U phì đại tuyến tiền liệt lành tính potx

U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT I. Đại cương: 1. Định nghĩa: - UPĐLTTTL là một u lành tính xuất hiện ở nam giới khi tuổi bắt đầu cao, xu hướng xuất hiện tăng lên song song với tuổi thọ và là u lành tính hay gặp nhất ở nam giới. - Hội tiết niệu Hoa Kỳ giới thiệu thang điểm các triệu chứng của UPĐTTL (IPSS – International Prostate Symptom Score) để định hướng xử trí. 2. Dịch tễ: - Tần số xuất hiện UPĐLTTTL tăng lên theo tuổi, nhưng không có sự liên quan với chế độ ăn, chủng tộc và thành phần xã hội. - Thường xuất hiện ở đàn ông treen 50 tuổi. - Theo Berry: tỷ lệ mắc bệnh ở các lứa tuổi là như sau: o 40 – 50 tuổi: 20% o 50 – 60 tuổi: 50% o 80 tuổi: 70%. 3. Giải phẫu bệnh – sinh lý bệnh: 3.1. Tuyến tiền liệt bình thường: - Phần chậu xoang niệu sinh dục của phôi tháng thứ 3 (thai 55mm/78 ngày) phát triển thành niệu đạo nguyên thuỷ, về sau là niệu đạo TTL và niệu đạo màng. - Tuyến TTL hình thành từ tháng thứ tư do sự xuất hiện của testosteron do các phôi mầm, nu của các tế bào có nguồn gốc nội bì (ở niệu đạo nguyên thuỷ trên dưới chỗ đổ của óng Wolf) phát triển thành. - Theo Mc – Neal thì TTL được chia làm 5 vùng: o Vùng trung tâm: nằm phía sau niêu đạo, có ống dẫn tinh đi qua tới ụ núi, nguồn gốc từ ống Wolf. o Vùng ngoại vi: có nguồn gốc từ xoang niệu dục, là một vùng rất phát triển tại khu vực giữa vùng chuyển tiếp và quanh niệu đạo, sự tăng sinh vùng này thường là phát sinh của UPĐLTTTL ở người cao tuổi. o Vùng chuyển tiếp: nằm 2 bên niệu đạo. o Vùng quanh niệu đạo: phát triển như một tay áo theo chiều dài niệu đạo TTL. o Vùng trước: là lớp mô xơ cơ - tương ứng các sợi cơ thắt vân phía trước TTL. 3.2. Nguyên bệnh sinh của phì đại lành tính tuyến tiền liệt: 3.2.1. Bệnh nguyên: Nguyên nhân của UPĐLTTTL chưa rõ nhưng có 2 yếu tố quan trọng của bệnh sinh UPĐLTTTL là: - Tuổi già (tuổi tiền liệt tuyến – aging prostate): o Tuổi bắt đầu cao (>50 tuổi) có sự thay đổi trong hệ nội tiết. o Testosteron toàn phần, tự do giảm, trong khi SHBG (sex hormon binding globulin) tăng hoạt hoá và estrogen tăng. o Estrogen có tác động gián tiếp lên thụ cảm testosteron dihydrotestosteron gây phì đại TTL. - Tinh hoàn còn chức năng: 3.2.2. Sinh lý bệnh: - Sự tăng sinh TTL gây kích thích các thụ cảm vùng cổ bàng quang, vỏ bao TTL gây co thắt cơ trơn tạo nên hội chứng bế tắc đường tiết niệu dưới: o α1 thụ cảm adrenergic tập trung ở vỏ bao TTL. o α1A thụ cảm adrenergic – cơ trơn TTL. o α1B thụ cảm adrenergic - mạch ngoại vi. - Khối lượng UPĐLTTTL và các mô xơ phát triển cũng gây nên các rối loạn bế tắc đường tiểu. - Đáp ứng của cơ bàng quang (cơ Detrusor): khi có tắc nghẽn, cơ này tăng sinh phì đại bởi các sợi collagen càng dễ bị kích thích, đồng thời cũng giảm bớt sự kiểm soát đáp ứng phản xạ Detrusor gây tiểu dắt, tiểu buốt, tiểu đêm. - Với sự phát triển của UPĐLTTTL, niệu đạo tuyến tiền liệt bị kéo dài ra, bị chèn ép bởi 2 thuỳ trên, đồng thời bị thuỳ giữa che lấp. Thành bàng quang dày gấp 2 – 3 lần bình thường do các thớ cơ chóp bang quang phì đại, đồng thời trong lòng bàng quanh hình thành các hình lồi, lõm – hình trụ, có chỗ tạo nên túi thừa, ứ đọng. Kết hợp với sự mất tác dụng của các van niệu quản dễ tạo điều kiện nhiễm khuẩn tại chỗ, nhiễm khuẩn ngược dòng, suy thận 3.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh: - Đại thể: o UPĐLTTTL là một khối hình tròn hoặc bầu dục gồm 2 hay 3 thuỳ áp sát vào nhau ở phía trước và dính chặt nhau ở phía sau. o Khối lượng từ 10 – 100g, nhưng trung bình là khoảng 30 gam. o Khối u phát triển lấn vào vùng ngoại vi và hướng về phía lòng bàng quang hoặc trực tràng, có thể đội cả tam giác bàng quang lên. Có 5 hình thái đại thể của UPĐLTTTL có thể ảnh hưởng đến sự thoát nước tiểu ra khỏi bàng quang. o Mô lành của TTL bị đẩy ra ngoại vi tạo thành một vỏ bao quanh u, vì vậy có thể bóc tách khối u dễ dàng khỏi bao xơ. - Vi thể: o UPĐLTTTL gồm có các nhân chứa các thành phần tuyến, chất keo và sợi cơ trơn với các tỷ lệ khác nhau. Với thành phần tuyến là các chùm nang chứa các nhú bên trong. o Có các điểm nhồi máu, giãn các chùm nang, dị sản tế bào biểu mô, hình ảnh tân sản biểu mô TTL (độ 1, độ 2 - được coi như là ung thư) II. Chẩn đoán xác định: 1. Triệu chứng lâm sàng: - Tiền sử: o Đái tháo đường, bàng quang thần kinh, tiền sử có bí đái. o Các phẫu thuật: trĩ, thoát vị bẹn, sỏi bàng quang. - Triệu chứng cơ năng: chia làm 3 giai đoạn: o Giai đoạn 1: các triệu chứng kích thích (hội chứng kích thích đường tiết niệu thấp – Low urinary tract syndrome LUTS), do sự đáp ứng của bàng quang đối với chướng ngại vật ở cổ bàng quang:  Đái nhiều lần, lúc đầu về đêm, có thể gây mất ngủ sau là đái nhiều lần cả về ban ngày, cứ hai giờ lại phải đái 1 lần, cản trở khó khăn trong sinh hoạt.  ĐI đái vội, không nhịn được, có khi đái són. o Giai đoạn 2: triệu chứng do chèn ép.  Đái khó, đái phải rặn, đứng đái lâu mới hết.  Đái tai nước tiểu yếu nhỏ, có khi ra 2 tia.  Đái rớt nước tiểu về sau cùng.  Đái xong vần có cảm giác mót đái, cảm giác đái không hết. o Giai đoạn 3: giai đoạn có biến chứng:  Bí đái hoàn toàn hoặc không hoàn toàn do còn nước tiểu trong bàng quang.  Đái đục, đái buốt, có khi có nhiễm khuẩn.  Đái ra máu, do sỏi bàng quang hay viêm nhiễm nặng ở bàng quang o IPSS: lượng hoá mức độ bênh:  1 – 7 điểm: nhẹ.  8 – 20 điểm: trung bình.  21 – 35 điểm: nặng. o QoL (chất lượng cuộc sống) - Triệu chứng toàn thân: chỉ biểu hiện khi bệnh ở giai đoạn nặng có biến chứng: mệt mỏi, ăn kém, phù, THA. - Triệu chứng thực thể: o Thăm trực tràng:  Bệnh nhân nằm ở tư thế sản khoa hoặc tư thế phủ phục, nằm nghiêng. Thăm trực tràng bằng ngón tay trỏ đi găng, nhiều dầu bôi trơn: • TTL bình thường: nhỏ mềm, có rãnh liên thuỳ giữa 2 thuỳ cân đối, ranh giới rõ (bằng quả chanh = 20g), mềm và đàn hồi như cao su • TTL phì đại: u to, mất rãnh liên thuỳ, mềm (bằng quả cam = 50g), mềm và đàn hồi như cao su. o Khám bộ phận sinh dục: vùng hạ vị và thắt lưng 2 bên. 2. Triệu chứng cận lâm sàng: 2.1. Siêu âm: Cần làm trước khi phẫu thuật và trong quá trình theo dõi ngoại khoa, thực hiện có thể theo đường trên xương mu hoặc trong trực tràng - Thấy khối TLT đồng nhất thường có 2 thuỳ, đối xứng nhau qua đường giữa. Cho phép ước lượng đựơc khối lượng của u qua công thức: V = (L x h x W)/2 - Siêu âm có đầu dò trong trực tràng cho phép đo chính xác khối lượng u, phát hiện các điểm giảm âm của ung thư tuyến tiền liệt. - Siêu âm đánh giá đựơc bàng quang, túi thừa, u bàng quang, nước tiểu tồn đọng sau khi đi tiểu, kiểm tra thận niệu quản. 2.2. Xn máu: Xét nghiệm ure, creatinin máu và xét nghiệm vi khuẩn, kháng sinh đồ nước tiểu. 2.3. PSA (prostate specific antigen): - PSA là kháng nguyên đặc hiệu của TTL, có giá trị trong chẩn đoán ung thư TTL vì khi ung thư PSA tăng cao. Thường thì 1 gam mô u phì đại tuyến tiền liệt tiết 0,3 ng/ml PSA. - Bình thường < 4ng/ml. - PSA > 10 ng/ml nguy cơ ung thư 50% cần làm sinh thiét TTL. - 4 – 10 là khoảng nghi ngờ cần chú ý theo dõi. 2.4. Đo lưư lượng nước tiểu (không bắt bụôc): - Đo bằng máy hoặc theo dõi qua đồng hồ bấm giây, thời gian 1 lần đi tiểu (khi có cảm giác buồn tiểu sau 2h), khối lượng nước tiểu > 200ml. - Bình thường t: 15 – 17 giây, V 250 – 350 ml, Q max 19,6 ml/giây; Qav 12,1 ml/giây. - BPH: t kéo dài > 25 giây, V giảm < 200 ml. - Q max o > 15 ml/giây coi như là chưa bế tắc đường tiết niệu. o 10 – 15 ml/giây cần theo dõi. o < 10 ml/giây: hoặc tắc nghẽn hoặc cơ bàng quang yếu. 2.5. Đo nước tiểu tồn đọng (không bắt buộc): (PVR – post void residual) - Siêu âm sau khi bệnh nhân đi tiểu xong hoặc đặt ống thông vào bàng quang đo lượng nước tiểu sau khi đi tiểu. - R > 200ml ứ đọng nước tiểu thì có ý nghĩa bệnh lý của BPH. 2.6. Các xét nghiệm khác: - UIV ít có giá trị trong chẩn đoán UPĐLTTTL - Chụp niệu đạo ngược dòng để kiểm tra khi có hẹp niệu đạo. - Soi bàng quang khi cần xác định u bàng quang, u niệu đạo, dị vật. - Thăm khám niệu động học, đánh giá lưu lượng dòng nước tiểu, thông thường lưu lượng nước tiểu tối đa ở nam giới là 15 – 20ml/giây. III. Chẩn đoán phân biệt: 1. Ung thư tuyến tiền liệt: - Biểu hiện cơ năng giống như với UPĐLTTTL, tiểu máu, giao hợp đau, xuất tinh ra máu. - Thăm trực tràng thấy TTL có nhân đơn đọc hoặc nhiều nhân lổn nhổn cứng, mất cân đối. 1 hoặc 2 bên hoặc cả tuyến tiền liệt dính vào sau xương mu chậu, thành 1 khối cứng như đá, đau. - Xquang: những hình ảnh thay đổi đặc hiệu ở niệu đạo, cổ bàng quang và niệu quản. - SA; hình ảnh giảm âm vàng và gián đoạn ở vùng vỏ của ung thư. - PSA > 10 ng/ml (độ nhạy 43%). - Sinh thiết qua trực tràng bằng kim Franzen hoặc biopty gun, lấy 3 – 5 mẫu thử xác định tế bào học. - PSP (acid phosphatase) tăng trong trường hợp ung thư di căn xương. 2. Viêm tuyến tiền liệt mạn: - Thăm TTL: khối xơ, đau, dịch tiết TTL đục có mủ. - Sốt. - PSA không tăng - Điều trị bằng KS dòng flouroquinolone có tác dụng tốt 3. Hep niệu đạo, xơ cứng cổ bàng quang: - Hội chứng đường tiết niệu thấp. - Thăm trực tràng, siêu âm thấy TTL không to < 30g. PSA bình thường. - Chụp niệu đạo bàng quang: thấy cổ bàng quang hoặc niệu đạo hẹp. 4. Abces tuyến tiền liệt: - Hội chứng tắc nghẽn đuờng tiết niêu dưới: - Sốt cao dao động. - Thăm trực tràng thấy TTL là một khối mủ bùng nhùng, cơ hậu môn nhão. - PSA bình thường. 5. Bàng quang thần kinh - TS: CTCS, viêm thần kinh, ĐTĐ hoặc phẫu thụât vùng khung chậu: - Khám thần kinh có phát hiện vùng mất cảm giác ở tầng sinh môn và rối loạn cơ vòng. - Có khi phải đo trương lực bàng quang và lưu lượng nước tiểu để xác định. 6. Ung thư bàng quang xâm lấn cơ bàng quang: - Đái máu. - XQ có hình ảnh khuyết, bờ nham nhỏ. - Soi bàng quang phát hiện hình ảnh u rõ nét. IV. Biến chứng: - Bí đái cấp: đau quặn bụng dưới dữ dội. - Bí đái không hoàn toàn: Bn đái đựơc nhưng nước tiểu còn ứ đọng trong bàng quang trên 100ml. - Túi thừa bàng quang. - Sỏi bàng quang. - Đái ra máu. - Nhiễm khuẩn tiết niệu. - Suy thận do viêm thận bể thận. V. Điều trị: 1. Nguyên tắc: Dựa trên thang điểm IPSS và bảng các triệu chứng có thể xác định được mức độ bệnh cần chọn lọc phương pháp điều trị thích hợp: - Khi IPSS: 0 – 7 điểm, BPO (-): theo dõi chờ đợi. - Khi IPSS: 8 – 20 điểm, BPO (+) nhẹ (không có các triệu chứng khác kèm theo, Q, R trong giới hạn): điều trị nội khoa. - Khi IPSS: 21 – 35 điểm: nặng, BPO (+) thực sự các triệu chứng Q < 10ml và R > 200ml thay đổi với giới hạn bình thường: điều trị can thiệp 2. Điều trị theo dõi: - Cuộc sống không khó chịu vì BHP (không nghi ngờ về ung thư, đêm ngủ yên, không hạn chế hoạt động sinh hoạt xã hội…) - Theo dõi kiểm tra, đánh giá các triệu chứng định kỳ TTl 3 – 6 tháng/lần, tuỳ theo diễn biến mà có xử trí phù hợp. 3. Nội khoa: Nguyên lý: - tác động vào 2 yếu tố gây rối loạn tiểu tiện trong UPĐLTTTL đó là: bản thận sự phì đại cảu tuyến tiền liệt (yếu tố tĩnh) và trương lực các cơ trơn ở cổ bàng quang và tuyến tiền liệt – các cơ trơn chịu ảnh hưởng của thần kinh giao cảm thông qua các thụ thể alpha 1 adrenergic (yếu tố động). - Điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu (nếu có) bằng kháng sinh đặc hiệu. - Giảm đau trong các bệnh vùng TSM hoặc sau các PT vùng hạ vị nhằm hán chế kích thích gây rối loạn tiểu tiện. - Hạn chế sử dụng các thuốc kích giao cảm: ephedrin, phenylephrin… - Nếu bí đái hoàn toàn, đặt sonde Foley trong vài ngày kết hợp điều trị viêm và hạn chế cương tụ vùng cổ bàng quang và tuyến tiền liệt, sau đso bỏ ống thông và tập cho bn đi giải. 3.1. Dùng thuốc kháng alpha 1 adrenergic: - Tác dụng giảm trương lực cơ trơn cổ bàng quang và tuyến tiền liệt do tác động lên thụ thể alpha 1 adrenergic. - Các thuốc được dùng là: o Prazosin 2mg x 2 lần/ngày. (tác dụng ngắn) o Alfuzosin 5 mg x 2 lần/ngày. (tác dụng ngắn) o Terazosin 5 – 10 mg ngày. o Doxazosin 4 – 8 mg ngày. o Tamsulosin 0,4 – 0,8 mg ngày. - Tác dụng phụ: làm hạ huyết áp và gây chóng mặt, nhức đầu 3.2. Dùng thuốc finasterid: - Là thuốc có tác dụng ức chế men 5 alpha reductase, làm cho testosteron không thể chuyển thành dihyrotestosteron được. Thuốc tác dụng lên mô tuyến, hạn chế và làm nhỏ tuyến tiền liệt sau nhiều tháng. - Tác dụng phụ: giảm hưng phấn tình dục, bất lực, giảm nồng đọ PSA trong máu xuống 50%. 3.3. Thuốc có nguồn gốc thảo mộc: - Có tính chất chống viêm chống phù nề. - Tadenan 30 mg, 3 – 4 viên/ngày; Eviprostats, Permiexon… 4. Vật lý trị liệu: Mục đích: hạn chế một số biến chứng của phương pháp điều trị ngoại khoa, tránh phẫu thuật và nằm viện. 4.1. Điều trị bằng Laser Nd: - Laser đốt mô tuyến tiền liệt gây hoại tử (coagulative necrosis): bằng các đưa một dụng cụ Laser qua niệu đạo để đốt và gây hoại tử mô đựơc điều khiển qua siêm âm trực tràng hoặc trực tiếp nhìn qua nội soi. - Laser gây bốc hơi, đầu laser đựơc tiếp xúc trực tiếp với mô tuyến tiền liệt và gây bốc hơi. - Dùng sợi Laser qua máy nội soi để cắm vào nhiều điểm trong mô tuyến tiền liệt gây hoại tử dưới niêm mạc. Các phương pháp laser không gây chảy máu, bn không phải nằm viện nhưng thường có biến chứng kích thích lúc đi tiểu và giá thành cao. 4.2. Đốt gay hoại tử mô tuyến tiền liệt bằng các phương pháp sau: - Dùng dụng cụ chuyên biệt đặt trong niệu đạo và hoạt động dưới sóng radio cao tần qua 2 kim xuyên vào tuyến tiền liệt. - Dùng dụng cụ có đầu dò đặt trong trực tràng và sóng siêu âm hướng vào mô tuyến tiền liệt để gây hoại tử. 4.3. Điều trị bằng nhịêt: dùng máy vi sóng trong niệu đạo để đưa nhiệt độ lên 42 – 44 độ C vào tuyến tiền liệt. 4.4. Dùng giá đỡ và nong niệu quản bằng bóng: là những phương pháp nhẹ nhàng hơn. 5. Ngoại khoa: 5.1. Chỉ định: Nói chung chỉ định mổ khi thang điểm IPSS cao, điều trị bằng nội khoa và vật lý không khỏi. Áp dụng với những bệnh nhân bị hen khó rặn đái, thường xuyên mất ngủ do phải đi đái nhiều lần, hoặc ảnh hưởng đến lao động, sinh hoạt hằng ngày. Tuy nhiên BS cần bàn bạc kỹ với gia đình và Bn về lợi hại của phẫu thuật và phương thức phẫu thuật thích hợp. Cần thăm khám toàn diện và chuẩn bị bệnh nhân kỹ trước mổ - Bí đái hoàn toàn và ngay sau khi rút ống thông, bn không đái đựơc. - Bí đái không hoàn toàn với mức độ ứ đọng bàng quang trên 100ml. - Nhiễm khuẩn tiết niệu. - Sỏi tiết niệu, túi thừa bàng quang. - Đái máu. - Suy thận do UPĐLTTTL. 5.2. Gây mê hồi sức: - Phương pháp gây tê vùng đặc biệt là gây tê tuỷ sống thể hiện nhiều ưu việt, tuy nhiên do gây hạ HA nên phải truyền dịch trước đó: o Không ảnh hưởng đến ý thức của bệnh nhân, không gây ảnh hưởng xấu đến hô hấp. o Tác động không đáng kể đến chức năng cơ quan chủ yếu như: tim, gan, thận, nội tiết. o Tai biến không đáng kể nếu tuân thủ nghiêm ngặt các chỉ định và tiến hành theo 1 quy trình nhất định. o Phương pháp được tiến hành đơn giản và nhanh chóng. o Phẫu thuật tiến hành thuận lợi, thời gian mổ dưới 2h. Hậu phẫu nhẹ nhàng. - Đối với bệnh nhân hay hoảng sợ, béo bệu: nên gây mê nội khí quản. 5.3. Các phương pháp điều trị cụ thể: 5.3.1. PT kinh điển bóc UPĐLTTTL bằng đường mổ trên Chỉ định: cho những bệnh nhân có u xơ TTL khá tó (30 – 40 gam), bn kèm theo hẹp niệu đạo,cứng khớp hông không thể đặt bệnh nhân ở tư thế mổ nội soi đựơc. 5.3.1.1. Phương pháp Harris – Hryntochak: - Chỉ định rộng với các loại u có kích thước khác nhau, đặc biệt khi kèm theo có sỏi bàng quang, u hoặc túi thừa bàng quang. Thuận lợi cho Bn béo bệu và bn đã có mổ dẫn lưu BQ trước đó. - Nằm ngửa, đường rạch: giữa dưới rốn từ trên xương mu đến gần rốn. - Bộc lộ thành trước BQ, rạch BQ, hút nước tiểu. - Đặt dụng cu banh 3 càng trong bàng quang hoặc một banh mềm ở đỉnh bàng quang; dùng dao điện rạch theo rìa U xơ TTL. - Bóc tách U: o Dùng ngón trỏ tay phải, tách mép trước qua cổ bàng quang và đi vòng quanh u xơ. Diện bóc tách càng sát u xơ càng ít chảy máu. o Đến chỏm u xơ thì dùng ngón tay bấm để tách chỏm ra khỏi niêm mạc niệu đạo hoặc dùng kéo cong dài giải phóng đến chỏm u xơ. o Nếu u xơ to, có thể dùng kìm Pozzy hoặc kìm Museaux để nâng u xơ trong khi bóc tách bằng ngón tay trỏ hoặc bằng kéo cong tù. o 1 số trường hợp phải dùng ngón tay trỏ trái đặt vào trực tràng để nâng tuyến tiền liệt ra phía trước. - Cầm máu tạm thời: o Nhét gạc trong ổ tuyến tiền liệt, cầm máu ở 2 vị trí 5h và 7h ở cổ bàng quang. o Cắt hình nêm bờ sau cổ bang quang nếu cần. o Rút gạc và tiếp tục cầm máu trong tuyến bằng dao điện hoặc chỉ catgut. o Nếu máu tiếp tục rỉ ra từ đỉnh tuyến tiền liệt hoặc từ niêm mạc niệu đạo sau: thì dùng catgut 2/0 khâu mũi túi ổ tuyến tiền liệt càng gần đỉnh càng cầm máu tốt. chú ý không làm tổn thương tuyến tiền liệt. o 1 số ít máu vẫn còn tiếp tục chảy, không thể cầm máu đựơc thì phải dùng gạc ấn và ổ tuyến tiền liệt và để lại tại chỗ trong 2 ngày, ít khi có chỉ định thắt ĐM hạ vị 2 bên để cầm máu. - Kiểm tra lấy hất các nhân u xơ và các sợi xơ trong ổ. - Đặt ống thông Foley 16 charrien vào bàng quang qua niệu đạo, đặt ống thông Pezzer vào bàng quang và đóng thành bàng quang, dẫn lưu khoang Retzius. 5.3.1.2. Phương pháp Millin: - Thường dùng cho các trường hợp UPĐLTTTL to, bệnh nhân gầy. - Bn nằm ngửa, đặt 1 gối nhỏ dưới mông. - Rạch dưới xương mu. - Bộc lộ thành trước bàng quang và thành trước TTL. Bóc tách lớp mỡ, cầm máu bằng dao điện. - Làm 2 mũi catgut cầm máu trước khi rạch vào thành trước tuyến tiền liệt, đường rạch TTL ngang rộng 1 – 1,5 cm. - Dùng kéo cong tù, sau đó lách ngón tay trỏ phải vào ổ tuyến tiền liệt bóc tách u xơ ra khỏi ổ từ phía đỉnh lên đến cổ bàng quang. Dùng kéo cong cắt đáy u xơ ra khỏi niêm mạc cổ bàng quang. - Cầm máu; o Đặt dải gạc vào ổ tuyến tiền liệt và cầm máu ỏ 2 điểm 5 và 7 giờ của cổ bàng quang. o Cắt hình nêm ở bờ sau cổ bàng quang, lấy hết các nhân u xơ và cầm máu kỹ bằng dao điện. o Vài trường hợp phải khâu mũi túi vùng chỏm tuyến tiền liệt để cầm máu. - Kiểm tra 2 lỗ niệu quảng và kiểm tra xem có sỏi bàng quang không. - Đặt ống thông Foley số 16 charrien cới quả bóng trong bàng quang, ít khi có chỉnh định dâẫnlưu bàng quang qua thành bụng. - Khâu lại thành trước ổ tuyến tiền liệt bằng mũi chỉ catgut rời. - Sau 3,4 ngày có thể rút sonde Foley, để bệnh nhân đi giải theo đường tự nhiên. 5.3.2. Cắt u xơ qua nội soi niệu đạo: - Chỉ định với các UPĐLTTTL kích thước vừa và nhỏ, trọng lượng < 50g. - Mục đích: căt bỏ toàn bộ tổ chức TTL phì đại, bắt đầu từ phía trong niệu đạo, dừng lại ở vỏ TTL, ở giới hạn trên là cổ bàng quang, giới hạn dưới là ụ núi. - Nguyên tắc: o Cắt bỏ toàn bộ u xơ dựa vào các mốc: cổ bàng quang, u núi và vỏ TTL. o Cầm máu kỹ và lấy mảnh u xơ đọng lại trong bàng quang. o Lúc tiền hành phẫu thuật, cần tánh làm thủng vỏ TTL hoặc làm tổn thưnưg cổ bàng quang, lượng nước rửa phải đựơc đưa vào từ từ tránh gây áp lực cao trong BQ, gây tai biến với “HC nội soi” làm nước rửa trào ngược vào máu, gây huyết tán, loãng máu - Ưu điểm: o Ít sang chấn, áp dụng rộng rãi. o Thời gian nằm viện ngắn. o Hiệu quả tốt về mặt tiểu tiện. 5.4. Chăm sóc điều dưỡng: 5.4.1. Chăm sóc chung 5.4.2. Chăm sóc đặc biệt: - Rửa bàng quang liên tục: o Mục đích: tránh máu cục trong BQ và tắc ống dẫn lưu BQ. o Nước rửa HTM 0,9% hoặc nước cất. o Tốc độ dịch vào tuỳ thụôc tốc độ chảy máu, nếu dịch là có màu hồng nhạt là được. o Dịch rửa cần theo dõi liên tục, chỉ cần ngừng rửa vài phút là cot thể gây máu cục tắc sonde BQ. o Thời gian rửa tuỳ thuộc vào sự chảy máu.( Thông thường chảy máu nhiều trong 24 giờ đầu, những ngày sau giảm đi và khoảng 3 – 4 ngày sau nước tiểu trong). - Đối với các biến chứng khác: o HC nhiễm khuẩn sau mổ: Lấy máu, cấy máu, cấy nước tiểu, HS và KS thích hợp. o HC nội soi (TUR Syndrome). 5.4.3. Chỉ định rút sonde niệu đao sau mổ (tuỳ thuộc PTV): - Đối với mổ nội soi thường sau 3 – 4 ngày. - Đối với mổ mở đường trên sau 7 – 10 ngày. - Khi rút sonde thường cho dịch rửa vào đầy BQ trước khi rút. - Sau khi rút sonde, cho bn đái, đặt lại sonde tiêu đo lượng nước tiểu cặn và cấy vi khuẩn nước tiểu. 5.5. Theo dõi sau mổ: - Tỷ lệ chết sau mổ: rất ít và thường liên quan đến kỹ thuật mổ - Chảy máu sau mổ: sớm hoặc muộn (10 – 20 ngày sau mổ) đa số tự cầm, nếu cần có thể bơm rửa bàng quang là giải quyết được, chỉ 1 số ít phải mổ lại để lấy máu cục, cầm máu lại. - Nhiễm khuẩn vết mổ: Vết mổ chậm liền, kéo dài thời gian điều trị - Suy thận: thường do nhiễm khuẩn ngược dòng - Viêm mào tinh hoàn. - Đái khó sau mổ: o Sớm: thường liên quan đến viêm, phù nề cổ bàng quang, đôi khi kỹ thụât mổ. Nhất là mổ nội soi có thể cắt không hết u, cần phải can thiệp lại. o Muộn: xơ cứng, viêm dính xơ cổ TTL -> can thiệp lại. - Đái rỉ sau mổ: o Chỉ nói đái rỉ thực thụ khi nó tồn tại sau mổ nhiều tháng (> 6 tháng). Nguyên nhân do làm phá huỷ hệ thống cơ thắt vân niệu đạo, ít gặp, nhưng thường gặp sau mổ nội soi. o Đièu trị bằng đặt cơ thắt nhân tạo. - Hẹp niệu đạo, hẹp cổ bàng quang gây rò bàng quang.: nong, cắt trong niệu đạo. - Viêm tắc TM - nhồi máu phổi: . U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT I. Đại cương: 1. Định nghĩa: - UPĐLTTTL là một u lành tính xuất hiện ở nam giới khi tuổi bắt đ u cao, xu hướng xuất hiện tăng lên song song với tuổi. Nguyên bệnh sinh của phì đại lành tính tuyến tiền liệt: 3.2.1. Bệnh nguyên: Nguyên nhân của UPĐLTTTL chưa rõ nhưng có 2 y u tố quan trọng của bệnh sinh UPĐLTTTL là: - Tuổi già (tuổi tiền liệt. tục cầm m u trong tuyến bằng dao điện hoặc chỉ catgut. o N u m u tiếp tục rỉ ra từ đỉnh tuyến tiền liệt hoặc từ niêm mạc ni u đạo sau: thì dùng catgut 2/0 kh u mũi túi ổ tuyến tiền liệt càng