Bài 3 Xơ Mỡ ĐộNG MạCH MụC TIêU 1. Nêu đợc định nghĩa và những yếu tố dịch tễ học của bệnh nhiễm mỡ xơ mạch. 2. Trình bày đợc nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh nhiễm mỡ xơ mạch theo lý luận YHCT. 3. Trình bày đợc những nguyên tắc điều trị nhiễm mỡ xơ mạch theo YHHD và YHCT. 4. Trình bày đợc phơng pháp điều trị và phòng bệnh nhiễm mỡ xơ mạch của y học cổ truyền. 5. Giải thích đợc cơ sở lý luận cuả việc điều trị nhiễm mỡ xơ mạch bằng YHCT. 1. ĐạI CơNG Xơ mỡ động mạch là nguyên nhân dẫn đầu gây tử vong và tàn tật ở các nớc phát triển. Mặc dù bệnh khá phổ biến, nhng một vài tính chất cơ bản của bệnh vẫn cha đợc hiểu biết đầy đủ. Atherosclerosis, tên gọi của bệnh nói lên tình trạng tích tụ của mỡ (athere, gruel, cháo) làm thành trong của mạch máu bị dày lên (sclerosis: dày cứng). Bệnh không xuất hiện trên tất cả các động mạch của cơ thể. Thông thờng nó xuất hiện ở động mạch chủ bụng, kế đến là động mạch vành tim trớc khi tấn công đến các động mạch chậu và động mạch não (các động mạch cảnh ngoài, động mạch vú, động mạch nách không bao giờ thấy xơ mỡ dù cha rõ lý do). Chỉ những biến chứng của bệnh mới làm thấy rõ bệnh: trong một thời gian dài, tiến triển của xơ mỡ động mạch rất yên lặng, không triệu chứng và đơn thuần chỉ là những thay đổi về giải phẫu. Những sang thơng trên dài dần trong lòng động mạch làm dòng máu chạy chậm lại, tạo nên tắc nghẽn mạch đa đến những hội chứng thiếu máu cấp và mạn. Những biến chứng của xơ mỡ động mạch gồm (bảng 3.1): 53 Bảng 3.1. Những biến chứng của xơ mỡ động mạch Động mạch Biến chứng Mạch vành tim Đau thắt ngực Nhồi máu cơ tim (NMCT) Đột tử Suy tim Dới đòn Cớp máu dới đòn Động mạch cảnh Hệ thống động mạch tủy - thân nền Động mạch não Cơn thiếu máu não thoáng qua Tai biến mạch máu não do thiếu máu nuôi Động mạch thận Suy thận Huyết áp cao Động mạch mạc treo Thiếu máu mạc treo Nhồi máu mạc treo Động mạch chi dới Khập khễnh cách hồi Thiếu máu nuôi chi dới cấp tính 2. NGUYêN NHâN Và DịCH Tễ HọC 2.1. Theo y học hiện đại Cho đến nay, bệnh xơ mỡ động mạch vẫn cha rõ đợc nguyên nhân. Ngời ta nhận thấy đã có nhiều yếu tố tham gia vào sự hình thành bệnh lý này. Những nghiên cứu dịch tễ học tiến hành trong vòng 35 năm gần đây đã xác định đợc những yếu tố thúc đẩy quá trình phát triển bệnh. Chúng đợc gọi dới tên là những yếu tố nguy cơ (có thể tham khảo thêm bảng những yếu tố nguy cơ trong bài thiếu máu cơ tim, trang 30-32). Tuy nhiên, để giúp định hớng xử trí, cần chú ý đâu là yếu tố nguy cơ của xơ mỡ động mạch giải phẫu và đâu là yếu tố nguy cơ của những biến chứng của xơ mỡ động mạch. Yếu tố nguy cơ của những biến chứng của xơ mỡ động mạch: thể hiện mối liên quan giữa yếu tố phơi nhiễm (exposed) và biến chứng: ==> ta có thể dự kiến rằng nếu tác động trên yếu tố này sẽ làm giảm nhanh tần số xuất hiện biến chứng ấy (ví dụ: hút thuốc và biến chứng mạch vành). 54 Yếu tố nguy cơ của xơ mỡ động mạch giải phẫu: thể hiện mối liên hệ nhân quả giữa yếu tố phơi nhiễm (exposed) và sự phát triển về mặt giải phẫu của mảng xơ vữa: ==> ta có thể dự kiến rằng nếu tác động trên yếu tố này sẽ làm giảm từ từ tần số xuất hiện biến chứng ấy (ví dụ: tình trạng tăng cholesterol máu và tăng atherom ==> biến chứng mạch vành). Do đó, dù nguyên nhân của bệnh xơ mỡ động mạch cha rõ nhng với định nghĩa tạm thời về nguyên nhân (yếu tố mà khi giảm sẽ dẫn đến sự giảm bớt tổn thơng giải phẫu XMĐM hoặc tần suất bệnh) và yếu tố nguy cơ (yếu tố mà sự hiện diện gia tăng sẽ dẫn đến sự gia tăng tổn thơng giải phẫu XMĐM hoặc tần suất bệnh). 2.1.1. Tăng cholesterol máu đợc xếp vào những nguyên nhân của xơ mỡ động mạch Có một mối liên quan trên khắp thế giới giữa con số trung bình cholesterol máu trong một quốc gia, sự phát triển về mặt giải phẫu của xơ mỡ động mạch và tần suất các bệnh tim thiếu máu trong quốc gia ấy. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy việc làm giảm cholesterol máu, dù với phơng tiện nào cũng làm chậm sự phát triển xơ mỡ động mạch và cuối cùng là giảm tỷ lệ tử vong các bệnh mạch vành. Bảng 3.2. Giá trị cholesterol đòi hỏi một sự trị liệu Tuổi Cholesterol toàn phần 20 - 29 30 - 39 > 40 2g/l = 5,16mmol/l 2,2 g/l = 5,68mmol/l 2,4 g/l = 6,19mmol/l Cholesterol di chuyển trong máu bằng cách gắn vào các protein tạo thành các lipoprotein. Có hai nhóm lipoprotein chính: Nhóm tỷ trọng thấp LDL (low density lipoprotein): trong nhóm này chuyên chở chủ yếu là apoprotein B. Đây là dạng mà cholesterol đợc mang đến các tế bào ==> Nếu LDL hay apoprotein B càng cao, nguy cơ XMĐM càng lớn Nhóm tỷ trọng cao HDL (high density lipoprotein): nhóm protein chuyên chở chủ yếu là apoprotein A 1 . Đây là dạng mà cholesterol d thừa đợc mang ra khỏi các tế bào. Do đó nếu HDL hay apoprotein A 1 càng cao nguy cơ XMĐM càng thấp. 2.1.2. Tăng huyết áp đợc xếp vào nguyên nhân XMĐM XMĐM chỉ thấy xuất hiện trong những vùng chịu ảnh hởng của áp lực động mạch cao: ngời ta không thấy XMĐM trong các tĩnh mạch saphene 55 hoặc ở động mạch phổi (trừ khi tĩnh mạch saphene ở trong tình trạng động mạch hóa hoặc có tình trạng tăng áp động mạch phổi). Tình trạng huyết áp càng tăng, tình trạng phát triển giải phẫu của XMĐM càng nhiều và biến chứng XMĐM càng lớn. Hiện nay cha có chứng minh rõ ràng giảm huyết áp làm giảm sự phát triển XMĐM, nhng đã chứng minh đợc mối quan hệ giữa giảm huyết áp và giảm biến chứng thiếu máu não và thiểu năng vành. 2.1.3. Hút thuốc lá đợc xếp vào những nguyên nhân của những biến chứng của XMĐM Tần số của NMCT, đột tử, viêm tắc động mạch chi dới mạn tính đều tăng một cách đáng kể với sự kiện hút thuốc lá. Không thấy có mối liên hệ giữa hút thuốc lá và sự phát triển giải phẫu của XMĐM. 2.1.4. Những yếu tố nguy cơ của biến chứng XMĐM ít mạnh mẽ hơn Tình trạng giảm vận động thể lực Stress Béo phì Tăng triglycerid (TG) máu Dùng thuốc ngừa thai uống 2.1.5. Những yếu tố nguy cơ rất lớn của XMĐM nhng không có cách ngừa Phái nam Tuổi Yếu tố di truyền 2.2. Theo y học cổ truyền Xơ mỡ động mạch là bệnh lý rất phổ biến: nh trên đã nêu, phần lớn mảng xơ vữa không gây ra triệu chứng và rất nhiều trờng hợp không bao giờ có biểu hiện triệu chứng lâm sàng. Trong khi đó những bệnh danh YHCT chủ yếu đợc dựa trên những triệu chứng chức năng khi biến chứng của bệnh đã xuất hiện. Dựa vào những cơ sở lý luận YHHĐ và YHCT, có thể biện luận về cơ chế bệnh sinh bệnh lý XMĐM theo YHCT nh sau: 56 Có thể nói rằng nhiễm mỡ xơ mạch theo YHCT, dù do nguyên nhân nào, cũng đều gây bệnh thông qua cơ chế đàm thấp. Đàm thấp (có thể hóa hỏa hoặc không) sẽ làm tắc trở khí huyết lu thông trong kinh mạch. Tùy theo tình trạng tắc trở kinh mạch xảy ra ở đâu mà biểu hiện lâm sàng sẽ là: Thất tình (giận, lo lắng) (stress kéo dài) Tiên thiên bất túc, bệnh lâu ngày Tắc trở kinh mạch Can âm h Âm (huyết) h Dơng (khí) h Đàm thấ p Đờm hoả H hỏa hun đốt Ăn uống không đúng tân dịch + ở tâm với triệu chứng tâm thống, tâm trớng (xem bài cơ tim thiếu máu). + ở kinh lạc mà xuất hiện triệu chứng tê, đau, yếu liệt (xem bài tai biến mạch máu não). + ở can, thận gây chứng huyễn vựng, đầu thống (xem bài tăng huyết áp). 3. ĐIềU TRị KếT HợP Và THEO DõI Đối với bệnh lý xơ mỡ động mạch, phòng bệnh là yếu tố quan trọng hàng đầu. Việc phòng bệnh cần phải thực hiện từ lúc còn trẻ và suốt cuộc đời, chủ yếu là loại trừ những yếu tố nguy cơ. 3.1. Tiết chế Chế độ ăn nhiều rau xanh, trái cây tơi là nguồn cung cấp sinh tố, ion K + , Mg ++ , các chất anti oxydant. Cần quan tâm đến sinh tố E (là một chất anti oxydant rất có lợi cho phòng xơ mỡ động mạch): sinh tố E có nhiều trong thức ăn thảo mộc và trong các loại dầu nh dầu mộng lúa mì, dầu hớng dơng, dầu bắp Chất xơ ngoài tác dụng chống táo bón còn có tác dụng giữ lại cholesterol trong lòng ống tiêu hóa, hạn chế sự hấp thu cholesterol vào máu, làm giảm LDL, VLDL, triglycerid trong máu. 57 Do có nhiều loại tăng mỡ trong máu khác nhau, ngời thầy thuốc cần chú ý đến những chế độ tiết chế phù hợp. Bảng 3.3. Bảng phân loại rối loạn biến dỡng mỡ trong máu Cholesterol >2g/l LDL > 130mg% Tăng cholesterol máu Tăng mỡ trong máu phối hợp Tăng triglycerid máu 1,5 g/l = 1,71mmol/l Tiết chế giảm cholesterol là sửa đổi chế độ ăn từ nhiều chất béo no sang béo không no Béo no Béo không no Sữa và chất chế biến từ sữa Mỡ động vật Cá Dầu hớng dơng Ăn Kiêng Rau Trái cây Cá Thức ăn nớng Dầu: ôliu, hớng dơng, đậu nành Yaourt Có thể dùng margarin từ hớng dơng Trứng > 2 trứng/tuần Sò hến Heo Bò, bê Dầu đậu phộng Sữa, bơ, pho mát Chế độ làm giảm mỡ (dành cho bệnh nhân tăng lipid huyết) Kiêng Giảm Bánh mì Bánh nớng Khoai tây Đậu Hà Lan Bắp Gạo Bột Thức uống có đờng, xirô Rợu Tráng miệng có đờng Trái cây khô Thịt heo Thịt cừu Thịt bê Thịt vịt Cá hồi Cá mòi Pho mát (trừ yaourt) Chuối Nho 58 Chế độ ăn làm giảm triglycerid: Kiêng: thức ăn ngọt, bánh ga-tô, sô-đa, xi-rô, chocolat, rợu 3.2. Thay đổi cách sống Cũng nhằm loại bỏ những yếu tố nguy cơ nh: Bỏ ngay thuốc lá. Giữ thái độ tâm thần thích hợp, lạc quan, tránh căng thẳng thần kinh (xem bài thái độ tâm thần trong cuộc sống - dỡng sinh và học thuyết Âm dơng ngũ hành). Phối hợp với chế độ ăn: thiết lập chế độ vận động thể lực đều đặn/ngày, nhất là ngời cao tuổi. Nguyên tắc của chế độ tập luyện này là dùng nhiều cơ tứ đầu đùi để bớt dùng cơ tim. Thực hiện những bài tập dỡng sinh đều đặn (xem bài th giãn - thở 4 thời - những bài tập ở các t thế nằm, đứng). 3.3. Điều trị tích cực, đúng đắn những bệnh có liên quan Điều trị bệnh tăng huyết áp, tiểu đờng (xem phần bệnh lý tăng huyết áp, tiểu đờng). Điều trị giảm cholesterol máu bằng thuốc. Cơ chế Tác dụng Tác dụng phụ Chỉ định Liều dùng Nhóm fibrat ức chế tổn g h ợ p cholesterol ở gan Giảm 20% cholesterol, giảm 40% TG -Làm tăn g tác d ụ n g thuốc chống vitamin K - Tăng creatinin - Tăng transaminase Tăng lipid hu y ết ( nhất là khi cholesterol > 2,8 g/l) Lipanthyl 100- 300mg/ 24h - Lipur (R) (gemfibrozil) 900mg/24h - Ciprofibrat Lipanor (R): 100mg/24h - Bezafibrat, befizal (R): 400- 600mg/24h Nhóm ức chế HMG -CoA reductase Giảm 30% cholesterol, rất hiệu quả tron g tăn g cholesterol máu gia đình - Đau cơ - Tăng transaminases và CPR -Tăn g nh ẹ tác d ụ n g các thuốc chống vitamin K Tăng cholesterol máu đơn thuần Simvastatin Zocor (R) Lodals (R) 10-20mg/24h Pravastatin Vasten (R) Elisor (R) 10-40mg/24h 59 Nhóm resin (dùn g vì tác d ụ n g ph ụ ở hệ tiêu hoá, dùn g phối h ợ p với nhóm 2) Chelation các acid m ậ t có chứa cholesterol Giảm 15% cholesterol - Táo bón - RLTH - Giảm tác dụng các thuốc chốn g vitamin K, digital và kích tố giáp Tăng cholesterol gia đình Cholestyramin Questran (R) 3-6 gói /24h Nghệ Thôn g m ậ t, l ợ i m ậ t, g iảm cholesterol V ị ca y đắn g , tính ôn Quy kinh can tỳ: phá ác hu y ết, hu y ết tích, kim san g . Tác d ụ n g sát trùn g , khán g khuẩn, sinh cơ và chỉ huyết N g ời âm h mà khôn g ứ trệ thì khôn g nên dùng 6-8g Ngu tất Lợi tiểu; v ị chua đắn g , tính bình, khôn g độc; vào 2 kinh can, thận Tác d ụ n g phá hu y ết, hành ứ ( sốn g) , bổ can th ậ n, m ạ nh g ân cốt (chín) 12-16g Tỏi H ạ cholesterol, hạ huyết áp. V ị ca y , tính ôn, hơi đ ộ c, vào 2 kinh can và vị Thanh nhiệt, g iải độc sát trùn g , chữa bằn g đới trùn g tích, hu y ết lỵ. Tẩ y uế, thôn g khiếu, tiêu nh ọ t, h ạ ch ở phổi, tiêu đờm, đầy trớng Phàm âm h n ộ i nhiệt, thai sản chớ dùn g , hôi miệng 4-8g Tự lợng giá I. Câu hỏi 5 chọn 1: chọn câu đúng 1. Bệnh lý nào không do biến chứng của xơ mỡ động mạch (XMĐM) trên tim A. Đau thắt ngực B. Nhồi máu cơ tim (NMCT) C. Tăng huyết áp 60 D. Đột tử E. Suy tim 2. Cơ chế bệnh nhiễm mỡ xơ mạch theo YHCT A. Can âm h gây nội nhiệt B. Huyết h sinh huyết nhiệt C. Huyết h sinh huyết ứ D. Khí h sinh khí trệ E. Đàm thấp 3. Chế độ ăn nào không có lợi cho bệnh XMĐM A. Nhiều rau B. Nhiều trái cây C. Nhiều cá D. Nhiều dầu phộng E. Thức ăn nớng 4. Dợc liệu nào có tác dụng làm hạ cholestorol trong máu A. Sinh địa B. Cúc hoa C. Cỏ xớc D. Trạch tả E. Hoa đại 5. Nghệ là vị thuốc có tác dụng A. Làm lành sẹo, lành vết loét B. Hạ cholesterol máu C. Sát trùng D. Nhuận gan mật E. Cả 4 câu trên đều đúng Câu hỏi 5 chọn 1: chọn câu sai 1. Để làm giảm mỡ trong máu, cần kiêng A. Bánh mì B. Khoai tây 61 C. Trái cây khô D. Thức ăn uống có đờng E. Yaourt 2. Để làm giảm cholesterol trong máu, cần kiêng A. Trứng B. Thịt heo C. Thịt bò, bê D. Sữa E. Cá 3. Để làm giảm triglycerides trong máu, cần kiêng A. Dầu hớng dơng B. Bánh ga-tô C. Chocolat D. Thức ăn uống có đờng E. Rợu 4. Điều trị XMĐM, tốt nhất A. Phòng bệnh B. Ăn uống đúng cách C. Thay đổi cách sống D. Điều trị bệnh có liên quan E. Dùng thuốc hạ cholesterol máu 5. Công dụng của cỏ xớc A. An thần B. Hạ huyết áp C. Lợi tiểu D. Hạ cholesterol máu E. Chữa đau khớp 6. Công dụng của nghệ A. Kháng khuẩn B. Kích thích tiêu hóa C. Nhuận gan mật D. Làm lành vết loét E. Sát trùng 62 . chủ bụng, kế đến là động mạch vành tim trớc khi tấn công đến các động mạch chậu và động mạch não (các động mạch cảnh ngoài, động mạch vú, động mạch nách không bao giờ thấy xơ mỡ dù cha rõ lý. nghẽn mạch đa đến những hội chứng thiếu máu cấp và mạn. Những biến chứng của xơ mỡ động mạch gồm (bảng 3.1): 53 Bảng 3.1. Những biến chứng của xơ mỡ động mạch Động mạch Biến chứng Mạch vành. là yếu tố nguy cơ của xơ mỡ động mạch giải phẫu và đâu là yếu tố nguy cơ của những biến chứng của xơ mỡ động mạch. Yếu tố nguy cơ của những biến chứng của xơ mỡ động mạch: thể hiện mối liên