Tổng quan về bệnh trĩ 2007

Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược

NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 BӊNH TRƬ 1-Ĉҥi cѭѫng: Nhҳc lҥi giҧi phүu (hình1): bӅ mһt ӕng hұu môn ÿѭӧc chia làm ba phҫn (tӯ ngoài vào trong) là phҫn da, phҫn chuyӇn tiӃp và phҫn niêm. Phҫn da là lӟp biӇu mô lát tҫng không sӯng hoá. Phҫn niêm là lӟp tӃ bào biӇu mô trө chӃ tiӃt nhҫy. Phҫn chuyӇn tiӃp, giӳa phҫn da và phҫn niêm, ӣ hai bên ÿѭӡng lѭӧc (là nѫi có các lәÿә vào cӫa ӕng tuyӃn hұu môn). ChӍ có phҫ n da mӟi có các ÿҫu tұn thҫn kinh cҧm giác. Hình 1- Gi̫i ph̳u ͙ng h̵u môn Có nhiӅu giҧ thuyӃt vӅ cѫ chӃ bӋnh sinh cӫa bӋnh trƭ. “Tҩm ÿӋm hұu môn” là cѫ chӃ ÿѭӧc công nhұn rӝng rãi nhҩt. Tҩm ÿӋm là mӝt cҩu trúc bình thѭӡng cӫa bӅ mһt ӕng hұu môn, cҩu tҥo bӣi các xoang tƭnh mҥch, ÿӝng mҥch, các thông nӕi ÿӝng-tƭnh mҥch, tӃ bào sӧi, sӧi collagen, sӧi thҫn kinh Tҩm ÿӋm có vai trò trong viӋc ngăn ngӯ a sӵ són phân (khi ho, rһn, tҩm ÿӋm phӗng lên, bít kín ӕng hұu môn) và sӵ hình thành cҧm giác chӫ thӇ (cҧm giác cӭng mӅm, chҩt dӏch hay hѫi ). Bình thѭӡng tҩm ÿӋm hѫi phӗng lên ӣ các vӏ trí tѭѫng ӭng vӟi xoang tƭnh mҥch trƭ trên (trӵc tràng trên) và xoang tƭnh mҥch trƭ dѭӟi (trӵc tràng dѭӟi). Các chӛ phӗng này ÿѭӧc gӑi là các búi trƭ. Cҫn nhҩn mҥnh rҵng các búi phӗng (hay búi trƭ này) luôn hiӋ n diӋn ӣ ngѭӡi bình thѭӡng (tӯ lúc bào thai cho ÿӃn lúc trѭӣng thành). ChӍ khi nào các búi trƭ gây ra triӋu chӭng, và BN than phiӅn vӅ các triӋu chӭng này, chúng mӟi ÿѭӧc gӑi là bӋnh trƭ. NӃu các xoang tƭnh mҥch trƭ trên (trӵc tràng trên) phӗng to, trƭÿѭӧc hình thành ӣ trên ÿѭӡng lѭӧc và ÿѭӧc gӑi là trƭ nӝi. NӃu các xoang tƭnh mҥch trƭ dѭӟi (trӵc tràng dѭӟi) phӗng to, trƭÿѭӧc hình thành ӣ dѭӟi ÿѭӡng lѭӧc và ÿѭӧ c gӑi là trƭ ngoҥi. Do có sӵ thông nӕi giӳa hӋ tƭnh mҥch trƭ trên và hӋ tƭnh mҥch trƭ dѭӟi, sӵ tăng áp lӵc ӣ xoang tƭnh mҥch trƭ trên tҩt yӃu sӁ dүn ÿӃn sӵ tăng áp lӵc ӣ xoang tƭnh mҥch trƭ dѭӟi. Các yӃu tӕ thuұn lӧi ÿӇ trƭ hình thành bao gӗm gҳng sӭc khi ÿi tiêu (ÿây là nguyên nhân quan trӑng nhҩt), thai kǤ , tăng áp lӵc cѫ thҳt trong, viêm trӵc tràng mãn tính. Các yӃu tӕ trên ÿӅu có chung ÿһc ÿiӇm là làm cho áp lӵc trong xoang tƭnh mҥch trƭ tăng hѫn mӭc 338 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 bình thѭӡng mӛi khi ÿi tiêu. NӃu hiӋn tѭӧng này kéo dài, các búi trƭ “sinh lý” phӗng to hѫn và gây triӋu chӭng, dүn ÿӃn bӋnh trƭ. Các triӋu chӭng cӫa búi trƭ bao gӗm: sa nghҽt, chҧy máu, nhiӉm trùng, huyӃt khӕi. Các triӋu chӭng nói trên sӁ khác nhau, tuǤ thuӝc vào búi trƭ là trƭ nӝi hay trƭ ngoҥi. Khi thăm khám trƭ, ÿiӅu quan trӑng nhҩt là phân biӋt trƭ nӝi và trƭ ngoҥi (hình 2). Hình 2- Trƭ n͡i và trƭ ngo̩i Ĉһc ÿiӇm cӫa trƭ nӝi: o Xuҩt phát ӣ bên trên ÿѭӡng lѭӧc o BӅ mһt là lӟp niêm mҥc cӫa ӕng hұu môn o Không có thҫn kinh cҧm giác o DiӉn tiӃn và biӃn chӭng: chҧy máu, sa, nghҽt, viêm da quanh hұu môn. o TuǤ theo diӉn tiӃn, ÿѭӧc phân thành bӕn ÿӝ:  Ĉӝ 1: mӟi hình thành, chҧy máu là triӋu chӭng chính  Ĉӝ 2: búi trƭ sa ra ngoài khi ÿi tiêu nhѭng tӵ lên  Ĉӝ 3: búi trƭ sa ra ngoài khi ÿi tiêu, phҧi ÿҭy mӟi lên ÿѭӧc  Ĉӝ 4: búi trƭ sa ra ngoài thѭӡng trӵc và có thӇ bӏ thҳt nghҽt, dүn ÿӃn hoҥi tӱ Ĉһc ÿiӇm cӫa trƭ ngoҥi: o Xuҩt phát bên dѭӟi ÿѭӡng lѭӧc o BӅ mһt là lӟp biӇu mô lát tҫng o Có thҫn kinh cҧm giác o DiӉn tiӃn và biӃn chӭng: ÿau (do thuyên tҳc), mҭu da thӯa 339 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Trƭ hӛn hӧp (hình 3): khi diӉn tiӃn lâu ngày, phҫn trƭ nӝi và phҫn trƭ ngoҥi sӁ liên kӃt vӟi nhau, tҥo thành trƭ hӛn hӧp. Búi trƭ nӝi, khi ÿã sa tӟi ÿӝ 3, thѭӡng hiӋn diӋn dѭӟi hình thái trƭ hӛn hӧp. Hình 3- Trƭ riêng bi͏t và trƭ h͟n hͫp Phân biӋt bӋnh trƭ và trƭ triӋu chӭng: bӋnh trƭ là hұu quҧ cӫa mӝt quá trình tăng áp lӵc xoang tƭnh mҥch trƭ kéo dài nhѭng không thѭӡng xuyên. Thӡi ÿiӇm tăng áp lӵc là lúc phҧi gҳng sӭc khi ÿi tiêu. Trƭ triӋu chӭng là biӇu hiӋn cӫa sӵ tăng áp lӵc xoang tƭnh mҥch trƭ thѭӡng xuyên, do bӃ tҳc hay huyӃt khӕi tƭnh mҥch, chèn ép tӯ bên ngoài hay dò ÿӝ ng- tƭnh mҥch. Trong bӋnh trƭ, các búi trƭ chӍ hình thành ӣӕng hұu môn. Còn ӣ BN có trƭ triӋu chӭng, ngoài ӕng hұu môn, các búi phình dãn tƭnh mҥch có thӇ hiӋn diӋn ӣ trӵc tràng và các tҥng khác ӣ vùng chұu. ĈiӅu trӏ trƭ triӋu chӭng bҳt buӝc phҧi giҧi quyӃt các yӃu tӕ nguyên nhân. Bài này không ÿӅ cұp ÿӃn trƭ triӋu chӭng. Trƭ là bӋnh lý phә biӃn. ChӍ 1/3 s ӕ BN bӏ trƭ cҫn ÿӃn sӵ can thiӋp y khoa. Do ÿó khi BN ÿӃn khám, cҫn chú ý ÿӃn các bӋnh lý khác tiӅm ҭn phiá sau. Ĉӝ tuәi thѭӡng ÿӃn khám vì bӋnh trƭ: 45-65 tuәi. 2-Chҭn ÿoán: BN bӏ bӋnh trƭ có thӇÿӃn khám vì các triӋu chӭng sau: o Tiêu máu: tiêu máu cùng vӟi khӕi sa ra ngoài hұu môn mӛi khi ÿi tiêu là hai triӋu chӭng thѭӡng gһp nhҩt. TriӋu chӭng tiêu máu có thӇ gây nhҫm lүn giӳa bӋnh trƭ vӟ i các bӋnh lý khác, ÿһc biӋt là các bӋnh lý ác tính, cӫa vùng hұu môn trӵc tràng. Cҫn nhӟ rҵng các búi trƭ chӍ chҧy máu khi ÿi tiêu. BN bӏ bӋnh trƭ tiêu máu ÿӓ tѭѫi, máu thѭӡng ra sau phân và không lүn vӟi phân. Mӭc ÿӝ ra máu có thӇ thay ÿәi, tӯ thҩm chút ít máu ӣ giҩy vӋ sinh, máu nhӓ giӑt cho ÿӃn máu phun thành tia. Tiêu máu thѭӡng xuyên có thӇ dүn ÿӃn thiӃu máu. ThiӃu máu trong bӋnh trƭ thѭӡng là thiӃu máu mãn. Tuy nhiên, mӝt sӕ ít BN có thӇ nhұ p viӋn trong bӋnh cҧnh giҧm thӇ tích tuҫn hoàn (hҥ huyӃt áp) do mҩt mӝt sӕ lѭӧng ÿáng kӇ máu trong thӡi gian ngҳn. 340 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 o Khӕi sa ra ngoài hұu môn mӛi khi ÿi tiêu là triӋu chӭng cӫa trƭ nӝi. TuǤ theo diӉn tiӃn, trƭ nӝi sa ÿѭӧc phân làm bӕn ÿӝ, nhѭÿã trình bày ӣ trên. Trƭ sa ÿӝ 4 là trƭ nӝi hiӋn diӋn thѭӡng trӵc ӣ bӡ hұu môn. Trƭ nӝi sa ÿӝ 4 thѭӡng bӏ nghҽt vӟi nhiӅu mӭc ÿӝ khác nhau, nhҽ thì phù nӅ, nһng thì hoҥi tӱ. Cѫ vòng hұu môn càng thít chһ t thì nguy cѫ hoҥi tӱ búi trƭ nӝi sa ÿӝ 4 càng cao. Cҫn phân biӋt trƭ nӝi sa ÿӝ 4 vӟi trƭ ngoҥi. Trƭ ngoҥi luôn hiӋn diӋn thѭӡng trӵc ӣ rìa hұu môn và không bao giӡ có nguy cѫ bӏ nghҽt. o Ĉau vùng hұu môn do trƭ sa nghҽt (trƭ nӝi) hay bӏ huyӃt khӕi (trƭ ngoҥi) o Không thӇ làm vӋ sinh sҥch vùng hұu môn do có mҭu da thӯa vùng hұu môn Chҭn ÿoán trƭ nӝ i chӫ yӃu dӵa vào triӋu chӭng tiêu máu ÿӓ hay mӝt khӕi sa ra ngoài sau khi ÿi tiêu. Quan sát vùng hұu môn ӣ BN có trƭ nӝi thѭӡng không thҩy gì. Ĉôi khi cҫn phҧi quan sát vùng hұu môn khi BN ÿang ngӗi rһn trên toillette. Khi thăm trӵc tràng, búi trƭ nӝi là mӝt khӕi mӅm, ҩn xҽp, buông phӗng. Búi trƭ nӝi sa có màu ÿӓ tѭѫi, bӅ mһt ѭӟt. Chҭn ÿoán trƭ ngoҥi, ngѭӧc lҥi, thѭӡng dӉ dàng. Khi banh vùng hұu môn, có th Ӈ quan sát toàn bӝ phҫn da cӫa ӕng hұu môn (bên dѭӟi ÿѭӡng lѭӧc). Trƭ ngoҥi là búi phӗng có màu ÿӓ sүm, bӅ mһt khô. Khi có huyӃt khӕi trong búi trƭ ngoҥi, các cөc huyӃt khӕi là các nӕt màu tím sүm, ҩn có cҧm giác cӭng chҳc và làm cho BN ÿau. Búi trƭ ngoҥi bӏ huyӃt khӕi có thӇ diӉn tiӃn xѫ hoá sau 10-14 ngày, tҥo thành mүu da thӯa. Trƭ hӛn hӧp: khi trƭ sa và nghҽt, chúng ta thҩy búi trƭ nghҽt có hai phҫn: phҫn trên ÿӓ tѭѫi và ѭӟt, phҫn dѭӟi ÿӓ sүm và khô, giӳa có rãnh tѭѫng ӭng vӟi ÿѭӡng lѭӧc. Trƭ hӛn hӧp là biӇu hiӋn cӫa giai ÿoҥn muӝn cӫa bӋnh trƭ. Các búi trƭ hӛn hӧp thѭӡng liên kӃt vӟi nhau tҥo thành trƭ vòng. Bҳt buӝc phҧi soi hұu môn ÿӇ chҭn ÿoán trƭ nӝi. Ӕng soi có diӋn nhìn bên. Có thӇ cho BN làm nghiӋm pháp Valsava khi soi ÿӇ ÿánh giá ÿӝ sa cӫa búi trƭ. Cҫn chҭn ÿoán phân biӋt trƭ vӟi các bӋnh lý sau ÿây: o NӃu BN nhұp viӋn vì tiêu máu:  Ung thѭ trӵc tràng, ung thѭÿҥi tràng  Viêm trӵc tràng/ viêm ÿҥi tràng o NӃu BN nhұp viӋn vì ÿau vùng hұu môn:  Nӭt hұu môn  Viêm ӕng hұu môn  Áp-xe cҥnh hұu môn  Ung thѭӕng hұu môn o NӃu BN nhұp viӋn vì khӕi sa ӣ hұu môn:  Polyp ӕng hұu môn  Sa trӵc tràng  Condyloma acuminatum Soi trӵc tràng ӕng soi mӅm, soi ÿҥi tràng, hay X-quang ÿҥi tràng có thӇÿѭӧc chӍÿӏnh ÿӇ loҥi trӯ các tәn thѭѫng khác. 3-ĈiӅu trӏ trƭ nӝi: 3.1-ĈiӅu trӏ bҧo tӗn: 341 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 ChӍÿӏnh: ÿiӅu trӏ bҧo tӗn luôn ÿѭӧc cân nhҳc ÿӃn trѭӟc tiên và thӵc tӃ là mӝt phѭѫng pháp ÿiӅu trӏ có hiӋu quҧ cho tҩt cҧ các BN trƭ. Tuy nhiên ÿiӅu trӏ bҧo tӗn sӁ cho ÿáp ӭng tӕt nhҩt ÿӕi vӟi trƭÿӝ 1 và 2. Thӡi gian ÿáp ӭng trung bình 30-45 ngày. Nӝi dung ÿiӅu trӏ bҧo tӗn: o Ăn nhiӅu rau quҧ, uӕng nhi Ӆu nѭӟc, vұn ÿӝng thѭӡng xuyên, tránh gҳng sӭc khi ÿi tiêu o Sӱ dөng các chӃ phҭm chҩt xѫ qua ÿѭӡng uӕng o Các chӃ phҭm sӱ dөng tҥi chӛ (kem bôi, toҥ dѭӧc), mһc dù ÿѭӧc sӱ dөng rӝng rãi, chѭa chӭng minh ÿѭӧc hiӋu quҧ rõ ràng. 3.2-ĈiӅu trӏ nӝi khoa Các phѭѫng pháp: o Thҳt búi trƭ bҵng dây thun (hình 4): búi trƭ nӝi ÿѭӧc lôi vào trong mӝt ӕng hình trө, ÿӇ mӝt vòng thҳt bҵng cao su xiӃt quanh ÿáy búi trƭ. Búi trƭ sӁ bӏ hoҥi tӱ và rөng. Thҳt búi trƭÿѭӧc chӍÿӏnh cho trƭ nӝi ÿӝ 2 và 3 A B C Hình 4- KͿ thu̵t th̷t trƭ b̹ng dây thun: A-xác ÿ͓nh búi trƭ ÿ˱ͫc th̷t, B-lôi búi trƭ vào lòng ͙ng hình trͭ, C-th̷t dây thun quanh ÿáy búi trƭ o Chích xѫ búi trƭ: ÿѭӧc chӍÿӏnh cho búi trƭ nӝi ÿӝ 2. o Huӹ búi trƭ bҵng ÿӕt nhiӋt, ÿӕt ÿiӋn (bipolar), ÿӕt lҥnh (cryosurgery), ÿӕt bҵng sóng cao tҫn, ÿӕt bҵng tia hӗng ngoҥi (hình 5) Phѭѫng pháp này ÿѭӧc chӍÿӏnh cho trƭ sa ÿӝ 2. o Thҳt ÿӝng mҥch chính cӫa búi trƭ: dùng ÿҫu dò siêu âm Doppler dò tìm cuӕng mҥch chính cӫa búi trƭ, khâu cuӕng mҥch ÿӇ búi trƭ bӏ thiӃu máu nuôi và teo dҫ n. Phѭѫng pháp này ÿѭӧc chӍÿӏnh cho trƭ sa ÿӝ 2-4. o Nong ӕng hұu môn (phѭѫng pháp Lord): ít ÿѭӧc sӱ dөng vì tӍ lӋ tái phát cao và có thӇ dүn ÿӃn tәn thѭѫng cѫ thҳt. HiӋn nay chӍ có phѭѫng pháp thҳt búi trƭ bҵng dây thun là phѭѫng pháp ÿѭӧc áp dөng rӝng rãi. KӃt quҧ: sau thҳt trƭ bҵng dây thun, 30-50% BN bӏ tái phát sau 5-10 năm. Khi tái phát, có thӇ chӑn phѭѫng pháp ÿiӅu trӏ nӝi khoa khác hay phүu thuұt cҳ t trƭ. 342 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Hình 5- KͿ thu̵t ÿ͙t búi trƭ b̹ng tia h͛ng ngo̩i: áp ÿ̯u ÿ͙t vào búi trƭ 3-4 l̯n, m͟i l̯n 1-1,5 giây. BiӃn chӭng: o Ĉau: do chích xѫ hay thҳt dây thun nhҫm búi trƭ ngoҥi o NhiӉm trùng: vùng hұu môn bình thѭӡng ÿѭӧc cung cҩp máu nuôi rҩt phong phú và có sӭc ÿӅ kháng rҩt tӕt ÿӕi vӟi sӵ nhiӉm trùng. Tuy nhiên, nhiӉm trùng vүn có thӇ xҧy ra, ÿһc biӋt ӣ nhӳng ngѭӡi bӏ suy giҧm chӭc năng miӉn dӏch. Ĉây là biӃn chӭng ÿáng ngҥi. Trong trѭӡng hӧp nһng (hoҥi tӱ Fournier), BN có th Ӈ tӱ vong. ĈӇ phòng ngӯa biӃn chӭng này, không chӍÿӏnh bҩt cӭ mӝt thӫ thuұt nào ӣ vùng hұu môn trӵc tràng ӣ BN bӏ suy giҧm miӉn dӏch mà chѭa có sӵ cân nhҳc cҭn thұn. o Chҧy máu: hiӃm khi xҧy ra, trӯ trѭӡng hӧp BN có rӕi loҥn vӅÿông máu (xѫ gan chҷng hҥn) hay BN ÿang sӱ dөng thuӕc kháng ÿông. o Hҽp ӕng hұu môn: có thӇ là biӃn chӭng c ӫa các phѭѫng pháp chích xѫ hay huӹ búi trƭ o Tәn thѭѫng cѫ thҳt (ÿӕi vӟi phѭѫng pháp nong hұu môn) o Hҽp niӋu ÿҥo (ÿӕi vӟi phѭѫng pháp chích xѫ) 3.3-ĈiӅu trӏ phүu thuұt: 3.3.1-ChӍÿӏnh: Các búi trƭ nӝi sa ÿӝ 3, ÿӝ 4 có chӍÿӏnh phүu thuұt. Các búi trƭ sa nghҽt hoҥi tӱ có thӇ cân nhҳc phүu thuұt cҩp cӭu. 3.3.2-Chuҭn bӏ trѭӟc mә: Chuҭn bӏ trѭӟc mә trƭ tѭѫng ÿӕi ÿѫn giҧn. BN chӍ cҫn ÿѭӧc thөt tháo trӵc tràng 30-60 phút trѭӟc khi tiӃn hành phүu thuұt. Kháng sinh ÿѭӧc chӍÿӏnh trѭӟc mә cho tҩt cҧ các trѭӡng hӧp. 343 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Phѭѫng pháp vô cҧm ÿѭӧc chӑn lӵa là tê tҥi chӛ kӃt hӧp vӟi tiӅn mê tӕt. BN cNJng có thӇ ÿѭӧc tên tuӹ sӕng hay tê dѭӟi màng cӭng. Nӝi soi trӵc tràng ngay trѭӟc mәÿѭӧc chӍÿӏnh cho nhӳng BN chѭa ÿѭӧc nӝi soi trѭӟc ÿó. 3.3.3-Phѭѫng pháp: Có rҩt nhiӅu phѭѫng pháp phүu thuұt cҳt trƭ. Các phѭѫng pháp ÿӅu tuân theo mӝt sӕ nguyên tҳc nhҩt ÿӏnh. Nguyên tҳc cӫa phүu thuұ t cҳt trƭ là cҳt bӓ tӯng búi trƭ cùng vӟi phҫn da niêm phӫ lên trên, bҧo tӗn lӟp cѫ thҳt trong nҵm bên dѭӟi. Sau khi cҳt, hai mép vӃt thѭѫng có thӇ ÿѭӧc khâu ÿóng hay ÿӇ hӣ. Khâu ÿóng hai mép vӃt thѭѫng theo chiӅu dӑc ÿӕi vӟi búi trƭ nhӓ. Ĉӕi vӟi búi trƭ lӟn hay trƭ vòng, hai mép vӃt thѭѫng ÿѭӧc khâu ÿóng theo chiӅu ngang. VӃt khâu ÿóng hai mép vӃt thѭѫng sau cҳt búi trƭ có th Ӈ lành kǤÿҫu nhѭng thѭӡng bӏ hӣ trong vài ngày sau ÿó và vӃt thѭѫng sӁ lành kǤ hai, bҵng sӵ tái tҥo tә chӭc biӇu mô tӯ trên xuӕng (niêm mҥc trӵc tràng), tӯ dѭӟi lên (biӇu mô lát tҫng không sӯng hoá) và tӯ các ÿҧo biӇu mô ӣ miӋng các tuyӃn nhҫy hұu môn. Song song vӟi sӵ tái tҥo tә chӭc biӇu mô bình thѭӡng, mô sӧi xѫ cNJng hình thành. NӃu sӵ hình thành mô sӧi xѫ “lҩn lѭӟ t” sӵ tái tҥo biӇu mô, hay biӇu mô bӏ chұm tái tҥo, BN sӁ có nguy cѫ bӏ hҽp hұu môn. Phҫn da niêm bӏ cҳt theo búi trƭ càng nhiӅu (búi trƭ lӟn, trƭ vòng), nguy cѫ hҽp hұu môn càng cao. VӅ mһt lý thuyӃt, các phѭѫng pháp cҳt trƭ-khâu kín có nguy cѫ dүn ÿӃn hҽp hұu môn thҩp hѫn các phѭѫng pháp cҳt trƭ-ÿӇ hӣ, nhѭng thӵc tӃ tӍ lӋ hҽp hұu môn không phө thuӝc vào phѭѫng pháp khâu kín hay ÿӇ hӣ, mà phө thuӝc vào các yӃu tӕ khác (kích thѭӟc búi trƭ, tӕc ÿӝ tái tҥo các tӃ bào biӇu mô, nhiӉm trùng tҥi chӛ…) 3.3.3.1-Cҳt trƭ tӯng búi: Cҳt trƭ khâu kín theo phѭѫng pháp Ferguson (hình 6): tӯng búi trƭÿѭӧc cҳt tӯ ngoài vào trong. Cuӕng búi trƭÿѭӧc khâu buӝc. Hai mép vӃt thѭѫng ÿѭӧc khâu kín, tӯ trong ra ngoài. Phѭѫng pháp này ÿѭӧc áp dөng rӝng rãi tҥi Hoa kǤ. Phѭѫng pháp này có lӧi ÿiӇm là vӃt khâu lành sӟm và BN không có r ӕi loҥn cҧm giác trong thӡi gian ÿҫu sau mә. Tuy nhiên, các búi trƭ to hay các búi trƭ liên kӃt vӟi nhau thành vòng không áp dөng ÿѭӧc phѭѫng pháp này vì có thӇ gây hҽp hұu môn. Cҳt trƭÿӇ hӣ theo phѭѫng pháp cӫa Milligan và Morgan: kӻ thuұt tѭѫng tӵ phѭѫng pháp Ferguson, nhѭng vӃt thѭѫng ÿѭӧc ÿӇ hӣ. Phѭѫng pháp này ÿѭӧc áp dөng rӝng rãi tҥi Anh. ChӍ khâu dùng trong cҳt trƭ là chromic catgut 3-0. 3.3.3.2-Cҳt trƭ vòng: Cҳt trƭ vòng theo phѭѫng pháp Whitehead: cҳt bӓ toàn bӝ vòng da-niêm cӫa ӕng hұu môn, sau ÿó hҥ niêm mҥc trӵc tràng bên trên xuӕng khâu vào rìa hұu môn. Do phҫn niêm mҥc bӏ kéo xuӕng thҩp, BN sau mә trƭ theo phѭѫng pháp Whitehead có thӇ bӏ mӝt hiӋn tѭӧng gӑi là “hұu môn ѭӟt” hay “hұu môn cӫa whitehead”. Cҳt trƭ vòng theo phѭѫng pháp Buie: mӝt cҧi biên tӯ phүu thuұt Whitehead: thay vì cҳt bӓ toҧn bӝ bӅ mһt ӕng hұu môn, phүu thuұt Buie chӯa lҥ i ba cҫu da-niêm ÿӇ tҥo thӃ cân bҵng giӳa phҫn da và phҫn niêm cӫa ӕng hұu môn. 344 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Quan niӋm vӅ phүu thuұt cҳt trƭ ngày nay ÿã có nhiӅu thay ÿәi. Nguyên tҳc bҧo tӗn tӕi ÿa phҫn da cӫa ӕng hұu môn luôn ÿѭӧc tuân thӫ. Bҧo tӗn phҫn da cӫa ӕng hұu môn ÿӗng nghƭa vӟi viӋc chӯa lҥi phҫn trƭ ngoҥi. Phҫn trƭ ngoҥi, mһc dù ÿѭӧc ÿӇ lҥi, nhѭng dҫn dҫn sӁ bӏ teo, do sӵ thông nӕ i vӟi phҫn trƭ nӝi ÿã bӏ cҳt ÿӭt. Hình 6- Ph̳u thu̵t c̷t trƭ theo ph˱˯ng pháp khâu kín cͯa Ferguson (A-I): A-D-búi trƭ ÿ˱ͫc c̷t, tͳ ngoài vào trong, ra kh͗i lͣp c˯ th̷t bên d˱ͣi. Chú ý không làm t͝n th˱˯ng các sͫi c˯ th̷t bên d˱ͣi búi trƭ. Khi c̷t tͣi cu͙ng, cu͙ng búi trƭ ÿ˱ͫc ḱp bͧi Kelly. Dùng kéo tách lͣp da ͙ng h̵u môn (anoderm) ra hai bên, ra kh͗i c˯ th̷t ÿ͋ cho vi͏c khâu ÿóng ÿ˱ͫc d͍ dàng. E-H: khâu bu͡c cu͙ng búi trƭ. Khâu ÿóng da ͙ng h̵u môn tͳ trong ra ngoài. 3.3.3.3-Cҳt trƭ sa bҵng stapler (phүu thuұt Longo, PPH: procedure for prolapsed hemorrhoid, MIPH: minimal invasive procedure of hemorrhoidectomy): Phѭѫng pháp cҳt trƭ sa bҵng stapler (PPH) hiӋn nay ÿang ÿѭӧc nhiӅu phүu thuұt viên áp dөng. Nguyên tҳc: dùng stapler vòng cҳt mӝt phҫn trƭ nӝi sa ra ngoài, ÿӗng thӡi “treo” phҫn trƭ còn lҥi ÿӇ làm mô ÿӋm cho ӕng hұu môn (hình 7). Nӝi dung: sau khi gây tê và nong ӕng hұu môn, ÿҭy khӕi trƭ sa trӣ lҥi vӏ trí ban ÿҫu cӫa nó. Khâu mӝt mӫi khâu vòng quanh trӵc tràng, ngay sát bӡ trên cӫa ӕng hұu môn. Chú ý mӫi khâu chӍ lҩy lӟp niêm và dѭӟi niêm. Lҳp stapler, buӝc sӧi chӍ khâu sao cho ôm lҩy phҫn cә cӫa nòng trong. Khi bҩm stapler, phҫn nông cӫa vòng trƭ nӝi, giӳa ÿѭӡng lѭӧc và ÿѭӡng khâu, sӁ bӏ cҳt ÿӭt. Mӝt ít mô trƭ còn lҥi ӣ phҫn sâu sӁÿѭӧc “treo” vào bӡ trên cӫa ӕng hұu môn. Phҫn trƭ ngoҥi, tuy ÿѭӧc chӯa lҥi, sӁ bӏ teo dҫn dҫn sau ÿ ó. 345 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 Lӧi ÿiӇm ÿáng kӇ nhҩt cӫa cҳt trƭ bҵng stapler là ít ÿau hѫn so vӟi phүu thuұt kinh ÿiӇn. Tuy nhiên, do giá thành ÿҳt, trong ÿiӅu kiӋn ViӋt nam phѭѫng pháp này cNJng chѭa thӇ ÿѭӧc áp dөng rӝng rãi. Cҳt trƭ bҵng stapler có nguy cѫ gây tәn thѭѫng thành trӵc tràng và tәn thѭѫng cѫ thҳt ӕng hұu môn nӃu thӵc hiӋn không ÿúng kӻ thuұt. Hình 7- Ph̳u thu̵t c̷t trƭ b̹ng stapler 3.3.3.4-Chӑn lӵa các phѭѫng pháp (bҧng 1) Trƭ n͡i Ĉ͡ Ph˱˯ng pháp 1234 Trƭ ngo̩i Ch͇ÿ͡ăn u͙ng (ÿi͉u tr͓ b̫o t͛n) X Chích x˯ XX Ĉ͙t trƭ b̹ng tia h͛ng ngo̩i X X (X) Th̷t dây thun (X) X X PPH X X Ph̳u thu̵t c̷t trƭ (X) X X X B̫ng 1- Xu h˱ͣng ch͕n l͹a các ph˱˯ng pháp ÿi͉u tr͓ trƭ hi͏n nay (X): có ch͕n l͹a BN 3.3.4-Chăm sóc sau mә: o BN nên ÿѭӧc giӟi hҥn truyӅn dӏch. Nѭӟc ÿѭӧc cho uӕng theo nhu cҫu. o TiӃp tөc dùng kháng sinh vài ngày sau mә o Cho thuӕc giҧm ÿau o Ngâm hұu môn vӟi nѭӟc ҩm o Không kiêng ăn. Ăn vӟi chӃÿӝ nhiӅu chҩt bã. Có thӇ chӍÿӏnh các tác nhân làm tăng khӕi lѭӧng phân và làm mӅm phân. o Trӣ lҥi làm viӋc, sinh hoҥt bình thѭӡng sau 2-4 tuҫn 346 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG-2007 3.3.5-KӃt quҧ và biӃn chӭng TӍ lӋ tái phát sau phүu thuұt cҳt trƭ: 2-5%. Ĉӕi vӟi phѭѫng pháp cҳt trƭ vòng bҵng stapler, chѭa có kӃt quҧ công bӕ vӅ tӍ lӋ tái phát sau mә. BiӃn chӭng sau mә: o Bí tiӇu o NhiӉm trùng o Chҧy máu Di chӭng: o Sa niêm: gһp trong phүu thuұt Whitehead o Mҭu da thӯa o Tәn thѭѫng cѫ thҳt trong, gây són phân o VӃt th ѭѫng không lành, dүn ÿӃn loét hұu môn. o Hҽp hұu môn o Riêng ÿӕi vӟi phѭѫng pháp cҳt trƭ bҵng stapler: có thӇ làm tәn thѭѫng vách trӵc tràng, gây dò trӵc tràng-âm ÿҥo hay trӵc tràng-niӋu ÿҥo. 4-ĈiӅu trӏ trƭ ngoҥi: HuyӃt khӕi trƭ ngoҥi: có hai lӵa chӑn, hoһc là cho BN thuӕc giҧm ÿau và chӡ cho ÿӃn khi búi trƭ ngoҥi bӏ teo sӁ cҳt mүu da thӯa, hoһc là rҥ ch búi trƭ ngoҥi nһn lҩy cөc huyӃt khӕi, sau cҫm máu bҵng ÿӕt ÿiӋn hay thoa gel. Mүu da thӯa: cҳt bӓ phҫn da thӯa, hai mép vӃt thѭѫng tӕt nhҩt là ÿӇ hӣ. 347 . chӭng tiêu máu ÿӓ hay mӝt khӕi sa ra ngoài sau khi ÿi tiêu. Quan sát vùng hұu môn ӣ BN có trƭ nӝi thѭӡng không thҩy gì. Ĉôi khi cҫn phҧi quan sát vùng hұu môn khi BN ÿang ngӗi rһn trên toillette soi mӅm, soi ÿҥi tràng, hay X-quang ÿҥi tràng có thӇÿѭӧc chӍÿӏnh ÿӇ loҥi trӯ các tәn thѭѫng khác. 3-ĈiӅu trӏ trƭ nӝi: 3.1-ĈiӅu trӏ bҧo tӗn: 341 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG -2007 ChӍÿӏnh: ÿiӅu trӏ bҧo. da-niêm ÿӇ tҥo thӃ cân bҵng giӳa phҫn da và phҫn niêm cӫa ӕng hұu môn. 344 NGOҤI KHOA LÂM SÀNG -2007 Quan niӋm vӅ phүu thuұt cҳt trƭ ngày nay ÿã có nhiӅu thay ÿәi. Nguyên tҳc bҧo tӗn tӕi ÿa phҫn