bài 11 viên họng bạch hầu

Bài 11 VIÊM HỌNG BẠCH HẦU Bệnh bạch hầu có thể gặp ở mọi lứa tuổi, đặc biệt trẻ con từ một đến bảy tuổi thường hay mắc bệnh này hơn các độ tuổi khác. Những trẻ em đã tiêm phòng bạch hầu cũng có thể bò lại nhưng cấp độ bệnh nhẹ. Vi trùng gây bệnh là trực trùng Klebs – Loeffler. Người ta phân ra làm ba loại: - Trực trùng dài: chiều dài gấp sáu lần chiều ngang, xếp từng đống ngổn ngang, thường thấy trong thể bệnh nặng. - Trực trùng trung bình: xếp thành hàng rào song song và được gặp trong thể thông thường. - Trực trùng ngắn: chiều dài bằng hai chiều ngang xếp thành chữ M, N hay L. Loại này ít gây ra bệnh và dễ nhầm với trực trùng giả bạch hầu Hoffman. 1. TRIỆU CHỨNG Vềâ mặt lâm sàng có hai thể hạch hầu: thể thông thường và thể ác tính. 1.1. Bạch hầu thông thường. - Bệnh bắt đầu một cách âm thầm. Bé (bệnh nhân thường là em bé) mệt, biếng chơi, hơi ngạt mũi, họng cũng hơi rát. Thân nhiệt lên đến 38 o , mạch nhanh, da mặt xanh nhạt. Kiểm tra họng thấy niêm mạc đỏ. - Sau 24 giờ giả mạc xuất hiện ở amydan. Thoạt tiên nó giống như một vết sơn trắng nhỏ, dần dần nó lan rộng ra che phủ amydan, lan sang các trụ, đến lưỡi gà màn hầu. Đôi khi giả mạc lên đến vòm mũi họng và phát triển ra phía lỗ mũi trước. - Điểm đặc biệt của giả mạc bạch hầu: màu trắng ngà hoặc xám tro, bám vào niêm mạc, khi bóc rớm máu, tái phát rất nhanh, không tan trong nước, chứa nhiều vi trùng Klebs- Loeffler. - Có một thể không có giả mạc ở họng miệng, mà chỉ có niêm mạc đỏ gọi là thể đỏ. Trong thể này, các triệu chứng toàn thân, nhất là da mặt xanh nhạt, mạch nhanh, yếu và hạch cổ to làm cho chúng ta nghi ngờ và quệt họng làm xét nghiệm. - Trước những bệnh cảnh nói trên chúng ta phải quệt lấy giả mạc hay tơ huyết (fibrine) trên amydan gửi đi soi trực tiếp và cấy vi trùng. Nếu được điều trò, thể bạch hầu thông thường sẽ khỏi trong vòng năm đến sáu ngày: giả mạc thu lại dần và rụng hết. Nếu không điều trò, bệnh đôi khi cũng tự khỏi được, nhưng thường hay lan rộng ra, biến diễn kéo dài và để lại một số biến chứng như khó thở, liệt màn hầu, viêm cơ tim. * Chú ý: bệnh có khả năng tái phát. Khi nhiệt độ đã xuống, giả mạc đã tan nhưng em bé vẫn còn mệt và xanh, ít hôm sau nhiệt độ tăng trở lại, giả mạc xuất hiện lần thứ hai và lúc đó bệnh có thể chuyển sang thể ác tính. 1.2. Bạch hầu ác tính - Thể ác tính thường xuất hiện ngay từ khi bệnh mới phát, nhưng đôi khi bệnh xuất hiện tiếp sau thể bạch hầu thông thường. - Bệnh bắt đầu một cách ồ ạt: nhiệt độ cao, người mệt lả, da mặt tái xanh. Bệnh nhân đau họng không nuốt được và kêu đau bụng (do thiểu năng thượng thận). Đôi khi có phát ban ở ngoài da. - Đầu tiên niêm mạc họng đỏ rực, sau đó giả mạc xuất hiện. Giả mạc màu nâu, dày cộm, có mùi thối. Niêm mạc chung quanh sưng đỏ và dễ chảy máu. Bệnh nhân ngạt mũi và từ mũi chảy ra một chất đục lỏng, thối. Cửa mũi trước bò loét. Cổ sưng to và bạnh ra do viêm hạch và viêm chung quanh hạch. - Triệu chứng toàn thân rất xấu: mặt nhiễm độc xám xòt, mắt có quầng, lưỡi và môi khô đen, cánh mũi phập phồng, tứ chi lạnh, móng tay tím, nhiệt độ có thể lên 40 o hoặc ở dưới 37 o . Mạch nhanh, yếu, nhỏ. Urê máu lên cao, huyết áp hạ thấp. - Bệnh nhân có thể tử vong trong vòng 6 đến 8 ngày do thương tổn ở gan, ở thận, ở thượng thận hoặc ở tim với triệu chứng lòm dần, co giật hoặc ngất. Một số bệnh nhân chết vì biến chứng yết hầu(croup), phế quản phế viêm. 2. Biến chứng. Các thể bạch hầu đều có thể gây ra biến chứng, đặc biệt đối với thể nặng. 2.1. Biến chứng do lan rộng. - Yết hầu (croup): tức là viêm thanh quản bạch hầu. Bạch hầu lan rộng từ họng xuống thanh quản khiến bệnh nhân khàn tiếng, mất tiếng và khó thở. Trong trường hợp này, khó thở thanh quản điển hình với những triệu chứng: + Ho rè rè, tiếng nói mất đi. + Tiếng rít, lúc đầu ở thì hít vào, về sau ở cả 2 thì. + Co kéo thượng ức, thượng vò, liên sườn. + Nhòp thở chậäm ở thời kỳ đầu. Thỉnh thoảng lại những cơn co thắt làm bệnh nhân ngạt thở. Người ta thường chia khó thở thanh quản ra làm 3 cấp: cấp một (nhẹ), cấp hai (nặng), cấp ba (thật nặng) (Xem phần viêm thanh quản cấp). - Phế quản phế viêm: bệnh nhân bò khó thở kiểâu phổi, nghĩa là có khò khè, co kéo, nhòp thở nhanh, có phập phồng cánh mũi, có tiếng ran ở phổi nhưng không có tiếng rít. - Bạch hầu mũi khá phổ biến: có giả mạc ở cửa mũi trước, có xuất tiết và dễ lây. - Bạch hầu tai hiếm có: cần quệt giả mạc ống tai và mang đi cấy vi trùng. 2.2.Biến chứng do nhiễm độc - Viêm cơ tim: hầu hết các thể bạch hầu không ít thì nhiều đều gây tác hại đến tim. + Hội chứng ác tính Marfan là một thí dụ điển hình: sau khi được tiêm huyết thanh chống bạch hầu tình trạng bệnh nhân khá lên, giả mạc rụng hết, hạch cổ hết sưng nhưng bé còn xanh, suy nhược, mặt bơ phờ, mạch nhanh và yếu. Khoảng 10 ngày sau bệnh dần trở nên nghiêm trọng, bắt đầu bằng liệt màn hầu rồi đến trụy tim mạch: mạch đập nhanh, loạn nhòp (nhòp bào thai), tiếng tim đục, mõm tim chạm dội vào lồng ngực huyết áp xuống thấp, urê máu lên cao. Bệnh nhân nằm lòm và triệu chứng nôn báo hiệu rằng bệnh nhân sắp tử vong. + Trong hội chứng ác tính Grơne (Grenel) các biến chứng đến muộn: từ 20 đến 40 ngày sau khi giả mạc rụng. Có ba triệu chứng: trụy tim mạch, bại liệt cơ hô hấp (chủ yếu là cơ hoành) và tăng urê máu. Bệnh nhân chết do ngất đột ngột trong khi ngồi dậy ho hoặc với tay cầm chén nước. - Viêm thượng thận: thương tổn ở thượng thận cũng là một hiện tượng phổ biến trong bệnh bạch hầu. Trường hợp bệnh nặng, bệnh nhân có triệu chứng suy nhược, mỏi rời chân tay, huyết áp thấp, đau bụng, da và niêm mạc sẫm. Viêm thượng thận là nguyên nhân của chết đột ngột trong thể bạch hầu ác tính. 2.3. Biến chứng thần kinh Độc tố bạch hầu gây liệt các dây thần kinh (viêm đa dây thần kinh). - Liệt màn hầu: Trong thể bạch hầu thông thường, khoảng ngày thứ 15 thì bại liệt xuất hiện. Màn hầu có thể liệt một bên và vẹo sang bên lành hoặc liệt cả hai bên, lưỡi gà buông thõng không cử động khi bệnh nhân nói ê. Bệnh nhân uống nước bò sặc lên mũ, nói giọng mũi hở, không nói được vần k, c (Lào Cai đọc thành Lào Hai). - Liệt họng: Bệnh nhân nuốt khó, thường hay sặc vào thanh quản gây ra cơn ho rũ. Nếu liệt một bên thì bệnh nhân có triệu chứng vén màn (thành sau họng bò kéo lệch về bên lành). - Liệt mắt: thường hay liệt dây thần kinh vận động nhãn cầu đồng thời có triệu chứng lác mắt, sụp mi mắt và rối loạn điều tiết xa gần. - Liệt các chi: liệt cơ duỗi ở bàn chân, bệnh nhân phải kéo lê bàn chân khi đi. 3. Tiên lượng - Phải cẩn thận trong vấn đề tiên lượng bệnh bạch hầu. Một bệnh nhân được điều trò đúng mức và có tiêm phòng bệnh trước vẫn có thể chết vì hội chứng ác tính thứ phát Marfan. - Tuy rằng trong thể nhẹ có khả năng bệnh tự khỏi nhưng nếu không được điều trò thì tiên lượng sẽ xấu hoàn toàn. - Thời gian bình phục của bệnh bạch hầu thường kéo dài và có nhiều bất ngờ. Nếu qua được ngày thứ 50 thì có thể yên tâm. 4. Chẩn đoán. Trước một bệnh nhân viêm họng giả mạc chúng ta phải quệt họng và xét nghiệm vi trùng. Xem trực tiếp chỉ cho chúng ta biết có vi trùng dạng bạch hầu nhưng không thể khẳng đònh được bệnh. Cần phải cấy vi trùng trên môi trường huyết thanh bò đông, vi trùng sẽ mọc sau 18 giờ Vi trùng bạch hầu Corynebacterium diphtheriae Loeffler có đặc tính là lên men glucôza, và chỉ mọc trên mặt của môi trường thạch Vayông (Veillon), nhờ đó mà người ta phân biệt trực trùng Loéffler loại ngắn với trực trùng Hoffmann. - Kết quả của phòng xét nghiệm sẽ giúp chúng ta loại một số bệnh viêm họng trắng có giả mạc như : + Bệnh tăng bạch cầu đơn nhân (mononucléose), đôi khi có giả mạc kèm theo suy nhược và nước da xanh tái. + Bệnh bạch cầu cấp và mất bạch cầu hạt có thể cho những triệu chứng ở họng giống như bạch hầu ác tính. + Viêm họng Vanhxăng (Vincent) do sự kết hợp giữa vi trùng thoi và xoắn ở giai đoạn đầu cũng có giả mạc. + Viêm họng do chấn thương, do vi trùng tụ cầu, liên cầu, phế cầu, Friedlander cũng có thể có giả mạc. 5. Điều trò. Điều trò bệnh bạch hầu gồm có hai phần: điều trò bệnh bạch hầu và điều trò biến chứng do bạch hầu gây ra. 5.1. Điều trò bệnh bạch hầu. Trước một trường hợp viêm họng có giả mạc trắng, khi đã ngờ là bệnh bạch hầu thì mặc dù chưa có kết quả chính thức của phòng xét nghiệm chúng ta cũng phải lập tức điềâu trò như bệnh bạch hầu thật sự. - Huyết thanh chống bạch hầu: Hiện nay người ta dùng huyết thanh ngựa, một ml chứa 1000 đơn vò. + Đối với bạch hầu thông thường, bác só tiêm vào dưới da 2.000 đơn vò cho một kilogam cơ thể (10.000 đơn vò làm một lần cho hài nhi 18 tháng; 30.000 đơn vò cho em bé 12 tuổi). + Nếu bệnh nhân đã từng tiêm huyết thanh trước kia, thì bây giờ phải áp dụng phương pháp giải mẫn cảm Besredka tức là tiêm làm 4 lần, sau mỗi ba mươi phút tiêm một lần: lần thứ nhất tiêm 1/4ml, lần thứ hai tiêm 1/2ml, lần thứ ba tiêm 1ml và lần cuối cùng tiêm tất cả liều thuốc còn lại. - Huyết thanh có thể gây ra choáng phản vệ (chocanaphylactique) ngay sau khi tiêm, bệnh nhân thấy tức ngực, khó thở, mạch đập nhanh, yếu, không đều, ra mồ hôi lạnh, ngất và có khi tử vong. Da ở chỗ tiêm thuốc có thể sưng nóng và đỏ như là viêm tấy (viêm tấy giả hiệu). - Biến chứng của huyết thanh có thể xuất hiện muộn: tám ngày sau khi tiêm, bệnh nhân bò sốt và lả người, mạch nhanh, nước tiểu có albumin, các khớp đau, da bò mẩn nổi mề đay. - Trường hợp sốc thuốc chúng ta điều trò bằng noradrenaline, dung dòch glucoza ưu trương 30% vào mạch máu, coctison, thuốc kháng histamin tổng hợp… Còn đối với biến chứng muộn ở da, ở khớp, chúng ta có thể dùng coctison hoặc phênecgan, pipolphen, A.H 3, thiantettés - Pênixilin cũng có tác dụng trong bệnh bạch hầu thông thường. Tiêm mỗi ngày từ 500.000 đến 1.000.000 đơn vò. Uống têtraxyclin cũng có tác dụng. - Nằm nghỉ: cần phải bắt bé nằm nghỉ ít nhất là một tuần cho đến khi mạch đập và nhiệt độ trở lại bình thường. Nếu là bệnh bạch hầu ác tính phải tăng liều lượng huyết thanh lên 50.000 đơn vò cho trẻ em lớn. - Ngoài ra cần bổ sung thêm: + Vitamin C, cao thượng thận 10cg. + Strychnin: từ 1 đến 5mg (chỉ nên dùng sau khi đã mở khí quản). + Long não. 5.2. Điều trò biến chứng Yết hầu là biến chứng quan trọng nhất. Cần phải mở khí quản cấp cứu đề giải quyết khó thở. Trong khi chờ đợi phẫu thuật phải đặt ống khí quản Froin hoặc cho bé thở oxy. Bại liệt: tiêm strychnin với liều lượng ngày càng tăng, cộng thêm vitamin B1. Viêm cơ tim: uabain, cafêin, long não. Viêm thượng thận: cao thượng thận 10cg, dêsoxycocticostêron 5mg (D.O.C.A. hay percortêne). 5.3. Điều trò bệnh nhân mang vi trùng Uống Erythromyxin: 2g/ ngày, uống 7 ngày. Tiêm bắp Procain penixilin G 600.000 đơn vò 2 lần / ngày, dùng trong 10 ngày hoặc chích Cephalothin. 6. Phòng bệnh - Khi phát hiện ra một trường hợp bạch hầu, bác só phải thông báo và đề nghò tiêm chủng, cách ly. - Đối với những người sống quanh bệnh nhân như anh em, trẻ con ở cùng nhà… cần được tiêm chủng bằng giải độc tố bạch hầu (anatoxine diphtérique), tiêm ba lần 2ml, mỗi lần cách nhau 15 ngày. Trong khi chờ tác dụng của anatoxin (sau 21 ngày) chúng ta có thể tiêm ngay cho họ 3.000 đơn vò huyết thanh chống bạch hầu. Thuốc này có tác dụng ngay lập tức nhưng không kéo dài. - Đối với những người mang vi trùng (có thể là bản thân bệnh nhân đang trong thời kỳ bình phục hoặc người khoẻ mạnh bên cạnh) chúng ta phải cách ly họ và sẽ cắt amydan cho họ. - Đối với những cơ thể khoẻ mạnh mang vi trùng bạch hầu đều có sẵn miễn dòch tự nhiên trong người nên họ không bò bệnh này. Chúng ta có thể phát hiện sự miễn dòch này bằng phản ứng Shick: kết quả âm tính nghóa là có miễn dòch. . Bài 11 VIÊM HỌNG BẠCH HẦU Bệnh bạch hầu có thể gặp ở mọi lứa tuổi, đặc biệt trẻ con từ một đến bảy tuổi thường hay mắc bệnh này hơn các độ tuổi khác. Những trẻ em đã tiêm phòng bạch hầu. Điều trò. Điều trò bệnh bạch hầu gồm có hai phần: điều trò bệnh bạch hầu và điều trò biến chứng do bạch hầu gây ra. 5.1. Điều trò bệnh bạch hầu. Trước một trường hợp viêm họng có giả mạc trắng,. chết đột ngột trong thể bạch hầu ác tính. 2.3. Biến chứng thần kinh Độc tố bạch hầu gây liệt các dây thần kinh (viêm đa dây thần kinh). - Liệt màn hầu: Trong thể bạch hầu thông thường, khoảng