hướng dẫn thở máy cho bệnh nhân ards

HƯỚNG DẪN THỞ MÁY CHO BỆNH NHÂN ARDS BS Bùi Nghĩa Thịnh Khoa Điều Trị Tích Cực Bệnh viện Bạch Mai Lịch sử • Chiến tranh thế giới thứ II: “Hội chứng phổi sốc” • Trong chiến tranh Việt Nam: “Phổi Đà Nẵng” • Có nhiều tên: Suy phế nang cấp, HC phổi cứng, HC phổi ướt, HC phổi trắng Lịch sử • Năm 1967, Ashbaugh quan sát thấy: 12 BN suy hô hấp cấp, tím tái, trơ với ôxy liệu pháp, giảm độ đàn hồi của phổi, X quang có hình ảnh thâm nhiễm bên. Đặt tên: “HC suy hô hấp tiến triển ở người lớn” (Adult Respiratory Distress Syndrome, ARDS) Lịch sử Năm 1994, hội nghị thống nhất Âu - Mỹ về ARDS: “Hội chứng suy hô hấp cấp tiến tiển” (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS) Với bản chất: • Tổn thương màng mao mạch phế nang lan toả • Tích tụ các dịch tiết vào trong lòng các phế nang Sinh bệnh học 1. Cấu tạo màng mao mạch phế nang • Gồm nhiều lớp, có 2 lớp TB – TB nội mạch mm phổi – TB biểu mô phế nang • TB biểu mô PN gồm 2 loại – TB lát đơn (90%): trao đổi khí – TB trụ, vuông (type II, 10%): sx surfactant, hấp thu nước dịch, biệt hoá tb lát đơn • Surfactant: giúp PN không xẹp thì thở ra và không căng quá thì thở vào Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49 Sinh bệnh học 2. Tổn thương màng mao mạch phế nang • N/nhân từ phía phế nang: viêm phổi, sặc nước, hoá chất • N/nhân từ phía mạch máu: NKH, Ricketsia, MOF, viêm tuỵ cấp • Cho dù N/nhân từ phía nào: – Khởi động quá trình viêm – Tăng tính thấm màng mao mạch phế nang – Tích tụ các dịch tiết Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49 Sinh bệnh học A: màng trong (mũi tên) A, B, C: thâm nhiêm bạch cầu trung tính D: • LC: BC trung tính trong mao mạch • C: mao mạch • BM: màng đáy • EN: TB biêu mô Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49 Sinh bệnh học 3. Hậu quả – Đông đặc: các PN bị đổ đầy các dịch tiết – Xẹp phổi • Surfactant thiếu hụt (chất lượng và số lượng) • Đè ép từ các tạng và phế nang đông đặc bên cạnh • Hấp thu (thở ôxy liều cao kéo dài) – Đông đặc và xẹp phổi làm “tăng shunt trong phổi” gây ra tình trạng giảm ôxy máu trơ Sinh bệnh học Phổi BN ARDS chia thành 3 vùng: • Vùng còn thông khí • Vùng bị xẹp • Vùng đông đặc Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49 Sinh bệnh học 4. Phục hồi – Sau khoảng 5-7 ngày, BN sẽ chuyển sang gđ phục hồi – Nước dịch sẽ được hấp thu hết (qua tb type II và aquaporin) – Protein được thực bào và hấp thu (bạch mạch) – Khởi động apoptosis các tb trung tính – Các tế bào type II phát triển thành các tế bào lát đơn – Hiện tượng tạo xơ khoảng kẽ, gây nên hiện tượng xơ phổi [...]... nước, shock nhiễm khuẩn), SHH cấp, cần nghĩ tới ARDS Điều trị Giải quyết nguyên nhân gây bệnh – Cắt và khống chế được phản ứng viêm tại màng mao mạch phế nang – Chỉ khi nào loại bỏ được nguyên nhân gây ra ARDS mới có thể đưa BN ra khỏi tình trạng suy hô hấp do ARDS Điều trị • Bệnh nhân ARDS SHH cần thở máy – – • Phổi nhỏ (baby lung) Dễ bị xẹp phổi Thở máy theo công thức thông thường: – Chấn thương... Kiềm hô hấp (gđ đầu), Toan hô hấp (gđ sau) XN khác: phụ thuộc nguyên nhân ARDS Hình ảnh X quang BN ARDS chụp tại khoa ĐTTC, BV Bạch Mai Gattinoni L., et al, What has CT taught us about ARDS, AJRCCM, 164, 2001, 1701-1711 Chẩn đoán 1 Hội nghị thông nhất Âu - Mỹ về ARDS – – Khởi phát đột ngột Giảm ôxy hoá máu kéo dài với: • PaO2/FiO2 < 200: ARDS • PaO2/FiO2 < 300: ALI – XQ có hình ảnh thâm nhiễm 2 bên – ALMM... nhận tăng CO2 cho phép: Chỉ sử dụng truyền Bicarbonate khi có toan hô hấp nặng (pH < 7,2) – Đang nghiên cứu: I/E đảo ngược; huy động phế nang; APRV; NIPPV; TGI; high frequency jet ventilation; partial liquid ventilation, thông khí nhân tạo nằm sấp THỞ MÁY • CÀI ĐẶT BAN ĐẦU  MỤC TIÊU Pplateau =< 30 cmH2O – VC-CMV – Vt 6 mL/kg: bắt đầu 8 mL/kg -> 7mL/kg -> 6 mL/kg – f: theo MV của bệnh nhân (f max 35)... • ĐIỀU CHỈNH MÁY THỞ  MỤC TIÊU: Pplateau, pH máu, ôxy hoá máu  Pplateu • Pplateau > 30 • • • Giảm Vt đi 1 mL/kg duy tri pH > 7,15 (Vt thấp nhất là 4mL/kg) Điều chỉnh tần số để có được MV không đổi I/E 1/1-1/3 Pplateau < 30 (Vt < 6 mL/kg & Pplateau =< 25 cmH2O) • • Tăng Vt lên 1 mL cho tới tối đa là 6 mL/kg Điều chỉnh tần số để có được MV không đổi I/E 1/1-1/3 Điều trị • ĐIỀU CHỈNH MÁY THỞ  pH: 7,30-7,45... 7,15-7,3 • • • Giảm giảm tần số Tăng tần số cho tới tối đa hoặc PaCO2 30) Điều trị ĐIỀU CHỈNH MÁY THỞ •  Oxy hoá máu PaO2 55-80 mmHg, SpO2 88-95% • Ưu tiên PaO2 • Sử dụng bảng phối hợp • Thử nghiệm tăng PEEP (mức tăng 2 cmH2O tối đa 34) CAI THỞ MÁY • • Cai khi FiO2 40 và PEEP bằng 5 •... năng thận 3 Thuốc: – – An thần và giãn cơ: được sử dụng trong giai đoạn cấp để đảm bảo cho BN thở theo máy Corticoid: hiện tại liều cao trong giai đoạn đầu ( làm màng mao mạch phế nang bị tổn thương nặng thêm Điều trị Khái niệm: "First do no harm" Thở với Vt thấp vừa đủ với khả nặng chấp nhận của phổi Tăng dần tần số, bù đủ MV Nhược điểm: – Tăng CO2 – Toan hô hấp cấp Điều trị • Đảm bảo ôxy hoá máu (PaO2 từ 55-80, SaO2 từ 8895) • Sử dụng PEEP: để...Sinh bệnh học Ware LB, Matthay MA, The Acute Respiratory Distress Syndrome, NEJM, 342 (18), 2000,1334-49 Triệu chứng 1 Lâm sàng – Diễn biến nhanh đột ngột – Thường gặp ở các BN có yếu tố nguy cơ: • Shock nhiễm . HƯỚNG DẪN THỞ MÁY CHO BỆNH NHÂN ARDS BS Bùi Nghĩa Thịnh Khoa Điều Trị Tích Cực Bệnh viện Bạch Mai Lịch sử • Chiến tranh thế giới thứ. có thể đưa BN ra khỏi tình trạng suy hô hấp do ARDS. Điều trị • Bệnh nhân ARDS SHH cần thở máy – Phổi nhỏ (baby lung) – Dễ bị xẹp phổi • Thở máy theo công thức thông thường: – Chấn thương. cấp, cần nghĩ tới ARDS Điều trị Giải quyết nguyên nhân gây bệnh – Cắt và khống chế được phản ứng viêm tại màng mao mạch phế nang – Chỉ khi nào loại bỏ được nguyên nhân gây ra ARDS mới có thể