tắc ruột cấp

TẮC RUỘT CẤP (small bowel obstruction) I- Đại cương. - ĐN: Tắc ruột cấp là tình trạng giảm hoặc ngừng lưu thông dịch và hơi trong ruột do các nguyên nhân khác nhau. - Đây là 1 cấp cứu ngoại khoa thường gặp. - Tắc ruột là 1 hội chứng chứ không phải là bệnh, Cần phân biệt 2 loại: (1) Tắc ruột cơ năng: do nguyên nhân thần kinh. (2) Tắc ruột cơ giới: do nguyên nhân thực thể: Dính, xoắn, giun Trong chẩn đoán và điều trị cần phân biệt 2 h/c này để có chỉ định điều trị hợp lý. II- Nguyên nhân. 1- Tắc ruột cơ giới. 1.1 Nguyên nhân do bít tắc.  Nguyên nhân trong lòng ruột. - Ở ruột non: + Giun đũa: là NN thường gặp ở TE. + Khối bã TĂ: người già rụng răng, cắt DD, suy tuỵ. + Sỏi túi mật viêm thủng rơi sỏi vào TT gây tắc (hiếm) - Đại tràng: Thường do U (ĐT phải) or chít hẹp hoàn toàn (ĐT trái).  Nguyên nhân ở thành ruột. - U lành ở thành ruột với kích thước lớn (Ít gặp) - U Đại tràng hay gặp. - Hẹp thành ruột do viêm nhiễm or sẹo xơ.  Nguyên nhân ngoài ruột gây chèn ép or gấp khúc ruột. - U mạc treo ruột. 1.2 Nguyên nhân do thắt nghẽn. Hậu quả là ruột bị bóp nghẹt bởi nguyên nhân gây tắc, mạch máu nuôi ruột bị tắc nghẽn dẫn đến hoại tử ruột nhanh chóng.  Dây chằng và dính các quai ruột - Chiếm tỉ lệ cao nhất, đa số sau phẫu thuật ổ bụng. - Xơ dính gập 2 quai ruột or 1 quai ruột dính với vùng bị mất thanh mạc ở thành bụng  Xoắn ruột: - Là trường hợp nặng nhất trong các tắc ruột do nghẹt. - Xoắn ruột là quai ruột bị xoắn trên trục mạc treo của nó. Mạch máu mạc treo ruột cũng bị xoắn theo gây hoại tử ruột nhanh chóng. - Ở Đại tràng: thường xoắn ở đoạn ĐT Sigma do đoạn này dài, 2 chân gần nhau, bị lộn xoay xuống.  Thoát vị: Có 2 loại thoát vị: - Thóat vị thành bụng: thoát vị bẹn nghẹt, thoát vị rốn, thoát vị đùi - Thoát vị nội: Khe Winslow 1.3 Lồng ruột - Là đoạn ruột phía trên chui xuống đoạn ruột phía dưới theo chiều nhu động. Có nhiều kiểu lồng khác nhau, trong đó lồng Hồi _ĐT là hay gặp nhất. - Thường gặp ở TE: do thành ruột yếu - Ở người lớn ít gặp, thường phối hợp với u ruột non, túi thừa Mekkel 2- Tắc ruột cơ năng. Do RL vận động ruột, thường do nguyên nhân thần kinh ko có tổn thg thực thể.  Ngoại khoa: - Chấn thương cột sống - Vỡ xương chậu do máu tụ sau phúc mạc. - Các nguyên nhân VFM: thủng DD, chấn thương bụng kín - Sỏi thận. - U nang buồng trứng xoắn.  Nội khoa: - RL chuyển hoá: hạ K máu, tăng Canci máu, toan chuyển hoá - Các thuốc kháng Cholinergic. III- Chẩn đoán tắc ruột cơ giới. 1- Lâm sàng.  Cơ năng: - Đau bụng: + Đột ngột, dữ dôi từng cơn. + Ban đầu đau tại vị trí tắc, sau lan ra toàn bộ bụng. Tính chất cơn đau bụng có thể đánh giá sơ bộ nguyên nhân: + Do bít tắc: Đau bụng quặn từng cơn điển hình: đau từ từ tăng dần, quặn lên từng cơn, sau cơn thì thấy ko đau or đau nhẹ. + Do thắt nghẹt: đau đột ngột, dữ dội, xoắn vặn, liên tục ko thành cơn, lan ra sau lưng or vùng thắt lưng. Người bệnh tìm mọi tư thế chống đau nhưng ko có hiệu quả. - Nôn. + Là phản xạ tự nhiên làm giảm áp lực trong ổ bụng. + Thường xảy ra đồng thời với cơn đau bụng, sau nôn vẫn ko hết đau. + Tắc cao: nôn sớm, nhiều, nôn ra thức ăn, dịch mật. + Tắc thấp: buồn nôn or nôn muộn, chất nôn bẩn thối như phân. - Bí trung đại tiện. + Bí trung tiện có thể ngay từ đầu. + Tắc cao: vẫn có thể đai tiện được vì vẫn còn bã thức ăn dưới chỗ tắc. Sau đại tiện, Bn vẫn ko hết đau bụng. + Tắc thấp: bí trung đại tiện ngay từ đầu.  Toàn thân. - Bn đến sớm: toàn thân ít thay đổi. - Bn đến muộn: Nôn nhiều -> RL nước điện giải. + Nếu đến muộn sau 6 giờ: có thể có biểu hiện của sốc nhiễm độc do tình trạng thắt nghẹt ruột gây hoại tử ruột.  Thực thể. - Nhìn: + Bụng chướng: . Tắc cao: bụng chướng ở trên, bụng dưới xẹp. . Tắc thấp: Bụng chướng đều. . Lệch sang (T): xoắn ĐT Sigma. . Khó đánh giá được ở người béo or chửa. + Dh rắn bò: . Quai ruột nổi gồ lên thành bụng, chuyển động từ trái sang phải, từng đợt. . Dễ nhìn thấy khi có cơn đau, ở người gày. + Khối thoát vị tương ứng với các lỗ thoát vị: lỗ bẹn - Sờ: + Bụng mềm, khi có cơn đau có thể thấy quai ruột di động dưới tay. + Có thể sờ thấy búi giun or khối lồng or khối u trong tắc ĐT phải. Nếu sờ thấy không lồi trên thành bụng: căng, đau, ko di động (Von Wahl) là dh có giá trị của xoắn ruột or nghẹt ruột. + Sơ các lỗ thoát vị nhất là thoát vị bẹn, thoát vị đùi. Hay gặp ở người già. + Bn đến muộn: biểu hiện của VFM: Co cứng thành bụng, CƯFM, PƯTB. - Gõ: + Tắc cao: Gõ vang chỗ cao, đục vùng thấp. + Tắc thấp: gõ vang toàn bụng. + gõ đục vùng thấp: Biểu hiện có dịch tự do trong ổ bụng: tắc muộn, dịch thoát ra khỏi lòng ruột. - Nghe: + Tiếng nhu động tăng phía trên chỗ tắc. - Thăm Trực tràng: + Là động tác khám quan trọng, ko thể thiếu. + Bóng trực tràng rỗng. + Có thể sờ thấy u trực tràng or u đại tràng sa xuống tiểu khung/ + Trẻ em có thể có máu theo tay: do lồng ruột,mạch máu bị thắt nghẹt, cương tụ gây thoát quản vào lòng ruột. + Phụ nữ: Thăm ÂĐ: khối lồng muộn, khối u ĐT Sigma 2- Chẩn đoán hình ảnh.  XQ bụng ko chuẩn bị. - Là PP chẩn đoán quan trọng nhất, ko những để chẩn đoán tắc ruột, mà còn để chẩn đoán vị trí tắc, cơ chế tắc. - Tư thế BN: Đứng thẳng, nằm thẳng or nằm nghiêng (BN ko đứng đc - small bowel obstruction. - Hình ảnh tắc ruột: o Tắc ruột cao: Nhiều mức nước hơi, tập trung ở giữa bụng, kích thước nhỏ, chân rộng, vòm thấp. o Tắc ruột thấp: ít mức nước hơi, nằm dọc theo khung đại tràng, kích thước lớn, chân hẹp vòm cao. - H/a gián tiếp của tắc ruột: o Ruột giãn trên chỗ tắc, giãn hơi. o Ruột dưới chỗ tắc ko có hơi, dấu hiệu gợi ý là ko có hơi ở ĐT (vì ở ĐT thường có hơi sinh lý). - Dịch trong ổ bụng: o Thành ruột dày: có dịch giữa các quai ruột. o Mờ vùng thấp. - DH âm tính: ko có liềm hơi (ko có thủng ruột). Nếu có là biến chứng của tắc ruột muộn: ruột bị hoại tử.  Chụp khung Đại Tràng có cản quang. - CĐ: Nghi ngờ tắc ruột thấp. - CCĐ: Nghi ngờ có thủng ruột. - Chuẩn bị BN: BN phải được thụt sạch ĐT. - Hình ảnh: xác định vị trí tắc: o Hình chít hẹp: thuốc ko qua được ĐT or qua được thì đoạn ĐT là 1 dải (gặp trong U ĐT (T)). o Hình khuyết: Thuốc ko đi qua được: Gặp trong U ĐT (P). o Hình càng cua or đáy chén: Lồng ruột. o Hình mỏ chim: Xoắn ĐT Sigma.  Chụp lưu thông ruột non. - CĐ: nghi ngờ tắc ruột ko hoàn toàn. - CCĐ: thủng ruột. - H/a quai ruột non trên chỗ tắc giãn. - Nhược: Ko xác định được vị trí tắc.  Siêu Âm ổ bụng. - Là PP nhanh, rẻ nhưng ko đặc hiệu trong tắc ruột. - Sử dụng khi tắc ruột đến sớm: khi ruột chưa giãn: 1 số nguyên nhân gây tắc như lồng ruột (hình vòng bia or bánh Sandwich), khối u - Nhược điểm: khó xác định tổn thương khi ruột đầy hơi.  CLVT. - Là PP có giá trị chẩn đoán cao, chẩn đoán sớm được tổn thương, nguyên nhân, tình trạng ổ bụng. - Vị trí tắc: vị trí giữa đoạn ruột giãn và đoạn ruột hẹp. - Nguyên nhân: búi giun, U, bã thức ăn… - Tổn thương: thành ruột dày > 3mm, or mỏng <1mm.  Các XN máu: - Không có giá trị chẩn đoán, chỉ đánh giá ảnh hưởng của tắc ruột: tình trạng RL nước điện giải, thăng bằng toan kiềm: - CTM: HC, Hct tăng nhẹ do tình trạng máu cô. - Điện giải: Na, K, Cl giảm. - Thăng bằng toan kiềm: PH tăng (kiềm) trong giai đoạn sớm, giảm trong giai đoạn muộn. - Dự trữ kiềm: tăng trong giai đoạn sớm, giảm trong giai đoạn muộn. IV- Chẩn đoán phân biệt. 1- Với tắc ruột cơ năng. - Bụng không đau nhưng chướng nhiều. Không có nôn. - Không có dh rắn bò, nghe bụng ko có tiếng nhu động, ruột im lặng. - XQ bụng ko chuẩn bị: Ruột giãn đầy hơi cả ở ruột non lẫn ruột gìa, không có mức nước hơi. - Điều trị nội, ko mổ. 2- Với các bệnh ngoại khoa khác.  Các trường hợp có đau bụng – nôn – bí trung đại tiện: - VFM toàn thể: các nguyên nhân gây VFM toàn thể đều có 3 Tc trên: tuy nhiên cơn đau bụng có thể khác. - Viêm RT; thủng DD…  Bệnh ngoại khoa khác. - Viêm tuỵ cấp: - Nhồi máu mạc treo ruột: Tắc ruột cơ năng, thương kèm theo biểu hiện tim mạch… - Vỡ phồng ĐM chủ bụng sau phúc mạc: Tắc ruột cơ năng; sốc mất máu, nghe bụng có tiếng thổi tâm thu. - Chấn thương thận sau FM. 3- Với các bệnh nội khoa. - Cơn đau quặn thận: sỏi thận, sỏi niệu quản. - Nhồi máu cơ tim: chẩn đoán xác định dựa vào điện tim, men đặc hiệu của tim. - Bệnh nội khoa khác: nhiễm độc chì, giãn DD cấp tính, hạ K máu… V- Các thể lâm sàng. 1- Theo cơ chế tắc: Tắc ruột do thắt nghẹt Tắc ruột do bít tắc. Đau bụng Liên tục, dồn dập, ko thành cơn, lan ra sau lưng or xuống xương cụt. từng cơn, từ từ. Nôn sớm, nhiều Muộn, ít Bụng chướng Chướng lệch Chướng đều. Thành bụng CƯFM mềm Điểm đau (+) (-) Quai ruột nổi 1 quai, đau, sờ căng chắc Nhiều quai Rắn bò (-), bụng im lặng (+), tiếng ùng ục của hơi và dịch di chuyển trong lòng ruột XQ bụng ko chuẩn bị Mức nước hơi tập trung tại 1 quai ruột duy nhất Nhiều mức nước hơi rải rác toàn bụng 2- Theo vị trí tắc. Tắc ruột cao Tắc ruột thấp Đau bụng (+), sớm (+),đau nhẹ và thưa hơn Nôn Sớm, nhiều, TĂ muộn, chất nôn bẩn. Bí trg đại tiên muộn sớm Toàn thân Suy sụp nhanh, RL nước điện giải Ít bị ảnh hưởng Bụng chướng Quanh rốn, ko chướng khi tắc cao Nhiều, đều or dọc khung đại tràng, or lệch trong Xoắn ĐT S XQ: mức nước hơi Nhiều mức nước hơi tập trung quanh rốn Chân rộng vòm thấp Ít, nằm dọc theo khung ĐT Chân hẹp vòm cao 3- Theo nguyên nhân.  Nguyên nhân tắc ruột non. - Xoắn nghẹt ruột non: o Thường xảy ra do dây chằng, các khe lỗ xuất hiện sau mổ bụng o Biểu hiện của xoắn ruột. - Thoát vị thành bụng nghet: chẩn đoán khi có biểu hiện của tắc ruột + khối sa ở lỗ thoát vị (bẹn, đùi) - Lồng ruột cấp: o Thường xảy ra ở TE còn bú mẹ. Nếu xảy ra ở người lớn thì ít khi nguyên phát mà thường kèm theo u ruột non. o Khởi bệnh đột ngột, trẻ khóc thét từng cơn, kèm theo nôn. o Khám bụng thường thấy khối lồng ở dưới sườn (P), thăm trực tràng có máu. o SÂ + XQ: hình bia bắn, or hình càng cua. - Tắc ruột do giun: o Thường gặp ở TE, biểu hiện: tắc ruột do bít tắc. o Khám có thể sờ thấy búi giun: chắc, cong theo quai ruột. o XQ: hình vệt dài, hoặc lỗ chỗ khi cắt ngang qua búi giun. - Tắc ruột do bã thức ăn: o Thường gặp ở người già, rụng hết răng, ăn TĂ nhiều xơ. o biểu hiện: tắc ruột do bít tắc ko điển hình, có thể vẫn trung tiện. o XQ: h/a nhiều mức nước hơi, nhưng vẫn thấy hơi trong đại tràng. - Tắc ruột do u ruột non: o Diễn biến từ từ, biểu hiện của tắc ruột ko hoàn toàn, o D/h bán tắc: Koenig o Chụp lưu thông ruột non có thể có giá trị chẩn đoán.  Tắc ruột già: - U đại tràng. - Xoắn ĐT Sigma. VI- Tiến triển và tiên lượng. Tiến triển và tiên lượng phụ thuộc vào: - Cơ chế tắc: Do thắt nghẹt or do bít tắc. - Vị trí tắc: tắc cao or tắc thấp. - Đến sớm or đến muộn. VII- Điều trị. Khi đã chẩn đoán xác định là tắc ruột cơ học or nghi ngờ tắc ruột, cần đưa Bn nhập viện để theo dõi, làm bilan đánh giá ảnh hưởng tại chỗ và toàn thân, hồi sức tích cực và mổ cấp cứu tránh hoại tử ruột. 1- Nguyên tắc. - Mổ ngay khi có chẩn đoán xác định (trừ lồng ruột đến sớm ở TE) - Giải quyết nguyên nhân gây tắc ruột. - Làm xẹp ruột: trước khi khâu bụng là rất cần thiết. + Nếu có cắt ruột thì làm sạch ruột qua chỗ cắt. + Nếu bảo tổn ruột thì dồn lên DD để hút qua sonde DD. - Lập lại lưu thông đường tiêu hoá: + Ruột non: thường nối ngay trong thì đầu. + Ruột già: c ân nhắc từng trường hợp. 2- Chuẩn bị BN.  Hút DD: - Mục đích: làm ruột đỡ chướng, xẹp DD và ruột trên chỗ tắc, o Tránh trào ngược dịch DD vào đường hô hấp.  Điều chỉnh tình trạng mất nước - điện giải: - Đặt đường truyền TM: bù lại lượng dịch mất qua nôn và do tắc ruột. o Dùng: dịch đẳng trương; các chất điện giải, Albumin nếu có sốc o Số lượng dịch truyền phụ thuộc vào tình trạng M, HA, ALTMTW, số lượng nước tiểu/24h.  Sử dụng KS dự phòng phổ rộng và phối hợp KS. - Thường áp dụng phối hợp nhóm: Cephalosporin và Metronidazol.  Thời gian hồi sức: Phụ thuộc vào cơ chế tắc và tình trạng BN: - Tắc ruột do nghẹt: cần mổ càng sớm càng tốt trước 6 giờ tránh hoại tử ruột, nên thời gian hồi sức trung bình là 3 giờ. - Tắc ruột do bít tắc: thời gian hồi sức có thể dài hơn.  Vô cảm: Mê NKQ.  Đường rạch: - Thường là đường giữa trên và dưới rốn - Tắc ruột sau mổ thì rạch da theo đường mổ cũ. Nếu đường mổ là Mc Burney thì có thể đi theo đường trắng giữa. - Nếu là tắc ruột do thoát vị thành bụng: rạch mở bao thoát vị vào chỗ tắc.  Thăm dò tìm nguyên nhân gây tắc: - Theo nguyên tắc: Vị trí và nguyên nhân gây tắc nằm ở chỗ nối giữa đoạn ruột phồng và đoạn ruột xẹp. - Trường hợp ruột xoắn or hoại tử: Mở ra thấy quai ruột bầm tím or có vòng xoắn. 3- Xử lý cụ thể, 3.1 Tắc ruột non.  Do dây chằng: Cắt d/c, gỡ dính. - Nếu dây chằng hình thành do ruột thừa or túi thừa Meckel thì cắt luôn. - Đánh giá tình trạng ruột tại vị trí dính và xoắn do dây chằng xem có phải cắt ruột hay bảo tồn.  Xoắn ruột. - Nếu còn ánh hồng -> tháo xoắn. - Nếu nghi ngờ: phong bế Novocain 0,5% vào rễ mạc treo, đắp huyết thanh nóng chờ 15 – 20 phút, nếu hồng trở lại, có nhu động ruột thì phục hồi. Nếu không phục hồi -> cắt. - Nếu ruột hoại tử đen -> Không tháo xoắn mà cắt ruột đến chỗ lành rồi nối ruột luôn.  Lồng ruột cấp. - Ở TE: nếu đến sớm -> Chỉ định tháo lồng bằng hơi, thụt barit or thụt nước. o Nếu trẻ đến muộn, or tháo lồng ko có kết quả -> Mổ cấp cứu. - Ở người lớn: Thường do u đại tràng or U ruột non -> Mổ cấp cứu và xử trí tuỳ từng trường hợp U.  Tắc do dị vật. - Do bã thức ăn: kiểm tra từ DD đến van Bohind tìm vị trí tắc. o Nếu đẩy lên được thì hút qua sonde DD or đẩy xuống đại ĐT. o Nếu ko đẩy lên được -> Mở ruột non lấy bã rồi khâu ruột theo chiều ngang. - Do giun: mở ruột lấy giun sau đó khâu ruột theo chiều ngang.  Tắc do u ruột non: - Cắt rộng đoạn ruột + mạc treo tương ứng, sau đó nối ruột ngay. - Nếu ko cắt được thì tiến hành nối tắt. 3.2 Tắc đại tràng.  U đại tràng (P): - Cắt ĐT (P) + Nối hồi – ĐT ngang 1 thì: Bn đến sớm, toàn trạng tốt  U ĐT (T): thường làm 2 thì: - Thì 1: Làm HM nhân tạo phía trên U (Đoạn ĐT ngang), để 10 – 15d - Thì 2: Cắt đoạn ĐT có U, lập lại lưu thông.  Xoắn ĐT Sigma: - BN đến sớm: Đặt ống thông vào trực tràng để thử tháo xoắn. - ĐT Sigma có d/h hoại tử -> Mổ cấp cứu cắt đoạn ĐT Sigma rồi đưa 2 đầu ruột ra làm HM nhân tạo. o Nếu đầu dưới quá ngắn -> Đóng đầu dưới, đầu trên đưa ra ngoài là HMNT. o Sau 3 – 4 tháng: mổ nối ruột thì 2.  Xoắn manh tràng: xử trí như xoắn ruột non. VIII- Chăm sóc sau mổ. . trong đại tràng. - Tắc ruột do u ruột non: o Diễn biến từ từ, biểu hiện của tắc ruột ko hoàn toàn, o D/h bán tắc: Koenig o Chụp lưu thông ruột non có thể có giá trị chẩn đoán.  Tắc ruột già: - U. vào: - Cơ chế tắc: Do thắt nghẹt or do bít tắc. - Vị trí tắc: tắc cao or tắc thấp. - Đến sớm or đến muộn. VII- Điều trị. Khi đã chẩn đoán xác định là tắc ruột cơ học or nghi ngờ tắc ruột, cần đưa. thấp. o Tắc ruột thấp: ít mức nước hơi, nằm dọc theo khung đại tràng, kích thước lớn, chân hẹp vòm cao. - H/a gián tiếp của tắc ruột: o Ruột giãn trên chỗ tắc, giãn hơi. o Ruột dưới chỗ tắc ko