Tên người được bảo hiểm / Đòa chỉ / Thời hạn bảo hiểm / The insured Address Period of insurance: Từ / Đến / (Bao gồm cả hai ngày này) From To / (Both dates included) Hàng hóa được bảo hiểm / Subject-matter Phương thức đóng gói / Packing Phương Tiện Vận Chuyển / Means Of Transport Hành trình / Voyage Kim ngạch hàng hóa ước tính hàng năm / Số tiền bảo hiểm ước tính hàng năm / Điều kiện bảo hiểm / Loại trừ chính / Cam kết / Miễn thường / / Cho mỗi và cho mọi tổn thất / Tỷ lệ phí bảo hiểm / % tính trên số tiền bảo hiểm ước tính / Tỷ lệ phí bảo hiểm này được áp dụng đối với sự chuyên chở bằng thuyền, tàu biển và đường bộ. / Tỷ lệ phí bảo hiểm cho hàng siêu trường siêu trọng sẽ được thông báo cho từng trường hợp cụ thể. / Phí bảo hiểm / Phí bảo hiểm được tính theo khai báo hàng tháng. / Phí tối thiểu & phí đặt cọc / Điều khoản thanh toán / Thông tin chung / (v.d: Kim nghạch hàng hóa ước tính bao gồm: / By Air: By Coastal vessel: By Truck/ Land transport: Estimated annual turnover: USD Estimated annual sum insured: USD Conditions: Major exclusion: Warraties: Deductible: USD Each and every loss Premium rate: % on Estimated Annual Sum Insured This is a composite rate apply for barge, coastal vessels and land transportation. Premium Rate for overweight and over-side cargo will be quoted on each and every case basis. Premium: Premium adjustable based on monthly declaration Minimum & deposit premium: Payment clause: Information: (ex:Breakdown of conveyance is approximately: 10% of Estimated annual T/O 10% of Estimated annual T/O 80% of Estimated annual T/O)• • (v.d: Hàng hóa được đóng trong container ) / (i.e: Warranted the subject-matter insured be containerized) Điều khoản khai báo / Declaration clause: Tất cả các chuyến hàng thuộc phạm vi hợp đồng bảo hiểm này phải được khai báo hàng tháng và thông báo cho người bảo hiểm trong vòng 5 ngày đầu của tháng sau. / Hoặc: Trước mỗi chuyến hành trình Người được bảo hiểm cần thông báo bằng văn bản trong đó bao gồm Tên và số lượng hàng hoá được bảo hiểm, tính chất bao bì, phương tiện vận chuyển, trò giá Invoice, ngày khởi hành. Thông báo sẽ được Người bảo hiểm xác nhận và gửi lại cho Người được bảo hiểm bằng Fax. Thông báo này được bổ sung vào chứng từ khiếu nại trong trường hợp có phát sinh khiếu nại. / Warranted all shipments for which Insured is responsible to insure, and which fall within the terms of this cover, to be declared on monthly basis and declaration to be submited to Underwriter within 5 days from the end of each month. Or: Before each and/or every voyage, the Insured shall provide a Notice in writing inclusive name and quantity of cargo carried, packing method, means of transport, invoice value, estimated time of departure. The Notice will be confirmed by the Insurer and send back to the Insured by Fax. This Notice would be a part of the documents required in case of claim if any.required in case of claim if any. BẢNG CHÀO PHÍ - BẢO HIỂM HÀNG HÓA - HP ĐỒNG NĂM QUOTATION - MARINE CARGO OPEN POLICY Hạn mức trách nhiệm / C / Limit of liability: USD / ho mỗi chuyến hàng Every conveyance Cơ Sở Xác Đònh Giá Trò Bảo Hiểm / Basis Of Valuaton Phương thức thanh toán / Payment method: Tiền mặt / Cash q Chuyển khoản* / Transfer q * Thông tin về tài khoản của Tổng Công ty Bảo hiểm Bảo Việt / BAOVIET INSURANCE CORP's account information Người thụ hưởng / BẢO HIỂM VIỆT NAM / Beneficiary account: BAO HIEM VIET NAM Account no.: (VND) 002-091346-041/ (USD) 002-091346-141 Tại Hà Nội In Hanoi Người thụ hưởng / TỔNG CÔNG TY BẢO HIỂM BẢO VIỆT - CÔNG TY BẢO VIỆT SÀI GÒN Beneficiary account: CONG TY BAO HIEM BAO VIET - CONG TY BAO VIET SAI GON Account no.: (VND) 002-091346-042/ (USD) 002-091346-142 Tại Tp. Hồ Chí Minh In Hochiminh City Ngày Date TỔNG CÔNG TY BẢO HIỂM BẢO VIỆT (Ký tên & Đóng dấu) BAOVIET INSURANCE CORP / (Sign & Stamp) ĐẠI DIỆN BÁN HÀNG ĐƯC ỦY QUYỀN CỦA HSBC SALES REPRESENTATIVE APPOINTED BY HSBC CHẤP NHẬN CỦA NGƯỜI YÊU CẦU BẢO HIỂM (Ký tên & Đóng dấu) ACCEPTANCE BY THE APPLICANT / (Sign & Stamp) 1. Tổng số tiền bảo hiểm 2. Tỷ lệ phí cơ bản và Phụ phí luồng vận chuyển theo nhóm hàng hóa tính trên Tổng số tiền bảo hiểm 3. Phụ phí (nếu có) 4. Tổng lệ phí Phí bảo hiểm Total Sum Insured Premium Rate (Commodity base rate & loading rate) on Total Sum Insured Extra Rate (if any) Total premium rate (2) + (3) Premium (4) x (1) VND/USD % % VND/USD Phương thức thanh toán Payment method Tiền mặt Cash q Chuyển khoản Transfer q Thông tin về tài khoản của Tổng Công ty Bảo hiểm Bảo Việt / BAOVIET INSURANCE CORP's account information Tại Hà Nội / Người thụ hưởng / BẢO HIỂM VIỆT NAM / Tài khoản số (VND) 002-091346-041/ (USD) 002- 091346-141 In Hanoi Beneficiary account: BAO HIEM VIET NAM / Account no.: Tại TP Hồ Chí Minh / Người thụ hưởng / TỔNG CÔNG TY BẢO HIỂM BẢO VIỆT - CÔNG TY BẢO VIỆT SÀI GÒN / Tài khoản số (VND) 002-091346-042/ (USD) 002- 091346-142 In Hochiminh City Beneficiary account: TONG CONG TY BAO HIEM BAO VIET - CONG TY BAO VIET SAI GON / Account no.: Ngày / Date ĐẠI DIỆN BÁN HÀNG ĐƯC ỦY QUYỀN CỦA HSBC (Ký & ghi rõ họ tên) SALES REPRESENTATIVE APPOINTED BY HSBC (Sign & Full name) CHẤP NHẬN CỦA NGƯỜI YÊU CẦU BẢO HIỂM (Ký tên & đóng dấu) ACCEPTANCE BY THE APPLICANT (Sign & Stamp) Dưới đây là Bảng chào phí cho hàng hóa / Please find below the quotation for specified goods: Tên người được bảo hiểm Name of the Insured Tên hàng Item Hợp đồng mua bán số L/C no. or Sale contract no. Ngày gửi Giấy yêu cầu bảo hiểm Date of Proposal Tổng Công Ty Bảo Hiểm Bảo Việt ủy quyền cho Ngân hàng Hồng Kông và Thượng Hải, Chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh và Chi nhánh Hà Nội (gọi chung là "HSBC tại Việt Nam" hoặc "HSBC" ) được phép chào phí cho hàng hóa với những thông tin đã được kê khai tại Giấy Yêu Cầu Bảo Hiểm Hàng Hóa với điều kiện Tổng số tiền bảo hiểm không lớn hơn USD 500.000 và tuân thủ đúng theo các quy đònh bắt buộc. BAOVIET INSURANCE CORP hereby authorises The Hongkong and Shanghai Banking Corporation Limited, Ho Chi Minh City Branch and Ha Noi Branch (collectively called "HSBC in Viet Nam" or "HSBC") to offer quotation for the goods information mentioned in Proposal Form that Total Sum Insured is not greater than USD 500,000 and all compulsory assumptions are duly complied with. PHẦN CHÀO PHÍ BẢO HIỂM QUOTATION SECTION % Dùng cho đơn bảo hiểm chuyến / For Shipment Policy Đề nghò Tổng Công Ty Bảo Hiểm Bảo Việt bảo hiểm hàng hóa theo kê khai và những điều kiện và/hoặc điều khoản dưới đây. BAOVIET INSURANCE CORP is requested to ensure the following goods subject to the conditions and/or clauses as specified hereinafter. Yêu cầu cấp: Request for Giấy chứng nhận tạm thời Cover Note Hợp đồng Policy Theo hợp đồng bao số Under Open policy no. q q q Thông tin về người được bảo hiểm / Information of the Insured Tên người được bảo hiểm / Đòa chỉ liên hệ / Điện thoại / Tài khoản ngân hàng số / Tại Ngân hàng / Đòa chỉ / Name of the Insured Address Telephone Banking account no. At Bank Address Mô tả hàng hóa được bảo hiểm / Description of goods insured Tên hàng / Ký mã hiệu / Phương thức đóng gói bao bì / Trọng lượng / Số kiện / Số container và số seal / Items Marks & Numbers Nature, type of packing Weight Number of pieces/packages/cartons Container and Seal number Đóng container chung chủ Less container load q Khác Others q Đóng nguyên container Full container load q 1. LC số / 2. Hợp đồng mua bán số Hóa đơn thương mại số 3. Phương thức vận chuyển Tên Tàu/Máy bay vận chuyển 4. Số vận đơn 5. Ngày khởi hành Ngày đến 6. Từ (Cảng xếp hàng) Đến (Cảng dỡ hàng) 7. Từ (Nơi đi / Bắt đầu trách nhiệm bảo hiểm) 8. Chuyển tải tại L/C no. Sale contract no. Commercial invoice no. Means of transport Vessel/Flight name B/L or AWB no. Date of shipment Date of arrival From (Port of Loading) To (Port of Discharge) From (Place of Dispatch/ Taking In Charge) Transhipment at Điều kiện bảo hiểm / Terms and Conditions of Insurance Coverage Đường biển By Sea ICC(A) q ICC(B) q ICC(C) q Hàng không By Air ICC(Air) q Khác Other Điều khoản thòt đông lạnh (hỏng máy 24 giờ) Institute Frozen Meat clause (24 Hours breakdown) q Điều khoản thực phẩm đông lạnh (ngoại trừ thòt đông lạnh) Institute Frozen Food clause (excluding frozen meat) q Các điều khoản mở rộng bổ sung: Điều khoản chiến tranh, điều khoản đình công / Extentions, endorserment: Institute War clauses, Institute Strike clauses Tổng số tiền bảo hiểm / Total Sum Insured ( FOB C&F CIF) q q q Trò giá hóa đơn / Invoice value Tổng số tiền bảo hiểm / Total Sum Insured Thanh toán bồi thường tại / Claims payable at GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM HÀNG HÓA PROPOSAL FORM FOR MARINE CARGO INSURANCE Họ & Tên Người yêu cầu bảo hiểm Applicant's signature Ngày Date Hàng xá Bulk q Cước phí vận chuyển / Freight 100% CIF q 110% CIF q VND / USD Thông tin cấp hóa đơn VAT / Tên khách hàng / Đòa chỉ / Mã số thuế Information to issue VAT invoice Customer's name Address / Tax code Dùng cho đơn bảo hiểm chuyến / For Shipment Policy Đề nghò Tổng Công Ty Bảo Hiểm Bảo Việt bảo hiểm hàng hóa theo kê khai và những điều kiện và/hoặc điều khoản dưới đây. BAOVIET INSURANCE CORP is requested to ensure the following goods subject to the conditions and/or clauses as specified hereinafter. Tên người được bảo hiểm / Đòa chỉ liên hệ / Điện thoại / Tài khoản ngân hàng số / Tại Ngân hàng Ngành nghề Kinh doanh / Loại hình bảo hiểm / Name of the Insured Address Telephone Banking account no. / At bank Business Type of Insurance Thời hạn hiệu lực bảo hiểm / Từ / Tới / (bao gồm cả 2 ngày này / ) Period of insurance From: To: both dates included Hàng hóa được bảo hiểm Subject-matter Phương thức đóng gói (Thùng carton, thùng gỗ, container, hình thức khác) Packing (Carton, wooden case, container, others) Kim ngạch hàng hóa ước tính / Estimated annual insured value Phương thức vận chuyển / Means of transport Hành trình / Voyage Hạn mức trách nhiệm yêu cầu cho mỗi chuyến hàng / Limit of liability required Cơ sở xác đònh giá trò bảo hiểm / Basis of valuation q q q FOB C&F CIF % cộng plus Giá trò các chuyến hàng theo Hợp đồng năm được tính theo giá Shipments insured under this Open Policy are to be valued at Điều kiện bảo hiểm / Terms and conditions of insurance coverage Đường biển By Sea ICC(A) q ICC(B) q ICC(C) q Hàng không By Air ICC(Air) q Khác Other Điều khoản thòt đông lạnh (hỏng máy 24 giờ) Institute Frozen Meat clause (24 Hours breakdown) q Điều khoản thực phẩm đông lạnh (ngoại trừ thòt đông lạnh) Institute Frozen Food clause (excluding frozen meat) q Điều khoản mở rộng bổ sung: Điều khoản chiến tranh, Điều khoản đình công / Extensions, endorsement: Institute War clauses, Institute Strike clauses Thanh toán bồi thường tại / Claims payable at: Remarks: The insured warrants that during the insurance period of this policy, they are required to declare all shipments (as mentioned in this policy) to Bao Viet Insurance Corp. as soon as receiving the information or following the agreements of two parties. Failure to do so in the insured part results in the contract to be void. Họ tên Người yêu cầu bảo hiểm và dấu công ty Applicant’s signature and stamp Ngày Date GIẤY YÊU CẦU BẢO HIỂM HÀNG HÓA - HP ĐỒNG NĂM PROPOSAL – MARINE CARGO INSURANCE – OPEN POLICY Chú ý: Người được bảo hiểm cam kết rằng trong suốt thời hạn bảo hiểm của hợp đồng này sẽ phải khai báo cho Tổng công ty Bảo Hiểm Bảo Việt về tất cả các chuyến hàng vận chuyển (được bảo hiểm theo hợp đồng này) ngay khi có thông tin và /hoặc theo thỏa thuận giữa hai bên, Bảo Việt sẽ có quyền hủy bỏ hiệu lực của hợp đồng bảo hiểm này nếu phát hiện có sự sai phạm trong việc khai báo. Thông tin về người được bảo hiểm / Information of the Insured Thông tin cấp hóa đơn VAT / Tên khách hàng / Đòa chỉ / Mã số thuế Information to issue VAT invoice: Customer's name Address / Tax code Mô tả hàng hóa được bảo hiểm / Description of goods insured Cơ sở xác đònh giá trò bảo hiểm / Basis of valuation Chuyển tải tại / Transhipment at Dùng cho đơn bảo hiểm năm / For open Policy . complied with. PHẦN CHÀO PHÍ BẢO HIỂM QUOTATION SECTION % Dùng cho đơn bảo hiểm chuyến / For Shipment Policy Đề nghò Tổng Công Ty Bảo Hiểm Bảo Việt bảo hiểm hàng hóa theo kê khai và những điều. hiểm / % tính trên số tiền bảo hiểm ước tính / Tỷ lệ phí bảo hiểm này được áp dụng đối với sự chuyên chở bằng thuyền, tàu biển và đường bộ. / Tỷ lệ phí bảo hiểm cho hàng siêu trường siêu trọng. "HSBC tại Việt Nam& quot; hoặc "HSBC" ) được phép chào phí cho hàng hóa với những thông tin đã được kê khai tại Giấy Yêu Cầu Bảo Hiểm Hàng Hóa với điều kiện Tổng số tiền bảo hiểm không