CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO I. Đại cương: - Chấn thương niệu đạo là một cấp cứu thường gặp trong ngoại khoa cần được chẩn đoán và xử trí kịp thời nhằm tránh các tai biến nguy hiểm trước mắt: bí đái, viêm tấy nuớc tiểu vùng TSM… và tránh các di chứng phức tạp về sau: viêm niệu đạo, hẹp niệu đạo… - Về cấu tạo giải phẫu: niệm đạo nam được chia làm 2 phần: niệu đạo trước và niệu đạo sau. - CTNĐ trước và sau khác hẳn nhau về nguyên nhân bệnh sinh, lâm sàng và phương pháp điều trị. II. Chấn thương niệu đạo trước: 1. Khái niệm: - Niệu đạo trước là phần niệu đạo có vật xốp bao quanh, gồm 2 phần: o Phần di động (trước xương mu): - niệu đạo dương vật: ít bị thương, mà thường chỉ bị thương khi cương dương, chấn thương trực tiếp vào dương vật làm vật hang bị vỡ hoặc gãy, vật xôp ít khi bị chấn thương nên niệu đạo nằm trong vật xốp cũng ít khi bị chấn thương trừ khi bị cắt. o Phần cố định - niệu đạo tầng sinh môn (đáy chậu): chấn thương thường bị giập hoặc đứt ở đoạn này. 2. Nguyên nhân: - Do ngã ngồi trên vật cứng, trọng lượng cơ thể dồn xuống xương mu, TSM bị ép giữa vật cứng và bờ dưới xương mu làm giập hoặc đứt niệu đạo. - Do lực tác động mạnh trực tiếp vào TSM: cơ chế tương tự. 3. Tổn thương giải phẫu bệnh: 3.1. Giập niệu đạo: - Vật xốp bị giập - Niệu đạo thương tổ tại chỗ bầm giập. - Cân Buck – cân Colle còn nguyên vẹn. 3.2. Đứt không hoàn toàn: - Vật xốp bị giập, vỡ, chảy máu gây tụ máu TSM, chảy máu niệu đạo. - Niệu đạo bị giập thường từ trong ra ngoài: lớp niêm mạc, lớp thành và lớp bên ngoài gây chảy máu niệu đạo nhưng 2 đầu niệu đạo không bị tách xa nhau. - Loại này có thể điều trị bảo tồn: đặt sonde niệu đạo và kháng sinh. 3.3. Đứt hoàn toàn: - Vật xốp bị đứt ngang, tổ chức bầm giập rộng lớn. - Hai đầu niệu đạo đứt rời nhau: có khi tới 1 – 2 cm, niệu đạo đứt thông với lớp tế bào dưới da gây chảy máu nhiều qua miệng sáo, tụ máu và nước tiểu lớn tầng sinh môn, dẫn đến viêm tấy nước tiểu rất nguy hiểm. - Phải được xử trí kịp thời: dl BQ không cho nước tiểu lan ra TSM, mở TSM lấy máu tụ và cầm máu niệu đạo, nối lại niệu đạo đứt 1 hoặc 2 thì. 4. Chẩn đoán: 4.1. Triệu chứng cơ năng: - Hỏi cơ chế và hoàn cảnh xảy ra tai nạn, thời gian xảy ra tai nạn: thường là sau khi ngã ngồi xoạc 2 chân, dập TSM lên vật cứng. - Đau chói ở TSM: ngay sau tai nạn, có khi làm bn ngất đi, không ngồi dậy đựơc hoặc không đi lại ngay được. 1 - Chảy máu miệng sáo: nhiều ít, từng đợt hoặc liên tục, không tự ngưng, mặc dù bn có lấy tay tự ép vùng tổn thương. - Bí đái. 4.2. Toàn thân: ổn định. 4.3. Triệu chứng thực thể: - Chảy máu miệng sáo - Ấn TSM có điểm đau chói đồng thời thấy máu chảy ra ở lỗ sáo. - TSM bâm tím tụ máu hình cánh bướm to hoặc nhỏ. Máu tụ lớn có thể lan rộng ra 2 bên bẹn, ra phía trứoc, bìu căng to. - Cầu bang quang (+) khi bệnh nhân không đái được. - Tuỳ theo mức độ thương tổn (giập vật xốp, đứt niệu đạo hoàn toàn hoặc không hoàn toàn) mà có những biểu hiện sau đây: o Giập vật xốp: chủ yếu là máu tụ to hoặc nhỏ ở TSM. o Đứt niệu đạo không hoàn toàn: chảy máu miệng sáo, tụ máu nhé TSM. BN đái hoặc không đái đựơc do phản xạ. Cầu bàng quang căng. o Đứt niệu đạo hoàn toàn: cháy máu miệng sáo nhiều, khối máu tụ - nước tiểu lớn ở TSM hình cành bướm. Cầu BQ căng. 4.4. Cận lâm sàng: - Chụp niệu đạo ngược dòng (tiến hành trong điều kiện vô trùng, nên cho làm vào ngày thứ 3 để đánh giá tổn thương), tránh thăm dò bằng ống thông (vì dễ gây tổn thương thêm, dễ nhiễm khuẩn). o Thuốc cản quang tràn ra ngoài niệu đạo o Thuốc cản quang đọng ở TSM - BC tăng nếu bệnh nhân đến muộn. 5. Diễn biến: 5.1. Bí đái: - Sau 2 – 4 giờ bệnh nhân cảm giác căng tức vùng dưới rốn và không đái được. - Bí đái có thể là do đau không dám đái hoặc bí đí lúc đầu do phản xạ tự vệ sau các cơ thắt BQ niệu đạo co lại gây bí đái thực sự (khi đó là tổn thương niệu đạo thực sự). 5.2. Viêm tấy nước tiểu tầng sinh môn. Bí đái tăng dần, nước tiểu rỉ ra qua niệu đạo và máu tụ ở TSM gây viêm tấy nước tiểu làm TSM căng mọng, toàn thân suy sụp nhanh, nhiễm trùng, nhiễm độc, đe doạ tính mạng. 5.3. Abces TSM. Ổ viêm tầng sinh môn đựơc điều trị kháng sinh và khu trú lại, có thể phá vỡ ra ngoài TSM gây rò nước tiểu. 5.4. Hẹp niệu đạo. - Những trường hợp đứt niệu đạo hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, không đựơc điều trị giải quyết phục hồi niệu đạo ngay -> sau 1 thời gian ngắn tổn thương niệu đạo sẽ tiến triển viêm xơ gây hẹp niệu đạo hoàn toàn hoặc không hoàn toàn. - Là hậu quả thường gặp sau đứt niệu đạo. 6. Nguyên tắc và thái độ xử trí: 6.1. Đánh giá đúng tổn thương: - Đứt niệu đạo trước phải dựa hoàn toàn vào lâm sàng để chẩn đoán và đánh giá: o Đứt niệu quản không hoàn toàn (nhẹ hoặc nặng). o Đứt niệu quản hoàn toàn: phải xử trí ngoại khoa cấp cứu. - Vì thế các triệu chứng lâm sàng là rất cần thiêt để theo dõi định thái độ xử trí: o Bn đái hoặc không đái đựơc, bí đái, bang quang căng. 2 o Chảy máu niệu đạo nhiều, không tự cầm. o Khối máu tụ TSM hình cánh bướm to, lan nhanh. o Bn đến muộn, có viêm tấy nước tiểu vùng TSM. 6.2. Nguyên tắc xử trí: - Bí đái, cầu bang quang căng -> mở thông bang quang. - Máu tụ lớn TSM -> mổ lấy máu tụ, cầm máu niệu đạo. - Viêm tấy nước tiểu TSM -> rạch mở rộng TSM. 6.3. Điều trị cụ thể: 6.3.1. Bệnh nhân đái đựơc: - Nước tiểu trong, đỏ đầu bãi. - Giập niệu đạo nhẹ, không cần can thiệp tại chỗ mà chỉ cần theo dõi, điều trị thuốc giảm đau, kháng sinh. - Sau 1 tuần, nong niệu đạo và chụp niệu đạo kiểm tra. - Theo dõi về sau, đề phòng hẹp niệu đạo lại. 6.3.2. Bệnh nhân không đái được: - Có cầu bang quang và chảy máu niệu đạo ít, tụ máu TSM ít (giập niệu đạo, 2 đầu không đứt rời): o Đặt sonde bang quang vô trùng, nhẹ nhàng và có thể lưu sonde 1 – 3 ngày. o Giảm đau – kháng sinh, theo dõi. o Sau khi rút sonde, chụp niệu đạo kiểm tra sau 7 ngày, hoặc nong niệu đạo thử và theo dõi hẹp niệu đạo về sau. - Có cầu bang quang, chảy máu nhiều, liên tục (2 đầu niệu đạo đứt rời). o Mở thông dẫn lưu bang quang đơn thuần. o Kết hợp đặt ống thông niệu đạo. 6.3.3. Máu tụ TSM lớn hoặc đến muộn có viêm tấy nước tiểu TSM: - Mổ dẫn lưu bang quang. - Mở TSM lấy máu tụ, khâu cầm máu 2 đầu niệu đạo, cắt nối phục hồi niệu đạo ngay. - Mở rộng TSM, rạch đưòng giữa lấy máu tụ - nước tiểu nhiễm trùng và dẫn lưu TSM. 6.3.4. Phẫu thụât khâu nối, phục hồi niệu đạo ngay thì đầu. - Nhược điểm : o Khó phân định giữa tổ chức niệu đạo giập nát và niệu đạo lành, nhất là đoạn niệu đạo giập thấm máu và nước tiểu dễ nhiễm khuẩn. o Điều kiện khâu nối, không phải ở đâu cũng có thể làm được. - Mổ 2 thì : o Thì 1 : cấp cứu - dẫn lưu bàng quang kết hợp lấy máu tụ TSM và cầm máu niệu đạo. o Thì 2 : mổ sớm, cắt đoạn niệu đạo xơ hẹp và khâu nối niệu đạo tận - tận o Khi co di chứng hẹp niệu đạo trước thì tuỳ chiều dài, vị trí đoạn hẹp mà có phương pháp điều trị : nong niệu đạo, cắt trong niệu đạo nội soi hoặc phẫu thuật tạo hình niệu đạo trước. III. Chấn thương niệu đạo sau: 1. Khái niệm: - Chấn thương niệu đạo là một trong những tai biến của vỡ xương chậu. Biểu hiện lâm sàng thường bị lu mờ bở các triệu chứng chung của vỡ xương chậu và các thương tổn phối hợp. - Thái độ xử trí tuỳ thuộc vào tình trạng và mức độ tổn thương. 2. Nguyên nhân: - Tai nạn giao thông và chạm xe cộ, nạn nhân ngã đập vùng mông xương chậu xuống nền đường, vật cứng. 3 - Tai nạn lao động: ngã cao, ngã giáo. 3. Tổn thương giải phẫu bệnh: 3.1. Vỡ xương chậu: Phân loại của Panel và Title, các loại vỡ xương chậu liên quan nhiều đến đứt niệu đạo sau và thương tổn đường tiết niệu dưới. Do VXC làm rách cân đáy chậu dưới nên niệu đạo sau chủ yếu là niệu đạo màng bị giằng xé, đứt, di lệch. - Vỡ toác xương mu - cả 2 cung trước, ngành chậu mu và ngòi mu di lệch không vững. - Toác xương mu. - Vỡ xương mu 1 bên, toác khớp cùng chậu cùng bên hoặc bên đối diện. - Vỡ xương mu và gãy xương chậu Malgaigne. 3.2. Đứt niệu đạo sau - Đứt niệu đạo màng thực sự là ống niệu đạo dài 2 – 2,5 cm đi qua cân đáy chậu giữa có cơ thắt vân bao quanh, đứt hoàn toàn hoặc không hoàn toàn. - Vỡ tuyến tiền liệt (Do bị ép hoặc đầu xương gãy đâm vào) do đó niệu đạo tiền liệt cũng bị tổn thương. - Đứt cổ bang quang: hiếm gặp hơn trên LS và thường ở nữ. - Căn cứ chụp niệu đạo ngược dòng, phân loại: o Loại 1: niệu đạo sau căng giãn, chưa đứt hoàn toàn. o Loại 2: niệu đạo sau bị đứt hoàn toàn hoặc không hoàn toàn nhưng cân đáy chậu vẫn còn nguyên vẹn. o Loại 3: niệu đạo bị đứt rời – cân đáy chậu bị xé rách kèm theo rách TTL và niệu đạo hành cũng bị thương tổn. 3.3. Tụ máu trên cân đáy chậu và trong khung chậu: - VXC gậy tổn thương đám rồi tĩnh mạch sau xương mu, đám rối tĩnh mạch Santorini, bó mạch chậu… gây chảy máu và tụ máu sau phúc mạc lan rộng. - Có các mức độ chảy máu, tụ máu lớn: tụ máu khu trú trên cân đáy chậu, tụ máu lan rộng tiểu khung, tụ máu lớn trên cân đáy chậu ở tuyến tiền liệt sau xương mu và trước phúc mạc. 3.4. Các thương tổn phôí hợp: - Chấn thương bụng. - Chấn thương ngực. - CTSN. - Vỡ bàng quang. Chính các biểu hiện và hậu quả của các thương tổn phối hợp làm lu mờ và trầm trọng thêm tình trạng bênh 4. Chẩn đoán xác định: - Triệu chứng cơ năng: o Đau vùng xương chậu o Chảy máu niệu đạo ít, hoặc có khi không chảy máu ra miệng sáo. o Bí đái: sau khi hồi sức chống shock bệnh nhân tỉnh lại, muốn tiểu nhưng không đi được, bang quang căng. Phân biệt khó với tụ máu lớn trước bang quang. - Triệu chứng toàn thân: o Mạch nhanh, Huyết áp hạ (do đau, mất máu nhiều). o Da nhợt, vã mồ hôi, hốt hoảng - Triệu chứng thực thể: o Khung chậu biến dạng, có điểm đau chói và bầm tím vùng mu 4 o Bụng căng, chướng, đau âm ỉ (do tụ máu lớn trước BQ, sau phúc mạc), có thể có cảm ứng phúc mạc. o Không có máu tụ TSM chỉ có thể có máu tụ quanh trước hậu môn. o Khám trực tràng – trực tràng âm đạo: đau tương ứng với niệu đạo sau ở thành trước trực tràng, niệu đạo đoạn tiền liệt di động và đẩy đựơc lên cao, có thể sờ thấy chỗ gẫy xương mu. o Đặt sonde bang quang, ống thông dừng lại, rút ra có máu chảy ra miệng sáo - Triệu chứng cận lâm sàng: o Chụp XQ niệu đạo ngược dòng: thuốc cản quang trào ra ngoài niệu đạo, phát hiện thương tổn bàng quang. o XQuang khung chậu phát hiện tổn thương, mảnh vỡ của xương chậu (gãy Malgaigne, gãy Voilhemier). o Chụp niệu đồ tĩnh mạch ít áp dụng, thường chỉ định khi cần đánh giá các tổn thương thận, niệu quản, bang quang. Chụp phim chậm, thấy thuốc cản quang thoát ra ngoài niệu quản. o Siêu ấm: phát hiện các tổn thương khác trong ổ bụng. o Xét nghiệm CTM, SH: cho thấy Bn mất máu ít hay nhiều, tuỳ theo tổn thương. 5. Chẩn đoán phân biệt: 5.1. Vỡ tuyến tiền liệt - đứt niệu đạotiền liệt: - Chảy máu niệu đạo dữ dội - chảy máu ra miệng sáo và bang quang căng tức do chứa máu cục. - Bệnh nhân đau tức bang quang vùng dưói rốn, vật vã, dữ dội. - Nhiều khi mổ mới chẩn đoán xác định được. 5.2. Vỡ bang quang: - Bệnh nhân đái vài giọt nước tiểu nhuốm máu. - Đau quặn bụng vùng dưới rốn, không đái được, không có cầu bang quang. Khám trên xương mu cảm giác có 1 vùng đầy đau không rõ rang. - Chẩn đoán phân biệt đựơc khi thong bang quang dễ, ống thong vào bang quang có nước tiểu chảy ra có máu và tia nước tiểu chảy ra yếu. (phân biệt với đứt niệu đạo sau không hoàn toàn). - Vỡ BQ trong phúc mạc có thể thấy bụng chướng và có cảm ứng phúc mạc. - Chụp niệu đạo nguợc dòng: thấy thuốc cản quang trào ra ngoài BQ. - SA: thấy khối dịch quanh bang quang hoặc trong ổ bụng. Nhiều trường hợp đứt niệu đạo đi kèm với vỡ bang quang. 6. Diễn biến: - Nếu điều trị sớm, đúng sẽ tránh được nhiễm khuẩn, xưonqưg chậu liền tốt, không ảnh hưởng đến tạo hình niệu đạo vể sau. - Diến biến xấu khi điều trị không đúng và chậm: o Nguy cơ chính: rỉ nước tiểu, nhiễm khuẩn gây viêm tấy nước tiểu vùng tiểu khung, hố ngồi trực tràng…-> nhiễm trùng, nhiễm độc -> ure máu cao, tử vong. o Biến chứng muộn: viêm xương kéo dài, rò nước tiểu, sẹo xơ , chit hẹp niệu đạo, rò bàng quang, rò tầng sinh môn âm đạo…-> khó tạo hình niệu đạo về sau, làm ảnh hưởng đến chức năng thận. 7. Nguyên tắc và thái độ xử trí: 7.1. Nguyên tắc xử trí toàn thân: - Tuỳ theo tình trạng bệnh nhân có thương tổn phối hợp hay không mà quyết định thái độ xử trí. - Trong chấn thương nặng, việc điều trị tổn thương niệu đạo đựơc đặt xuống hang thứ cấp vì cần phải xử trí các thương tổn phối hợp đe doạ tiên lượng sống trong cấp cứu. 5 - Hồi sức chống shock (mất máu do vỡ xương chậu, tối thiểu mất 1,5 ml). o Bồi phụ kịp thời và đầy đủ khối lượng tuần hoàn. o Chống suy hô hấp, trợ tim, giảm đau. o Bất động xương gãy, đặt bệnh nhân trên ván cứng và chỉ chuyển bệnh nhân khi huyết áp trên 90mmHg. - Đánh giá đầy đủ các thương tổn phối hợp: bụng, ngực, chi, sọ não. Tuỳ theo thương tổn mà phải ưu tiên phẫu thụât cấp bách để cứu sống tính mạng bệnh nhân. Phẫu thụât niệu đạo có thể tiến hành cùng thì với phẫu thuật cấp cứu hoặc chỉ mở thong bang quang đơn thuần. - Nếu bệnh nhân ở trong tình trạng chảy máu nặng và khối máu tụ tăng nhanh trước bang quang, sau phúc mạc, có chỉ định mổ cầm máu hoặc thắt động mạch chậu trong 1 hoặc 2 bên. 7.2. Nguyên tắc xử trí đứt niệu đạo sau: Căn cứ vào tình trạng bệnh nhân, thương tổn cụ thể, cơ sở trang thiết bị, điều kiện cho phép, trình độ phẫu thuật viên mà đặt vấn đề xử trí thích hợp. 7.2.1. Trường hợp mổ sớm (khối máu tụ sau phúc mạc chưa nhiễm trùng): - Thái độ xử trí ban đầu: o Không đựơc cố thông niệu đạo. Làm đau bệnh nhân. Chọc vào ổ máu tụ gây nhiễm trùng. Biến ổ xưong gãy kín thành hở. o Bệnh nhân đặt nằm trên ván cứng, tránh di chuyển mạnh. o Không được chọc kim vào bang quang để hút nước tiểu khi bí đái vì: Sẽ gây nhiễm trùng nặng khoang Retzius. Ảnh hưởng xấu đến ổ gãy. o Cần chẩn đoán phân biệt bí đái do phản xạ sau gãy xương chậu: sau gây mê, đặt được sonde tiểu thì cần lưu sonde 3 ngày để xương chậu lành tránh di lệch thứ phát gây di lệch niệu đạo kèm theo. - Mở thông bang quang đơn thuần khi: o Tình trạng nặng, có thương tổn phối hợp. o Cơ sở trang thiết bị thiếu thốn. o PTV ít kinh nghiệm, chưa quen nối niệu đạo. - Mở thông bang quang và đặt ống thông niệu đạo khi: o Tình trạng bệnh nhân không quá nặng. o Cơ sở tạm đủ, PTV có thể làm đựơc. o Đặt ống thông niệu đạo để điều chỉnh di lệch niệu đạo, tạo quá trình liền xơ trên ống thông nhăm hạn chế một phần chit hẹp phức tạp niệu đạo sau. - Phục hồi lưu thông niệu đạo thì đầu khi: o Đứt niệu đạo sau, vỡ xương chậu đơn thuần. o Cơ sở đầy đủ, PTV chuyên khoa quen thuộc. o Phục hồ lưu thông đứt niệu đạo sau cũng điều chỉnh di lệch vỡ xương chậu – xương mu - Phục hồi lưu thông niệu đạo thì hai: o Sau mổ dẫn lưu bang quang, chờ 2 tháng xương chậu sẽ liền hoặc chỉnh hình xương chậu. o Khâu nối niệu đạo hành vào niệu đạo tiền liệt tận tận. o Cắt trong niệu đạo nội soi khi đoạn hẹp ít và ngắn. o Tạo hình niệu đạo sau bằng vạt da dìu khi đoạn dài hẹp, phức tạp. 6 7.2.2. Trường hợp đến muộn, máu tụ sau phúc mạc lan rộng và có viêm tấy nước tiểu vùng tiểu khung. - Dẫn lưu bang quang thật tốt kết hợp với điều trị chống nhiễm trùng và chống suy thận - Dẫn lưu triệt để ổ máu tụ và nước tiểu vùng tiểu khung. - Phẫu thụât phục hồi niệu đạo thì 2. 7 . phương pháp điều trị : nong niệu đạo, cắt trong niệu đạo nội soi hoặc phẫu thuật tạo hình niệu đạo trước. III. Chấn thương niệu đạo sau: 1. Khái niệm: - Chấn thương niệu đạo là một trong những tai. điều trị. II. Chấn thương niệu đạo trước: 1. Khái niệm: - Niệu đạo trước là phần niệu đạo có vật xốp bao quanh, gồm 2 phần: o Phần di động (trước xương mu): - niệu đạo dương vật: ít bị thương, mà. nong niệu đạo và chụp niệu đạo kiểm tra. - Theo dõi về sau, đề phòng hẹp niệu đạo lại. 6.3.2. Bệnh nhân không đái được: - Có cầu bang quang và chảy máu niệu đạo ít, tụ máu TSM ít (giập niệu đạo,