Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược
4/27/2011 1 TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ BỆNH BULLOUS PEMPHIGOID DỰA TRÊN Y HỌC CHỨNG CỚ BS Trần Thế Viện BMDL ĐHYD TP. HCM MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ Lành nhanh các sang thương da và niêm mạc Cải thiện chất lượng cuộc sống Giảm các tác dụng phụ điều trị Kéo dài thời gian lui bệnh 4/27/2011 2 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ Tấn công (control): giảm/ngưng nổi sang thương mới (điều chỉnh liều) Củng cố (consolidation): giữ liều để ngăn nổi sang thương mới, lành sang thương cũ & kiểm soát ngứa Giảm liều/duy trì: (withdrawal / maintenance): giảm chậm để đạt được liều thấp nhất để kiểm soát bệnh ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ • Kháng sinh • Kháng histamin • Giảm đau… TỔNG QUÁT • Corticoid • Thuốc màu • Chất làm dịu da, thuốc tím… TẠI CHỔ • Corticoid • Kháng sinh & nicotinamide • Dapsone & sulphonamides • Azathioprine, thuốc UCMD khác. IVIG, plasmapheresis, rituximab… TOÀN THÂN 4/27/2011 3 ĐIỀU TRỊ TỔNG QUÁT • Hút dịch bóng nước căng • Điều trị nhiễm trùng thứ phát (tại chổ/toàn thân) • Giảm đau: tổn thương da lan rộng • Chống ngứa & mày đay: kháng histamin buồn ngủ • Chú ý: thuyên tắc huyết khối, mảng mục do nằm (già, suy kiệt), dinh dưỡng, bệnh lý nội khoa đi kèm ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ • Chỉ định: bệnh nhẹ -trung bình hay khu trú • Dùng corticoid nhóm 1 (mạnh nhất) • Dạng cream >> mỡ • Nên giảm liều từ từ khi bệnh được kiểm soát • Tắm bồn: thuốc tím, chất làm dịu da… 4/27/2011 4 Y HỌC CHỨNG CỨ: dùng corticoid tại chỗ • One RCT comparing very potent topical steroids (clobetasol propionate) versus prednisone for the treatment of BP. A total of 341 patients with BP were stratified according to disease severity: moderate (≤ 10 new blisters/day, n = 153) or extensive (> 10 new blisters/day, n = 188). Patients were randomly assigned to receive either topical clobetasol propionate cream (40 g per day) or oral prednisone (0.5 mg/kg/day for moderate disease and 1 mg/kg/day for extensive disease). The major outcome in this study was survival. In the extensive disease group, those using topical steroids had a better survival rate at 1 year in comparison with those receiving oral steroids (71/93 vs. 56/95; risk difference 0.17; 95% confidence interval, 0.04 to 0.31; number needed to treat 6; 95% CI, 4 to 24). Y HỌC CHỨNG CỨ: dùng corticoid tại chỗ • This difference was consistent with the incidence of severe complications in the two extensive disease groups (29% for topical steroids versus 54% for oral steroids). The disease was controlled in 99% of cases (92/93 vs. 86/95; difference in rate of control 0.08; 95% CI, 0.02 to 0.15; NNT 12; 95% CI, 7 to 47). The difference reaches statistical significance, although this outcome was not assessed blindly and there is therefore a possibility of bias. In the moderate disease group, no significant differences were seen between the topical steroid and 0.5 mg/kg oral steroid groups in terms of overall survival, rate of disease control at 3 weeks, or the incidence of severe complications. 4/27/2011 5 Y HỌC CHỨNG CỨ: dùng corticoid tại chỗ • Harms: Skin infection, skin atrophy, and evidence of systemic absorption may be seen. • Comment: The recent RCT suggests the use of topical steroids as the first-line treatment for both localized and mild disease. Relatively few and mild side effects are associated with topical corticosteroid treatment in BP; however, their use in extensive disease may be limited by more side effects and practical factors (e.g., the need for nursing input). ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN: Corticoid • Thường dùng prednisolone hay prednisone • Theo cân nặng: 0,5-1 mg/kg/ngày • Theo liều đề nghị: 40-80 mg/ngày (TB: 60) • Gần đây: bắt đầu liều 20-40mg/ngày • Khi bệnh kiểm soát: giảm liều từ từ • Lưu ý: tác dụng phụ của corticoid 4/27/2011 6 Y HỌC CHỨNG CỨ: dùng corticoid toàn thân • Dreno et al. compared biologically equivalent doses of different corticosteroids: methylprednisolone 1.17 mg/kg/day and prednisolone methylsulphobenzoate 1.16 mg/kg/day (at day 10, the overall responders were 22/28 and 18/29, respectively (response difference 0.17; 95% CI, −0.07 to 0.40; NNT 6; 95% CI, 3 to −15). The mean number of blisters was 6.0 for methylprednisolone and 13.0 for prednisolone. The difference between groups was not significant, with a mean difference of seven fewer blisters with methylprednisolone (95% CI, 22 fewer to 8 more). Y HỌC CHỨNG CỨ: dùng corticoid toàn thân • Morel et al. compared different doses of prednisolone: 1.25 mg/kg/day and 0.75 mg/kg/day. This study had only a short follow-up period (51 days). There were 3/22 vs. 2/24 deaths and 12/26 vs. 8/24 responders, respectively (response difference 0.13; 95% CI, −0.14 to 0.40; NNT 8; 95% CI, 3 to −7). • Neither trial found any statistical differences in the effectiveness of treatment. 4/27/2011 7 Y HỌC CHỨNG CỨ: dùng corticoid toàn thân • Harms: Higher doses of prednisolone were associated with more side effects, including infection, hepatic and renal impairment, cerebrovascular accidents, hypertension, heart failure, and death. • Comment: Systemic corticosteroids are regarded as being the standard treatment for BP, although a placebo-controlled trial has not been carried out. Higher doses of corticosteroids are associated with increased morbidity and mortality. ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN: kháng sinh & nicotinamide • Chỉ định: bệnh khu trú, mức độ nhẹ - trung bình • Thường dùng cho người lớn • Tetracycline: 0,5-2 g/ngày; doxycycline: 200-300 mg/ngày; minocycline: 100-200 mg/ngày • Nicotinamide: 0,5-2,5 g/ngày • Khi bệnh kiểm soát giảm liều từ từ, lưu ý tác dụng phụ của thuốc 4/27/2011 8 Y HỌC CHỨNG CỨ: kháng sinh & nicotinamide • One small RCT compared tetracycline 2 g/day in four divided doses, plus nicotinamide 1500 mg/day in three divided doses, with prednisolone 40–80 mg/day.There were no deaths in the group of 14 patients treated with tetracyclines and nicotinamide and one death among six patients treated with prednisolone (survival difference 0.17; 95% CI, −0.25 to 0.58; NNT 6; 95%, CI 2 to −4). Five complete responders, five partial responders and one nonresponder and one case of disease progression were described in the tetracycline group, in comparison with one complete and five partial responders in the steroid group; two patients in the tetracycline group were unavailable for follow-up at 8 weeks. The results are not statistically significant for either complete response or complete and/or partial response. ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN: kháng sinh & nicotinamide • Harms: More serious side effects (including death due to sepsis) were noted in the prednisolone group. One patient with established renal impairment in the tetracycline/nicotinamide group developed acute tubular necrosis, but concomitant medications included aspirin and ibuprofen. • Comments: This was a small trial of 18 patients, with an unclear method of randomization and a high drop-out rate. To determine if tetracyclines are effective in suppressing BP a RCT comparing prednisolone 0.05 mg/kg/day vs doxycycline 200 mg/ kg/day is in progress. 4/27/2011 9 ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN: dapsone và sulphonamides • There are no RCTs with respect to the use of either dapsone or sulphonamides either as sole treatments or as adjuncts in the management of BP. Four retrospective series covering a total of 110 patients have reported experience with dapsone 50–200 mg daily or (rare cases) with either sulfapyridine or sulfmethoxypyridazine 1–1,5 g daily. These were employed either as sole treatments or in combination with topical corticosteroids. The response rate was around 45% in three series,37–39 but only 15% in the fourth. Response was slower in onset than with systemic steroids (2–3 weeks) (Quality of evidence IV). A single small uncontrolled series reported a possible steroid-sparing effect in patients in whom dapsone was added to existing treatment with prednisolone and azathioprine (Quality of evidence IV). ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN: azathioprine • Là thuốc thường dùng thứ 2 sau corticoid • Liều: 2-3 mg/kg/ngày • Chỉ định: bệnh nhân lớn tuổi, bệnh không đáp ứng với kháng sinh, dapsone hay corticoid • Cần đo men TPMT (thiopuine methyltransferase) 4/27/2011 10 ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN: MMF • Liều: 1-3 g/ngày • Một nghiên cứu chứng minh Mycophenolate mofetil và Azathioprine có hiệu quả tương đương trong bệnh BP và MMF ít có tác dụng phụ trên gan và tủy xương so với Azathioprine [...]... management of bullous pemphigoid (2002) 3 Approach to the patient with autoimmune mucocutaneous blistering diseases (2011) 4 Bullous pemphigoid: guide to diagnosis and treatment (2006) 5 Bullous Pemphigoid: Physiopathology, Clinical Features and Management (2007) 6 Blistering diseases in Habif book (2010) 7 Bullous pemphigoid and other pemphigoid disorders in UPTODATE (2011) 8 Interventions for bullous pemphigoid. ..4/27/2011 ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN: Methotrexate • Liều thấp methotrexate có thể hiệu quả trên BP toàn thể • Liều khởi đầu 10mg/tuần; điều chỉnh liều theo lâm sàng: + còn nổi bóng nước tăng 2,5mg/tuần + có ngứa, có thể phối hợp corticoid mạnh bôi + nếu đáp ứng, giảm 2,5mg/tuần/mỗi 2 tháng • Theo dõi tác dụng phụ của thuốc 11 4/27/2011 ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN: Cyclophosphomide • Chỉ định: khi thất bại với các điều trị. .. bệnh kéo dài Tăng IgE/máu Liều corticoid cao MDHQ(+) (BP180) 15 4/27/2011 KẾT LUẬN • Có ít thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát về điều trị BP • Những bằng chứng hiện nay vẫn chưa đủ mạnh để đưa ra 1 điều trị lý tưởng cho bệnh BP • Một cách tiếp cận điều trị với liều thấp corticoid hay bôi corticoid cho những trường hợp bệnh khu trú /nhẹ hay trung bình có lẽ đủ để kiểm soát bệnh và có vẻ như... /trung bình/CCĐ Cor Trung bình/nặng 1.Steroid bôi 2 Chống viêm Prednisone Đánh giá lâm sàng Đánh giá lâm sàng Tốt, tiếp tục điều trị Không đỡ/ nặng hơn Cải thiện, giảm liều Prednisone Không đỡ / nặng hơn MMF hay Azathiorine HƯỚNG XỬ TRÍ BỆNH BULLOUS PEMPHIGOID Cải thiện, tiếp tục điều trị Không đỡ / nặng hơn Cyclophosphomide uống/ Plasmapheresis + Cyclophosphomide 14 4/27/2011 Lớn tuổi Bệnh nội khoa đi... ≤ 60 kg and 150 mg for body weight > 60 kg) or plasma exchange This trial failed to confirm any benefit of combination therapy over prednisolone alone Y HỌC CHỨNG CỨ: kết hợp với corticoid so với đơn trị liệu corticoid • Harms: The addition of azathioprine and/or plasma exchange did not increase the incidence of side effects; in fact, similar side-effect profiles were seen in the studies by Burton... Cyclophosphomide • Chỉ định: khi thất bại với các điều trị trên • Liều: 50-200 mg/ngày (1-3 mg/kg/ngày) • Tác dụng phụ nhiều cần theo dõi cẩn thận 12 4/27/2011 Y HỌC CHỨNG CỨ: kết hợp với corticoid so với đơn trị liệu corticoid • Three non-blinded RCTs Burton et al compared prednisolone 30–80 mg/day alone and in combination with azathioprine 2.5 mg/kg/day The addition of azathioprine resulted in a 45% reduction . 4/27/2011 1 TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ BỆNH BULLOUS PEMPHIGOID DỰA TRÊN Y HỌC CHỨNG CỚ BS Trần Thế Viện BMDL ĐHYD TP. HCM MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ Lành nhanh các sang thương da và niêm. sàng ngẫu nhiên có kiểm soát về điều trị BP • Những bằng chứng hiện nay vẫn chưa đủ mạnh để đưa ra 1 điều trị lý tưởng cho bệnh BP • Một cách tiếp cận điều trị với liều thấp corticoid hay. of bullous pemphigoid (2002) 3. Approach to the patient with autoimmune mucocutaneous blistering diseases (2011) 4. Bullous pemphigoid: guide to diagnosis and treatment (2006) 5. Bullous Pemphigoid: