Tài liệu này dành cho sinh viên, giảng viên viên khối ngành y dược tham khảo và học tập để có những bài học bổ ích hơn, bổ trợ cho việc tìm kiếm tài liệu, giáo án, giáo trình, bài giảng các môn học khối ngành y dược
BM phẫu thuật Miệng - Hàm mặt, trường ĐH NGUYÊN TẮC VÀ KỸ THUẬT MỔ XẺ TS. Lê Văn Sơn Các nguyên tắc đó là: - Phẫu thuật không đau - Vô khuẩn - Gây sang chân tối thiểu- - Đường vào thích hợp - Làm sạch - Dẫn lưu - Đóng vết thương - Kiểm soát và ngăn ngừa nhiễm trùng vết mổ - Hỗ trợ bệnh nhân Các nguyên tắc phẫu thuật cho đến nay vẫn không có nhiều thay đổi. Tuy nhiên phẫu thuật viên phải biết vận dụng và cải tiến cho phù hợp với giá trị giải phẫu, loại hình phẫu thuật, điều kiện trang thiết bị có được ở thời gian thực hiện. Phẫu thuật viên phải có kiến thức tốt về sinh lý, giải phẫu vùng mổ và bệnh lý cần được điều trị. Nguyên tắc phẫu thậut không đau Ngày nay, phẫu thuật nhất thiết phải không đau, điều đó rất quan trọng để tránh stress về tâm lý và thể xác cho bệnh nhân nếu không có thể gây shock, hồi sức khoẻ chậm và gây khó khăn cho phẫu thuật viên trong quá trình thực hiện. Gây mê có rất nhiều tiến bộ và ngày nay càng có nhiều chuyên gia gây mê. Trong khi đó thực hành hàng ngày nha sĩ vẫn dùng gây tê tại chỗ để thực hiện các phẫu thuật. Vậy khi nào nên phẫu thuật dưới gây mê hoặc gây tê tại chỗ? Chỉ định gây mê khi: + Khi có nhiễm trung cấp hoặc bán cấp mà khôgn gây tê tại chỗ được. + Phẫu thuật ở nhiều vùng của miệng, kéo dài, khó. + Trẻ em và người lớn tuổi không hợp tác. 1 BM phẫu thuật Miệng - Hàm mặt, trường ĐH Gây mê không cần đặt nội khí quản khi mổ xẻ không quá 5 phút hoặc mask thanh quản được sử dụng cho phẫu thuật dưới 20 phút. Phẫu thuật trong một ngày với gây mê nội khí quản cho phẫu thuật kéo dài 45 phút. Gây tê tại chỗ thích hợp cho nhiều phẫu thuật nhỏ ở miệng, chỉ định cho bệnh nhân đã ăn rồi, không muốn chờ đợi lâu, có bệnh lý toàn thân (hen phế quản). Phối hợp gây tê tại chỗ với giảm đau tĩnh mạch Bezodiazepine rất tốt cho bệnh nhân dễ xúc động, lo lắng nhưng có đội ngũ được huấn luyện tốt và chuẩn bị bệnh nhân như gây mê. Nguyên tắc vô khuẩn Vô khuẩn là loại vi khuẩn khỏi vùng mổ để ngăn ngừa vi khuẩn xâm nhập vào vùng mổ. Tuy nhiên ở miệng rất khó sát trung và miệng là nơi chứa nhiều loại vi khuẩn. Vì vậy cần vệ sinh răng miệng, lấy cao răng tốt trước khi làm thủ thuật. Dụng cụ, gạc, dịch vô trung dùng trong phẫu thuật phải để trên bàn vô trung. Lấy dụng cụ phải bằng cặp vô trùng. Phẫu thậut viên và trợ thủ phải đi găng và mặc áo vô trung và chỉ cầm các dụng cụ vô trùng trên bàn. Phải có người thứ ba chạy ngoài để điều chỉnh đèn mổ và tư thế bệnh nhân. Nguyên tắc gây sang chấn tối thiểu Với những phẫu thậut viên ít kinh nghiệm thường quá chú ý đến đối tượng can thiệp như răng, nang hay khối u cần lấy đi mà ít chú ý đến tổ chức xung quanh còn lại như thế nào sau khi phẫu thuật hoàn tất. Thiếu cẩn thận, thiếu nhìn xa trông rộng sẽ làm sang chấn, huỷ hoại nhiều tổ chức xung quanh. Nguyên nhân hay gặp nhất của sang chấn nhiều trong phẫu thuật là do kế hoạch mổ kém, thiết kế vạt không tốt, đường vào lấy xương và răng cẩn thận, phẫu thuật viên và trợ thủ sử dụng lực quá mạnh khi sử dụng kéo, banh miệng, kéo vạt, bẩy, mũi khoan và đục. Điều đó làm kéo dài quá trình liền thương, tăng khả năng nhiễm trung và để lại các mảnh xương chết, răng và tổ chức phần mềm bị nát. 2 BM phẫu thuật Miệng - Hàm mặt, trường ĐH Nguyên tắt chọn đường vào thích hợp Đường rạch và vạt: Muốn vào vị trí phẫu thậut phải rạch qua da và niêm mạc, tách bóc nó để tạo nên một vạt. Vì vậy cần phải tính đến vị trí, kích thước và hình dạng của đường rạch thích hợp, không dây tổn thương các cấu trúc giải phuẫ quan trọng lân cận và khi đóng vết thương vạt đóng vai trò là băng vết thương tốt nhất, quá trình liền thương sẽ tốt hơn và có một sẹo đẹp. Để đạt được điều đó vạt phải đủ rộng, đủ tổ chức dưới da, cung cấp máu tốt, mép vết mổ gọn, lành mạnh. Với vạt niêm mạc phải là niêm mạc - màng xương. Với đường rạch vào tổn thương xương là một hốc thì đường rạch phải nằm trên xương lành. Những nguyên tắc cơ bản sau đây áp dụng cho tất cả các kỹ thuật liên quan đến đường rạch và tạo vạt: - Rạch da - niêm mạc: Cầm dao giống như cầm quản bút, ngón tay có điểm tựa lưỡi dao, rạch vuông góc với mặt da, đảm bảo đường rạch đủ chiều sâu từ điểm đầu đến điểm cuối, đối với niêm mạc chỉ rạch một lần hết cả niêm mạc đến màng xương. + Khi rạch phải chắc tay, ấn lưỡi dao đều, liên tục không được giật cục, lưỡi dao phải luôn tiếp xúc với xương. Rạch lại nhiều lần ở một vị trí sẽ làm cho lành xương bị ảnh hưởng. + Đường rạch phải đúng với đường thiết kế trước khi rạch để tránh tổn thương cấu trúc giải phẫu như: bó mạch thần kinh cằm, bó mạch khẩu cái, thần kinh dưới ổ mắt, thần kinh lưỡi, ống tuyến nước bọt dưới hàm và tuyến mang tai đám rối tĩnh mạch dưới lưỡi, động mạch chủ, động mạch hàm trên (khi rạch apxe vùng chân bướm hàm). + Đường rạch dọc phía tiền đình miệng nên bắt đầu phía niêm mạc đi động và kết thúc nhú lợi. + Đường rạch hình bán khuyên sử dụng trong cắt cuống răng hoặc lấy chóp răng phải cách rãnh lợi ít nhất là 0,5cm. + Đường rạch hình elip có kích thước trục dài gấp đôi kích thước trụ rộng rạch r·nh lîi Ýt nhÊt lµ 0,5 cm. 3 BM phẫu thuật Miệng - Hàm mặt, trường ĐH + Đường rạch hình ellip có kích thước trụ dài gấp đôi kích thước trục rộng. + Chiều rộng của vạt phải đủ để có một trường mổ dễ thao tác, không căng và không bị sang chấn trong quá trình mổ. + Chiều rộng của đáy vạt phải lớn hơn phía tự do để đảm bảo cung cấp máu cho vạt và tạo điều kiện lành thương tốt hơn. + Kích thước của vạt phải lớn hơn khuỵết xương để khi khâu đóng mép vết mổ phải nằm trên vùng xương lành mạnh, không được nằm trên vùng thiếu xương hoặc không được tốt nếu không vết mổ sẽ không liền hoặc bị rách sau khi mổ. + Niêm mạc và màng xương không được tách nhau, vì vậy khi bóc tách vạt niêm mạc màng xương phải để đầu cây tách bóc bám sát với bề mặt xương. + Khi rạch phía tiến đình miệng ở vùng răng trước cửa trên, đặc biệt bệnh nhân có cười rộng và có hở lợi phải thật thận trọng để tránh nhìn thấy sẹo sau mổ. + Trong quá trình phẫu thuật tránh làm tổn thương đến vạt do có kéo gấp vạt. - Các kiểu vạt: Trong phẫu thụât miệng - hàm mặt có rất nhiều kiểu vạt khác nhau được mô tả, tên của các vạt thường dựa vào hình dạng của vạt. Các kiểu vạt cơ bản gồm: vạt hình thang, vạt tam giác, vạt bì thư, vạt bán khuyên, vạt chữ Y, X và vạt có cuống. + Vạt hình thang: Được hình thành bởi đường rạch ngang theo bờ lợi và hai đường rạch chéo đến tiền đình miệng. Đường rạch chéo dọc từ tiền đình đến 1/3 nhú lợi. Không bao giờ được rạch lợi ở giữa mặt răng vì nếu rạch giữa mặt răng thì sau khi liên thương vùng cổ răng dễ bị lộ ra do sẹo co kéo. Để tạo vùng mổ tốt thì đường rạch chéo dọc quá ít nhất từ 1 đến 2 răng ở mỗi bên của vùng 4 BM phẫu thuật Miệng - Hàm mặt, trường ĐH xương cần lấy bỏ. Đường rạch hình thang thích hợp với các phẫu thuật trong miệng, đặc biệt khi vạt tam giác không đảm bảo đủ trường mổ. Ưu điểm: Cho một trong mổ tốt, cho phép phẫu thụât thực hiện trên 1 hoặc 2 răng, không căng, vạt được trả lại đúng vị trí ban đầu sau khi đóng và liên thương nhanh. Nhược điểm: tạo sẹo lõm ở lợi dính. + Vạt tam giác: Vạt được tạo bởi đường rạch chữ L với đường rạch ngang dọc theo túi lợi và đường rạch chéo dọc. Đường rạch dọc bắt đầu từ ngách tiền đình đến nhú lợi.Vạt này được áp dụng cho phẫu thuật lấy chóp răng, cắt nang nhỏ và cắt cuống răng. Có thể tạo vạt ở mặt ngoài, mặt trong và cả hai hàm. Ưu điểm: Đảm bảo cung cấp máu , trường mổ đủ rộng, ổn định. Khi cần thiết phải mở rộng vạt ra ta có thể rạch đường giảm căng, thêm một đường rạch dọc hoặc kéo dài đường rạch ngang. Nhược điểm: Hạn chế chiều dài dọc theo chân răng, vạt bị căng khi kéo vạt, tạo lõm ở lợi dính. + Vạt phong bì: Vạt được tạo bởi một đường rạch ngang theo viền lợi ở cổ răng. Đường rạch ở túi lợi và kéo dài 4 đến 5 răng. Vạt này được sử dụng cho 5 BM phẫu thuật Miệng - Hàm mặt, trường ĐH phẫu thuật ở vùng răng cửa, hàm nhỏ, mặt ngoài hay mặt trong. Vạt thường được chỉ định cho phẫu thuật viền lợi ở mặt ngoài và mặt trong, cắt cuống răng ở phía vòm miệng, lấy răng ngầm, nang…. Ưu điểm: Tránh đường rạch bọc, dễ đặt lại vạt đúng vị. Nhược điểm: Khó tách vạt, căng, hạn chế trường mổ dễ bị tổn thương mạch và thần kinh. + Vạt bán khuyên: Vạt được tạo bởi đường rạch hình cung bắt đầu từ ngách tiền đình lên lợi dính và cong xuống ngách tiền đình. Đỉnh của cung phải cách viền lợi ít nhất 0,5cm, mỗi bên của đường rạch cách mép vùng xương lấy đi ít nhất là một răng. Ưu điểm: Đường rạch nhỏ và dễ bóc tách vạt, không ảnh hưởng vùng quanh răng, dễ vệ sinh hơn so với các vạt khác. Nhược điểm: Đường rạch dễ đi qua tổn thương xương nẳm phía dưới khó khâu đóng, hạn chế đường vào và tầm nhìn, dễ bị rách vạt. + Các vạt khác: vạt chữ X và Y thường sử dụng để cắt bỏ lồi xương ở vòm miệng. Đường rạch chữ X để lấy lồi xương khẩu cái có kích thước lớn. 6 BM phẫu thuật Miệng - Hàm mặt, trường ĐH - Bóc tách (phẫu tích): Dùng cây tách bóc (elevator) để tách vạt niêm mạc màng xương. Với vạt da, dùng kéo đầu tu bóc tách vạt, cũng có vị trí có thể sử dụng dao để cắt, điều quan trọng là giữ được cung cấp máu tốt cho vạt. Tổ chức liên kết, cân, cơ, xương được xác định và phẫu tích theo lớp, tất cả cấu trúc giải phẫu quan trọng phải được giữ nguyên vẹn. - Cắt xương: Trong phẫu thuật miệng để mở đường vào tổn thương qua xương thường sử dụng mũi khoan sắc. Tuy nhiên có thể dùng đục, gouges, rongeur và dũa. - Mũi khoan: mũi khoan Tungsten carbide đầu hoa hồng (Ash 7-16) hoặc rãnh cao (Ash 7-12). Nên dùng khoan high speed với áp suất tối thiểu. Trong quá trình khoan phải tưới nước bằng huyết thanh mặt đẳng trương vô trùng. Để mài xương dùng mũi khoan (Ash 7-16) đưa mũi nhẹ lên toàn bộ chiều dài xương cần mởư. Nếu mở xương dạng block thì dùng khoan rãnh (Ash 7-12) cắt qua vỏ xương xung quanh vùng cần bộc lộ rồi cậy lấy mảnh xương vào vùng tổn thương. - Đục: đục có thể dìng cho bệnh nhân nhỏ hơn 40 tuỏi. Dùng đục với búa. Đục và mũi khoan: dùng khoan đục lỗ và được nối bằng đục rồi đục lấy mảnh xương. 7 BM phẫu thuật Miệng - Hàm mặt, trường ĐH Kéo vạt bộc lộ trường mổ: dụng cụ để banh miệng, kéo vạt, tránh làm tổn thương vạt. Để kéo vạt niêm mạc màng xương đầu lưỡi của Retractor phải bám vào mặt xươgn. Cũng có thể dùng chỉ khâu kéo vạt. Làm sạch trường mổ: người phụ phải thường xuyên bơm rửa làm sạch vùng mổ, lấy bỏ các cặn trong khi khoan, đục, hút sạch vùng mổ. Thỉnh thoảng hút nước để tránh làm tắc ống hút. Nguyên tắc cầm máu: Tổ chức phần mềm: - Ép: thường dùng đầu ngón tay trỏ để ép cầm máy ngay khi các mạch lớn bị cắt. Cầm máy bằng kẹp. Tæ chøc phÇn mÒm: - Khâu cầm máu, buộc cầm máy: với chảy máu nhiều khó cầm máu bằng khâu và buộc có thể thắt động mạch cảnh ngoài. - Đặt mèche: có thể là tạm thời từng lúc một trong lúc mổ hoặc để cầm máy 24-48 giờ. - Tư thế bệnh nhân: sau các thủ thuật ở miệng nếu chảy máu ít có thể để bệnh nhân ngồi thẳng dậy, kê gối cao ở lưng. - Điện động: dùng đốt điện đơn cực hoặc lượng cực. 8 BM phẫu thuật Miệng - Hàm mặt, trường ĐH - Chảy máu từ xương; dùng gạc tẩm nóng, sáp xương (cần lấy đi sau khi cầm máu để tránh bị phản ứng dị vật). Dùng đục đục mảnh xương ép mạch để cầm máu. Nguyên tắc rửa vết thương: khi phẫu thụât kết thúc, vết mổ trước khi đóng phải lấy bỏ toàn bộ cặn rửa, túi răng bệnh lý, mảnh xương rời, mảnh răng gãy….Hốc xương cần bơm rửa sạch bằng huyết thanh mặt đẳng trương. Vạt phải cắt bỏ tổ chức bị đập nát, hoạt tử. Nguyên tắc dẫn lưu: Vết thương cần dẫn lưu khi nhiếm bẩn và nhiễm trung apxe, vết thương có khoảng chết. - Dẫn lưu nông nhỏ: dùng lam cao su găng tay để 48 giờ. - Dẫn lưu nông rộng: để dẫn lưu apxe. - Dẫn lưu sâu; ống có lỗi nhỏ Dẫn lưu hút liên tục: để 3-7 ngày. Nguyên tắc đóng vết mổ: Trước khi đóng vết mổ phẫu thụât viên phải chắc chắn rằng cuộc mổ đã hoàn tất, không còn máu chảy, không còn dị vật…. - Kìm cặp kim - Kìm - Chỉ khâu Cách khâu 9 BM phẫu thuật Miệng - Hàm mặt, trường ĐH Kiểu khâuL mũi rời, đệm, liên tục… 10 [...]...BM phẫu thuật Miệng - Hàm mặt, trường ĐH - Buộc - Cắt chỉ Nguyên tắc kiểm soạt và ngăn ngừa nhiễm trùng vết mổ Nhiễm trùng sau mổ sẽ giảm nếu tuân thủ đúng các nguyên tắc ở trên (chuẩn bị trước mổ, kỹ thuật vô khuẩn, sang chấn tối thiểu, bằng và dẫn lưu) Đặc mèche cần chú ý lấy bỏ đúng thời hạn tuỳ loại mèche tránh để quên 11 BM phẫu thuật Miệng - Hàm mặt, trường ĐH Kháng sinh: tuỳ thuộc vào điều... bằng và dẫn lưu) Đặc mèche cần chú ý lấy bỏ đúng thời hạn tuỳ loại mèche tránh để quên 11 BM phẫu thuật Miệng - Hàm mặt, trường ĐH Kháng sinh: tuỳ thuộc vào điều kiện của bệnh nhân khi mổ mà sử dụng hay không Nguyên tắc hỗ trợ bệnh nhân ( xem chương sau) 12 . BM phẫu thuật Miệng - Hàm mặt, trường ĐH NGUYÊN TẮC VÀ KỸ THUẬT MỔ XẺ TS. Lê Văn Sơn Các nguyên tắc đó là: - Phẫu thuật không đau - Vô khuẩn - Gây sang chân tối thiểu- - Đường vào thích. thương - Kiểm soát và ngăn ngừa nhiễm trùng vết mổ - Hỗ trợ bệnh nhân Các nguyên tắc phẫu thuật cho đến nay vẫn không có nhiều thay đổi. Tuy nhiên phẫu thuật viên phải biết vận dụng và cải tiến cho. luyện tốt và chuẩn bị bệnh nhân như gây mê. Nguyên tắc vô khuẩn Vô khuẩn là loại vi khuẩn khỏi vùng mổ để ngăn ngừa vi khuẩn xâm nhập vào vùng mổ. Tuy nhiên ở miệng rất khó sát trung và miệng