Điều trị tiêu chảy trẻ em do shigella Theo hướng dẫn của WHO (2005) và Bộ Y tế Việt Nam (2009), điều trị tiêu chảy do Shigella “phải bao gồm việc dùng kháng sinh – bù nước và chất điện giải – dinh dưỡng”. WHO còn nhấn mạnh thêm: “Tất cả các đợt tiêu chảy có máu trong phân đều phải dùng kháng sinh”. Hiện nay, tại nhà và tại y tế tuyến dưới mới chú ý nhiều đến việc bù nước chất điện giải trong cấp cứu mà chưa coi trọng đúng mức việc dùng kháng sinh. Trực khuẩn gây tiêu chảy trẻ em ở các nước nhiệt đới chủ yếu là shigella với 4 loài dysenteria, flexneri, boydii, sonnei. Biểu hiện bệnh của các loài khác nhau, song có điểm chung là gây viêm ở toàn bộ ruột già và phần cuối ruột non, niêm mạc ruột bị phù, sung huyết, phủ một lớp tơ huyết, phân thường có máu, chất nhờn. Trước đây, chủng gây bệnh chủ yếu là S. dysenteriae với biểu hiện nặng (sốt cao, đi ngoài nhiều lần, suy sụp nhanh), tỷ lệ tử vong cao. Từ năm 1920 về sau này thì giảm hẳn, chủng gây bệnh chủ yếu lại là S. flexneri, S. sonnei biểu hiện nhẹ, tỷ lệ tử vong thấp hơn. Tại châu Á, hàng năm có 91 vụ dịch lớn với 414.000 trẻ tử vong (WHO - 2005). Ở nước ta, theo tổng hợp báo cáo từ các địa phương về Bộ Y tế, tỷ lệ mắc hàng năm khoảng 54 – 70 trường hợp/100.000 dân. Theo một nghiên cứu tại Hà Nội thì tiêu chảy do Shigella vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất trong các tiêu chảy nhiễm khuẩn ở trẻ em. Bù mất nước bằng đường tĩnh mạch tại sơ sở y tế Các thuốc cổ điển và vấn đề kháng thuốc Theo nghiên cứu 15 năm qua (1996 - 2009) trên 297 chủng phân lập ở bệnh nhi nhiễm Shigella tại BV. Bệnh Nhiệt Đới TP.HCM và các bệnh viện tỉnh phụ cận, tỷ lệ kháng sinh bị kháng không ngừng tăng lên trên các thuốc cổ điển trước dây từng dùng điều trị tiêu chảy do shigella. Cotrimoxazol và tetracyclin: tỷ lệ bị kháng trong giai đoạn 1995 – 2009 ở mức khá ổn định là 95%, có nghĩa là hầu như vô hiệu với mọi trường hợp nhiễm shigella. Thêm vào đó, với trẻ em: dùng cotrimoxazol có trở ngại: độc cho thận, nhẹ nhất là bí tiểu (cần uống với nhiều nước); trimethoprim gây thiếu acid folic, dẫn đến thiếu máu (không dùng cho trẻ dưới 2 tháng tuổi, trẻ có nguy cơ thiếu máu, suy dinh dưỡng). Dùng tetracyclin sẽ gây hỏng men răng. Do đó WHO và Bộ Y tế khuyến nghị không nên dùng. Acid nalixidic: tỷ lệ kháng giai đoạn 1995 - 1996 mới chỉ 8%, giai đoạn 2000 - 2002 lên tới 28%, đến giai doạn 2006 - 2009 đã tăng lên 68% (có nghĩa là chỉ còn hiệu lực rất nhỏ khoảng 32% trong trường hợp nhiễm shigella). Ngoài ra, nalidixic gây tích lũy khi suy gan thận, thiếu G6PD; gây tán huyết khi thiếu G6PD; gây tăng áp lực nội sọ (hay xảy ra ở trẻ em); gây nhức đầu tiêu chảy buồn nôn, mắt nhìn mờ không chuẩn, làm cho da có phản ứng ngộ độc với ánh sáng khi có mụn nước; có thể gây tác dụng phụ trên thần kinh (ảo giác, lú lẫn), sốc phản vệ, hiếm khi gây giảm bạch cầu tiểu cầu phù mạch, đau khớp (nhưng hiếm hơn). Chưa có bằng chứng nalidixic gây hại khớp sụn ở các khớp chịu lực ở người (dù có bằng chứng ở động vật còn non). Nalidixic làm tăng nồng độ máu của theophylin, warfarin, cyclosporin gây độc. Các ion sắt (II), kẽm làm giảm hiệu lực của nalidixic. Vì những lý do trên, WHO và Bộ Y tế Việt Nam không còn khuyến cáo dùng acid nalidixic trong tiêu chảy do shigella, tuy rằng nó là quinolon thế hệ đầu có phổ kháng khuẩn rộng do ức chế enzym DNA - gyrase của vi khuẩn nhạy cảm với shigella (đặc biệt là S. bonei); trước năm 1996 từng dùng trong các trường hợp cotrimazol không đáp ứng. Ampicilin và chloramphenicol: trong giai đoạn 1995 - 1996, tỷ lệ bị kháng thuốc của ampicilin là 75%, của chloramphenicol là 66%; giai đoạn 2006 - 2009 giảm xuống chỉ còn lần lượt là 48% và 33%. Tuy nhiên, hai kháng sinh này không nhạy cảm tốt với shigella, chloramphenicol lại gây độc cho trẻ (suy tủy, thiếu máu) nên WHO, Bộ Y tế Việt Nam không đưa vào danh sách thuốc điều trị tiêu chảy do shigella. Trên thế giới, shigella có mức kháng thuốc cao, từng xuất hiện chủng đa kháng ở Hồng Kông, từng gây ra vụ dịch shigella dysenteriae đa kháng thuốc ở Nhật (1959). Trực khuẩn shigella trong niêm mạc ruột Các thuốc theo hướng dẫn WHO và Bộ Y tế Hướng dẫn của WHO: Tổng quan phân tích trên 686 các nghiên cứu (từ 1/1/1990 đến 30/1/2009) dùng cyprofloxacin, ceftriaxon, pivmecillnam điều trị nhiễm shigella cho thấy: thất bại lâm sàng (không cải thiện hay diễn biến xấu hơn với phân nhầy nhớt lẫn máu, mót rặn và/hoặc có sốt) là 0,1%; thất bại vi khuẩn học (sau khi kết thúc liệu trình vẫn không sạch khuẩn) là 0%; tái phát vi khuẩn học (xuất hiện lại vi khuẩn sau khi đã làm sạch) là 0%; tổng cộng thất bại < 1%, như vậy mức thành công là > 99%. Từ đó, WHO khuyến nghị dùng các thuốc này trong nhiễm shigella, trong đó cyprofloxacin xếp hàng đầu, hai thuốc còn lại xếp hàng thứ hai. Liều khuyến cáo: cyprofloxacin uống mỗi lần 15mg/kg mỗi ngày 2 lần, trong 3 ngày. Pivmecillnam uống mỗi lần 20mg/kg, mỗi ngày 4 lần trong 3 ngày. Ceftriaxon tiêm bắp mỗi ngày chỉ một lần mỗi 50 - 500mg/kg, trong 2 – 5 ngày. Một số điểm trong các thuốc: Cyprofloxacin: là fluoroquinolon (FQ) thế hệ 2, có phổ kháng khuẩn rộng do ức chế enzym DNA – gyrase của vi khuẩn. Cyprofloxacin có thể gây buồn nôn, nôn, đau bụng; có khi làm mất cân bằng sinh thái gây tiêu chảy loạn khuẩn (nếu dùng liều cao, kéo dài); gây cảm giác uể oải, gây khó chịu ở khớp, đau cơ, viêm dây thần kinh cơ, hiếm khi gây đứt gân achille; hiếm khi gây các triệu chứng về thần kinh (nhức đầu, mất ngủ, lú lẫn, ảo giác), tuy nhiên, nếu có tiền sử về bệnh thần kinh thì không nên dùng. Gần đây, biết thêm cyprofloxacin có thể gây xoắn đỉnh (thận trọng khi có các yếu tố làm tăng nguy cơ xoắn đỉnh như mất nhiều kali). Chưa có bằng chứng làm hỏng sụn khớp chịu lực ở người, nên vẫn dùng cho trẻ khi cần. Từ sau 1995, nước ta còn dùng ofloxacin perfloxacin cũng thuộc nhóm FQ (một đợt 5 ngày, theo phác đồ chống dịch) trong nhiễm shigella (và cả salmonella), có hiệu quả cao, không có tai biến nghiêm trọng. Pivmecillinam: là dạng ester của mecillinam, được coi một betalactam phổ rộng, có các tác dụng phụ giống như penicilin, có thể bị kháng thuốc. Dùng pivmecillnam tốn kém hơn dùng cyprofloxacin. Ở nước ta, chưa dùng thuốc này trong nhiễm shigella. Ceftriaxon: là cephalosporin thế hệ 3. Thuốc có thể gây dị ứng chéo với các cephalosporin khác, có thể gây sốc phản vệ, gây tích lũy khi bị bệnh hay suy chức năng gan thận (cần giảm liều), không dùng cho trẻ sơ sinh (đặc biệt trẻ thiếu tháng, có bilirubin tăng), thận trọng với trẻ suy dinh dưỡng. Thuốc dùng đường tiêm, bất tiện. Ở nước ta, chưa dùng ceftriaxon trong nhiễm shigella nhưng dùng phổ biến trong các bệnh khác. Kết luận Trong tiêu chảy cấp do shigella, bên cạnh việc bù nước và muối (rất quan trọng trong cấp cứu) thì việc dùng kháng sinh là cực kỳ cần thiết. Dùng kháng kháng sinh mới giải quyết được nguyên nhân nhiễm khuẩn, rút ngắn thời gian điều trị, tránh cho trẻ bị suy dinh dưỡng, ngăn ngừa được biến chứng, cắt được đường lây truyền từ người bệnh ra cộng đồng, tránh xảy ra dịch lớn. Trong tình hình shigella kháng cao với các thuốc cổ điển như hiện nay, kháng sinh phù hợp dùng ở nước ta là ceftriaxon, cyprofloxacin (theo WHO, Bộ Y tế Việt Nam) hoặc ofloxacin, perfloxacin (theo kinh nghiệm chống dịch - Bộ Y tế Việt Nam). Hiện nay, tại nhà hay tại cơ sở y tế tuyến dưới có thói quen dùng các loại thuốc cổ điển. Dùng cotrimazol (biệt dược bactrim), hầu hết đều không có hiệu quả; dùng acid nalicidic có thể hiệu quả trong một số trường hợp rất hạn chế, không chắc chắn. Nên bỏ những thói quen dùng thuốc không còn phù hợp, quá cũ kỹ này. Song song, cần cắt nguồn lây trực tiếp người bệnh (kể cả người mang mầm bệnh nhưng không có triệu chứng) hay qua các thứ bị nhiễm shigella (thức ăn, tay không rửa sạch, áo quần giặt không sạch, nguồn nước bẩn) thì việc dùng KS mới hiệu quả và tránh được tái nhiễm. . Điều trị tiêu chảy trẻ em do shigella Theo hướng dẫn của WHO (2005) và Bộ Y tế Việt Nam (2009), điều trị tiêu chảy do Shigella “phải bao gồm việc dùng kháng. cảm tốt với shigella, chloramphenicol lại gây độc cho trẻ (suy tủy, thiếu máu) nên WHO, Bộ Y tế Việt Nam không đưa vào danh sách thuốc điều trị tiêu chảy do shigella. Trên thế giới, shigella. nhiễm Shigella tại BV. Bệnh Nhiệt Đới TP.HCM và các bệnh viện tỉnh phụ cận, tỷ lệ kháng sinh bị kháng không ngừng tăng lên trên các thuốc cổ điển trước dây từng dùng điều trị tiêu chảy do shigella.