hướng dẫn thở máy cho bệnh nhân ards

Lịch sử• Năm 1967, Ashbaugh quan sát thấy: 12 BN suy hô hấp cấp, tím tái, trơ với ôxy liệu pháp, giảm độ đàn hồi của phổi, X quang có hình ảnh thâm nhiễm bên.. Hậu quả – Đông đặc: các PN

HƯỚNG DẪN THỞ MÁY CHO BỆNH NHÂN ARDS

BS B ùi Nghĩa Thịnh Khoa Điều Trị Tích Cực Bệnh viện Bạch Mai

Lịch sử

• Chiến tranh thế giới thứ II:

“Hội chứng phổi sốc”

• Trong chiến tranh Việt Nam: “Phổi Đà Nẵng”

• Có nhiều tên: Suy phế nang cấp, HC phổi

cứng, HC phổi ướt, HC phổi trắng

Lịch sử

• Năm 1967, Ashbaugh quan sát thấy:

12 BN suy hô hấp cấp, tím tái, trơ với ôxy liệu pháp, giảm độ đàn hồi của phổi, X quang có hình ảnh thâm nhiễm bên.

Đặt tên:

“HC suy hô hấp tiến triển ở người lớn”

(Adult Respiratory Distress Syndrome, ARDS)

Lịch sử

Năm 1994, hội nghị thống nhất Âu - Mỹ về ARDS:

“Hội chứng suy hô hấp cấp tiến tiển”

(Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS)

Với bản chất:

• TB biểu mô PN gồm 2 loại

– TB lát đơn (90%): trao đổi khí– TB trụ, vuông (type II, 10%): sx

surfactant, hấp thu nước dịch, biệt hoá

tb lát đơn

• Surfactant: giúp PN không xẹp thì

thở ra và không căng quá thì thở vào

Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory

Distress Syndrome, NEJM, 342 (18),

Sinh bệnh học

2 Tổn thương màng mao mạch

phế nang

• N/nhân từ phía phế nang : viêm

phổi, sặc nước, hoá chất

• N/nhân từ phía mạch máu : NKH,

Ricketsia, MOF, viêm tuỵ cấp

• Cho dù N/nhân từ phía nào:

– Khởi động quá trình viêm

Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress

Sinh bệnh học

3 Hậu quả

– Đông đặc: các PN bị đổ đầy các dịch tiết

– Xẹp phổi

• Surfactant thiếu hụt (chất lượng và số lượng)

• Đè ép từ các tạng và phế nang đông đặc bên cạnh

• Hấp thu (thở ôxy liều cao kéo dài)– Đông đặc và xẹp phổi làm “tăng shunt trong phổi” gây ra tình

trạng giảm ôxy máu trơ

Sinh bệnh học

4 Phục hồi

– Sau khoảng 5-7 ngày, BN sẽ chuyển sang gđ phục hồi

– Nước dịch sẽ được hấp thu hết (qua tb type II và aquaporin)– Protein được thực bào và hấp thu (bạch mạch)

– Khởi động apoptosis các tb trung tính

– Các tế bào type II phát triển thành các tế bào lát đơn

– Hiện tượng tạo xơ khoảng kẽ, gây nên hiện tượng xơ phổi

Sinh bệnh học

Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49

Triệu chứng

1 Lâm sàng

– Diễn biến nhanh đột ngột

– Thường gặp ở các BN có yếu tố nguy cơ:

• Shock nhiễm khuẩn, VTC (thứ phát)

• Viêm phổi, sặc nước (nguyên phát)– Suy hô hấp tiến triển rất nhanh

– Ôxy hoá máu tụt nhanh và trơ

Hình ảnh X quang

BN ARDS chụp tại khoa ĐTTC,

BV Bạch Mai

Gattinoni L., et al, What has CT taught us about ARDS,

AJRCCM, 164, 2001, 1701-1711

Chẩn đoán

1 Hội nghị thông nhất Âu - Mỹ về ARDS

– Khởi phát đột ngột

– Giảm ôxy hoá máu kéo dài với:

• PaO2/FiO2 < 200: ARDS

• PaO2/FiO2 < 300: ALI– XQ có hình ảnh thâm nhiễm 2 bên

– ALMM phổi bít < 18 mmHg hoặc không có bằng chứng LS của

tăng áp lực nhĩ trái

Điều trị

Giải quyết nguyên nhân gây bệnh

–Cắt và khống chế được phản ứng viêm tại

màng mao mạch phế nang

–Chỉ khi nào loại bỏ được nguyên nhân gây ra

ARDS mới có thể đưa BN ra khỏi tình trạng suy

hô hấp do ARDS.

Điều trị

– Phổi nhỏ (baby lung)

– Dễ bị xẹp phổi

– Chấn thương thêm phổi và màng mao mạch phế nang (Vt lớn hơn

khả năng tiếp nhận)– PEEP không đủ lớn để tránh xẹp phổi (bản lề)

Điều trị

88-95)

tránh xẹp phổi, dồn dịch vào vùng phế nang đông đặc ⇒ cải thiện ôxy máu Chú ý tới huyết động của BN

Pplat < 30, dùng PEEP phối hợp tránh hiện tượng

Điều trị

– Chấp nhận tăng CO 2 cho phép: Chỉ sử dụng truyền

Bicarbonate khi có toan hô hấp nặng (pH < 7,2)

– Đang nghiên cứu: I/E đảo ngược; huy động phế nang; APRV;

NIPPV; TGI; high frequency jet ventilation; partial liquid ventilation, thông khí nhân tạo nằm sấp

THỞ MÁY

• CÀI ĐẶT BAN ĐẦU

 MỤC TIÊU Pplateau =< 30 cmH2O

– VC-CMV

– Vt 6 mL/kg: bắt đầu 8 mL/kg -> 7mL/kg -> 6 mL/kg – f: theo MV của bệnh nhân (f max 35)

– I/E: điều chỉnh để I/E 1/1-1/3

– FiO2/PEEP theo bảng

• Giảm Vt đi 1 mL/kg duy tri pH > 7,15 (Vt thấp nhất là 4mL/kg)

• Điều chỉnh tần số để có được MV không đổi I/E 1/1-1/3

• Pplateau < 30 (Vt < 6 mL/kg & Pplateau =< 25 cmH2O)

• Tăng Vt lên 1 mL cho tới tối đa là 6 mL/kg

• Điều chỉnh tần số để có được MV không đổi I/E 1/1-1/3

Điều trị

• ĐIỀU CHỈNH MÁY THỞ

• Ưu tiên PaO2

Điều trị

2 Cân bằng nước dịch

– Để BN hơi khô (cân bằng dịch âm): hạn chế dịch truyền hoặc dùng

lợi tiểu– Ở BN huyết động không ổn định: vẫn cần truyền dịch và thuốc vận

mạch để đảm HA– Chú ý tới chức năng thận

3 Thuốc:

– An thần và giãn cơ: được sử dụng trong giai đoạn cấp để đảm bảo

Điều trị

3 Thuốc (tiếp)

– Surfactant: có thể cải thiện CN phổi, không cải thiện tiên lượng ở

BN ARDS do NKH Các chế phẩm mới đang NC– Nitric oxide: cải thiện ôxy hoá máu do cải thiện tỷ số V/Q Không

cải thiện được tiên lượng

– Elaspol: ức chế men elaspase của bạch cầu trung tính (đang n/c)

Tiên lượng

1 Tỷ lệ tử vong cao 30-50%

2 Tỷ lệ tử vong của ARDS có suy đa tạng là

75-80%

3 Hầu hết các BN thoát ARDS đều phục hồi tốt.

4 Chức năng phổi phục hồi chủ yếu trong 3 tháng