1 ÁP LỰC KHOANG VÀ DELTA P (°) TRONG CHẨN ĐOÁN SỚM CHÈN ÉP KHOANG CẤP TÍNH Ở CẲNG CHÂN Trần Anh Tuấn (1) , Nguyễn Quang Long (2) TÓM TẮT Chèn ép khoang cấp tính, một trong những biến chứng của gãy xương, đặc biệt là gãy xương chày, cần được chẩn đoán sớm và can thiệp kòp thời nhằm tránh di chứng co rút gân cơ. Các dấu hiệu lâm sàng gồm dấu hiệu đau, đau khi kéo căng và rối loạn thần kinh vận động không luôn luôn hằng đònh. Áp lực khoang là dấu hiệu khách quan cho phép chẩn đoán sớm. Ngưỡng ALK gây CEK thay đổi tùy thuộc vào huyết áp của bệnh nhân. Gần đây các tác giả nước ngoài đề nghò lấy hiệu số giữa huyết áp tâm trương với ALK (delta P) dưới 30mmHg làm ngưỡng để chẩn đoán và quyết đònh thời điểm can thiệp phẫu thuật giải ép. 30 trường hợp gãy xương chày được chúng tôi theo dõi CEK bằng ALK và delta P. Với ngưỡng deltaP ≤ 30mmHg, 03/30 trường hợp đã được phát hiện sớm và can thiệp phẫu thuật kòp thời không để lạidi chứng. SUMMARY Intramuscular pressure and delta p in early diagnostic the acute compartment syndrome of the leg Tran Anh Tuan, Nguyen Quang Long Acute compartment syndrome, one of the complications of bone fractures-especially tibial fractures, must be early diagnosed and treated in order to avoid the contraction of the limb. The clinical symptoms and signs of acute compartment syndrome are pain, stress pain and neurological abnormality but none of which are constantly present. The objective sign for assessmery of this syndrome is compartment pressure. Recently, a difference of less than 30mmHg between the diastolic and compartment pressure is suggested to diagnose this syndrome and decide decompression. We diagnosed and followed this syndrome 30 patients with tibial fracture by meassuring intramuscular pressure and delta P. 03 patients with acute compartment syndrome are early diagnosed and treated. None of them have complications. MỞ ĐẦU Chèn ép khoang cấp tính (CEKCT) là một trong những biến chứng cấp tính của gãy xương, đặc biệt là gãy xương ở cẳng chân. Chẩn đoán sớm và điều trò sớm rất quan trọng nhằm ngăn ngừa các biến chứng đáng tiếc có thể ra cho bệnh nhân. Tiêu chuẩn chẩn đoán CEKCT trên lâm sàng chủ yếu dựa vào triệu chứng đau và triệu chứng rối loạn thần kinh và vận động. Các triệu chứng này chỉ có thể phát hiện sớm khi bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo và hợp tác. Ngược lại nếu bệnh nhân là trẻ em, người say rượu, hôn mê… thì chẩn đoán sớm vô cùng khó khăn. ° DeltaP (∆P): hiệu số giữa huyết áp tâm trương với áp lực khoang. (1) Khoa Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện Nhân Dân Gia Đònh. (2) Bộ môn Chấn thương Chỉnh hình, Đại học Y Dược TP HCM. 2 Tiêu chuẩn khách quan là đo áp lực trong khoang (ALK). ALK gia tăng trên 30 mmHg cho phép chẩn đoán xác đònh và can thiệp phẫu thuật rạch giải áp nhằm ngăn ngừa biến chứng xãy ra. Gần đây một số tác giả nước ngoài đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán CEKCT dựa vào hiệu số giữa ALK và huyết áp tâm trương (mmHg) (∆P) và đề nghò can thiệp phẫu thuật khi ∆P≤30mmHg. Whitesides 1975, Mubarack 1978, Hargen 1979 đề nghò chẩn đoán và phẫu thuật khi ALK>30mmHg. Matsen 1980 lại đề nghò can thiệp khi ALK>45mmHg. Về sinh lý bệnh của hội chứng CEKCT là do gia tăng ALK làm gián đoạn tuần hoàn vi mạch, do đó Whitesides 1975 đề nghò phẫu thuật khi ∆P từ 10 đến 30 mmHg, McQueen 1996, Tornetta 1996, Heppenstall 1997 đều đưa ra quan điểm chẩn đoán và phẫu thuật giải áp khi ∆P≤30mmHg. Đỗ Phước Hùng 1992 đo ALK bằng máy đo tự chế kiểu Whitesides và đưa ra ALK trung bình ở cẳng chân bình thường <10mmHg. 2001 Nguyễn Quang Long đưa ra quan điểm mới chẩn đoán CEKCT dựa vào các dấu hiệu lâm sàng kết hợp với ∆P. CEKCT trong gãy xương ở cẳng chân thường gặp nhất chiếm tỉ lệ từ 02% đến 09% và và chiếm từ 68% đến 85% các CEKCT do gãy xương. Nghiên cứu này thực hiện nhằm khảo sát giá trò của ALK và ∆ P trong chẩn đoán sớm CEKCT trong gãy xương ở cẳng chân. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu và số liệu được xử lý bằng phần mềm Epi Info-6. Nghiên cứu bao gồm 30 bệnh nhân gãy xương chày nhập viện tại Bệnh viện Nhân Gia Đònh thành phố Hồ Chí Minh từ 07/2002 đến 06/2003. Tiêu chuẩn chọn bệnh: Lập mẫu bệnh án thống nhất cho các trường hợp gãy xương chày (có hay không có gãy xương mác) nhập viện cấp cứu tại BV NDGĐ. Loại trừ các trường hợp có kèm tổn thương trục mạch máu chính ở cẳng chân. Phương pháp thực hiện: Các bệnh nhân được ghi nhận các dấu hiệu lâm sàng của CEKCT và được đo ALK, tính ∆P trong vòng 4 giờ đầu sau nhập viện và lập lại sau 4-6 giờ sau đó cho tới khi ALK trở về bình thường và không có triệu chứng của CEKCT. Theo dõi di chứng co rút gân cơ ít nhất 3 tháng sau chấn thương. Đo ALK bằng máy đo ALK tự chế theo mẫu của Đỗ Phước Hùng và Whitesdes: đơn giản, rẻ tiền gồm một máy đo huyết áp thủy ngân, hai dây truyền dòch, một ống tiêm 20ml và hai kim 18G. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN • Thực hiện nghiên cứu: 30/56 trường hợp. • 90 lần thực hiện khám lâm sàng và đo ALK. • Phát hiện sớm và điều trò sớm 03 trường hợp CEK. • Không có trường hợp nào để lại di chứng do CEK. • Thời gian theo dõi: 03 đến 12 tháng. 3 D p lực khoang: Trung bình ALK sau gãy xương chày: ALK (mmHg) Trung bình Độ lệch chuẩn Cực đại Cực tiểu Trước 19,73 2,3 53 10 Sau sâu 21,93 2,9 72 10 Bảng 1: Trung bình ALK của khoang trước và khoang sau sâu cẳng chân. So sánh với các tác giả nước ngoài như Mc Queen 1996 (thực hiện trên 116 trường hợp) P=21 mmHg, Christan Willy 1999 (đo ALK bằng máy đo điện tử) với P=17mmHg thì kết quả đạt được khác biệt không có ý nghóa thống kê (p>0,05). Trong cùng thời gian này chúng tôi có thực hiện đo ALK trên 05 trường hợp đầu tiên ở cẳng chân bình thường không gãy xương (cẳng chân đối diện), ALK trung bình ở cẳng chân bình thường là khoang trước P=6,8mmHg và sau sâu P=4,6mmHg. So sánh với số liệu của Đỗ Phước Hùng 1992 P=6,36mmHg không có khác biệt. (p>0,05) Như vậy ALK sau gãy xương là có gia tăng rõ rệt. ALK theo nhóm tuổi và giới: Nhóm tuổi/phái <35 ≥35 Nam Nữ ALK (mmHg) 20,7 17,8 21,46 12,83 Bảng 2: ALK theo nhóm tuổi và giới. Khác biệt giữa hai nhóm tuổi không có ý nghóa thống kê (p=0,56). Khác biệt ALK giữa hai giới có ý nghóa thống kê (p<0,05). Kết quả này phù hợp với nhận đònh của Mc Queen 1996 rằng nam có nguy cơ xảy ra hơn giới nữ và tuổi càng trẻ thì nguy cơ CEK càng cao. ALK theo vò trí gãy xương: Vò trí gãy Mâm chày 1/3 trên 1/3 giữa 1/3 dưới ALK (mmHg) 26,5 24,2 17 16 Số ca 06 04 16 04 Bảng 3: ALK theo vò trí gãy xương. ALK và cơ chế chấn thương: ALK do chấn thương trực tiếp P=21,52 mmHg (23 ca). ALK do chấn thương gián tiếp P=13,86 mmHg (07 ca). ) Chấn thương trực tiếp làm tăng ALK. ALK và phân loại gãy xương Tscherne: PL GÃY XG I II III ALK trung bình (mmHg) 14,9 19,7 23,8 Số ca 10 14 06 Bảng 4: ALK theo phân loại gãy xương Tscherne. ) Kết quả phù hợp với nhận đònh của Tscherne: mức độ gãy xương càng nặng, nguy cơ CEK càng cao. 4 ALK và các dấu hiệu lâm sàng: Triệu chứng có không p Đau quá mức 53,3mmHg 16mmHg 0,004 Đau khi kéo căng cơ thụ động 28,3mmHg 15,4mmHg 0,006 Bảng 5: ALK theo nhóm có/không có triệu chứng lâm sàng CEK. ) Gia tăng ALK có liên quan chặt chẻ với các biểu hiện trên lâm sàng. Điều này rất có ý nghóa cho chẩn đoán khi bệnh nhân không tỉnh hoặc không hợp tác. Todd Ulmer 2002 đã thống kê các báo cáo trên Medline từ 1966 đến 2001 đưa ra nhận xét khi có một triệu chứng lâm sàng thì cho chẩn đoán xác đònh đúng 25%, nhưng với 03 triệu chứng, chẩn đoán xác đònh CEK đúng lên đến 93%. ALK và chẩn đoán sớm CEKCT: Với P>30mmHg cho phép chúng tôi phát hiện sớm trong vòng 24 giờ sau chấn thương được 04 trường hợp, trong đó 03 trường hợp phải can thiệp phẫu thuật, và đã can thiệp sớm trong vòng không quá 06 giờ từ khi bắt đầu khởi phát CEKCT. Không trường hợp nào để lại di chứng đáng tiếc cho bệnh nhân. Nếu chỉ dựa vào triệu chứng lâm sàng thì trong nghiên cứu có đến 10 trường hợp có xuất hiện ít nhất một triệu chứng với ALK từ 14 đến 72 mmHg, chỉ có 04 ca có ALK>30mmHg, và chỉ có 03 ca diễn tiến CEKCT thực sự và được can thiệp phẫu thuật sớm. D Delta P (∆P): ∆P được tính bằng hiệu số giữa huyết áp tâm trương với ALK :∆P=HA tâm trương – ALK (mmHg), trong đó ALK và ∆P được chọn ở thời điểm ALK là cao nhất. Trung bình ∆P: 50±1,23mmHg, dao động từ –12mmHg đến 75mmHg. So sánh với số liệu của McQueen 1996 không có khác biệt (p=0,05). ∆ P trong nhóm tuổi và phái: Nhóm tuổi/giới <35 ≥35 Nam Nữ ALK (mmHg) 47,3 53,4 48,4 53,2 Bảng 6: ∆P theo nhóm tuổi và phái. Khác biệt giữa hai nhóm tuổi và giới không có ý nghóa thống kê (p>0,05). Tuy nhiên bảng trên vẫn cho thấy nhóm tuổi dưới 35 và phái nam có ∆P thấp có nghóa là nguy cơ xảy ra CEK cao hơn. ∆ P và vò trí gãy xương: Vò trí gãy Mâm chày 1/3 trên 1/3 giữa 1/3 dưới DeltaP (mmHg) 55 45 52 56 Số ca 06 04 16 04 Bảng 7: ∆P theo từng vò trí gãy xương. Khác biệt ∆P trong từng vò trí gãy không có ý nghiõa thống kê (p=0,32>0,05). ∆ P và phân loại gãy xương Tscherne: PL GÃY XG I II III ∆P TRUNG BÌNH (mmHg) 56 49 36 SỐ CA 10 14 06 Bảng 8: ∆P trong phân loại gãy xương Tscherne. Khác biệt giữa các nhóm theo phân loại gãy xương chưa đủ có ý nghóa, tuy nhiên một lần nữa khẳng đònh mức độ gãy xương kín càng nặng thì nguy cơ CEK càng cao. 5 ∆ P và các dấu hiệu lâm sàng: ∆P Có Không p Có TC LS 35 53,1 0,007 CEKCT 27,5 53 0,001 Bảng 9: ∆P trong nhóm có/không có TC CEK. Khác biệt giữa hai nhóm rất có ý nghóa. ) Nhận thấy rằng khi ∆P giảm xuống gần ngưỡng 30 mmHg thì bắt đầu xuất hiện triệu chứng trên lâm sàng. Và khi ∆P giảm xuống dưới 30mmHg thì bắt đầu khởi phát chèn ép khoang thực sự. Điều này phù hợp với thực nghiệm đã chứng minh với thí nghiệm trên chuột của Langdon 1998: tuần hoàn hệ thống mao mạch bò ngưng trệ hoàn toàn khi ∆P=25,5±14,3mmHg. ∆ P và chẩn đoán sớm CEKCT: CÓ TC 1TC:3/10 ≥2TC:3/3 P>30mmHg 3/4 ∆P<30mmHg 3/3 Bảng 10: Liên quan giữa TCLS, ALK và ∆P. Chúng tôi có đến 10/30 trường hợp có triệu chứng của CEK trong giai đoạn đầu theo dõi, và chỉ có 3/10 trường hợp có CEKCT. Cả ba trường hợp này đều có ít nhất trên hai dấu hiệu CEK. Dựa vào ALK P>30mmHg, trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có đến 4/30 ca phải can thiệp phẫu thuật giải ép thì dựa vào ∆P<30mmHg cho phép chúng tôi chẩn đoán sớm và đúng 3/30 trường hợp cần phẫu thuật. Và thời gian can thiệp phẫu thuật không quá 06 giờ khi khởi phát CEK, do đó không có trường hợp nào để lại di chứng. Như vậy ∆P là dấu hiệu khách quan và cho phép chẩn đoán sớm và quyết đònh can thiệp phẫu thuật sớm và an toàn cho bệnh nhân nhằm ngăn ngừa các di chứng đáng tiếc có thể ra cho bệnh nhân sau gãy xương chấn thương, đặc biệt là khi các dấu hiệu lâm sàng khó xác đònh (bệnh nhân hôn mê, trẻ em, không hợp tác ) KẾT LUẬN Chèn ép khoang cấp tính là biến chứng có thể xảy ra sau gãy xương chấn thương, đặc biệt là những chấn thương nặng và gãy xương phức tạp. Chẩn đoán sớm chèn ép khoang cấp tính có thể dựa vào các dấu hiệu lâm sàng khi bệnh nhân tỉnh táo và hợp tác. Áp lực khoang và ∆P là một bằng chứng khách quan để chẩn đoán sớm và quyết đònh can thiệp phẫu thuật kòp thời nhằm tránh các di chứng cho bệnh nhân. Phương tiện đo áp lực khoang bằng máy đo tự chế có thể áp dụng trong điều kiện kinh tế của nước ta hiện nay. 6 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Allen, M.J.: Intracompartment pressure monitoring of leg injuries, Journal Bone and Joint Surgery.1985; 67-B, pp 53 – 57. 2. Annunzianto Amendola: Skeletal Trauma, Volume Two, 1998, W.B. Saunders Company, In Compartment Syndromes, pp 365 – 389. 3. Christian Willy. (1999): Measurement of intracompartmental pressure with use of a new electronic transducer-tipped catheter system, Journal Bone and Joint Surgery. Vol.81- A. No.2. February 1999, pp 158 – 168. 4. Đỗ Phước Hùng: Đo áp lực khoang bằng dụng cụ tự chế, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học 17 năm bệnh viện Chợ Rẫy, 1992, tr 332 – 335. 5. Finkelstein J.A, Hunter G.A, Hu R.W.: Lower limb compartment syndrome course after delayed fasciotomy, Journal Trauma March, 1996, pp 342 – 344. 6. Hargen A.R., Dunkerley G.E.: Peripheral nerve conduction block by high muscle compartment pressure, Journal Bone and Joint Surgery, March 1979, 61-A, pp 192 – 200. 7. Hargen A.R., Dunkerley G.E.: Peripheral nerve conduction block by high muscle compartment pressure, Journal Bone and Joint Surgery, March 1979, 61-A, pp 192 – 200. 8. Heppenstall R.B.: An Update In Compartment Syndrome Investigation And Treatment, Orthopaedic Journal, Spring 1997, Volume 10, pp 49 – 57. 9. Heppenstall RB, Scott R, Sapega A, et al: A Comparative Study of the Tolerance of Skeletal Muscle to Ischemia: Tourniquet Application Compared with Acute Compartment Syndrome, Journal Bone and Joint Surgery American;Vol. 68: pp 820 – 828, 1986. 10. Lagerstrong C.F., Reed R.L.: Early fasciotomy for acute clinical evident postraumatic compartment syndrome, American Journal Surgery 1989, 158: pp 36 – 39. 11. Langdon A Hantsock (1998): Effect of increased compartment pressure on the microcirculation of keletal muscle, Microsurgery, vol.18, Issuse 2, 1998: pp 67 – 71. 12. Marsa M., Hadleya G. P.: Raised compartmental pressure in children: a basis for management, Injury. Injury. Volume 29, Issue 3, April 1998, pp 183 – 185. 13. Matsen F.A., III, Winquist R.A.: Diagnosis and management of compartment syndrome, Journal Bone and Joint Surgery, 1980; 62-A; pp 286 – 291. 14. Matsen F.A. III: The effects of limb elevation and dependence on local arteriovenous gradients in normal human limbs with particular reference to limbs with increased tissue pressure, Clinical Orthopaedics, 1980, pp 150 – 187. 15. McQueen, M.M, Court–Brown, C.M.: Compartment monitoring in tibia fracture, J. Bone and Joint Surg., Vol.78-B, No.1 1996, pp 99 – 104. 16. McQueen, M.M.: Acute compartment syndrome in tibial diaphyseal fracture, Journal Bone and Joint Surgery.1996; 78-B, pp 95 – 98. 17. McQueen, M.M.: Acute compartment syndrome.Who is at rich?, Journal Bone and Joint Surgery. 2000 Mar.; 82-B, pp 200 – 203. 18. McQueen, M.M.: Compartment pressures after intramedullary nailing of the tibia, Journal Bone and Joint Surgery. 1990; 72-B, pp 395 – 397. 7 19. Meyer S.R., Mubarak J.S.: Compartment syndromes. Chap.13. In: Chapman’s Orthopeadic Surgery, 3 rd Edition. 2001. Lippincott Williams & Willkins 20. Nagel, D. A., and Csongradi, J. J.: Complication in Orthopaedic Surgery, Vol.2, J.B.Lippincott Company, 1986, pp 1169 – 1180. 21. Nguyễn Quang Long: Từ hội chứng Volkmann đến hội chứng chèn ép khoang: 120 năm tiến triển, Hội nghò thường niên Hội Chấn thương Chỉnh hình, TP Hồ Chí Minh, tháng 9-2001, tr 01 – 18. 22. Pellegrini, V. D., Jr., J.Spence Reid, C. McCollister Evarts: Complications, In Rockwood and Green’s fracture in adults, vol.1, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996, pp 487 – 492. 23. Phạm Chí Lăng: Nhận xét về biến chứng chèn ép khoang trong chấn thương qua 70 bệnh án, Kỷ yếu Công trình nghiên cứu khoa học 17 năn bệnh viện Chợ Rẫy, 1992. 24. Rorabeck C.H, Bruce D. Brownner, Skeletal Trauma, WB Sanders, Philadelphia: Vol.1 1992, In Compartment syndromes, Chap.13, pp 285 – 309. Rorabeck, C. H., Compartment Syndromes, Skeletal Trauma, Vol.1,, 1992, pp 285 – 309. 25. Todd Ulmer: the Clinical diagnosis of the compartment syndrome of the lower leg: are the clinical findings predictive of the disorder?; Journal of Orthopaedic Trauma 2002, 16(8), pp.572-577, Lippincott Williams & Wilkins 2002. 26. Tornetta, P.: Compartment syndrome associated with tibial fracture, Journal Bone and Joint Surgery. Vol 78-A, No. 9, Sept. 1994, pp 1438 – 1444. 27. Whitesides T.E et al: Tissue pressure as a determinant for the need of fasciotomy, Clin. Ortho., 1975,113: pp 43. 28. Whitesites, T. E., and Heckman, M. M.: Acute Compartment Syndrome, Update on Diagnosis and Treatment, J. Am. Aca. Othop., July/August,1996, pp 209 – 218. . 1 ÁP LỰC KHOANG VÀ DELTA P (°) TRONG CHẨN ĐOÁN SỚM CHÈN ÉP KHOANG CẤP TÍNH Ở CẲNG CHÂN Trần Anh Tuấn (1) , Nguyễn Quang Long (2) TÓM TẮT Chèn ép khoang cấp tính, một trong những. Chèn ép khoang cấp tính là biến chứng có thể xảy ra sau gãy xương chấn thương, đặc biệt là những chấn thương nặng và gãy xương phức tạp. Chẩn đoán sớm chèn ép khoang cấp tính có thể dựa vào. chứng cấp tính của gãy xương, đặc biệt là gãy xương ở cẳng chân. Chẩn đoán sớm và điều trò sớm rất quan trọng nhằm ngăn ngừa các biến chứng đáng tiếc có thể ra cho bệnh nhân. Tiêu chuẩn chẩn đoán