Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược
NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 NANG GIҦ TUӶ 1-Ĉҥi cѭѫng: Nang giҧ tuӷ là sӵ tұp trung khu trú chҩt dӏch có nӗng ÿӝ cao cӫa amylase (và các men tuӷ khác) trong mӝt cҩu trúc dҥng nang mà thành cӫa nó không có lӟp biӇu mô. Nang giҧ tuӷ chiӃm phҫn lӟn (75-80%) các tәn thѭѫng dҥng nang cӫa tuӷ. Nang giҧ tuӷ có ba nguӗn gӕc hình thành: o Vӥӕng tuӷ (2/3 các nang giҧ tuӷ có thông thѭѫng vӟi ӕng tuӷ) o Tө dӏch cҩp tính quanh tuӷ trong và sau viêm tuӷ cҩp o Sӵ khu trú và vách hoá cӫa phҫn mô tuӷ bӏ hoҥi tӱ trong viêm tuӷ cҩp Nguyên nhân cӫa nang giҧ tuӷ: o Viêm tuӷ cҩp o Viêm tuӷ mãn (nguyên nhân thѭӡng gһp nhҩt) o Chҩn thѭѫng tuӷ (thѭӡng gһp ӣ trҿ em) Sinh lý bӋnh: xuҩt phát ÿiӇm cӫa nang giҧ tuӷ là sӵ tuӷ dӏch quanh tuӷ. Nguӗn gӕc cӫa dӏch tө là sӵ vӥ cӫa ӕng tu ӷ (do hoҥi tӱ mӝt phҫn thành các ӕng tuӷ nhӓ trong viêm tuӷ cҩp hay tăng áp lӵc trong ӕng tuӷ do chít hҽp hay sӓi ӕng tuӷ trong viêm tuӷ mãn). Dӏch tө thѭӡng ÿѭӧc hҩp thu trong phҫn lӟn các trѭӡng hӧp. Nhӳng trѭӡng hӧp dӏch không thӇ hҩp thu sӁ gây phҧn ӭng xѫ hoá vӟi các cҩu trúc chung quanh, tҥo thành vӓ bao, hình thành nang giҧ tuӷ. Cҫn trung bình 4 ÿӃn 6 tuҫn ÿӇ hình thành mӝt nang gi ҧ tuӷ. Trong hҫu hӃt các trѭӡng hӧp, nang giҧ tuӷ hình thành ӣ trong hұu cung mҥc nӕi. Thành nang dính chһt vӟi thành sau dҥ dày, mҥc nӕi vӏ tràng, tá tràng, mҥc treo ÿҥi tràng ngang. Trong mӝt sӕ ít trѭӡng hӧp, nang giҧ tuӷ có thӇ hình thành trong chӫ mô tuӷ , do sӵ hoá lӓng cӫa mô tuӷ hoҥi tӱ (vô trùng) trong viêm tuӷ cҩp. Nang giҧ tuӷ có thӇ hình thành ӣ các vӏ trí khác trong xoang bөng. Trong trѭӡng hӧp rҩt hiӃm, dӏ ch tө có thӇ phát triӇn lên trên lӗng ngӵc và nang giҧ tuӷ có thӇ hình thành ӣ trung thҩt sau. Kích thѭӟc nang giҧ tuӷ thay ÿәi tӯ 2 ÿӃn 30 cm. Dӏch nang thѭӡng trong nhѭng cNJng có thӇ có màu ÿӓ bҫm do chӭa máu và mô hoҥi tӱ. Trong 95% các trѭӡng hӧp, dӏch nang có nӗng ÿӝ amylase cao, và ÿây là mӝt trong nhӳng ÿһc ÿiӇm ÿӇ chҭn ÿoán phân biӋt giӳa nang giҧ tuӷ và nang “thұt” (bѭӟu tân sinh) cӫa tuӷ . 85-90% nang giҧ tuӷ chӍ có mӝt khoang. NӃu có nhiӅu khoang, các khoang thѭӡng thông thѭѫng vӟi nhau qua các vách ngăn không hoàn toàn. Nang có nhiӅu vách ngăn cҫn chҭn ÿoán phân biӋt vӟi các bѭӟu dҥng nang cӫa tuӷ (bҧng 1). Lo̩iT͑ l͏ (%) U nang nh̯y (MCN-mucinous cystic neoplasm) 45 U nang nh̯y lành tính 29 U nang nh̯y ác tính 16 U nang thanh d͓ch (serous cysadenomas) 32 U nhú nh̯y trong ͙ng tuͻ (IPMT-intraductal papillary 18 385 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 mucinous tumors) U nang t͇ bào ÿ̫o (cysticislet cell tumor) 2 U nang nhú (papillary cystic tumor) 3 T͝ng c͡ng 100% B̫ng 1- Các b˱ͣu d̩ng nang cͯa tuͻ, chi͇m 10% các t͝n th˱˯ng d̩ng nang và 1% b˱ͣu tân sinh (lành và ác tính) cͯa tuͻ DiӉn tiӃn cӫa mӝt nang giҧ tuӷ: o Thoái triӇn (25%) o Phát triӇn (tăng kích thѭӟc, thành nang dày lên) o Dүn ÿӃn các biӃn chӭng: Chҧy máu: do vӥ mӝt phình giҧÿӝng mҥch trên thành nang (thѭӡng là ÿӝng mҥch lách) NhiӉm trùng Vӥ nang: vào ӕng tiêu hoá hay vào xoang phúc mҥc Chèn ép: vào ÿѭӡng mұt (gây tҳc mұt), vào ӕng tiêu hoá (gây tҳc ruӝt). 2-Chҭn ÿoán: 2.1-Chҭn ÿoán lâm sàng: Chҭn ÿoán lâm sàng dӵa vào: o TiӅ n căn viêm tuӷ hay chҩn thѭѫng vào vùng thѭӧng vӏ o Ĉau thѭѫng vӏ dai dҹng sau chҩn thѭѫng hay viêm tuӷ (triӋu chӭng thѭӡng gһp nhҩt) o Chán ăn, sөt cân o Nôn ói o Vàng da o Sӕt o Khӕi u vùng thѭӡng vӏ (sӡÿѭӧc trong mӝt sӕ ít các trѭӡng hӧp) o Hӝi chӭng xuҩt huyӃt trong nang giҧ tuӷ: Ĉau ÿӝt dӳ dӝi vùng thѭӧng vӏ Dҩu mҩ t máu cҩp: da tái niêm nhҥt, tөt huyӃt áp, Hct giҧm Ĉôi khi nghe ÿѭӧc âm thәi vùng thѭӧng vӏ 2.2-Chҭn ÿoán cұn lâm sàng: 2.2.1-Xét nghiӋm: KӃt quҧ xét nghiӋm thѭӡng không ÿһc hiӋu. Mӝt tӍ lӋÿáng kӇ BN có nӗng ÿӝ amylase huyӃt tѭѫng tăng. 2.2.2-X-quang bөng: Trên X-quang bөng không sӱa soҥn, nang giҧ tuӷ có thӇ cho hiӋu ӭng khӕi, ÿó là hình ҧnh mӝt khӕi mӡÿҭy lӋch các tҥng chung quanh nhѭ d ҥ dày, ÿҥi tràng ngang…Ĉôi khi, sӵ hiӋn diӋn cӫa các ÿӕm canxi ӣ vùng thѭӧng vӏ gӧi ý bӋnh lý nguyên nhân (viêm tuӷ mãn). 386 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Trên X-quang dҥ dày-khung tá tràng vӟi Barium, nang giҧ tuӷ biӇu hiӋn bҵng hình ҧnh dҥ dày bӏÿҭy ra trѭӟc (phim chөp nghiêng) hay khung tá tràng bung rӝng. Tѭѫng tӵ nhѭ các kӃt quҧ xét ngiӋm, các dҩu hiӋu trên X-quang không ÿһc hiӋu cho nang giҧ tuӷ. Chúng chӍ có tính chҩt gӧi ý, yêu cҫu nhӳng chҭn ÿoán cұn lâm sàng khác có ÿӝ chính xác cao hѫn. 2.2.3-Siêu âm bөng: Khi ÿã “trѭӣng thành”, hình ҧnh ÿiӇn hình cӫa nang giҧ tuӷ trên siêu âm là mӝt khӕi echo hình cҫu hay b ҫu dөc, có vách ÿӅu, chӭa dӏch phҧn âm kém và có tăng âm phía sau. Trong trѭӡng hӧp không ÿiӇn hình, ÿӝ phҧn âm cӫa nang sӁ thay ÿәi, do thay ÿәi thành phҫn dӏch chӭa trong nang. Giá trӏ chҭn ÿoán nang giҧ tuӷ cӫa siêu âm thay ÿәi, tuǤ thuӝc vào ngѭӡi ÿӑc và nhҩt là có sӵ chѭӟng hѫi hay không cӫa các tҥng rӛng chung quanh. 2.2.4-X-quang ÿiӋn toán cҳt lӟp (CT): Hình 1- Hình ̫nh cͯa nang gi̫ tuͻ trên CT CT là phѭѫng tiӋn chҭn ÿoán nang giҧ tuӷÿѭӧc chӑn lӵa hiӋn nay. Ѭu ÿiӇm cӫa CT là ngoài giá trӏ chҭn ÿoán cao, CT còn cho biӃt ÿѭӧc mӕi liên hӋ vӅ giҧi phүu cӫa nang giҧ tuӷ vӟi các tҥng chung quanh, ÿӇ tӯÿó ngѭӡi thҫy thuӕc có biӋn pháp ÿiӅu trӏ thích hӧp. Hình ҧnh cӫa nang giҧ tuӷ trên CT (hình 1): 387 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Ә tө dӏch (ÿұm ÿӝ thҩp) nҵm ӣ trong hay lân cұn tuӷ o Nang giҧ tuӷÿã ÿӏnh hình rõ có hình cҫu và vách dày o Thѭӡng nang có cҩu trúc mӝt ә, tuy nhiên có thӇ có nhiӅu ә, phân cách bӣi các vách ngăn không hoàn toàn do sӵ kӃt tө thành mҧnh cӫa fibrin. o Nang giҧ tuӷ lӟn có thӇ quan sát thҩy ӣ hӕc chұu hay trong trung thҩt o Nang giҧ tuӷ chӭa mô hoҥi tӱ, máu hay nang nhiӉm trùng có ÿұm ÿӝ cao o Các m ҥch máu lӟn có thӇ quan sát thҩy ӣ cҥnh nang. Trong 10% các trѭӡng hӧp, có phình ÿӝng mҥch nҵm trên thành nang, là nguӗn gӕc cӫa biӃn chӭng chҧy máu. 2.2.5-Chөp cӝng hѭӡng tӯ (MRI) và chөp mұt tuӷ cӝng hѭӣng tӯ (MRCP): MRI và MRCP cho hình ҧnh nang, ÿһc biӋt là hình ҧnh dӏch trong nang (vӟi các mҧnh mô hoҥi tӱ), rõ ràng hѫn so vӟi CT. MRCP có thӇ cho thҩy hình ҧnh chi tiӃt cӫa ӕng tuӷ (và ÿѭӡng mұt), nhѭng khó có th Ӈ kӃt luұn ӕng tuӷ có còn nguyên vҽn hay không trên MRCP. Trong thӵc tӃ, vì giá thành cӫa MRI và MRCP cao hѫn CT, và vì bҧn thân CT có giá trӏ chҭn ÿoán cao, MRI và MRCP ít khi ÿѭӧc chӍÿӏnh thay cho CT. 2.2.6-Chөp mұt tuӷ ngѭӧc dòng qua nӝi soi (ERCP): ERCP là phѭѫng tiӋn chҭn ÿoán ÿѭӧc lӵa chӑn, khi cҫn xác ÿӏnh tính nguyên vҽn cӫa ӕng tuӷӣ BN có nang giҧ tuӷ. Hình ҧnh cӫa nang giҧ tuӷ trên ERCP: o Luôn có bҩt thѭӡng ӣӕng tuӷ o Dò ӕng tuӷ vào nang là dҩ u hiӋu phә biӃn o Các bҩt thѭӡng khác: ӕng tuӷ bӏ tҳc mӝt phҫn hay hoàn toàn, do xѫ hoá (viêm tuӷ mãn) hay do bӏ chèn ép tӯ bên ngoài. 2.2.7-Siêu âm qua nӝi soi: o Cҩu trúc echo trӕng (ә tө dӏch), giӟi hҥn ngoài có echo dày (thành nang) o Hình ҧnh các mҧnh vөn (mô hoҥi tӱ, máu, mNJ) di chuyӇn theo trӑng lӵc o Có thӇ xác ÿӏnh ÿӝ dày thành nang vӟi ÿӝ chính xác cao 2.2.8-X-quang ÿӝng mҥch: X-quang ÿӝng mҥch hiӃm khi ÿѭӧc chӍÿӏnh ch ӍÿӇ chҭn ÿoán nang giҧ tuӷ. Trong trѭӡng hӧp nghi ngӡ có sӵ hình thành mӝt phình giҧÿӝng mҥch do bào mòn thành mҥch do viêm tuӷ cҩp gây ra, X-quang ÿӝng mҥch ÿѭӧc chӍÿӏnh, vӯa có tác dөng chҭn ÿoán, vӯa có tác dөng can thiӋp (gây tҳc mҥch). 2.2.9-Chӑc hút dӏch nang chҭn ÿoán: Ĉѭӧc thӵc hiӋn dѭӟi sӵ hѭӟng dүn cӫa CT, siêu âm hay tӕt nhҩt là siêu âm qua nӝi soi. ViӋc chӑc hút dӏch nang cNJng có thӇÿѭӧc th ӵc hiӋn trong phүu thuұt. 2.3-Chҭn ÿoán phân biӋt: Các chҭn ÿoán phân biӋt sau có thӇÿѭӧc ÿһt ra: o Tө dӏch quanh tuӷ sau viêm tuӷ cҩp 388 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Viêm tuӷ mãn o Nang thұn trái o Nang lách o U nang (bѭӟu tân sinh) cӫa tuӷ (quan trӑng nhҩt) 2.4-Thái ÿӝ chҭn ÿoán: Tiêu chuҭn chҭn ÿoán nang giҧ tuӷ: o Có tiӅn căn viêm tuӷ cҩp, viêm tuӷ mãn hay chҩn thѭѫng tuӷ o Ĉau bөng dai dҹng, âm Ӎ o Chҭn ÿoán hình ҧnh: khӕi chѭá dӏch ÿӗng nhҩt, vӓ bao rõ, không có vách ngăn, không tăng quang khi bѫm thuӕc cҧn quang, không vôi hoá. NӃu không có ÿӫ c ҧ ba tiêu chuҭn kӇ trên, phҧi loҥi trӯ các tәn thѭѫng dҥng nang khác không phҧi nang giҧ tuӷ, trong ÿó quan trӑng nhҩt là bѭӟu tân sinh dҥng nang cӫa tuӷ. Chҭn ÿoán loҥi trӯ bѭӟu tân sinh dҥng nang cӫa tuӷ dӵa vào: ÿӕi tѭӧng BN, triӋu chӭng lâm sàng và hình ҧnh trên CT (bҧng 2, hình 2). Serous cystadenomas MCN IPMT Giͣi tính Nͷ (>80%) Nͷ (>80%) Nam (>50%) Bi͋u hi͏nKh͙i u bͭng ÿau Kh͙i u bͭng ÿau Viêm tuͻ V͓ trí Thân và ÿuôi Thân và ÿuôi Ĉ̯u Ḓu hi͏u trên CT: Vách (+) (+) (-) Ĉóng vôi (+) (+) (-) Ḓu hi͏u trên ERCP: ͘ng tuͻ b͓ÿ̱y (+) (+) (-) ͘ng tuͻ dãn (-) (-) (+) ͘ng tuͻ không hi͏n hình hoàn toàn (-) (-) (+) ͘ng tuͻ thông vͣi nang (-) (-) (+) Dích nh̯y ch̫y ra tͳ nhú Vater (-) (-) (+) Nguy c˯ ác tính (-) (+) (+) Ĉi͉u tr͓ Có th͋ theo dõi C̷t u C̷t u B̫ng 2- Tính ch̭t m͡t s͙ b˱ͣu tân sinh d̩ng nang cͯa tuͻ nang cͯa tuͻ NӃu CT vүn chѭa cho mӝt kӃt luұn ÿáng tin cұy, có thӇ chӑc hút dӏch nang xét nghiӋm sinh hoá và tӃ bào (bҧng 3). Nang gi̫ tuͻ Serous cystadenomas MCN lành tính MCN ác tính Ĉ͡ nh̯yTh̭pTh̭p Cao Cao Amylase Cao Th̭pTh̭pTh̭p CEA Th̭pTh̭p Cao Cao CA 72-4 Th̭pTh̭p Trung gian Cao T͇ bào h͕c (-) (-) (+) (+) B̫ng 3- So sánh tính ch̭t d͓ch nang gi̫ tuͻ và u nang cͯa tuͻ 389 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Hình 2- Hình ̫nh serous cyst adenoma cͯa tuͻ trên CT Trong trѭӡng hӧp nang nҵm trong tuӷ (có vӓ bao tuӷ che phӫ), cҳt trӑn nang (mà không làm rѫi rӟt dӏch nang vào trong xoang bөng) là chӑn lӵa cuӕi cùng, khi không thӇ phân biӋt ÿѭӧc nang giҧ và bѭӟu tân sinh dҥng nang cӫa tuӷ 3-ĈiӅu trӏ: 3.1-ĈiӅu trӏ nӝi khoa: Mөc ÿích: ÿiӅu trӏ triӋu chӭng, nâng ÿӥ tәng trҥng trong khi BN chѭa có chӍÿӏnh ÿiӅu trӏ bҵng thӫ thu ұt hay phүu thuұt. Ĉѭӧc chӍÿӏnh khi nang có thӇ tӵ thoái triӇn mà không cҫn can thiӋp, cө thӇ: o Nang không có biӃn chӭng o Nang có thành mӓng o Ӕng tuӷ còn nguyên vҽn o Thӡi gian: trѭӟc 4 tuҫn sau viêm tuӷ hay chҩn thѭѫng tuӷ Nӝi dung: o Giҧm ÿau (là biӋn pháp ÿiӅu trӏ chính) o Dinh dѭӥng hӛ trӧ qua ÿѭӡng tƭnh mҥch (ÿѭӧc chӍÿӏnh khi BN không cung cҩp ÿӫ năng lѭӧng qua ÿѭӡ ng miӋng) 3.2-ĈiӅu trӏ nang giҧ tuӷ chѭa biӃn chӭng: 3.2.1-Dүn lѭu nang qua da: Kӻ thuұt: xác ÿӏnh vӏ trí nang nѫi tiӃp xúc vӟi thành bөng (dѭӟi sӵ hѭӟng dүn cӫa siêu âm), chӑc kim qua da vào nang, luӗn catheter, lѭu và cӕÿӏnh catheter Thӡi gian lѭu catheter thay ÿәi, tӯ vài ngày ÿӃn vài tháng. Ѭu ÿiӇm: nhҽ nhàng Hҥn chӃ: o NhiӉm trùng nang o Nghҽt catheter o Dò tuӷ 390 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Thӡi gian dүn lѭu kéo dài o TӍ lӋ tái phát cao (63%) Sau khi ÿһt catheter cҫn ÿiӅu trӏ bә túc vӟi octreotide (Somatostatin 200 μg TDD x 3 lҫn/ngày x 1 tháng). ChӍÿӏnh: nang giҧ tuӷ nhiӉm trùng. Chӕng chӍÿӏnh: o Có nghҽt ӕng tuӷ o Nang có vách ngăn o Nang có mô hoҥi tӱ 3.2.2-Dүn lѭu nang qua nӝi soi dҥ dày-tá tràng: ChӍÿӏnh: o Dүn lѭu nang giҧ tuӷ xuyên thành (dҥ dày hay tá tràng) : nang giҧ tuӷ dính vӟi thành dҥ dày hay tá tràng. o Dүn lѭu nang gi ҧ tuӷ qua ngã ӕng tuӷ: ÿѭӧc chӍÿӏnh khi nang giҧ tuӷ có sӵ thông thѭѫng vӟi ӕng tuӷ (có tҳc nghӁn ӕng tuӷ trên dòng hay không). Kӻ thuұt: ÿѭa ӕng soi tӟi tá tràng, ÿһt endoprothese xuyên nhú Vater, khi nang thoái triӇn nӝi soi rút endoprothese. Cҫn siêu âm qua nӝi soi hay ERCP trѭӟc khi tiӃn hành thӫ thuұt. BiӃn chӭng: o Chҧy máu (ÿһt xuyên thành) o Viêm tuӷ cҩp (ÿһt xuyên nhú Vater): 13% o Thӫng thành dҥ dày hay tá tràng KӃt quҧ: o TӍ lӋ thành công: 80% o TӍ lӋ tái phát: 10-14% 3.2.3-Phүu thuұt dүn lѭu trong: Là phѭѫng pháp ÿѭӧc lӵa chӑn trong ÿa sӕ các trѭӡng hӧp. ChӍÿӏnh: nang có thành ÿӫ dҫy (tӕi thiӇu 5mm). Có thӇ tiӃn hành qua mә mӣ hay phүu thuұt nӝi soi. Phѭѫng pháp: tuǤ thuӝc vào mӕi liên quan cӫa thành nang vӟi các tҥng lân cұn: o Nӕi nang vӟi thành sau dҥ dày (hình 3): nӃu nang dính vào thành sau dҥ dày o Nӕi nang vӟi thành bên tá tràng (hình 4): nӃu nang dính vào thành bên tá tràng o Nӕi nang vӟi hӛ ng tràng theo phѭѫng pháp Roux-en-Y (hình 5): nӃu nang dính vào mҥc treo ÿҥi tràng ngang. Phѭѫng pháp này thѭӡng ÿѭӧc thӵc hiӋn nhҩt. KӃt quҧ: o TӍ lӋ thành công 85-90% o TӍ lӋ tái phát: rҩt thҩp 391 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Hình 3- Ph̳u thu̵t n͙i nang gi̫ tuͻ vͣi thành sau d̩ dày Hình 4- Ph̳u thu̵t n͙i nang gi̫ tuͻ-tá tràng 392 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Hình 5- Ph̳u thu̵t n͙i nang gi̫ tuͻ-h͟ng tràng theo ph˱˯ng pháp Roux-en-y 3.2.4-Phүu thuұt dүn lѭu ngoài: ChӍÿӏnh: o Nang có biӃn chӭng nhiӉm trùng o Nang còn “non” (thành mӓng) có biӃn chӭng chèn ép o BN không ÿӫ sӭc chӏu ÿӵng cuӝc phүu thuұt lӟn hѫn 3.2.5-Phүu thuұt cҳt nang: ChӍÿӏnh: nang khu trú, thѭӡng ӣ vùng ÿuôi tuӷ Phѭѫng pháp: cҳt ÿuôi tuӷ kèm nang Phѭѫng pháp này ít ÿѭӧc thӵc hiӋn 3.3-ĈiӅu trӏ nang giҧ tuӷ có biӃn chӭng: Nang giҧ tu ӷ nhiӉm trùng: kháng sinh kӃt hӧp dүn lѭu nang Nang giҧ tuӷ chèn ép: dүn lѭu nang Nang giҧ tuӷ xuҩt huyӃt: o Thông ÿӝng mҥch, chөp ÿӝng mҥch, gây tҳc ÿӝng mҥch chҧy máu o Phүu thuұt cҫm máu Nang giҧ tuӷ vӥ vào xoang phúc mҥc: rӱa bөng, dүn lѭu xoang bөng, dүn lѭu nang. 393 . tuӷ kèm nang Phѭѫng pháp này ít ÿѭӧc thӵc hiӋn 3.3-ĈiӅu trӏ nang giҧ tuӷ có biӃn chӭng: Nang giҧ tu ӷ nhiӉm trùng: kháng sinh kӃt hӧp dүn lѭu nang Nang giҧ tuӷ chèn ép: dүn lѭu nang Nang giҧ. Nang giҧ tuӷ lӟn có thӇ quan sát thҩy ӣ hӕc chұu hay trong trung thҩt o Nang giҧ tuӷ chӭa mô hoҥi tӱ, máu hay nang nhiӉm trùng có ÿұm ÿӝ cao o Các m ҥch máu lӟn có thӇ quan sát thҩy ӣ cҥnh nang. . thӇÿѭӧc ÿһt ra: o Tө dӏch quanh tuӷ sau viêm tuӷ cҩp 388 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Viêm tuӷ mãn o Nang thұn trái o Nang lách o U nang (bѭӟu tân sinh) cӫa tuӷ (quan trӑng nhҩt) 2.4-Thái