SUY TIM 1. Định nghĩa: − Suy tim là một hội chứng lâm sàng do cơ tim không có khả năng đáp ứng được cung lượng máu để duy trì chuyển hóa theo nhu cầu hoạt động của cơ thể. − Theo tổ chức tim mạch châu Âu (1995) tiêu chuẩn xác định suy tim khi có triệu chứng cơ năng suy tim (khi tim hay nghỉ gắng sức) và bằng chứng khách quan của rối loạn chức năng cơ tim (khi nghỉ) và đáp ứng với điều trị suy tim (trong trường hợp nghi ngờ chẩn đoán). 2. Nguyên nhân của suy tim: 2.1. Dị tật tim bẩm sinh: − Thông liên thất, còn ống động mạch. − Thông sàn nhĩ – thất, chuyển gốc động mạch, thân chung động mạch… − Hẹp van, eo động mạch chủ. − Tĩnh mạch phổi đổ về bất thường. 2.2. Các bệnh cơ tim (mắc phải hoặc bẩm sinh): − Bệnh cơ tim do chuyển hóa: bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim hạn chế… − Viêm cơ tim do nhiễm trùng: thương hàn, virus…. 2.3. Bệnh tim mắc phải: − Bệnh van tim do thấp: + Bệnh van 2 lá: hở van 2 lá, hẹp van 2 lá, hở hẹp van 2 lá. + Bệnh van động mạch chủ: hở van động mạch chủ. − Viêm màng ngoài tim co thắt, tràn dịch màng ngoài tim. − Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. 2.4. Rối loạn dẫn truyền: − Cơn nhịp nhanh thất, trên thất. − Rung nhĩ. − Bloc nhĩ thất cấp 3; đặc biệt khi nhịp tim < 50 lần/phút. 2.5. Do các bệnh khác: − Các bệnh thận gây tăng huyết áp. − Bệnh nội tiết: cường giáp, tăng huyết áp do u tủy thượng thận, tiểu đường. − Thiếu máu. − Thiếu dinh dưỡng: thiếu vitamin B1, thiếu Carnitin, selenium… − U trung thất chèn ép. 3. Giải phẫu và sinh lý bệnh: − Trong suy tim: + Lúc đầu tâm thất giãn, sau đó thành cơ thất dày lan tỏa. Điều này làm tăng nhu cầu sử dụng oxy cơ tim, do đó góp phần rối loạn thêm chức năng cơ tim. + Khi cơ tim phì đại, kết hợp giãn buồng thất sẽ làm xuất hiện ngựa phi giữa tâm trương. Đồng thời giãn buồng tim sẽ gây nên hở van 2 lá và 3 lá do giãn vòng van. − Tâm nhĩ: lúc đầu cũng giãn, sau đó phì đại do tăng áp lực buồng nhĩ hay cản trở dòng máu từ nhĩ xuống thất. Lúc này trên lâm sàng xuất hiện ngựa phi tiền tâm thu. − Tĩnh mạch phổi: + Mạch máu giãn căng, tăng lượng dịch gian bào tăng áp lực mao mạch phổi, kết hợp nhu cầu oxy của cơ thể tăng gây xuất hiện khó thở, trẻ phải gắng sức, ran ở phổi. 1 + Dịch ứ đọng khoảng gian bào nhiều, áp lực mao mạch phổi tăng quá cao phù phổi. − Tĩnh mạch hệ thống: + Áp lực nhĩ phải tăng, tăng thể tích máu ứ đọng ở tĩnh mạch hệ thống gan to, tăng áp lực tĩnh mạch cổ. + Vì mạch máu trẻ em đàn hồi tốt nên một số trường hợp thấy gan to mà không tăng áp lực tĩnh mạch. − Chức năng huyết động của tim thể hiện bằng chỉ số tim: lưu lượng tim tính bằng l/phút/m 2 . chức năng này phụ thuộc: + Tiền gánh: phụ thuộc khối lượng máu trở về thất, thể hiện bằng áp lực và thể tích máu cuối tâm trương. + Hậu gánh: phụ thuộc vào sức cản khi tâm thất thu, đặc biệt sức cản ngoại vi. + Sức co bóp của cơ tim. + Tần số tim. − Suy tim làm giảm khả năng nhận máu về tim và/hoặc giảm khả năng tống máu khỏi buồng tim. Phần lớn các trường hợp suy tim đều có biểu hiện suy cả chức năng tâm thu và tâm trương. Khi có suy tim cơ thể bù trừ bằng cách: + Tăng hoạt hệ thần kinh giam cảm: tăng tiết Catecholamin do đó nhịp tim tăng, sức co bóp của cơ tim tăng. + Kích hoạt hệ thống Renin – Angiotensin – Aldosteron ở thận co động mạch thận (tăng hậu gánh), giữ muối và nước (tăng tiền gánh và hậu gánh). + Kích thích bài tiết Arginine Vasopressin (ADH) giữ nước và co mạch mạnh. + Tăng nồng độ yếu tố lợi tiểu từ nhĩ (Atrial natriuretic peptides) trong máu ↑ bài tiết Na + 4. Triệu chứng lâm sàng: − Biểu hiện lâm sàng của suy tim phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân, nguyên nhân gây suy tim và suy tim cấp hay từ từ và suy tim trái, phải hay suy tim toàn bộ. − Ở trẻ em suy tim trái có thể đơn thuần suy tim toàn bộ, ít gặp suy tim phải đơn thuần. Nếu suy tim trái đơn thuần sẽ không có biểu hiện ứ máu mạch hệ thống. 4.1. Triệu chứng chung: Suy tim nói chung gây nên 2 nhóm triệu chứng chính: cung lượng tim thấp và ứ huyết. ∗ Triệu chứng của cung lượng tim thấp: − Mệt mỏi, chậm chạp, ăn uống kém. Nếu suy tim kéo dài trẻ chậm lớn, còi cọc. Trẻ cảm thấy yếu không hoạt động được. − Biểu hiện của giảm tưới máu ngoại vi: tay chân lạnh, ẩm, có thể tím. − Số lượng nước tiểu giảm do giảm lượng máu đến thận. − Nếu suy tim nặng: chậm chạp, lẫn lộn do giảm tưới máu não. − Cuối cùng có thể sốc. ∗ Triệu chứng ứ huyết: − Ứ huyết phổi: + Thở nhanh, thở rít, phổi có ran. + Khó thở ít hay nhiều mức độ tùy thuộc mức độ suy tim. + Ho, khạc ra máu. + Có thể biểu hiện cơn hen tim hoặc phù phổi cấp nếu suy tim cấp hoặc suy tim nặng đột ngột trên bệnh nhân đang suy tim. − Ứ huyết mạch hệ thống (đại tuần hoàn): + Phù nơi thấp. + Gan to, ấn tức, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan – tĩnh mạch cổ (+) + Tràn dịch màng phổi, màng tim. ∗ Các triệu chứng khác: − Nhịp tim nhanh, ngựa phi. Khi suy tim nặng, kéo dài nhịp có thể chậm, loạn nhịp. − Mạch yếu, độ nẩy không đều, mạch nghịch thường. 2 − Tim to, diện tim đập rộng. − Huyết áp tâm thu giảm, huyết ấp tâm trương tăng nhẹ suy tim nặng, huyết áp kẹt. 4.2. Triệu chứng suy tim cấp: Xảy ra đột ngột, thường sau các nguyên nhân: thiếu vitamin B, cơn nhịp nhanh trên thất ở trẻ bú mẹ, viêm cơ tim do nhiễm khuẩn, cao huyết áp do các bệnh về thận, nội tiết… − Toàn trạng nặng nề: mệt, da tái, lờ đờ, hoặc vật vã, chi lạnh và ẩm. − Suy hô hấp: khó thở nhanh, thở rên, rút lõm lồng ngực ở trẻ nhỏ, tím… − Tim: tim to, nhịp nhanh, ngựa phi, tiếng tim mờ… − Gan to, ấn tức, tĩnh mạch cổ nổi rõ. − Đái ít hoặc vô niệu. Phù rõ hoặc kín đáo. 4.3. Triệu chứng suy tim ở trẻ nhỏ và sơ sinh: − Biểu hiện lâm sàng của suy tim ở trẻ nhỏ và sơ sinh khác với trẻ lớn. − Trẻ thường kích thích quấy khóc hoặc lờ đờ. − Trẻ không chịu bú, thở nhanh, ra nhiều mồ hôi. − Trẻ nhỏ thường bị phù mặt nhiều hơn là phù chân. − Trẻ hay có kèm nhiễm trùng phổi, không lên cân hoặc lên cân quá chậm. 5. Suy tim trái: 5.1. Cơ năng và toàn thể: − Khó thở khi gắng sức: + Đây là dấu hiệu sớm nhất. + Lúc đầu chỉ xuất hiện khi gắng sức, về sau khó thở cả khi nghỉ ngơi. + Thể hiện bằng nhịp thở nhanh, phải hô hấp gắng sức. + Khó thở thường xuyên. − Cơn nghẹt thở: + Mang tính chất của một cơn hen tim hay phù phổi. + Thường xuất hiện ban đêm, trong những giờ đầu sau khi đi ngủ, hoặc không có tiền triệu, hoặc là ho, bóng đèn. − Hen tim. − Phù phổi: do áp lực trong mao quản tăng lên, xuất tiết huyết tương vào phế nang khi mà thẩm thấu bình thường bị phá hủy. + Xảy ra ban đêm. + Bệnh nhân có cảm giác lợm giọng, ngứa cổ, khó thở, tim đập nhanh, hốt hoảng. + Nghe phổi: ran ẩm từ dưới lên. + Xquang: rốn phổi đậm, hai đáy phổi đậm, góc sườn hoành có nước. − Thở kiểu Cheyne – Stokes − Ho từng cơn. − Khạc máu. − Tím: khi khó thở thành cơn và kéo dài. 5.2. Các dấu hiệu tim mạch: ∗ Lâm sàng: − Huyết áp: HATT hơi thấp, HATTr tăng kín đáo HA hơi kẹt. − Phì đại: mỏm tim xoay và hạ thấp ở liên sườn V, VI, mỏm tim đập nhô lên và KLS rộng ra. − Nghe tim: + Nhịp tim nhanh: Nhịp nhanh đều hay nhịp nhanh loạn nhịp. + T2 mạnh: T2 ở ổ van động mạch phổi mạnh tăng áp lực động mạch phổi. + Tiếng thổi tâm thu ở mỏm: thường gặp do hở hai lá cơ năng. + Tiếng ngựa phi: 3 • Nghe ở vùng mỏm và vùng giữa tim, trừ trường trường hợp suy tim trái trong HHL. • Tiếng ngựa phi tiền tâm thu, cần phân biệt với T1 tách đôi. • Tiếng ngựa phi đầu tâm trương: là một dấu hiệu chắc chắn của suy tim. Cần phân biệt với tiếng T3. ∗ CLS: − Xquang: thường thể tích buồng nhĩ trái và thất trái to lên. − ĐTĐ: dày nhĩ trái và thất trái. Các dấu hiệu rối loạn dẫn truyền và rối loạn nhịp. − Siêu âm tim: + Kích thước buồng tim trái giãn to. + Đánh giá sự co bóp của các vách tim, chức năng thất trái. + Xác định 1 số nguyên nhân gây suy tim trái: tổn thương van động mạch chủ, bệnh cơ tim 5.3. Dấu hiệu về huyết động: − Áp lực động mạch phổi tăng song song với áp lực mao mạch. − Chức năng huyết động của tim (chỉ số tim) giảm dưới 2,5 l/phút/m2. − Độ bão hòa oxy ở máu động mạch ngoại vi thường bình thường, chỉ giảm ở giai đoạn muộn sau các cơn khó thở. 6. Suy tim phải: 6.1. Dấu hiệu cơ năng và toàn thể: − Đau vùng gan: + Tiền triệu: khó thở, tim đập nhanh, bụng hơi trướng, có khi nôn do bao Glisson căng ra do gan to ra nhanh đột ngột khi gắng sức. + Bệnh nhân có cảm giác nặng, đau căng hoặc co thắt. + Thường đau vùng thượng vị, lan xuống bụng hoặc lên xương ức, ra sau lưng, lên vai. + Đau tăng lên khi gắng sức, nghỉ ngơi đỡ đau. + Đau xảy ra tự nhiên, sau bữa ăn quá no, sau cơn nhịp nhanh. − Tím: xuất hiện chậm, tím môi, niêm mạc, đầu chi. − Khó thở: Một số bệnh tim làm giảm lưu lượng tuần hoàn nhiều như hẹp động mạch phổi, u nhĩ phải gây thiếu máu trung tâm hô hấp và giảm vận chuyển oxy gây khó thở đột ngột, từng cơn. 6.2. Dấu hiệu tim mạch: ngoài dấu hiệu của bệnh chính, một số dấu hiệu khác: ∗ Lâm sàng: − Nhịp tim nhanh đều. − Dấu hiệu Harzer: đập nhanh vùng thượng vị do phì đại và giãn nhiều thất phải. Dấu hiệu này có thể sớm ở giai đoạn đầu của tâm phế mạn. − Tiếng ngựa phi: tiền tâm thu hoặc đầu tâm trương thường nghe ở vùng hạ vị, có khi chỉ nghe khi bệnh nhân gắng sức. − Thổi tâm thu: ở vùng mũi ức do hở van 3 lá cơ năng. ∗ Cận lâm sàng: − XQ: + Giãn và phì đại nhĩ phải, thất phải. + Động mạch phổi giãn. − ĐTĐ: + Phì đại nhĩ và thất phải, trục phải. + Thường dấu hiệu ĐTĐ của bệnh chính: bệnh tim phổi mạn tính, bệnh tim bẩm sinh. − Siêu âm tim: + Thất phải giãn to. + Tăng áp lực động mạch phổi. − Thông tim: + Áp lực cuối tâm trương thất phải > 12 mmHg. 4 + Áp lực động mạch phổi tăng. 6.3. Dấu hiệu ngoại biên: − Gan to và đau, đái ít, phù. − Tĩnh mạch cổ nổi lúc bệnh nhân nửa nằm và tĩnh mạch đấp nếu có HoBL. − Phản hồi gan – tĩnh mạch cổ: dương tính. − Phù ngoại vi: + Phù có tính chất cân đối ở chân, ở mông nếu bệnh nhân nằm nhiều. + Phù trắng, mềm, ấn lõm, lâu ngày thành phù đỏ cứng do tổ chức liên kết ở da phát triển và có thể đau vì kèm theo bội nhiễm, viêm tắc tĩnh mạch. + Nếu áp lực tĩnh mạch cửa tăng nhiều cổ trướng, phù các phủ tạng. − Chức năng gan bị rối loạn, nhưng nhẹ và liên tục: + Tăng bilirubin máu. + Giảm tỉ lệ Prothrombin. − Rối loạn chức năng thận – đái ít: albumin ít, tỉ trọng nước tiểu tăng. 7. Phân độ suy tim: 7.1. Phân độ suy tim theo NYHA: − Độ 1: + Có bệnh tim nhưng không bị hạn chế trong vận động. + Hoạt động thể lực thông thường không gây mệt, hồi hộp, khó thở. − Độ 2: + Có giới hạn vận động nhẹ. + Hoạt động thể lực thông thường có triệu chứng mệt, khó thở nhưng hoàn toàn hết khi bệnh nhân được nghỉ ngơi. − Độ 3: + Vận động thể lực nhẹ cũng gây nên mệt, khó thở. + Khi nghỉ ngơi bệnh nhân khỏe. − Độ 4: + Triệu chứng cơ năng của tim xảy ra ngay cả khi nghỉ. + Vận động dù nhẹ các triệu chứng này gia tăng. 7.2. Phân độ suy tim dựa vào các triệu chứng thực thể: − Độ 1: + Có bệnh tim, không khó thở hoặc khó thở khi gắng sức nhiều. + Gan không to. + Số lượng nước tiểu bình thường. − Độ 2: + Khó thở khi gắng sức vừa, hết khi nghỉ. + Gan mấp mé bờ sườn hoặc to < 2 cm dưới bờ sườn, ấn tức. + Số lượng nước tiểu chưa bị ảnh hưởng nhiều. − Độ 3: + Khó thở khi hoạt động, nghỉ có giảm. + Gan to dưới bờ sườn 2 đến 4 cm. + Số lượng nước tiểu giảm. + Đáp ứng với điều trị suy tim. − Độ 4: + Khó thở liên tục. + Gan to, chắc, ít thay đổi sau khi điều trị. + Tiểu ít. 5 8. Cận lâm sàng: 8.1. Xquang: − Bóng tim to, tỷ lệ tim/ngực > 50% với trẻ trên 2 tuổi và > 55% đối với trẻ dưới 2 tuổi. Khi chiếu: tim đập yếu. − Thay đổi hình dáng các cung tim tùy thuộc vào bệnh tim. − Phổi ứ huyết. 8.2. Điện tâm đồ: − Không có giá trị chẩn đoán suy tim nhưng giúp chẩn đoán nguyên nhân, cơ chế suy tim. 8.3. Siêu âm tim: − Rối loạn chức năng tâm thu của tim: ↓ phân suất tống máu, co ngắn sợi cơ, ↓ chỉ số tim − Rối loạn chức năng tâm trương. − Áp lực động mạch phổi tăng. − Xác định bệnh tim, tìm nguyên nhân gây suy tim. 8.4. Khí máu: − Thay đổi trong suy tim nặng: độ bão hòa oxy máu động mạch ↓, toan chuyển hóa. 9. ĐIỀU TRỊ: Suy tim là tình trạng bệnh lý nặng, đòi hỏi điều trị cấp cứu. ∗ Nguyên tắc điều trị: − Điều trị triệu chứng suy tim. − Điều trị nguyên nhân. − Loại bỏ các yếu tố làm nặng suy tim. 9.1. Điều trị suy tim: 9.1.1. Cải thiện chức năng co bóp của tim: a) Digitalis: tăng sức co bóp của tim thông qua ức chế enzym Na + - K + ATPase ở tế bào. Digitalis có hiệu quả khi suy tim loạn nhịp nhĩ (rung nhĩ, cuồng nhĩ) hoặc suy chức năng tâm thu có kèm giãn buồng tim trái. ∗ Liều Digoxin: − Cách 1: + Tấn công: • Trẻ < 2 tuổi: 0,06 – 0,08 mg/kg/24h. • Trẻ > 2 tuổi: 0,04 – 0,06 mg/kg/24h. • Lần 1: ½ liều, lần 2 và lần 3: mỗi lần ¼ liều. Các liều cách nhau 8h. Liều tiêm bằng 2/3 liều uống. + Duy trì: bằng 1/5 – ¼ liều tấn công. Liều duy trì đầu tiên dùng sau liều tấn công 12h. − Cách 2: + Liều cố định: trẻ < 2 tuổi: 0,015 – 0,020 mg/kg/24h. + Trẻ > 2 tuổi: 0,010 – 0,015 mg/kg/24h b) Các thuốc tăng co bóp khác: − Thuốc có hoạt tính giống giao cảm: + Thường dùng khi suy tim nặng, có hiệu quả trong điều trị suy tim cấp hơn là suy tim mãn. Hoạt tính do kích thích thụ thể β cơ tim. + Thuốc: Dopamin, Dobutamin, Levodopa. − Ức chế enzym phosphodiesterase: + Tăng co bóp tim và giãn mạch nhờ tăng nồng độ enzym AMP vòng nội bào. + Thuốc: Amrione (hiệu quả huyết động tương tự Dobutamine), Milrinone, Enoximone. c) Đặt máy tạo nhịp trong trường hợp có rối loạn dẫn truyền. 6 9.1.2. Giảm hậu gánh và tiền gánh: a) Thuốc giãn mạch: Khi suy tim cơ thể bù trừ lại hiện tượng ↓ cung lượng tim bằng cách co động mạch (↑ hậu gánh) và co tĩnh mạch (↑ tiền gánh). Hiện tượng này cùng với sức co bóp của tim ↓ lại càng làm ↓ cung lượng tim. Do đó cần sử dụng thuốc giãn mạch trong điều trị suy tim. − Nitroglycerin: giãn tĩnh mạch nhiều hơn giãn động mạch. − Sodium Nitroprusside: giãn động mạch nhiều hơn. − Ức chế men chuyển: + Giãn động mạch tương đương tĩnh mạch. + Là thuốc hàng đầu trong điều trị suy tim. + Các thuốc này làm giảm áp lực đổ đầy thất và sức cản ngoại vi do đó làm gia tăng cung lượng tim mà không làm thay đổi huyết áp hoặc tần số tim, lưu ý tác dụng phụ làm giảm bạch cầu, tăng K + máu. + Thuốc: Captopril: 0,5 – 5 mg/kg/ngày chia 3 – 4 lần hoặc Enalapril 2 lần/ngày. − Hydralazine: giãn động mạch. b) Lợi tiểu: − Lasix: + Thuốc lợi tiểu vòng, tác động lên quai Henle. + Tác dụng lợi tiểu mạnh, gây hạ kali. + Liều 1 – 2 mg/kg. Uống hoặc tiêm tĩnh mạch. − Thiazides (hypothiazide): + Lợi tiểu vừa, tác động lên ống lượn xa. + Gây hạ K + , tăng Ca ++ . + Liều: 2 – 4 mg/kg/ngày. − Spironolactone: + Lợi tiểu nhẹ, tác động lên ống lượn xa, và ống góp. + Giữ K + , hay dùng phối hợp với nhóm khác trong điều trị suy tim lâu dài lảm giảm tác dụng hạ K + . + Liều 2 – 3 mg/kg/ngày chia 2 – 3 lần. c) Chế độ ăn ít muối, hạn chế nước trong trường hợp suy tim nặng. 9.1.3. Điều trị hỗ trợ khác: − Đảm bảo thông khí: nằm đầu cao, thở oxy khi khó thở nặng. Nếu cần thiết hô hấp hỗ trợ. − Nghỉ ngơi yên tĩnh. − Chế độ ăn đủ dinh dưỡng, loãng, giàu Kali. − Tránh bị lạnh, lo lắng, sợ hãi làm tăng nhu cầu sử dụng oxy. − Chống nhiễm khuẩn bồi phụ. − Điều trị nguyên nhân: − Điều trị ngoại khoa các bệnh tim bẩm sinh, các bệnh van tim do thấp − Điều trị nội khoa: vitamin B1, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, cường giáp, thiếu máu 9.2. Loại trừ các yếu tố làm nặng suy tim: − Nhiễm trùng. − Thuốc ức chế β, kháng viêm không steroid, ức chế calci, một số thuốc chống ung thư 9.3. Điều trị suy tim cấp: − Tìm và điều trị nguyên nhân gây suy tim cấp có vai trò rất quan trọng trong điều trị suy tim cấp: bổ sung vitamin B1, thuốc chống cường giáp − Oxy, hô hấp hỗ trợ. − Thuốc: 7 + Thuốc tăng cường co bóp cơ tim: sử dụng các amine vận mạch hoặc Digoxin tiêm tĩnh mạch liều tấn cống và sau đó duy trì. + Thuốc giãn mạch tác dụng nhanh: nitroprussid natri, hydralazine. + Thuốc lợi tiểu mạnh: Lasix. + An thần nếu cần thiết. − Chăm sóc: + Đảm bảo dinh dưỡng cần thiết, nếu trẻ không ăn được: ăn sonde. + Chống rối loạn điện giải. 8 . sàng của suy tim phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân, nguyên nhân gây suy tim và suy tim cấp hay từ từ và suy tim trái, phải hay suy tim toàn bộ. − Ở trẻ em suy tim trái có thể đơn thuần suy tim toàn. Sức co bóp của cơ tim. + Tần số tim. − Suy tim làm giảm khả năng nhận máu về tim và/hoặc giảm khả năng tống máu khỏi buồng tim. Phần lớn các trường hợp suy tim đều có biểu hiện suy cả chức năng. mức độ tùy thuộc mức độ suy tim. + Ho, khạc ra máu. + Có thể biểu hiện cơn hen tim hoặc phù phổi cấp nếu suy tim cấp hoặc suy tim nặng đột ngột trên bệnh nhân đang suy tim. − Ứ huyết mạch hệ thống