nghiên cứu ứng dụng phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành trong can thiệp động mạch vành qua da

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH * * * * * * * * * HUỲNH TRUNG CANG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHÂN SUẤT DỰ TRỮ LƯU LƯỢNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA Chuyên ngành: NỘI TIM MẠCH Mã số: 62.72.20.25 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – Năm 2014 Công trình hoàn thành tại: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Võ Thành Nhân Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường Họp tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Vào hồi……giờ……ngày ………tháng………năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện quốc gia Việt Nam - Thư viện khoa học tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học YDược TP.HCM 1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Can thiệp động mạch vành qua da (Percutaneous Coronary Intervention: PCI) đã được chứng minh có lợi trên bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp. PCI trên bệnh nhân bệnh động mạch vành (ĐMV) ổn định chưa rõ ràng theo một số công trình nghiên cứu. Yếu tố tiên lượng quan trọng nhất đối với bệnh nhân bệnh ĐMV là có chứng cứ khách quan của thiếu máu cục bộ cơ tim hay ĐMV bị hẹp có ảnh hưởng chức năng. Chỉ định cho PCI khi hẹp đường kính lòng mạch ≥ 70%. Điều trị nội khoa bệnh ĐMV khi có hẹp đường kính ĐMV < 70%. Nhiều nghiên cứu báo cáo điều trị nội khoa các ĐMV bị hẹp từ 40% - 69% (trung gian) thì có đến gần phân nửa gây thiếu máu cục bộ cơ tim, điều này ảnh hưởng đến lợi ích lâu dài của bệnh nhân. Theo nghiên cứu của Legalery, Hamilos thì có đến 33% - 35,2% các ĐMV bị hẹp trung gian có gây thiếu máu cục bộ cơ tim, khi điều trị nội khoa các ĐMV này sẽ làm tăng biến cố tim mạch nặng so với PCI. Phân suất dự trữ lưu lượng (FFR: Fractional Flow Reserve) cung cấp thông tin bệnh ĐMV về chức năng, xác định ĐMV thủ phạm gây thiếu máu cục bộ cơ tim. Vì vậy để hỗ trợ cho hình ảnh chụp động mạch vành cản quang để chẩn đoán ĐMV bị hẹp mức độ trung gian, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu ứng dụng phân suất dự trữ lưu lượng ĐMV để hướng dẫn PCI các ĐMV bị hẹp từ 40% - 69% đo bằng QCA với các mục tiêu chuyên biệt: 1. Xác định tỷ lệ động mạch vành bị hẹp trung gian có ảnh hưởng chức năng bằng FFR, tỷ lệ bệnh nhân bệnh nhiều nhánh động mạch vành về hình thái và về chức năng. 2. Xác định sự tương quan mức độ hẹp động mạch vành bằng QCA, mức độ hẹp động mạch vành ước lượng bằng mắt, đường kính động mạch vành hẹp nhất, đường kính động mạch vành tham chiếu, độ dài đoạn hẹp động mạch vành và FFR. 2 3. Xác định tỷ lệ các biến cố tim mạch nặng, tỷ lệ sống còn, tỷ lệ sống còn không biến cố tim mạch nặng, tỷ lệ hết đau thắt ngực của nhóm bệnh nhân điều trị nội khoa có FFR > 0,80 và nhóm bệnh nhân can thiệp động mạch vành có FR ≤ 0,80 dưới hướng dẫn FFR sau 12 tháng. 2. Tính cấp thiết của đề tài Chỉ định PCI khi nhánh ĐMV hẹp ≥ 70% trên hình ảnh chụp ĐMV cản quang. Tuy nhiên hình ảnh chụp ĐMV cản quang, mức độ nặng của ĐMV bị hẹp và mức độ ảnh hưởng chức năng (thiếu máu cục bộ cơ tim) không giống nhau trên từng nhánh ĐMV. Có nhiều nhánh ĐMV chỉ hẹp trung gian nhưng không đủ đáp ứng nhu cầu oxy cho cơ tim (có ảnh hưởng chức năng), có nhiều ĐMV trên chụp ĐMV cản quang là hẹp nặng nhưng vẫn đủ đáp ứng nhu cầu oxy cơ tim (không ảnh hưởng chức năng). Nhiều nghiên cứu cho thấy, khi hẹp ĐMV không gây ảnh hưởng chức năng nếu PCI thì làm tăng các biến cố tim mạch nặng so với điều trị nội khoa. Ngược lại điều trị nội khoa các ĐMV bị hẹp có ảnh hưởng chức năng sẽ làm tăng tỷ lệ các biến cố tim mạch so với PCI. Do đó ĐMV bị hẹp có gây ảnh hưởng đến chức năng hay không là vấn đề quan trọng. FFR giúp cho bác sĩ can thiệp có quyết định phương pháp điều trị tối ưu bệnh ĐMV ngay trong phòng thông tim. 3. Những đóng góp mới của luận án (1). FFR giúp chẩn đoán xác định 36,7% bệnh ĐMV bị hẹp từ 40% - 69% có gây ảnh hưởng chức năng cần phải PCI. FFR giúp làm giảm số lượng bệnh nhân bệnh nhiều nhánh động mạch vành và làm giảm số lượng nhánh động mạch vành bị hẹp có ảnh hưởng chức năng. (2). Sự tương quan giữa bệnh động mạch vành về hình thái và chức năng rất ít. 3 (3). Điều trị bệnh động mạch vành ổn định dưới hướng dẫn của FFR giúp làm giảm biến cố tim mạch nặng và cải thiện triệu chứng đau thắt ngực. 4. Bố cục luận án Luận án gồm 120 trang: Phần đặt vấn đề 3 trang, mục tiêu nghiên cứu 1 trang, tổng quan tài liệu 33 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 11 trang, kết quả nghiên cứu 31 trang, bàn luận 37 trang, kết luận và kiến nghị 3 trang, hạn chế của đề tài 1 trang. Có 48 bảng, 20 biểu đồ, 3 sơ đồ, 11 hình và 147 tài liệu tham khảo (11 tài liệu tiếng Việt, 136 tài liệu tiếng nước ngoài). Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.5. Đánh giá chức năng của hẹp ĐMV Phân suất dự trữ lưu lượng ĐMV (FFR) Định nghĩa: FFR là tỷ số giữa lưu lượng máu đạt tối đa qua ĐMV bị hẹp với lưu lượng máu tối đa lý thuyết qua ĐMV bình thường. Dựa trên định luật Ohm, lưu lượng ĐMV bằng áp lực ĐMV chia cho kháng lực ĐMV. Áp lực ĐMV là hiệu số giữa áp lực trong ĐMV và áp lực trong tĩnh mạch (Pv), Pv được tính bằng áp lực nhĩ phải. Khi không có hẹp ĐMV, áp lực ĐMV bằng hiệu số giữa áp lực động mạch chủ (Pa) và áp lực tĩnh mạch (Pv). Do đó, khi không hẹp ĐMV thì áp lực tưới máu ĐMV là (Pa – Pv). Lưu lượng máu tưới ĐMV bình thường là tỷ số của áp lực tưới máu ĐMV và kháng lực mao mạch (Pa – Pv)/R1. Trong trường hợp hẹp ĐMV thì áp lực tưới máu ĐMV bị hẹp là hiệu số giữa áp lực đoạn xa ĐMV bị hẹp (Pd) với áp lực tĩnh mạch (Pd – Pv). Lưu lượng máu tưới ĐMV bị hẹp là tỷ số của áp lực tưới máu ĐMV bị hẹp và kháng lực mao mạch (Pd – Pv)/R2. FFR là tỷ số giữa 4 lưu lượng lúc giãn mạch tối đa qua ĐMV bị hẹp với lưu lương đối đa lý thuyết (ĐMV bình thường). Trong quá trình giãn mạch tối đa, do kháng lực R1, R2 là rất thấp và xem là bằng nhau. Áp lực tĩnh mạch vành (Pv) luôn luôn rất thấp, ảnh hưởng không có đáng kể và gần bằng 0. Điều này dẫn đến chỉ số FFR lâm sàng đơn giản hóa của áp lực ĐMV đoạn xa trung bình chia áp lực động mạch chủ trung bình (FFR = Pd/Pa). Giá trị bình thường bằng 1,0, FFR ≤ 0,80 có ảnh hưởng chức năng, FFR (0,80 – 1) không gây thiếu máu cục bộ cơ tim. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân có ĐMV bị hẹp từ 40% – 69% đo bằng QCA tại phòng thông tim bệnh viện Chợ Rẫy và phòng thông tim bệnh viện đa khoa Kiên Giang từ tháng 06/2011 đến tháng 02/2013. 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả, tiến cứu, theo dõi dọc 2.2.2 Cỡ mẫu 2 2 2 2 2/1 05,0 073,0927,096,1 )1(      d ppZ n  = 104 bệnh nhân Tỷ lệ tử vong hay MI sau 1 năm của cả mẫu điều trị bệnh động mạch vành dưới hướng dẫn của FFR (bao gồm PCI và điều trị nội khoa) trong nghiên cứu FAME là 7,3%. 2.2.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân có kết quả chụp động mạch vành cản quang ghi nhận động mạch vành có hẹp 40% – 69% đo bằng QCA của một hay nhiều nhánh động mạch vành. Động mạch vành chính có đường kính lòng mạch tham chiếu > 2 mm. Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. 5 Chương 3: KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu Tổng cộng có 115 bệnh nhân, trong đó 92 bệnh nhân được thực hiện tại bệnh viện Chợ Rẫy, 23 bệnh nhân được thực hiện tại bệnh viện đa khoa Kiên Giang từ tháng 06/2011 đến tháng 02/2013. Tổng số có 139 ĐMV được đo FFR. Có 46 bệnh nhân PCI và có 69 bệnh nhân được điều trị nội khoa. Thời gian nghiên cứu trung bình 14,9 ± 5,7 tháng (3 - 24 tháng). Trong thời gian theo dõi mất liên lạc 1 bệnh nhân còn 114 bệnh nhân. Tuổi trung bình 62,8 ± 10,7 (trung bình ± độ lệch chuẩn). Tuổi nhỏ nhất 41 tuổi, tuổi lớn nhất 86 tuổi. Nam chiếm 69,6%, nữ chiếm 30,4%. Tỷ lệ nam/nữ = 2/1. 3.2 Đặc điểm bệnh động mạch vành 3.2.1 Phân bố số lượng bệnh động mạch vành đo bằng QCA Bảng 3.6 Phân bố số lượng bệnh động mạch vành Bệnh ĐMV N % Bệnh 1 nhánh ĐMV 43 37,4 Bệnh 2 nhánh ĐMV 41 35,7 Bệnh 3 nhánh ĐMV 25 21,7 Bệnh thân chung ĐMV trái 6 5,2 Tổng 115 100 6 3.2.3 Đặc điểm của động mạch vành trước đo FFR Bảng 3.8 Phân bố các thông số QCA và ước lượng bằng mắt của hẹp ĐMV chung Biến số Động mạch vành Nhỏ nhất Lớn nhất RVD (mm) 3,0 ± 0,5 2,1 4,4 MLD (mm) 1,4 ± 0,3 0,5 2,2 LL (mm) 20,1 ± 10,6 4,6 51,7 QCA-PDS (%) 50,5 ± 6,5 40 66 VEA-PDS (%) 66,0 ± 10,5 40 90 3.3 Đo phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành 3.3.1 Kết quả đo phân suất dự trữ lưu lượng ĐMV Bảng 3.11 Phân loại ĐMV bị hẹp có ảnh hưởng chức năng bằng FFR FFR ĐMV Phần trăm Trung bình ± độ lệch chuẩn FFR > 0,80 88 63,3 0,89 ± 0,05 FFR ≤ 0,80 51 36,7 0,74 ± 0,06 Bảng 3.12 So sánh các thông số QCA, ước lượng bằng mắt giữa 2 nhóm FFR Biến số FFR ≤ 0,80 n = 51 FFR > 0,80 n = 88 P RVD (trung bình ± độ lệch chuẩn) 2,9 ± 0,5 3,0 ± 0,5 0,077 MLD (trung bình ± độ lệch chuẩn) 1,3 ± 0,3 1,4 ± 0,3 0,039 QCA-PDS (trung bình ± độ lệch chuẩn) 50,6 ±6,6 50,4 ± 6,6 0,85 LL (trung bình ± độ lệch chuẩn) 24,5 ± 12,5 17,5 ± 8,5 0,0001 VEA-PDS (trung bình ± độ lệch chuẩn) 68,8 ± 10,3 64,4 ± 10,3 0,015 7 Tỷ lệ ĐMV bị hẹp trung gian ảnh hưởng chức năng Bảng 3.17 So sánh tỷ lệ ĐMV bị hẹp trung gian có ảnh hưởng chức năng ĐMV FFR ≤ 0,80 FFR > 0,80 P LMCA, (%) (n) 5 (9,8) 1 (1,1) 0,015 LAD, (%) (n) 36 (70,6) 36 (40,9) 0,001 LCx, (%) (n) 3 (5,9) 24 (27,3) 0,002 RCA, (%) (n) 7 (13,7) 27 (30,7) 0,025 3.3.4 So sánh đặc tính giữa 2 nhóm bệnh nhân FFR ≤ 0,80 và FFR > 0,80 Bảng 3.18 So sánh yếu tố nguy cơ giữa 2 nhóm bệnh nhân có FFR ≤ 0,80 và FFR > 0,80. Biến số FFR ≤ 0,80 n = 46 FFR > 0,80 n = 68 P Tuổi (trung bình ± độ lệch chuẩn) 61,3 ± 10,9 63,7 ± 10,5 0,24 Nam ≥ 65 tuổi và nữ ≥ 55 tuổi (%) 52,2 37,0 0,11 Giới (nam) (%) 71,7 68,1 0,68 Hút thuốc lá (%) 67,4 52,2 0,11 Tăng huyết áp (%) 71,7 71,0 0,93 Đái tháo đường (%) 30,4 21,7 0,29 Rối loạn lipid máu (%) 80,4 85,5 0,47 Tiền sử gia đình bệnh ĐMV (%) 19,6 15,9 0,62 8 Bảng 3.19 So sánh tiền sử và cận lâm sàng giữa 2 nhóm bệnh nhân có FFR ≤ 0,80 và FFR > 0,80 Biến số FFR ≤ 0,80 n = 46 FFR > 0,80 N = 68 p Tiền căn PCI (%) 47,8 36,2 0,22 Tiền sử bệnh ĐMV (%) 50,7 52,2 0,88 Phân suất tống máu (%) (trung bình ± độ lệch chuẩn) 63,7 ± 6,7 59,5 ± 10,5 0,03 Phân suất tống máu < 50% (%) 6,5 17,4 0,09 Chỉ số khối cơ thể (trung bình ± độ lệch chuẩn) 23,1 ± 3,4 23,3 ± 3,3 0,85 FFR (trung bình ± độ lệch chuẩn) 0,74 ± 0,05 0,89 ± 0,05 0,001 3.3.5 Số lượng bệnh ĐMV chức năng đánh giá bằng FFR 0.0% 5.2% 21.7% 35.7% 37.4% 30.4% 40.9% 4.3% 3.5% 20.9% 0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0.35 0.4 0.45 0-ĐMV 1-ĐMV 2-ĐMV 3-ĐMV LMCA QCA FFR Biểu đồ 3.6 Phân bố số lượng bệnh ĐMV đo bằng QCA và FFR 9 3.4 Tương quan giữa các thông số hẹp động mạch vành đo bằng QCA và FFR Biểu đồ 3.10 Biểu đồ tương quan giữa hẹp ĐMV ước lượng bằng mắt và FFR Biểu đồ 3.11 Biểu đồ tương quan giữa hẹp ĐMV đo bằng QCA và FFR 3.4.3 Tương quan giữa đường kính ĐMV bị hẹp nhất với FFR Biểu đồ 3.12 Biểu đồ tương quan giữa đường kính ĐMV bị hẹp nhất và FFR Biểu đồ 3.13 Biểu đồ tương quan giữa đường kính ĐMV tham chiếu và FFR 10 3.4.4 Tương quan giữa độ dài đoạn hẹp ĐMV với FFR Biểu đồ 3.14 Biểu đồ tương quan giữa độ dài đoạn hẹp ĐMV và FFR 3.5 Kết quả theo dõi 3.5.1 Biến cố tim mạch Biến chứng của thủ thuật đo FFR Biến chứng liên quan đến dây nhân cảm áp lực hay ống thông can thiệp: Không có biến chứng thủng tim, không biến chứng bóc tách ĐMV. Biến chứng liên quan đến thuốc adenosine: Ghi nhận 5 bệnh nhân bị rối loạn nhịp thoáng qua như ngưng xoang 3 giây, block nhĩ thất độ II thoáng qua chiếm 4,4%. Những bệnh nhân này tự phục hồi không cần tiêm atropin tĩnh mạch. Không có biến cố tim mạch nặng trong thời gian nằm viện. Theo dõi các biến cố tim mạch nặng Bảng 3.26 Phân bố biến cố tim mạch nặng chung Biến cố tim mạch N % Tử vong 1 0,9 MI 2 1,8 TVR 3 2,6 MACE 4 3,5 Tử vong hoặc MI 3 2,6 11 Biến cố tim mạch nặng theo nhóm bệnh nhân FFR ≤ 0,80 và FFR > 0,80 Bảng 3.27 So sánh biến cố tim mạch nặng giữa 2 nhóm bệnh nhân có FFR ≤ 0,80 và FFR > 0,80 Biến cố tim mạch nặng FFR ≤ 0,80 N = 46 FFR > 0,80 N = 68 p Tử vong (%) (n) 2,2 (1) 0 (0) 0,22 MI (%) (n) 2,2 (1) 1,5 (1) 0,78 TVR (%) (n) 2,2 (1) 2,9 (2) 0,80 MACE (%) (n) 4,4 (2) 2,9 (2) 0,69 Tử vong hoặc MI (%) (n) 4,4 (2) 1,5 (1) 0,35 3.5.2 Theo dõi triệu chứng đau thắt ngực Bảng 3.28 So sánh triệu chứng đau thắt ngực giữa 2 nhóm bệnh nhân FFR ≤ 0,80 và FFR > 0,80 Triệu chứng đau thắt ngực FFR ≤ 0,80 n = 46 FFR > 0,80 n = 68 p Hết đau thắt ngực (%) (n) 82,6 (38) 92,7 (63) Còn đau thắt ngực (%) (n) 17,4 (8) 7,3 (5) 0,098 3.5.3 Tỷ lệ sống còn Tỷ lệ sống còn chung mẫu nghiên cứu Bảng 3.29 Tỷ lệ sống còn và tỷ lệ sống còn không biến cố tim mạch nặng chung Sống còn n % Sống còn 113 99,1 Sống còn không biến cố tim mạch nặng 110 96,5 12 3.5.4 So sánh tỷ lệ sống còn của 2 nhóm bệnh nhân FFR ≤ 0,80 và FFR > 0,80 Bảng 3.30 Phân bố tỷ lệ sống còn của 2 nhóm bệnh nhân FFR ≤ 0,80 và FFR > 0,80 Sống còn FFR ≤ 0,80 FFR > 0,80 p Tỷ lệ sống còn (%) (n) 97,8 (45) 100 (68) 0,22 Tỷ lệ sống còn không có biến cố tim mạch nặng (%) (n) 95,7 (44) 97,1 (66) 0,69 Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm bệnh nhân Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự như các tác giả nghiên cứu tại nhiều trung tâm ở Việt Nam. Tỷ lệ giới tính nữ trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu trong nước. Tuy nhiên theo nghiên cứu của tác giả Viên Hoàng Long năm 2013 tại Viện Tim Mạch Việt Nam trên 200 bệnh nhân bệnh động mạch vành ổn định có tỷ lệ nữ giới chiếm đến 44%. 4.2 Đặc điểm bệnh động mạch vành 4.2.2 Phân bố số lượng bệnh động mạch vành Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh ĐMV nhiều nhánh đo bằng QCA chiếm tỷ lệ cao, trong đó bệnh 2 nhánh chiếm 35,7%, bệnh 3 nhánh chiếm 21,7% và bệnh thân chung ĐMV trái chiếm 5,2%. Đây là những bệnh ĐMV nặng, thường có chỉ định phẫu thuật bắc cầu động mạch vành hoặc can thiệp nhiều nhánh ĐMV bằng nhiều stent. Kết quả bệnh ĐMV nhiều nhánh của nghiên cứu chúng tôi chiếm 57,4%. Kết quả của chúng tôi tương tự với nghiên cứu của Sant’Anna tại Brazil năm 2007 với tỷ lệ bệnh nhiều nhánh ĐMV 70%. Trong khi nghiên cứu 13 tại Pháp của tác giả Legalery thì tỷ lệ bệnh nhiều nhánh ĐMV chỉ có 14%. Tỷ lệ bệnh nhiều nhánh trong nghiên cứu của chúng tôi cao, cho khuynh hướng chọn phương pháp phẫu thuật bắc cầu động mạch vành hơn là PCI. 4.2.3 Đánh giá động mạch vành bị hẹp trung gian bằng FFR Trong nghiên cứu của chúng tôi, ĐMV bị hẹp trung gian đo bằng QCA có FFR ≤ 0,80 chiếm 36,7%. Kết quả này tương đương với các công trình nghiên cứu nước ngoài. Các công trình nghiên cứu của Hamilos, Legalery khi đo FFR các ĐMV bị hẹp trung gian có FFR ≤ 0,80 chiếm khoảng một phần ba các ĐMV bị hẹp trung gian đo bằng QCA theo bảng 4.6. Bảng 4.6 Tỷ lệ ĐMV bị hẹp trung gian có ảnh hưởng chức năng so với các tác giả khác FFR ≤ 0,80 FFR > 0,80 Hamilos (n =213, năm 2009) (%) (n) 35,2 (75) 64,8 (138) Legalery (n = 407, năm 2005) (%) (n) 33 (136) 67 (271) Chúng tôi (n = 115) (%) (n) 36,7 (51) 63,3 (88) Mặc dù từ trước đến nay chụp ĐMV là phương pháp chính để đánh giá bệnh ĐMV. Chỉ định PCI khi hẹp đường kính lòng mạch ≥ 70% đối với bệnh ĐMV không phải thân chung nhánh trái. Đối với LMCA chỉ định cho PCI hay phẫu thuật bắc cầu động mạch vành khi hẹp LMCA ≥ 50%. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 4 trong 6 trường hợp hẹp LMCA < 50%, nhưng có 5 trường hợp FFR ≤ 0,80 trong số 6 trường hợp hẹp trung gian LMCA. Tương tự như nghiên cứu của Hamilos, trên 213 bệnh nhân bệnh LMCA, kết quả có 23% bệnh nhân bị hẹp LMCA < 50% có FFR < 0,80. Nếu các trường hợp này không được đánh giá bằng FFR sẽ bỏ sót các LMCA bị hẹp có gây thiếu máu cục bộ cơ tim, vì theo khuyến cáo điều trị bệnh ĐMV của hội Tim mạch Can thiệp Hoa 14 Kỳ năm 2011 có chỉ định can thiệp cho bệnh nhân bị hẹp ĐMV có FFR ≤ 0,80. 4.2.4 Sự không đồng nhất giữa bệnh ĐMV về hình thái và chức năng Khi đánh giá 139 ĐMV bị hẹp ước lượng bằng mắt, chúng tôi ghi nhận có 93 ĐMV bị hẹp ≥ 70% cần phải đặt stent ĐMV. Tuy nhiên, có 54 ĐMV bị hẹp ≥ 70%, nhưng không có ảnh hưởng chức năng (FFR > 0,80) chiếm 58,1%. Do đó đánh giá hẹp ĐMV ước lượng bằng mắt kết hợp với FFR làm giảm tỷ lệ ĐMV bị hẹp phải đặt stent đến 58,1%. Nếu can thiệp đặt stent các ĐMV bị hẹp không có ảnh hưởng chức năng sẽ làm tăng tỷ lệ MACE hơn điều trị nội khoa, chưa kể đến các biến chứng tiềm ẩn quanh thủ thuật PCI. Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Seung-Jung Park có đến 35% ĐMV bị hẹp > 70% (ước lượng bằng mắt), nhưng có FFR > 0,80. Tương tự, nghiên cứu của chúng tôi có 12 ĐMV bị hẹp < 70% không có ý nghĩa về hình thái, nhưng có ảnh hưởng chức năng (FFR ≤ 0,80) chiếm 26,1%. Trong 7 ĐMV bị hẹp < 50% nhưng có 1 ĐMV bị hẹp có ảnh hưởng chức năng. Nếu can thiệp dưới hướng dẫn của CAG và đánh giá mức độ hẹp ĐMV ước lượng bằng mắt sẽ bỏ sót 26,1% ĐMV bị hẹp có gây thiếu máu cục bộ cơ tim. ghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm của tác giả Bruyne (FAME 2) công bố năm 2012 cho thấy điều trị nội khoa các ĐMV bị hẹp có ảnh hưởng chức năng (FFR ≤ 0,80) thì tỷ lệ MACE cao hơn tỷ lệ MACE trong nhóm PCI có ý nghĩa thống kê (12,7% so với 4,3%). Nghiên cứu của Tonino cho thấy có 35% ĐMV bị hẹp từ 50% - 70% có FFR ≤ 0,80. Do đó FFR hỗ trợ bác sĩ can thiệp tim mạch xác định hay loại trừ an toàn ĐMV bị hẹp trung gian có hay không có ảnh hưởng chức năng. Chúng tôi nghiên cứu 139 ĐMV bằng QCA cho thấy không có sự đồng nhất giữa hình thái và chức năng của ĐMV bị hẹp, trong đó 25 15 ĐMV bị hẹp < 50% nhưng có FFR ≤ 0,80 chiếm 36,8 %. Ngược lại có 45 ĐMV bị hẹp ≥ 50% nhưng có FFR > 0,80 chiếm tỷ lệ 63,4%. Sự không đồng nhất này cũng tương tự như nghiên cứu của Seung-Jung Park. Theo nghiên cứu của Hamilos trên 213 LMCA bị hẹp trung gian cũng có sự không đồng nhất giữa kết quả đo QCA và FFR, trong đó 13 bệnh nhân có ĐMV bị hẹp > 50% nhưng có FFR > 0,80 và có 49 bệnh nhân có ĐMV bị hẹp < 50% nhưng có FFR ≤ 0,80 chiếm 23%. 4.2.5 Số lượng bệnh động mạch vành sau khi đánh giá bằng FFR Sau khi đánh giá FFR các ĐMV bị hẹp trung gian với ngưỡng chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim khi FFR = 0,80. Trong nghiên cứu của chúng tôi có đến 30,4% bệnh nhân có ĐMV bị hẹp mức độ trung gian nhưng không ảnh hưởng chức năng, giảm bệnh 3 nhánh ĐMV từ 21,7% xuống còn 3,5%, giảm bệnh 2 nhánh ĐMV từ 35,7% xuống còn 20,9% và bệnh LMCA từ 5,2% xuống còn 4,3%. Ngược lại, số lượng bệnh nhân bệnh 1 nhánh ĐMV chức năng tăng từ 37,4% lên 40,9%. Kết quả này giúp định hướng điều trị các bệnh ĐMV nhiều nhánh bằng PCI hay phẫu thuật bắc cầu ĐMV. Trong nghiên cứu của chúng tôi có đến 26,9% bệnh nhân bệnh 3 nhánh và LMCA đo bằng QCA, theo khuyến cáo của hội Tim và hội Tim mạch Can thiệp Hoa Kỳ thì những bệnh nhân này có chỉ định phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. Qua đánh giá bệnh ĐMV chức năng bằng FFR làm giảm tỷ lệ bệnh nhân cần phẫu thuật ĐMV cho bệnh nhân bệnh 3 nhánh ĐMV và LMCA. Theo nghiên cứu của Botman và cộng sự báo cáo rằng không có lợi khi phẫu thuật bắc cầu nối tĩnh mạch những ĐMV bị hẹp không có ảnh hưởng chức năng. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như nhiều tác giả khác khi đánh giá bệnh ĐMV bằng FFR. Tác giả Sant’Anna đánh giá 452 ĐMV bị hẹp bằng FFR làm giảm bệnh 3 nhánh ĐMV từ 27% xuống còn 9%, giảm bệnh 2 nhánh ĐMV từ 43% xuống còn 17%, tăng bệnh 1 nhánh ĐMV từ 30% lên 60% và tăng bệnh nhân 16 không bệnh ĐMV chức năng lên 14%. Đánh giá số lượng bệnh ĐMV bằng FFR làm giảm số lượng ĐMV bị bệnh, do đó giảm PCI với nhiều stent và đồng thời tránh phẫu thuật bắc cầu động mạch vành không cần thiết. 4.3 Tương quan giữa FFR và các thông số hẹp ĐMV 4.3.1 Sự liên quan giữa mức độ hẹp ĐMV ước lượng bằng mắt và FFR Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phần trăm hẹp càng cao thì càng có ảnh hưởng chức năng ĐMV. Nghiên cứu cho thấy có sự tương quan nghịch mức độ trung bình giữa hẹp ĐMV ước lượng bằng mắt và FFR có ý nghĩa thống kê với r = - 0,33 (p = 0,0001). Kết quả này tương tự với nghiên cứu của tác giả Seung-Jung Park ghi nhận có sự tương quan nghịch mức độ trung bình giữa hẹp ĐMV ước lượng bằng mắt và FFR với hệ số tương quan r = - 0,46 (p <0,001). Khi phân tích trên từng ĐMV thì chỉ có hẹp ĐMV ước lượng bằng mắt của LAD và LCx có tương quan nghịch mức độ trung bình với FFR có ý nghĩa thống kê. 4.3.2 Sự tương quan giữa mức độ hẹp ĐMV đo bằng QCA và FFR Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có sự tương quan giữa 2 yếu tố này với r = - 0,061 (p = 0,475). Kết quả này tương tự như tác giả Takashima, Iguchi nghiên cứu 163 ĐMV bị hẹp trung gian. Khi phân tích trên từng ĐMV thì chỉ có hẹp LAD mức độ trung gian đo bằng QCA và FFR có tương quan nghịch yếu có ý nghĩa thống kê. Theo nghiên cứu của các tác giả Leone, Hamilos, Seung-Jung Park có sự tương quan nghịch giữa hẹp ĐMV đo bằng QCA và FFR có ý nghĩa thống kê. Sự khác nhau này có lẽ do số lượng ĐMV trong nghiên cứu của các tác giả này lớn hơn. Trong nghiên cứu của Belle cũng ghi nhận có sự tương quan rất yếu giữa hẹp ĐMV đo bằng QCA và FFR. Theo kết quả phân tích cộng gộp 31 nghiên cứu của tác giả Christou cho thấy 17 QCA không tiên lượng được hoàn toàn mức độ hẹp ĐMV có ảnh hưởng chức năng. 4.3.3 Tương quan giữa đường kính ĐMV bị hẹp nhất và FFR Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có sự tương quan thuận giữa MLD và FFR mức độ yếu với r = 0,1787 (p = 0,035). Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận chỉ có MLD của LAD có tương quan mức độ trung bình có ý nghĩa thống kê. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự các tác giả Hamilos, Leone. Đường kính ĐMV hẹp nhất càng nhỏ thì FFR càng nhỏ. Trong khi đó nghiên cứu của tác giả Nunrungroj tại Thái Lan trên 50 ĐMV cho thấy không có tương quan giữa MLD và FFR (p = 0,07), có lẽ do mẫu nghiên cứu của tác giả này chưa lớn (n = 50 ĐMV). 4.3.4 Liên quan giữa chiều dài đoạn hẹp ĐMV và FFR Độ dài đoạn hẹp ĐMV và FFR có tương quan nghịch mức độ trung bình với r = - 0,35, có ý nghĩa thống kê với p = 0,00001. Khi phân tích trên từng ĐMV thì chỉ có độ dài đoạn hẹp LAD và FFR có tương quan nghịch mức độ trung bình với r = -0,42 (p = 0,0002). Theo nghiên cứu của Sun Li-Jie, Iguchi có sự tương quan nghịch trung bình giữa chiều dài của đoạn hẹp ĐMV đo bằng QCA < 70% và FFR có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu của Leone cho thấy không có sự tương quan giữa chiều dài đoạn ĐMV bị hẹp và FFR. 4.3.5 Liên quan giữa đường kính ĐMV tham chiếu và FFR Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có sự tương quan giữa đường kính ĐMV tham chiếu và FFR với r = 0,15 (p = 0,07). Kết quả này cũng tương tự như của các tác giả Nunrungroj và Leone. Tác giả Hamilos cho thấy có sự tương quan giữa Đường kính ĐMV tham chiếu và FFR, sự khác nhau này do tác giả Hamilos chỉ nghiên cứu tổn thương LMCA. 18 Khi đánh giá từng ĐMV thì chỉ có hẹp LAD mức độ trung gian là có tất cả các thông số của QCA và hẹp ĐMV ước lượng bằng mắt có tương quan với FFR. Mặc dù tương quan với FFR từ yếu đến trung bình nhưng các thông số này là thước đo đầu tiên để đánh giá bệnh ĐMV và cần có hỗ trợ của FFR để khắc phục những hạn chế của hình ảnh chụp ĐMV cản quang. 4.4 Kết quả theo dõi 4.4.2 Biến cố tim mạch nặng chung Tỷ lệ MACE trong nghiên cứu của chúng tôi 3,5%, trong đó tỷ lệ tử vong là 0,9%, tỷ lệ MI là 1,8% và tỷ lệ TVR là 2,6%. Tỷ lệ này thấp hơn các nghiên cứu của các tác giả khác theo. Sự khác nhau này do mẫu nghiên cứu của chúng tôi có bệnh 1 nhánh ĐMV chiếm đến 37,4% và đối tượng nghiên cứu là bệnh ĐMV ổn định. Tác giả khác nghiên cứu bệnh nhân có bệnh nhiều nhánh ĐMV và mức độ hẹp động mạch vành nặng hơn. Nghiên cứu của Legalery sau 1 năm theo dõi 336 bệnh nhân PCI dưới hướng dẫn FFR có tỷ lệ MACE là 6%. Dưới hướng dẫn của FFR, thì tỷ lệ tử vong chung (0,9%) thấp hơn tỷ lệ tử vong hàng năm (1,5%) ở bệnh nhân không có bệnh ĐMV nhưng có nhiều yếu tố nguy cơ ≥ 3. Khi so sánh với tỷ lệ MACE trong nghiên cứu COURAGE trên bệnh nhân bị bệnh ĐMV ổn định có bằng chứng thiếu máu cục bộ cơ tim. Kết quả nghiên cứu COURAGE có tỷ lệ tử vong và MI trong nhóm điều trị nội khoa là 18,5% sau 4,6 năm theo dõi (khoảng 4,0% mỗi năm). Tỷ lệ TVR 32,6% sau 4,6 năm theo dõi (khoảng 7,1% mỗi năm). Trong nghiên cứu của chúng tôi, can thiệp ĐMV ổn định dưới hướng dẫn FFR có tỷ lệ tử vong và MI là 2,6% sau 1 năm theo dõi, thấp hơn so với điều trị nội khoa của nghiên cứu COURAGE. Tỷ lệ TVR trong nghiên cứu của chúng tôi là 2,6% sau 1 năm theo dõi cũng thấp hơn tỷ lệ TVR khi điều trị nội khoa trong nghiên cứu COURAGE (khoảng 7,1% mỗi năm). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy dưới hướng [...]... FFR ≤ 0,80, 3,2% phải can thiệp bằng stent các ĐMV bị trong nhóm điều trị nội khoa (FFR ≤ 0,80) của FAME 2 Trong nghiên hẹp được điều trị nội khoa trong nhóm FFR > 0,80 và 7,2% do tái hẹp cứu của Legalery năm 2005 trên 407 bệnh nhân tại Pháp những bệnh trong stent hay hẹp ĐMV mới trong nhóm FFR ≤ 0,80 Tỷ lệ tử vong nhân có ĐMV bị hẹp với FFR ≤ 0,80 nếu điều trị nội khoa sẽ có tỷ lệ trong nhóm bệnh nhân... cố tim mạch nặng trong nhóm nghiên thấy FFR hướng dẫn bác sĩ tim mạch can thiệp chọn lựa được tổn cứu của chúng tôi là 96,5% Kết quả của chúng tôi tương tự như nghiên 21 22 cứu của Muller và cộng sự, sau 2 năm theo dõi có tỷ lệ sống còn không tác giả Hamilos nghiên cứu trên bệnh nhân bệnh thân chung ĐMV trái, biến cố tim mạch nặng là 97% Tỷ lệ sống còn trong nghiên cứu của Muller chỉ nghiên cứu trên... bệnh ĐMV ổn định dưới hướng dẫn FFR thiếu máu cục bộ cơ tim tồn lưu trong nghiên cứu của chúng tôi (88,6%) Tỷ lệ này cũng thấp hơn tỷ lệ 4.4.6 Sống còn không biến cố tim mạch nặng của 2 nhóm bệnh nhân hết đau thắt ngực của bệnh nhân có thiếu máu cục bộ cơ tim (FFR ≤ Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ sống còn trong nhóm bệnh 0,80) trong nghiên cứu của chúng tôi là 82,6% Điều này cho thấy FFR nhân có... là những bệnh ĐMV chúng tôi cao hơn so với tác giả khác do đối tượng nghiên cứu của nặng Sự khác biệt do kết quả can thiệp ĐMV phụ thuộc vào kỹ thuật chúng tôi là những bệnh nhân có bệnh ĐMV ổn định và ĐMV bị hẹp từ can thiệp, loại stent, chế độ điều trị nội khoa sau can thiệp 40% - 69% Khi phân tích bệnh ĐMV ổn định trong một nhánh nghiên 4.4.7 Triệu chứng đau thắt ngực sau theo dõi cứu COURAGE, tác... sức < 9, không đo FFR, nghiên cứu của chúng tôi phân loại được các ĐMV bị hẹp gây có thiếu máu cục bộ cơ tim hoặc thiếu máu cục bộ cơ tim nhẹ) được thiếu máu cục bộ cơ tim điều trị nội khoa trong nghiên cứu của Hachamovitch Ngược lại nếu 4.4.4 Tỷ lệ sống còn chung của nhóm nghiên cứu nhóm bệnh nhân có thiếu máu cục bộ cơ tim < 10% điều trị can thiệp Tỷ lệ sống còn chung của mẫu nghiên cứu sau 1 năm theo... kế này 2 Chia nhóm bệnh nhân theo dõi sau phân loại bằng FFR, trong cả 2 nhóm bệnh nhân nội khoa (FFR > 0,80) và PCI (FFR ≤ 0,80) đều có ĐMV được can thiệp trước đó 3 Mẫu nghiên cứu không thuần nhất về số lượng bệnh ĐMV, trong nghiên cứu có cả bệnh 1 nhánh ĐMV đến bệnh nhiều nhánh ĐMV Tỷ lệ MACE, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ MI, tỷ lệ TVR, tỷ lệ hết đau thắt 4 Mẫu nghiên cứu không thuần nhất về bệnh cảnh lâm... nhóm gồm: bệnh nhân có tiền sử can thiệp ĐMV trước đó, nhồi máu cơ tim cũ, bệnh ĐMV không triệu chứng và có triệu chứng khó thở DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ CÓ LIÊN QUAN TỚI ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 1 2 Huỳnh Trung Cang, Ngô Minh Hùng, Lý Ích Trung, Trần Nguyễn Phương Hải, Võ Thành Nhân (2013) “Đánh giá tổn thương chức năng động mạch vành bằng phân suất dự trữ lưu lượng động mạch vành (FFR)”,... lệ Theo tác giả Pereira, tỷ lệ MACE trong nhóm bệnh nhân có FFR > 0,80 MI là 2,4%, tỷ lệ TVR là 8,4% sau 1 năm theo dõi là 6,5% sau 2 năm theo dõi Theo nghiên cứu FAME sau 2 năm theo dõi Tỷ lệ MACE trong nhóm bệnh nhân có FFR ≤ 0,80 của nghiên cứu có 0,2% MI do tắc ĐMV bị hẹp mức độ trung gian (FFR > 0,80) và của chúng tôi chiếm 4,4% tương đương với MACE trong nhóm can 1,6% MI do tắc ĐMV được đặt stent... tương quan nghịch trung bình giữa hẹp ĐMV ước lượng bằng mắt và FFR Tương quan nghịch trung bình giữa chiều dài đoạn Cần có những nghiên cứu tiếp theo để đánh giá hiệu quả của can thiệp đặt stent ĐMV bằng FFR, đánh giá tổn thương lổ nhánh bên sau đặt stent nhánh ĐMV chính, đánh giá tái hẹp trong stent bằng FFR hẹp ĐMV và FFR Các thông số hình thái tổn thương ĐMV khác không HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI có tương quan... nhận cảm áp lực như 0,0019 Tỷ lệ sống còn trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các tác thủng tim, bóc tách ĐMV Ghi nhận 5 bệnh nhân (chiếm 4,4%) bị rối giả khác vì chúng tôi theo dõi bệnh nhân sau 1 năm Hơn nữa, mẫu loạn nhịp thoáng qua như ngưng xoang 3 giây, block nhĩ thất độ II nghiên cứu của chúng tôi có cả bệnh ĐMV từ 1 nhánh đến nhiều nhánh, thoáng qua do dùng Adenosin tiêm ĐMV Hiện nay chưa . MINH * * * * * * * * * HUỲNH TRUNG CANG NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHÂN SUẤT DỰ TRỮ LƯU LƯỢNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA Chuyên ngành: NỘI TIM MẠCH Mã số:. bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự như các tác giả nghiên cứu tại nhiều trung tâm ở Việt Nam. Tỷ lệ giới tính nữ trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu trong nước Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.5. Đánh giá chức năng của hẹp ĐMV Phân suất dự trữ lưu lượng ĐMV (FFR) Định nghĩa: FFR là tỷ số giữa lưu lượng máu đạt tối đa qua ĐMV bị hẹp với lưu lượng máu