợp với truyền huyết tơng tơi tủa prothrombin tuỳ trờng hợp, lặp lại 12h/lần Thuốc chống đông thai nghén: tỷ lệ biến chứng tắc mạch huyết khối tăng lên có thai Tuy nhiên tác dụng gây dị tật bẩm sinh, nên ngừng thuốc chống đông đờng uống (kháng vitamin K) ba tháng đầu sau có thai, thay Heparin tiêm dới da 15.000 đơn vị lần/ngày nhằm trì thêi gian aPTT gÊp 1,5-2,0 lÇn so víi chøng (lÊy xét nghiệm sau tiêm giờ) tháng giữa, quay lại uống thuốc chống đông tiếp tháng cuối Đến lúc đó, chuyển lại tiêm dới da Heparin 5.000 đơn vị lần/ngày lúc chuyển Cã thĨ phèi hỵp víi Aspirin liỊu thÊp IV TriƯu chứng lâm sàng xét nghiệm bệnh nhân có van tim nhân tạo A Triệu chứng lâm sàng: biểu rối loạn hoạt động van nhân tạo tơng đối phức tạp (xem thêm phần biến chứng van nhân tạo) Tiền sử bệnh sử: nên hỏi kỹ kiểm tra hồ sơ viện vấn đề liên quan đến van nhân tạo nh: 328 định thay van; vị trí van nhân tạo; loại kÝch thíc van; thêi gian kĨ tõ thay; c¸c biến chứng liên quan đến dùng thuốc chống đông, biến chứng tắc mạch, viêm nội tâm mạc, sốt thay đổi âm sắc tiếng đập van Khám thực thể: để phát tiếng thổi mới, âm nghẹt biểu huyết khối kẹt van Bản thân van nhân tạo đà làm thay đổi tiếng bình thờng di chuyển cánh van thay đổi tính chất dòng chảy qua van Các tiếng, âm sắc van nhân tạo đà che lấp tiếng tim bình thờng Mặt khác âm sắc không thay đổi cho dù đà rối loạn nặng hoạt động van Tuy nhiên đà quen với tiếng van tim nhân tạo nghe tim giúp ích đợc nhiều cho việc chẩn đoán bệnh lý van nhân tạo trớc sử dụng biện pháp chẩn đoán hình ảnh khác B Các xét nghiệm chẩn đoán: xác định rối loạn hoạt động van nhân tạo chủ yếu dựa hình ảnh siêu âm Doppler tim, cho phép đánh giá sớm trớc biểu lộ triệu chứng lâm sàng Siêu âm Doppler tim: cần đánh giá đầy đủ cấu trúc van, thành phần máy van nhân tạo, chênh áp trung bình tối đa qua van, dòng hở van quanh van Siêu âm tim qua thực quản đợc định cho trờng hợp nghi ngờ đà có triệu chứng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Nói chung, kỹ thuật làm siêu âm không khác so với van tự nhiên, song khó van nhân tạo gây bóng cản âm l Rối loạn hoạt động van thờng biểu chỗ van đóng không kín (do huyết khối, vôi hoá van sinh học hay nội mạc tăng sinh mức), di động mức vòng van (biĨu hiƯn cđa long van, cã thĨ kÌm theo tổn thơng xung 329 quanh nh ápxe, dò, giả phình cạnh vòng van gây viêm nội tâm mạc van nhân tạo) m Siêu âm Doppler màu cung cấp kết đo đạc gián tiếp nhng đáng tin cậy hoạt động van nhân tạo: nh chênh áp qua van (từ ớc tính diện tích lỗ van hiệu dụng), dòng hở van quanh van, chế gây hở van n Đánh giá hở van nhân tạo: Đối với van học, dòng hở đợc coi sinh lý diện tích hở < cm2 độ dài dòng hở < 2,5 cm vị trí van hai diện tích hở < cm2 độ dài dòng hở < 1,5 cm vị trí van động mạch chủ Phần lớn van sinh học có dòng hở nhĐ (sinh lý) sau thay van  Dßng hở van bệnh lý thờng rộng dài nhiều, có nhiều dòng hở, thờng liên quan đến tợng vôi, sẹo hoá vòng van, h hại cấu trúc van, áp xe vòng van, tổ chức lân cận Siêu âm tim qua thực quản giúp lợng giá xác mức độ hở van đặc biệt trờng hợp hở chân (quanh) van HoHL đợc coi nặng vận tốc tối đa đầu tâm trơng 2,5 m/giây PHT dòng chảy qua van hai 150 miligiây HoC đợc coi nặng PHT dòng chảy qua van ĐMC 250 miligiây có dòng chảy ngợc động mạch chủ xuống o Đánh giá hẹp van nhân tạo: Chênh áp qua van: (a) Van nhân tạo nhiều tạo chênh áp qua van Chênh áp qua van tính siêu âm Doppler liên tục sau mổ vài tuần đợc coi giá trị tham chiếu để theo dõi sau 330 (b) Chênh áp qua van cao hẹp van mà tình trạng tăng cung lợng, thiếu máu, nhịp nhanh, hở van nhân tạo nhiều tợng phục hồi áp lực (rất hay gặp van học hai cánh vị trí van ĐMC, có tợng áp lực tăng thứ phát sau dòng chảy qua lỗ hẹp, làm tăng chênh áp thực qua van lên khoảng 1/3 song đà hẹp van, tợng giảm đi) Diện tích lỗ van: Phơng trình liên tục cho phép ớc tính diện tích lỗ van chức năng: Diện tíchvan ĐMC = (Đờng kính vòng van)2  0,785  VTI§RTT/VTIvan §MC DiƯn tÝchvan HL = (§êng kÝnh §RTT)2  0,785  VTI§RTT / VTIvan HL Trong ĐRTT đờng thất trái, VTI tích phân vận tốc theo thời gian dòng chảy tính siêu âm Doppler liên tục Thời gian bán giảm áp lực (PHT): có ích để đánh giá diện tích lỗ van hai nhân tạo (=220/PHT), đồng thời cho phép phân biệt nguyên nhân gây tăng VTI dòng chảy qua van hai (nếu PHT tăng, nguyên nhân hẹp van), PHT không kéo dài, nguyên nhân tăng dòng chảy qua van Tuy nhiên diện tích lỗ van tính theo PHT lớn giá trị thực Chỉ số tỷ suất vận tốc dòng chảy đờng thất trái van ĐMC nhân tạo cho phép đánh giá có hẹp van hay không rõ đờng kính vòng van Chỉ số VĐRTT/Vvan ĐMC lớn diện tích lỗ van lớn, < 0,23 hẹp van đáng kể Bảng 17-4 Một số thông số bình thờng loại van tim nhân tạo đo siêu âm Doppler tim 331 Loại van nhân tạo Vận tốc tối đa (m/s) 3,1  0,5 2,5  0,6 3,0  0,8 2,6  0,3 2,4  0,4 2,4  0,5 0,8  0,4 Chênh áp trung bình (mmHg) Vị trí van ĐMC 24  0,4 Starr-Edwards 14  Björk-Shiley 11  St Jude 12  Medtronic-Hall 73 Hancock 11 2 Carpentier-Edwards 14 Van đồng loài Vị trí van hai l¸ 1,8  0,4 52 Starr-Edwards 1,6  0,3 52 Björk-Shiley 1,6  0,3 52 St Jude 1,7  0,3 31 Medtronic-Hall 1,5  0,3 42 Hancock 1,8  0,2 72 Carpentier-Edwards Soi dới tăng sáng: có ích trờng hợp van học Nếu chỉnh để chùm tia X song song với mặt phẳng van hình ảnh đóng mở cánh van rõ Di động cánh van giảm dấu hiệu tắc nghẽn van, ngợc lại di động vòng van lớn (> 7o van ĐMC > 11 o van hai lá) dấu hiệu long (hỏng) van phần Thông tim trái vào thất trái tiến hành an toàn bệnh nhân có van ĐMC sinh học để đo chênh áp qua van, nhng van ĐMC học (chống định đa ống thông qua) phải xuyên vách liên nhĩ đa ống thông xuống thất trái Đối với van hai phải làm tơng tự để đo đợc chênh áp Chống định đa ống thông qua van học (lồng bi, lồng ®Üa, mét hay hai c¸nh) Chơp céng hëng tõ (MRI): cho phép xác định hở van, rò quanh van, ápxe vòng van có chống định làm siêu âm qua thực quản Chụp cắt lớp theo tỷ trọng (CT) giá trị việc đánh giá hoạt động van nhân tạo 332 C Rối loạn hoạt động van nhân tạo biến chứng liên quan Rung nhÜ: cã tíi mét nưa sè bƯnh nhân thay/sửa van xuất rung nhĩ sau mổ Điều trị loại rung nhĩ không khác so với điều trị rung nhĩ nói chung p Đối với bệnh nhân cha có tiền sử rung nhĩ thờng tự trở nhịp xoang Nhng rung nhĩ dai dẳng, kéo dài > 24 giờ, cần xem xét điều trị thuốc chống đông chuyển nhịp thuốc chống loạn nhịp sốc điện q Điều trị dự phòng trớc mổ thuốc chẹn giao cảm Amiodarone có tác dụng rõ rệt làm giảm tỷ lệ rung nhÜ sau mỉ tim Rèi lo¹n dÉn trun: bloc nhĩ thất phải đặt máy tạo nhịp chiếm khoảng 2-3% sau mổ thay van khoảng 8% sau mổ lại van Nguyên nhân thờng sang chấn bó His mỉ hc phï nỊ tỉ chøc quanh van sau mỉ Các yếu tố nh vôi hoá vòng van ĐMC hai lá, rối loạn dẫn truyền trớc mổ, tuổi cao, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, phẫu thuật van ba làm tăng nguy rối loạn dẫn truyền sau mổ, dẫn tới phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK): Tỷ lệ VNTMNK bệnh nhân thay van nhân tạo xấp xỉ 3-6%, với đặc điểm cục sùi lớn (do vi khuẩn gây bệnh c trú van, nên tránh khỏi chế bảo vệ thể) Thờng chia làm loại: r VNTMNK van tim nhân tạo sớm: vòng 60 ngày sau mỉ: chđ u tơ cÇu da (S epidermidis), diƠn biến nặng, dễ dàng đa đến tử vong (20-70%) s VNTMNK van tim nhân tạo muộn: thờng xảy bệnh nhân có nhiều van nhân tạo vị trí van ĐMC Lâm sàng nói chung giống 333 VNTMNK van tự nhiên Tác nhân hay gặp liên cầu, sau vi khuẩn Gram âm, tụ cầu ruột S epidermis t Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm tim qua thực quản độ nhậy đặc hiệu cao (90-95%); đồng thời xác định biến chứng khác nh áp xe vòng van, long van, rò van ; nh dùng siêu âm để theo dõi hiệu điều trị u Điều trị: dùng kháng sinh đơn thuần, tỷ lệ tư vong lªn tíi 61% (so víi 38% nÕu thay van) khả thành công thấp (cắt sốt) với tác nhân nh tụ cầu, vi khuẩn gram âm nấm, với liên cầu đáp ứng khoảng 50% v Bệnh nhân VNTMNK van tim nhân tạo nên dùng thuốc chống đông Nếu không dùng thuốc chống đông, nguy đột quỵ có thêm VNTMNK tăng lên tới 50% dùng chống đông tỷ lệ tắc mạch 10% Hiện cha có kết luận chắn việc tăng nguy xuất huyết nÃo bệnh nhân VNTMNK van nhân tạo có dùng thuốc chống đông w Chỉ định mổ thay lại van tim nhân tạo khi: Tiếp tục nhiễm khuẩn huyết dù đà điều trị kháng sinh tích cực VNTMNK ăn thủng tổ chức xung quanh tạo đờng dò Cục tắc gây nghẽn mạch tái phát VNTMNK nấm Long van tắc van nhân tạo Tắc nghẽn đờng dẫn truyền rối loạn dẫn truyền nặng Suy tim ứ huyết tiến triển rối loạn huyết động nặng Tan máu: gặp nhiều bệnh nhân thay van học nhng biểu triệu chứng lâm sàng 334 x Tỷ lệ thiếu máu tan máu gặp 6-15% bệnh nhân thay van bi, song gặp van đĩa van sinh học Thiếu máu tan máu thờng gặp bệnh nhân có nhiều van nhân tạo, van nhân tạo cỡ nhỏ, hở quanh van VNTMNK van nhân tạo với chế liên quan đến dòng máu xoáy có áp lực cao đập vào tổ chức kim loại y Chẩn đoán xác định có tăng men LDH, tăng hồng cầu lới, tăng bilirubin gián tiếp, haptoglobin niệu xuất mảnh vỡ hồng cầu lam máu Siêu âm tim thờng phát thấy có tợng va đập dòng máu có tốc độ cao (dòng hở lệch tâm quanh van) va vào tổ chức van nhân tạo z Thiếu máu tan máu nhẹ điều trị bổ sung với sắt, acid folic truyền máu Dùng thuốc chẹn bêta giao cảm kiểm soát tốt huyết áp làm giảm mức độ nặng tán huyết aa Mổ lại để sửa hở quanh van thay van đợc định cho bệnh nhân thiếu máu tan máu nặng cần phải truyền máu nhiều lần cã suy tim ø huyÕt HuyÕt khèi: tû lÖ huyết khối van chiếm khoảng 0,2-1,8%/năm, hay gặp vị trí van ba lá, sau vị trí van hai cuối vị trí van ĐMC bb Nên nghĩ tới huyết khối kẹt van bệnh nhân có triệu chứng khởi phát đột ngột, có tiền sử tắc mạch dùng thuốc chống đông không đủ Siêu âm tim qua thực quản biện pháp thờng dùng để chẩn đoán huyết khối van, phát hình ảnh hạn chế vận động van nhân tạo soi chiếu Xquang Hình ảnh siêu âm gợi ý huyết khối khối di động, mật độ mềm, không đồng 335 cc Điều trị: cách thức xử trí phụ thuộc vào vị trí huyết khối van không phụ thuộc vào loại van hay thời gian giả định hình thành huyết khối Trớc điều trị: (a) Heparin đợc dùng sớm từ nghĩ tới khảo sát bệnh Tiếp tục dùng chống đông đờng uống (thuốc kháng vitamine K) có định mổ lại rõ (b) Siêu âm tim qua thực quản soi dới tăng sáng nên làm vòng 24 kể từ khởi phát lặp lại thờng xuyên huyết khối dd Điều trị nội khoa: Chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết cho huyết khối van nhân tạo tim phải hậu nghiêm trọng huyết khối bắn xa so với bên tim trái Tỷ lệ thành công lên tới 82%, tỷ lệ biến chứng tắc mạch khoảng 12% biến chứng chảy máu nặng khoảng 5% Các thuốc hay dùng là: Streptokinase (250.000 đơn vị tiêm trực tiếp tĩnh mạch/30 phút, sau truyền tĩnh mạch 100.000 đơn vị/ giờ) Urokinase (4.400 đơn vị/kg/giờ) Thời gian dùng thuốc tiêu sợi huyết thờng từ đến 120 giờ, song nên dừng không cải thiện huyết động sau 24 đến 72 Sau dùng thuốc tiêu sợi huyết thành công, cần theo dõi sát hiệu điều trị chống đông đờng uống nh siêu âm Doppler tim lại nhiều lần Chống đông Heparin Wafarin nói chung đợc khuyên dùng cho huyết khối nhỏ ( 5mm): sử dụng Heparin tiêm tĩnh mạch, sau tiêm dới da 17.000 đơn vị lần/ ngày kết hợp uống thuốc kháng vitamin K (duy trì INR từ 2,5-3,5) vòng tháng 336 ee Phẫu thuật: tỷ lệ tư vong quanh phÉu tht thÊp nhÊt cịng lµ 5% cần cân nhắc nguy bệnh nhân so với khả điều kiện trung tâm Chỉ định thay van lấy bỏ huyết khối cho trờng hợp huyết khối van nhân tạo tim trái huyết khối nhỏ mổ nguy phẫu thuật cao Cũng định mổ điều trị tiêu huyết khối không thành công, mỉ sau ngõng trun thc 24 giê Háng hóc học: bong vòng van nhân tạo gặp giai đoạn sớm sau phẫu thuật kỹ thuật mổ kém, vòng van vôi hoá, bệnh nhân dùng steroid lâu dài, mô van mủn (đặc biệt mổ lại) nhiễm trùng Hiện tợng bong van cịng cã thĨ x¶y mn nhiƠm trïng Hình ảnh van đung đa (lắc l) siêu âm tim hay soi dới tăng sáng định mổ lại cấp cứu Mất tơng xứng kích thớc van nhân tạo so với bệnh nhân: ff Tất loại van nhân tạo trừ van tự thân ĐMC (không có vòng kim loại) có diện tích lỗ van hiệu dụng thấp hẳn với van tự nhiên Vì luôn có tợng chênh áp qua van nhân tạo hẹp van tơng đối Nếu thay vào van nhân tạo có đờng kính nhỏ gây tình trạng giảm đáng kể cung lợng tim, gây triệu chứng lâm sàng Hiện tợng hay gặp thay van động mạch chủ bệnh nhân hẹp van động mạch chủ gg Vì vậy, bệnh nhân có vòng van nhỏ, nên dùng van đồng loại van đĩa vị trí van ĐMC u huyết động Van ĐMC nhân tạo có đờng kính 21mm không nên thay cho bệnh nhân cao lớn hoạt động thể lực nhiều Nguyên lý chung nên cố gắng thay van 337 van nhân tạo có đờng kính lớn hơn, cần phối hợp với tạo hình (mở rộng) vòng van Pannus (hiện tợng tăng sinh nội mạc mức phủ trùm lên van): thờng phối hợp với huyết khối để gây tắc van (tỷ lệ tới 5% với van học) Cơ chế hình thành pannus cha rõ, liên quan với tợng tăng sinh nguyên bào sợi phản ứng miễn dịch với dị vật (là van nhân tạo) phối hợp với tác nhân nh dùng thuốc chống đông không đủ liều, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, tác động dòng máu xoáy qua van hai Nói chung, phải làm siêu âm tim qua thực quản để xác định khảo sát nguyên gây tắc van nhân tạo Đột quỵ cục máu đông bệnh nhân có van tim nhân tạo: hh Nguy đột quỵ tái phát khoảng 1%/ngày tuần đầu Nếu chụp phim CT vòng 24 48 mà chảy máu nÃo nhũn nÃo diện lớn nên dùng Heparin đờng tĩnh mạch Duy trì uống thuốc chống đông làm giảm nguy tái phát đột quỵ xuống phần ba song lại tăng từ 8-24% nguy chuyển dạng nhũn nÃo thành xuất huyết nÃo vòng 48 Bổ sung Aspirin Clopidogrel tái phát đột quỵ dù đà dùng đủ liều thuốc chống đông ii Với bệnh nhân có ổ nhũn nÃo lớn, nên tạm dừng thuốc chống đông vòng 5-7 ngày đồng thời nên ngừng thuốc chống đông 1-2 tuần có chuyển dạng nhũn nÃo thành xuất huyết Tài liệu tham khảo 338 Acar J, Iung B, Boissel JP, et al Multicenter randomized comparison of low-dose versus standard-dose anticoagulation in patients with mechanical prosthetic heart valves Circulation 1996;94:2107-2112 2 10 11 12 13 14 15 Akins CW Results with mechanical cardiac valvular prosthesis Ann Thorac Surg 1995;60:1836-1844 Cannegieter SC, Rosendaal FR, Wintzen AR, et al Optimal oral anticoagulant therapy in patients with mechanical heart valves N Engl J Med 1995;333:11-17 Davis EA, Greene PS, Cameron DE, et al Bioprosthetic versus mechanical prosthesis for aortic valve replacement in the elderly Circulation 1996;94:II-121-125 Garcia MJ Principles of Imaging In: Topol EJ Comprehensive Cardiovascular Medicine Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998: 609-35 Green CE, Glass-Royal M, Bream PR, et al Cinefluoroscopic evaluation of periprosthetic cardiac valve regurgitation Am J Radiol 1988;151:455-459 Israel DR, Sharma SK, Fuster V Anti-thrombotic therapy in prosthetic heart valve replacement Am Heart J 1994;127:400-411 Jaeger FJ, Trohman RO, Brener S, et al Permanent pacing following repeat cardiac valve surgery Am J Cardiol 1994;74:505-507 Lengyal M, Fuster V, Keitni M, et al Guidelines for management of left-sided prosthetic valve thrombosis: a role for thrombolytic therapy J Am Coll Cardiol 1997;30:1521-1526 Lin S, Wong J Prosthetic heart valves In: Marso SP, Griffin BP, Topol EJ, eds Manual of Cardiovascular Medicine Philadelphia: LippincottRaven, 2000 Rahimtoola SH Prosthetic heart valve performance: long-term follow-up Curr Probl Cardiol 1992:33¾406 Shaff IW Prosthetic Valves In: Giuliani ER, Oersh BJ, McOoon MD, et al., eds Mayo Clinic Practice of Cardiology, 3rd ed St Louis: Mosby, 1996:1484-1495 Vogel W, Stoll HP, Bay W, et al Cineradiography for determination of normal and abnormal function in mechanical heart valves Am J Cardiol 1993;71:225-232 Vongratanasin W, Hillis LD, et al Prosthetic heart valves N Engl J Med 1996;335: 407-416 Zabalgoitia M Echocardiographic assessment of prosthetic heart valves Curr Probl Cardiol 1992:270-325 339 ... loại van bi (lồng) B Van sinh học: giống van tự nhiên song huyết động cha phải đà tối u kích thớc van bị thành phần vòng van, phần chống đỡ van làm nhỏ Van dị loài: cách phủ lên giá đỡ vòng van. .. tht sưa van hai l¸, van ĐMC khó sửa nhiều, nên làm hạn chế số trờng hợp không thấp tim nh van ĐMC hai bẩm sinh gây HoC sa van, van không vôi, không hẹp Bảng 17-2 So sánh mổ thay van sửa van Nên... Nên thay van Nên sửa van Di chøng thÊp BƯnh sa van hai l¸ tim HoHL bƯnh tim thiÕu Viªm néi tâm mạc máu Tổn thơng van hai GiÃn vòng VHL, van phức tạp (xơ, vôi bình thờng nhiều, co rút van, Tổn