Tài liệu Đẻ non Dọa đẻ non

Tài liệu Đẻ non Dọa đẻ non dành cho sinh viên đại học sau đại học, bao gồm triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán, phương hướng điều trị ở tuyến cơ sở và tuyến chuyên khoa. Bước đầu nhận định chẩn đoán, trong tài liệu này được rút gọn một số nội dung xong vẫn đảm bảo tính hàn lâm trong môi trường đại học

đẻ non 1. Đại cơng 1.1. Định nghĩa Theo cổ điển đẻ non là hiện tợng trẻ đợc sinh ra ở tuổi thai từ 28 - 37 tuần tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối. Trẻ đẻ non có khả năng sống đợc. Ngày nay với sự phát triển của khoa học ngời ta có thể nuôi đợc những trẻ có tuổi thai thấp hơn. Theo tài liệu ''Chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản'' của Bộ y tế, đẻ non là hiện tợng trẻ đợc sinh ra từ tuần lễ 22 đến hết tuần lễ 36 tính từ ngày bắt đầu có kinh của kỳ kinh cuối. Tỷ lệ đẻ non chiếm từ 5 - 10% các cuộc chuyển dạ. Chủng tộc da trắng 8,5%, da đen 18,3% (theo tổ chức Y Tế thế giới 1997). Pháp là 5,65% năm 1981, bệnh viện Trung ơng Huế là 7,8% năm 1995, Bệnh viện Đa khoa Trung ơng Thái Nguyên là 9% năm 2004. 1.2. Đặc điểm trẻ sơ sinh non tháng Thờng có trọng lợng < 2500 gram, phản xạ cha tốt, trung khu thần kinh cha phát triển đầy đủ, lớp mỡ dới da mỏng dễ có hiện tợng cứng bì, phổi cha trởng thành nên dễ mắc bệnh màng trong. Tỷ lệ tử vong cao sau sinh, nếu trẻ không tử vong, nuôi thờng rất vất vả và tốn nhiều thời gian, công của. Khi trẻ lớn, hành vi thờng không ổn định, có thể có những di chứng thần kinh rõ rệt hoặc tiềm tàng và thờng là gánh nặng cho cả gia đình và xã hội. Đó chính là lý do đặt ra cho các nhà sản khoa trong việc chẩn đoán và xử trí các trờng hợp dọa đẻ non, ngăn chặn đẻ non. 2. Nguyên nhân 2.1. Nguyên nhân do mẹ - Mẹ mắc các bệnh nhiễm trùng toàn thân nặng do vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng sốt rét, viêm thận bể thận, viêm ruột thừa hoặc nhiễm khuẩn tại chỗ, đặc biệt là viêm nhiễm âm đạo, cổ tử cung là nguyên nhân gây ối vỡ non, ối vỡ sớm. - Sang chấn trực tiếp vào vùng tử cung hoặc vùng lân cận nh phẫu thuật ổ bụng. Đôi khi có những sang chấn không mạnh nhng liên tục cũng có thể là nguyên nhân dẫn đến dọa đẻ non. 1 - Nguyên nhân tại tử cung: tử cung có nhân xơ, tử cung dị dạng, tử cung kém phát triển, tử cung dính một phần (5%) nhng nguy cơ đẻ non là 40%, hở eo tử cung nguy cơ sẩy thai và đẻ non gần 100% nếu không đợc điều trị. - Mẹ mắc các bệnh toàn thân nh: cao huyết áp và thai nghén, thiếu máu nặng. - Hay gặp những sản phụ có tiền sử nạo, sẩy thai nhiều hoặc tiền sử đẻ non, những sản phụ có điều kiện sống khó khăn, khi mang thai không đợc ăn uống và chăm sóc đầy đủ, những ngời nghiện thuốc lá, tuổi mẹ < 20 tuổi hoặc > 40 tuổi. - Ngời mẹ sử dụng một số thuốc trong khi mang thai. 2.2. Nguyên nhân do thai - Đa thai: 10 - 20% gây đẻ non. - Thai dị dạng: vô sọ, nãp úng thuỷ, bụng cóc, tam bội thể, hội chứng potter 2.3. Nguyên nhân do phần phụ - Đa ối, đặc biệt là đa ối cấp. - Viêm màng ối dẫn đến ối vỡ non, vỡ ối sớm - Rau tiền đạo 10%, rau bong non. - Tuy nhiên theo một số tác giả có > 50% các trờng hợp đẻ non là không rõ nguyên nhân. 3. Chẩn đoán 3.1. Chẩn đoán doạ đẻ non Hỏi bệnh: Hỏi để giúp chẩn đoán tuổi thai: hỏi ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng rồi đối chiếu trên bảng tính tuần thai, nếu tuổi thai từ 22 - 36 tuần gọi là non tháng. Tuy nhiên xác định tuổi thai theo ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng chỉ có giá trị ở ngời có vòng kinh đều. Hỏi kĩ tiền sử sản phụ khoa, tiền sử gia đình, điều kiện kinh tế cũng nh điều kiện lao động để phát hiện nguyên nhân đẻ non. Đau bụng thành từng cơn, cơn đau mau và mạnh dần, cơn đau có liên quan tới cơn co bóp của tử cung. Ra huyết: triệu chứng đôi khi có, có thể có triệu chứng ra nớc ối nếu có vỡ ối sớm. Thăm khám sản khoa: 2 Có nhiều cơn co tử cung trong vòng 10 phút. Cơn co ngày càng dài ra, mạnh hơn về cờng độ và ngắn dần lại về khoảng cách giữa các cơn co. Đo chiều cao tử cung và vòng bụng đánh giá tuổi thai và ớc lợng trọng lợng thai phù hợp với tuổi thai cha đủ tháng. Siêu âm giúp đánh giá tuổi thai thông qua việc xác định trọng lợng thai. Đo chiều dài cổ tử cung giúp chẩn đoán và tiên lợng, nếu chiều dài cổ tử cung < 2 cm tiên lợng giữ thai khó khăn. Phát hiện nguyên nhân đẻ non nh dị dạng thai nhi, đa ối, thiểu ối. Thăm âm đạo: cổ tử cung dài đóng kín, 3.2. Chẩn đoán đẻ non Dọa đẻ non không đợc chẩn đoán và xử trí kịp thời sẽ dẫn tới đẻ non thực sự với các triệu chứng sau: Sản phụ có các triệu chứng của doạ đẻ non nh đã mô tả trên. Triệu chứng đau bụng tăng, cơn co tử cung mau và mạnh hơn, kèm theo ra dịch hồng hoặc ra huyết, đôi khi có triệu ra nớc do vỡ ối sớm. Thăm âm đạo thấy cổ tử cung xóa và mở, nếu ối còn sẽ thấy đầu ối căng trong cơn co, nếu ối vỡ sẽ sờ trực tiếp thấy ngôi thai. 3.3. Chẩn đoán phân biệt đẻ non Đẻ non phân biệt với hở eo tử cung vì trong hở eo tử cung, khám thấy cổ tử cung cũng mở. Hở eo tử cung thờng gây ra vỡ ối tự nhiên trớc rồi sau đó là đẻ con mặc dù trớc khi vỡ ối sản phụ không đau bụng, khám cơn co tử cung tha nhẹ, Trong cơn co, sản phụ không đau bụng. Thăm âm đạo thấy cổ tử cung mở, sờ thấy màng ối và ngôi thai. 4. Dự phòng đẻ non Mặc dù y học ngày càng phát triển, có rất nhiều loại thuốc đợc đa vào sử dụng nhng không phải lúc nào cũng mang lại hiệu quả. Vì vậy, vấn đề dự phòng doạ đẻ non là vấn đề cần thiết giúp giảm tỷ lệ đẻ non một cách hữu hiệu. Công việc này cần phải đợc thực hiện tại cộng đồng hoặc do các bác sĩ gia đình, hoặc do cán bộ y tế cơ sở. Việc đầu tiên cần làm là phân loại đối tợng có nguy cơ cao gây dọa đẻ non (đã trình bày tại phần nguyên nhân). 3 Tăng cờng công tác quản lý thai nghén tại cơ sở, chú ý chế độ dinh dỡng cho các bà mẹ đang mang thai và sẽ có kế hoạch mang thai vì thiếu dinh dỡng cũng là nguyên nhân gây đẻ non và trẻ nhẹ cân. Nếu ngời mẹ nào nghiện rợu, thuốc lá cần khuyến khích bỏ. Trong tinh dịch có chứa rất nhiều Prostaglandin, cơn co tử cung thờng xuất hiện sau khoái cảm. Vì vậy, ở thai nghén bình thờng không cần tránh giao hợp, nhng nên tránh ở những ngời có nguy cơ sinh non. Cần cung cấp kiến thức cho những phụ nữ mang thai biết những dấu hiệu của thai nghén bình thờng, từ đó khi có dấu hiệu không bình thờng nh ra dịch hồng âm đạo hoặc đau lng, hoặc đau bụng bất thờng nên đến khám ngay ở cơ sở y tế. Đây là điều kiện rất tốt để điều trị có hiệu quả. Viêm âm đạo và cổ tử cung là nguyên nhân gây đẻ non và ối vỡ non. Vì vậy khi có dấu hiệu viêm nh ra dịch âm đạo nhiều, ngứa, đau, rát nên đi khám, tìm nguyên nhân và điều trị triệt để. Nhiễm khuẩn đờng tiết niệu với thai nghén: nếu có phải điều trị triệt để kể cả hình thái không triệu chứng vì đây là nguyên nhân gây đẻ non. Các nhiễm khuẩn cấp tính và các bệnh toàn thân khác, khi ta điều trị là đã giảm nguy cơ đẻ non hoặc giảm nguy cơ phải đình chỉ thai nghén vì lý do bệnh lý. Khâu vòng cổ tử cung ở quý I của thai kỳ khi mà chắc chắn có thai và thai đang phát triển ở những bệnh nhân đợc xác định ngoài thời kỳ thai nghén là hở eo tử cung. Dọa đẻ non mức độ nhẹ có thể theo dõi và điều trị tại nhà với sự theo dõi sát sao. Dọa đẻ non mức độ trung bình và nặng cần điều trị tại bệnh viện. 5. Xử trí dọa đẻ non 5.1. Tuyến y tế cơ sở 5.1.1. Dọa đẻ non Nghỉ ngơi tuyệt đối, nên nằm nghiêng trái cho tới khi hết cơn co, hết ra máu T vấn cho sản phụ các vấn đề liên quan đến chăm sóc, vệ sinh thai nghén 4 Thuốc: Salbutamol/ 2 mg ngậm dới lỡi, hoặc Papaverin 40-80 mg/ ngày tiêm bắp thịt. Nếu không đỡ chuyển tuyến trên điều trị. 5.1.2. Đẻ non T vấn cho sản phụ và gia đình khả năng không thể giữ đợc thai. Chuyển tuyến trên càng nhanh càng tốt. Nếu không kịp chuyển tuyến trên thì đỡ đẻ ở xã nhng cần lu ý:chủ động cắt tầng sinh môn tránh sang chấn cho trẻ, hút sạch nhớt đờng hô hấp, ủ ấm và tiêm vitamin K1. Chăm sóc mẹ: theo dõi chảy máu, kiểm soát tử cung nếu chảy máu do sót rau. Chuyển cả mẹ và con lên tuyến trên nếu cần. 5.2. Tại tuyến chuyên khoa 5.2.1. ức chế chuyển dạ Chỉ định: + Thai khoẻ mạnh bình thờng. + Tuổi thai < 35 tuần. + Cổ tử cung mở 4 cm. + Màng ối còn nguyên vẹn. Chống chỉ định: Các bệnh toàn thân của mẹ có chỉ định đình chỉ thai nghén: Tim, tăng HA và thai nghén Suy thai. Các trờng hợp thai dị dạng. Các tai biến sản khoa nh rau bong non, rau tiền đạo chảy máu nhiều, tiền sản giật, sản giật điều trị nội khoa không kết quả. Đa ối cấp, nhiễm khuẩn ối. - Điều trị: + Chế độ điều dỡng: Nằm nghỉ tại giờng: đây là biện pháp đợc khuyến khích sử dụng vì vô hại mà mang lại hiệu quả cao, đặc biệt trong những trờng hợp đa thai. 5 Bảo đảm chế độ dinh dỡng đầy đủ, uống đủ nớc Không để bàng quang hoặc trực tràng qúa căng kích thích tử cung gây cơn co. Nằm nghiêng trái để tăng cờng tuần hoàn rau thai, cung cấp oxy cho thai. + Chế độ thuốc: An thần: Seduxen ức chế giải phóng Oxytocin bằng truyền dung dịch Ringer lactat hoặc dung dịch natriclorua 0,9%, tốc độ tối đa là 80 ml/giờ không nên quá 2lít/ ngày. Tác dụng giảm tiết oxytocin cùng nội tiết tố chống bài niệu ADH từ thuỳ sau của tuyến yên, có tác dụng cắt cơn co tử cung. Kháng sinh dự phòng: có giả thiết cho rằng do viêm nhiễm đờng sinh dục, các vi khuẩn kích thích tiết prostaglandin gây cơn co tử cung. Vì vậy trong điều trị dọa đẻ non nên dùng kháng sinh dự phòng. Có thể dùng kháng sinh toàn thân nhóm - lactam. Các thuốc ức chế cơn co tử cung: Beta hớng giao cảm ( mimetic), các thuốc trong nhóm này có tác dụng trực tiếp lên 2 Receptors làm giãn cơ tử cung và mạch máu. Do thuốc có tác dụng cả trên 1 Receptors nên ngoài tác dụng trên cơ tử cung nó còn gây tác dụng phụ: phù phổi, suy hô hấp ngời lớn, nhịp tim nhanh cho cả mẹ và thai, hạ huyết áp đặc biệt là huyết áp tâm trơng. Với chuyển hoá, thuốc làm tăng đờng huyết, giảm Kali máu. Vì vậy khi dùng thuốc phải làm các xét nghiệm chu đáo kiểm tra tình trạng tim mạch và điện giải đồ, trong dùng thuốc có chế độ theo dõi sát bằng Mornitor, theo dõi cân bằng giữa lợng nớc vào và ra để có chế độ bổ xung hợp lý Các thuốc sử dụng là: Ritodrine truyền tĩnh mạch: pha 150 mg Ritodrine với 500 ml dung dịch Ringer lactate truyền với liều khởi đầu là 0,1mg/ phút, cứ sau 10 phút tăng tốc độ truyền để đạt 0,15 mg/ phút đến 0,20 mg/phút cho đến khi cắt cơn co tử cung và tiếp tục duy trì sau 12 giờ. Sau đó dùng đờng uống để duy trì, bắt đầu uống trớc khi rút truyền 30 phút, cứ 10 mg trong 2 giờ cho hết 24 giờ đầu và 20 mg cho 4-6 giờ cho đến khi không phải sử dụng thuốc giảm co nữa. Chú ý ngừng sử dụng khi nhịp tim mẹ tăng >130 lần/phút và nhịp tim thai tăng >200 lần/phút, huyết áp tâm thu tăng >180mmHg, huyết áp tâm trơng giảm <40 mmHg hoặc đánh giá 6 lại sau 2 giờ mà cơn co tử cung vẫn tăng, cổ tử cung mở rộng thêm phải ngừng thuốc và coi nh điều trị nội khoa thất bại. Terbutaline: tác dụng, chỉ định và theo dõi giống Ritodrine. Cách dùng: 5mg Terbutaline pha với 500 ml dung dịch Ringer lactate với tốc độ ban đầu là 10 microgam/phút và tăng dần cho đến khi đạt tốc độ tối đa là 50 microgam/phút. Nếu có kết quả truyền liên tục trong 6 giờ. Dừng truyền khi mạch mẹ >130 lần /phút. Sau đó duy trì bằng tiêm dới da với liều 0,25 mg/4 giờ trong 24 giờ, uống 2,5 mg/4-6 giờ cho đến khi không cần sử dụng nữa. Chất đối kháng với canxi (Magie sunphat): ngăn không cho can xi khuyếch tán vào cơ tử cung vì vậy cơ tử cung ở trạng thái nghỉ. Chỉ dùng khi có chống chỉ định với các mimetic, cách dùng:liều tấn công 4g pha trong 250 ml dung dịch Ringer lactate truyền tĩnh mạch trong 20 phút. Liều duy trì: 4g pha trong 100 ml dung dịch Ringer lactate truyền tĩnh mạch trong 2 giờ. Khi có hiệu quả phải duy trì liều điều trị trong 24-48 giờ. Chú ý khi dùng phải theo dõi nồng độ Mg ++ trong máu duy trì 4-6 mEq và thử phản xạ gân xơng, theo dõi nhịp thở phát hiện sớm ngộ độc, nếu có tiêm Gluconat canxi để giải độc. Anti-prostaglandin: có nhiều nghiên cứu thấy có mối liên hệ mật thiết giữa prostaglandin với chuyển dạ vì có tác dụng làm chín mùi cổ tử cung, tăng sự đáp ứng của cơ tử cung với Oxytocin và gây cơn co tử cung. Vì vậy Anti-prostaglandin đợc nghiên cứu để ức chế chuyển dạ. Các thuốc trong nghóm này gồm Aspirin, Indomethacin. Tuy nhiên trong một số nghiên cứu thực nghiệm thấy nhóm này gây một số biến chứng cho thai vì vậy không khuyến khích sử dụng. Progesterone không có tác dụng khi đã có chuyển dạ. Sử dụng Corticosteroides: ở những trẻ sơ sinh non tháng, một trong những nguyên nhân dẫn đến tử vong là bệnh màng trong do phổi cha trởng thành do thiếu chất Surfactant. Bệnh hay gặp ở trẻ sơ sinh non tháng có tuổi thai <35 tuần. Qua nghiên cứu ngời ta nhận thấy khi dùng Corticosteroides có tác dụng kích thích sự trởng thành sớm của phổi: Chỉ định: Tuổi thai 22 - 34 tuần. Tỷ lệ Leucithin/Sphingomyelin < 2. 7 ối còn. Có khả năng trì hoãn chuyển dạ sau 24 giờ, sau khi dùng thuốc. Chống chỉ định: Tuổi thai 34 tuần hoặc tỷ lệ Leucithin/Sphingomyelin 2. Chuyển dạ không có khả năng trì hoãn > 24 giờ hoặc không nên trì hoãn. Cách dùng: thờng dùng Betamethasone 8 mg tiêm bắp thịt, lặp lại sau 12 giờ. 5.2.2. Theo dõi sát chuyển dạ và đỡ đẻ non Sau khi điều trị nội khoa tích cực không kết quả, cơn co tử cung ngày một tăng, cổ tử cung mở > 4cm, có sự tiến triển của ngôi phải theo dõi sát cuộc chuyển dạ đẻ. Đặc điểm chuyển dạ đẻ non và cách xử trí: Giai đoạn xoá mở cổ tử cung: nếu ối vỡ non, vỡ sớm chuyển dạ tiến triển rất chậm do không có cơn co tử cung, hoặc điều chỉnh cơn co tử cung khó khăn, không kết quả nguy cơ cao cho thai, phải mổ lấy thai. Giai đoạn sổ thai: thai nhỏ dễ sổ nhng thai non yếu dễ bị sang chấn, vì vậy phải chỉ định cắt TSM giúp thai sổ dễ dàng hoặc lấy thai bằng Forceps để bảo vệ đầu thai tránh sang chấn. Giai đoạn sổ rau: sau sổ rau phải kiểm soát tử cung vì dễ sót rau. Với trẻ sơ sinh non tháng cần có kíp hồi sức sơ sinh ngay sau đẻ và phải nuôi trẻ trong môi trờng đặc biệt, đảm báo thân nhiệt, dinh dỡng. 8 . nguyên nhân đẻ non nh dị dạng thai nhi, đa ối, thiểu ối. Thăm âm đạo: cổ tử cung dài đóng kín, 3.2. Chẩn đoán đẻ non Dọa đẻ non không đợc chẩn đoán và xử trí kịp thời sẽ dẫn tới đẻ non thực sự. hở eo tử cung. Dọa đẻ non mức độ nhẹ có thể theo dõi và điều trị tại nhà với sự theo dõi sát sao. Dọa đẻ non mức độ trung bình và nặng cần điều trị tại bệnh viện. 5. Xử trí dọa đẻ non 5.1. Tuyến. đẻ non 1. Đại cơng 1.1. Định nghĩa Theo cổ điển đẻ non là hiện tợng trẻ đợc sinh ra ở tuổi thai từ 28 - 37 tuần tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối. Trẻ đẻ non có khả năng