Khó thở I. Mở đầu Khó thở là tình trạng bệnh nhân cảm thấy khó khăn khi hít vào hoặc thở ra hoặc khó khăn trong cả hai thì này. Đây là sự mất cân bằng những mối liên quan phức tạp giữa nhu cầu thông khí (lợng thông khí cần thiết cho nhu cầu cơ thể), dung lợng thông khí (khả năng hô hấp), và khả năng thở để đáp ứng nhu cầu này. Cũng gần giống nh cảm giác đau đớn, khó thở cũng là một cảm giác đợc nhận biết từ các thụ thể hô hấp đến hệ thần kinh trung ơng. Các yếu tố kích hoạt thụ thể này bao gồm: - Các thụ thể hoá học ngoại vi (ở động mạch cảnh nhậy cảm với PO2) và trung ơng (nhậy cảm với pH và PCO2). - Các thụ thể của phổi và lồng ngực. - Hệ thông thần kinh tự động trung ơng. - Các thụ thể cơ học mạch máu. - Tơng tác của hệ thần kinh trung ơng và các vị trí ngoại vi. Khó thở là một biểu hiện khá thờng gặp và do nhiều nguyên nhân khác nhau. Việc tìm hiểu nguyên nhân và điều trị hợp lý đôi khi cần cả quá trình. Tuy nhiên, trớc một tr- ờng hợp khó thở cần có sự đánh giá đúng đắn và có thái độ xử trí kịp thời nhất là trong những trờng hợp khó thở cấp. Việc khai thác tốt bệnh sử và khám lâm sàng sẽ giúp cung cấp nhiều thông tin quan trọng trong việc đánh giá bệnh nhân ban đầu. II. Lâm sàng 1. Khai thác bệnh sử. Khi khác thác bệnh sử cần chú ý đến thời điểm, vị trí, t thế xuất hiện khó thở; các triệu chứng có trớc; các yếu tố làm tăng hoặc đỡ khó thở; các triệu chứng đi kèm và tình trạng bệnh tật toàn thân có trớc. - Khó thở thành từng cơn, từng đợt thờng gợi ý các bệnh có quá trình (bệnh tim mạch, bệnh hen phế quản ). - Sự khó thở xảy ra đột ngột và cấp phải nghĩ tới các nguyên nhân nặng để có thái độ xử trí sớm nhất. - Khó thở về đêm thờng do nguyên nhân tim mạch, hen phế quản, trào ngợc dạ dày thực quản - Khó thở khi nằm thờng do nguyên nhân tim mạch, cổ trớng, phụ nữ có thai, bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn, hoặc suy yếu cơ hô hấp - Khó thở khi ngồi hoặc đứng gợi ý bệnh lý thông liên nhĩ hay xơ gan - Khó thở khi gắng sức do nhiều nguyên nhân nhng hay gặp nhất là do bệnh tim mạch, tăng áp động mach phổi, hoặc bệnh hen do gắng sức. - Khó thở không liên quan đến gắng sức gợi ý các tổn thơng cơ học hệ hô hấp, dị ứng hoặc đôi khi do yếu tố tâm thần. - Khó thở khi nằm nghiêng một bên thờng do bệnh lý màng phổi bên đó hoặc chèn ép đờng thở một bên. - Các triệu chứng đi kèm tuỳ từng bệnh có thể gặp nh: tiếng rít, ho, khạc đờm, đau kiểu màng phổi, đau thắt ngực, sốt, phù ngoại vi, cổ chớng, ngủ gà, yếu cơ - Cần khai thác kỹ các yếu tố phơi nhiễm hoặc khởi phát khó thở nh: nơi ở, nơi làm việc, thuốc lá, hoá chất, tiếp xúc động vật - Khai thác kỹ các thuốc đang sử dụng nh: thuốc chẹn bê ta giao cảm, methotrexate, bleomycine, nitrofurantoin, và amiodarone 2. Khám lâm sàng. Thăm khám toàn diện trong đó đặc biệt chú ý hệ tuần hoàn và hô hấp: - Tần số thở. - Thể trạng béo phì hay gầy mòn. - T thể bệnh nhân: nằm tựa lng, đứng chống về phía trớc (trong COPD) - Dùng các cơ phụ để thở. - Môi tím. - Lồng ngực giãn, gồ ghề, biến dạng. - Tiếng ran, tiếng rít khi nghe phổi. - Giảm rung thanh (tràn dịch, tràn khí). - Mỏm tim đập ở mũi ức (Hartzer) trong tâm phế mạn. - Dấu hiệu tăng áp động mạch phổi khi nghe tiếng tim T2 mạnh, tách đôi ở đáy tim. - Dấu hiệu suy tim phải: phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi - Suy tim trái: ran ẩm hai phổi, tiếng ngựa phi khi nghe tim - Dấu hiệu ngón tay dùi trống trong một số bệnh tim bẩm sinh có tím, bệnh ác tính phổi - Tím: là dấu hiệu thiếu ô xy gặp cả ở bệnh tim và bệnh phổi. III. Tiếp cận bệnh nhân khó thở. 1. Tiếp cận một bệnh nhân khó thở cấp. Khó thở xảy ra đột ngột cấp tính đòi hỏi phải đợc đánh giá hết sức khẩn trơng và sẵn sàng các bớc cấp cứu hồi sinh cơ bản và tăng cờng khi cần thiết. a. Các nguyên nhân thờng gặp: - Phù phổi cấp và suy tim trái cấp: bệnh nhân khó thở dữ dội, hốt hoảng, đôi khi trào ra bọt hồng ở miệng (nếu không đợc cấp cứu kịp thời), co kép cơ ho hấp. Nghe phổi có thể thấy nhiều ran ẩm dâng nhanh từ hai đáy phổi (mô tả nh nớc thuỷ triều dâng). Bệnh thờng xảy ra ở bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch hoặc đôi khi là biểu hiện lần đầu của một bệnh tim mạch. Chụp X quang khi đó có thể thấy dấu hiệu mờ lan toả từ hai rốn phổi (hình ảnh cánh bớm). - Tắc mạch phổi: đau ngực dữ dội, khó thở đột ngột dữ dội, có thể ho ra máu, nhịp tim nhanh. Bệnh hay gặp ở bệnh nhân có bệnh tim mạch hoặc tắc tĩnh mạch sâu chi dới trớc đó. Nếu làm điện tim cấp có thể thấy hình ảnh sóng S sâu ở D1; sóng Q sâu ở D2 và T âm sâu ở D3. Chụp X quang có thể thấy mờ một thuỳ phổi hay một phân thuỳ phổi. Việc chẩn đoán xác định ở tuyến trên dựa vào xét nghiệm khí máu, D-Dimer, chụp cắt lớp phổi và xét nghiệm tới máu phổi/thông khí phổi (bằng phóng xạ đồ). - Bệnh màng ngoài tim (ép tim cấp): khó thở nhiều, có khi không nằm đợc đầu bằng, mạch nhỏ và đặc biệt có dấu hiệu mạch đảo (tức là chìm đi khit hít vào), huyết áp tụt và kẹt, nghe tim thấy tiếng tim mờ, diện đục của tim to ra, có thể thấy gan to, tĩnh mạch cổ nổi. Nếu chụp X quang thấy bóng tim to nhiều, chiếu X quang thấy hình ảnh 2 bờ và bóng tim không đập mà rung rinh. Nếu có điều kiện làm siêu âm sẽ thấy hình ảnh dịch màng ngoài tim rất rõ. Khi phát hiện có ép tim cấp, bệnh nhân cần đợc xử trí chọc tháo dịch cấp tại cơ sở có chuyên môn gần nhất. - Các nhiễm trùng cấp ở phổi (vi khuẩn, vi rút, nấm): thờng kèm theo có dấu hiệu nhiễm trùng, ho, sốt, khạc đờm, khám phổi có thể thấy hội chứng đông đặc hoặc ran ở phổi. - Bệnh phổi tắc nghẽn (hen phế quản, COPD), đợt cấp: thờng có tiền sử bệnh COPD rõ. - Chấn thơng thành ngực: có bệnh sử hoặc tiền sử chấn thơng. - Tràn khí màng phổi: có thể do chấn thơng, nhng cũng có thể do bệnh lý trong phổi hoặc đôi khi là tràn khí màng phổi tự phát. Bệnh thờng xảy ra đột ngột, bệnh nhân khó thở dữ dội, có thể tím tái, đau ngực bên tràn khí. Khám phổi phát hiện ra tam chứng Galia (gõ trong, rì rào phế nang mất, rung thanh giảm). Nếu chụp X quang phổi sẽ thấy rõ hình ảnh tràn khí màng phổi. - Tràn dịch màng phổi nhiều: thờng bệnh nhân có đau ngực kiểu màng phổi; ho ậm ạch, khó thở và đau ngực theo t thế, có thể sốt (nếu do nguyên nhân nhiễm trùng). Khám phổi bên tràn dịch sẽ thấy điển hình là triệu chứng ba giảm (rì rào phế nang giảm, gõ đục, rung thanh giảm). Nếu chụp X quang sẽ thấy hình ảnh mờ của dịch và tuỳ lợng dịch mà có thể thấy hình ảnh đờng cong Damoiseau. Chọc hút thử cũng là một biện pháp cho phép chẩn đoán xác định. - Phù phổi không phải do nguyên nhân tim mạch, ARDS. - Tắc, dị vật đờng hô hấp trên. - Ho máu nặng. - Các viêm nặng tiến triển: do hít sặc, hít chất độc, viêm phổi tăng tế bào ái toan - Bệnh suy yếu cơ hô hấp Các nguyên nhân này thờng có những căn nguyên xảy ra trớc hoặc những bệnh có trớc. Khi thăm khám cần khai thác kỹ bệnh sử và tiền sử để có kế hoạch xác định và xử trí kịp thời. b. Các bớc tiến hành: - Khẩn trơng tiến hành cấp cứu cơ bản (nếu cần thiết) bảo đảm đủ ô xy và thông thoáng đờng hô hấp. - Khẩn trơng đánh giá lâm sàng để sơ bộ tìm hiểu nguyên nhân nhằm có thái độ xử trí theo từng nguyên nhân cụ thể (tham khảo thêm các bệnh liên quan và cách xử trí cụ thể). - Tất cả các bệnh nhân cần đợc làm thêm: o Chụp X-quang tim phổi thẳng để đánh giá mức độ tổn thơng của phổi và tim (mờ, tràn dịch, tràn khí, bóng tim to) o Làm điện tim đồ để đành giá bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim, bệnh màng ngoài tim o Nếu có điều kiện làm đợc nên thăm dò thêm khí máu để đánh giá đợc tình trạng hô hấp nhằm đa ra thái độ điều trị thích hợp. o Tiến hành tiếp các thăm dò sâu hơn: đo chức năng hô hấp, chụp cắt lớp, siêu âm tim, xét nghiệm máu khác để tìm hiểu nguyên nhân và lập ph- ơng án điều trị. 2. Tiếp cận một bệnh nhân khó thở mạn tính. a. Các nguyên nhân thờng gặp: - Các bệnh về phổi: o Bệnh hen hoặc COPD: bệnh hay xảy ra ở ngời có tuổi, có tiền sử các bệnh viêm phế quản mạn tính hoặc hen phế quản. Bệnh nhân ho khạc đờm kéo dài, khó thở tăng dần. ở giai đoạn muộn. Khi khám phổi có thể thấy dấu hiệu giãn phế nang, lồng ngực gồ, gõ trong hơn bình thờng, phổi nghe có thể thấy ran rít, ran ngáy, ran ẩm hỗn hợp. Có thể thấy dấu hiệu của suy tim phải với gan to, tĩnh mạch cổ nổi o Bệnh làm tắc nghẽn đờng thở khác: u, hẹp khí quản, bệnh dây thanh âm (liệt, viêm). o Bệnh mô kẽ phổi: xơ phổi, viêm mạch phổi, carcinoma o Các bệnh màng phổi, cột sống, lồng ngực. o Bệnh cơ hô hấp: nhợc cơ, bệnh hệ thần kinh, bệnh cơ. - Các bệnh tim mạch (thờng là khi có suy tim): o Bệnh động mạch vành. o Bệnh cơ tim. o Bệnh van tim. o Bệnh màng ngoài tim. o Bệnh tim bẩm sinh Các bệnh tim mạch là nguyên nhân khá thờng gặp của khó thở. Mức độ khó thở sẽ tăng dần theo mức độ suy tim. Do vậy, để phân độ suy tim hiện nay, ngời ta thờng sử dụng cách phân loại theo mức độ khó thở đợc Hội Tim mạch New York đề xuất lần đầu (gọi tắt là NYHA), bảng 1. Khó thở của bệnh tim thờng xuất hiện giai đoạn đầu khi gắng sức sau đó là khó thở liên tục. Khó thở khi nằm hoặc khó thở về đêm cũng là triệu chứng thờng gặp của suy tim. Những biến cố cấp của suy tim trái là cơn hen tim và phù phổi cấp đã đợc mô tả ở phần trên. Bảng 1. Phân loại NYHA về mức độ suy tim tim dựa trên triệu chứng khó thở Mức độ Triệu chứng NYHA I Cha có triệu chứng khó thở khi hoạt động thể lực thông thờng. NYHA II Có triệu chứng khó thở với hoạt động thể lực thông thờng, và có giảm nhẹ khả năng hoạt động. NYHA III Có triệu chứng khó thở với hoạt động thể lực nhẹ hơn thông thờng, và có giảm đáng kể khả năng hoạt động. NYHA IV Khó thở ngay cả khi đang nằm nghỉ. - Bệnh mạch phổi: o Nhổi máu phổi, tăng áp động mạch phổi tiên phát, tắc tĩnh mạch trung tâm. - Bệnh hệ do ảnh hởng trung tâm hô hấp: cơn ngừng thở về đêm, bệnh béo phì, hội chứng tăng thông khí tiên phát - Các rối loạn chuyển hoá: toan hoá máu, thiếu máu - Các yếu tố vật lý: độ cao, thai nghén, vận động thể lực quá mức b. Tiếp cận bệnh nhân khó thở mạn tính: - Hỏi kỹ tiền sử, bệnh sử và thăm khám lâm sàng kỹ sẽ giúp cho việc định hớng nguyên nhân nhằm tránh việc phải chẩn đoán phân biệt quá nhiều. - Nếu có điều kiện, bệnh nhân cần đợc làm một số thăm dò sâu hơn để chẩn đoán chắc chắn nguyên nhân, mức độ bệnh - Các test nên có là: o Thăm dò chức năng hô hấp. o Chụp X quang tim phổi thẳng. o Điện tim đồ. o Xét nghiệm máu cơ bản và khí máu. - Các thăm dò sâu hơn ở các tuyến trên để tìm hiểu theo nguyên nhân: o Thông khí/tới máu phổi (V/Q). o Chụp cắt lớp lồng ngực. o Theo dõi pH dịch thực quản để đánh giá vấn đề trào ngợc dạ dày thực quản. o Xét nghiệm về chức năng tuyến giáp. o Siêu âm tim. o Soi phế quản. o Soi thanh quản c. Việc điều trị hoàn toàn dựa vào nguyên nhân. Tham khảo các bệnh liên quan để có thái độ điều trị thích hợp. . chú ý đến thời điểm, vị trí, t thế xuất hiện khó thở; các triệu chứng có trớc; các yếu tố làm tăng hoặc đỡ khó thở; các triệu chứng đi kèm và tình trạng bệnh tật toàn thân có trớc. - Khó thở thành. Khó thở I. Mở đầu Khó thở là tình trạng bệnh nhân cảm thấy khó khăn khi hít vào hoặc thở ra hoặc khó khăn trong cả hai thì này. Đây là sự mất cân bằng những mối liên quan phức tạp. xuất lần đầu (gọi tắt là NYHA), bảng 1. Khó thở của bệnh tim thờng xuất hiện giai đoạn đầu khi gắng sức sau đó là khó thở liên tục. Khó thở khi nằm hoặc khó thở về đêm cũng là triệu chứng thờng