UNG THƯ ĐẠI TRÀNG ppt

UNG THƯ ĐẠI TRÀNG 1.Đại cương Ung thư đại tràng bệnh lý hay gặp Việt Nam (5%), chiếm 4,7% nam 3,1% nữ.Ở nước công nghiệp phát triển có tỷ lệ mắc cao Được mơ tả năm 400 tr CN 1783 A.Dubois làm HMNT 1883 Raybard cắt đại tràng sigma 1895 Grassen cắt ½ đại tràng phải Ung thư đại tràng thường gặp vị trí (95%): ĐTP 25%, ĐTN 18%, ĐTT 15%, ĐT sigma 20%, trực tràng 30% Tiến triển chậm, di muộn,nếu phát sớm, điều trị triệt để tỷ lệ chữa khỏi cao (80-90%).Nếu muộn, có di tỷ lệ 40 1.3.Nguyên nhân: 1.3.1 Các thương tổn tiền ung thư: -Polip đại tràng, đặc biệt polip gia đình -Các bệnh đại tràng mãn tính: -Lỵ, amip, lao, giang mai, thương hàn -Viêm loét mãn tính (F.Saegesser, D.Waridel), hay gặp đại tràng sigma manh tràng đoạn gấp khúc cản trở gây ứ trệ phân, thời gian loét > 10 năm -túi thừa đại tràng -U nhầy đại tràng 1.3.2.Các thương tổn khả nghi: Loét thường niêm mạc đại tràng gây đau ỉa mũi, xen lẫn táo bón Viêm đại tràng sigma gây co thắt đại tràng, ỉa máu mũi táo bón Lao đại tràng gây ỉa mũi, ỉa chảy, táo bón Kiết lỵ gây loét u amip 3.Giải phẫu bệnh 3.1.Vị trí Từ manh tràng đến đại tràng sigma,95% vị trí, 5% nhiều vị trí Gặp nhiều manh tràng đại tràng sigma Biến chứng tắc ruột 15-30%, ĐTT 40-60%, ĐTP 15-20% Tác giả Morcaux Số BN 480 K ĐTP 26.7 % K ĐTN 6.8 % K ĐTT 66.1 % M.Galante 975 28 % 14 % 57.9 % 157 49.3 % 52.2 % 8% 7.6 % 42.7 % 40.1 % A.Deinheka Ng.Văn Vân Phân loại Dukes (1932) A: xâm lấn không tới lớp trơn B: xâm lấn tới lớp trơn C: xâm lấn mạc hạch lympho D: di xa Tỷ lệ sống sau năm: Dukes A: 80%; B: 60%; C: 30%;D: 5% Phân loại Asler Coller A: xâm lấn tới niêm mạc B1: xâm lấn tới lớp trơn B2: xâm lấn hết lớp thành ruột C1: giới hạn thành ruột hạch lympho C2: xâm lấn qua mạc hạch lympho 3.2.Đại thể: K thể sùi: thành múi thường có loét Thể thâm nhiễm cứng gây hẹp 3.3.Vi thể: 95% adenocarcinome, 5% sarcome carcinoide: lymphosarcome, fibrosarcome, leiomyosarcome Đa số K biểu mô tuyến điển hình, cịn giữ ngun cấu trúc tuyến K biểu mơ tuyến khơng điển hình biểu mơ thể keo hay nhầy gặp 3.4.Di căn: Trực tiếp phát triển theo chu vi ruột dọc theo thành ruột Theo đường máu Chủ yếu theo bạch huyết 4.Triệu chứng 4.1.Cơ năng: -Đau bụng: -Là triệu chứng sớm,không đau theo quy luật,cường độ tăng dần - Ung thư đại tràng đến muộn có triệu chứng bán tắc ruột: đau bụng cơn,khi trung tiện hết đau (hội chứng Koenig) - Ung thư ĐTT thường đau dội, biến chứng tắc ruột -Rối loạn tiêu hóa: Táo sau lỏng u làm hẹp lòng ruột gây ứ đong phân,tăng trình lên men,sinh nhiều làm chướng bụng, tăng tiết nhầy gây ỉa lỏng.Dễ nhầm với bệnh lỵ - Phân lẫn máu: Chảy máu ĐTP phân đỏ sẫm, ĐTT máu đỏ tươi.Có thể thiếu máu 4.2.Thực thể -Sờ thấy khối u (60%):Ở ĐTP dễ sờ thấy ĐTT, góc khó thấy Sờ thấy giai đoạn muộn -Tắc ruột hồn tồn khơng hồn tồn, thường tắc thấp khơng nơn nơn ít, bụng chướng từ từ, rõ 4.3.Toàn thân: - Sút cân, chán ăn, mệt mỏi - Thiếu máu: không biểu rõ máu - Sốt Các triệu chứng toàn thân hấp thụ sản phẩm thối hóa tổ chức ung thư chất lòng ruột 4.4.XQ: Chụp cản quang thuốc baryt Chụp đối quang kép: sau thụt baryt để bệnh nhân ngoài, bơm vào đại tràng để chụp Các hình ảnh: hình hẹp, hình khuyết ổ Chỉ có giá trị khơng thay đổi lần chụp nhiều film nhiều lần chụp cách xa 4.5.Nội soi sinh thiết: Khi triệu chứng XQ không rõ, cần phân biệt u lành hay ác, trường hợp chảy máu ĐT không rõ nguyên nhân 5.Các thể lâm sàng tiến triển 5.1.Theo vị trí: - K manh tràng: phân biệt với lao góc hồi manh tràng, lồng ruột bán cấp, đám quánh ruột thừa, bệnh lý phần phụ -K đại tràng lên - K đại tràng góc gan: phân biệt với túi mật căng to, thận F to, K hang môn vị dày -K đại tràng ngang:lâm sàng phức tạp xuất hình thái: Thể giống đau dày Cơn đau đại tràng Khối u Góc lách: sờ thấy, XQ phát Đại tràng xuống Đại tràng sigma: phân biệt với bệnh buồng trứng, bàng quang, trực tràng 5.2.Tiến triển 5.2.1.Tắc ruột (30%): -Hay gặp ĐTT, xử trí mổ cấp cứu.Tùy tình trạng bệnh nhân tổn thương GPB mà xử trí 5.2.2 Thủng: gặp, nặng, phải mổ sớm 5.2.3 Chảy máu: chảy rỉ rả gây thiếu máu chảy nhiều gây máu cấp 5.2.4.Nhiễm trùng: viêm apxe quanh u 5.2.5.Di căn: trực tiếp vào quan lân cận theo máu, bạch huyết đến gan,phúc mạc, phổi, xương, não… 6.Điều trị K đại tràng định phẫu thuật tuyệt đối, tùy thuộc tình trạng bệnh nhân,thương tổn chỗ mà phẫu thuậ triệt để tạm thời  6.1.Lịch sử:  1833 Reybard cắt ung thư ĐT sigma nối tận-tận  1895 Graser cắt nửa ĐTP ung thư manh tràng, 1905 Friedrich hoàn thiện kỹ thuật  1879 Schede Gussenbauer cắt ĐT sigma, đưa đầu  1886 Heinecke làm HMNT u cắt u sau vài tuần  1903 Schloffer phẫu thuật thì: -Làm HMNT  -Cắt u nối ĐT  -Đóng HMNT  Hacker (1887), Trendelen (1890) nối tắt đoạn ruột u 6.2.Nguyên tắc: Thắt tạm thời mạch máu đến làm xong thủ thuật u, đề phòng di theo đường máu bạch huyết Không sờ nắn mạnh vào u, thắt đầu đoạn ruột có u, đưa vào mopypaul hạn chế lan tràn lịng ruột Hồi sức tồn thân tốt trước sau mổ Chuẩn bị ĐT thật sạch: dùng KS đường ruột, ăn lỏng bã thụt tháo, rửa liên tục dung dịch điện giải KS (Hewitt- 1973), dùng thuốc xổ: Manitol, Fortrans, Fleet… Làm ĐT mổ (Sweet Patterson): đưa sonde Foley vào hồi tràng, dẫn lưu kín qua lỗ mở thơng ĐT phía chỗ tắc cho phân,rửa Betadine 6.3.Các phẫu thuật điều trị triệt để: 6.3.1.Cắt nửa ĐTP: -Cắt 20-30cm hồi tràng,manh tràng, ĐT lên nửa phải ĐTN -Áp dụng với u manh tràng, ĐT lên, ĐT góc gan, 1/3 phải ĐTN 6.3.2.Cắt nửa ĐTT: -Cắt nửa trái ĐTN ĐT sigma -Là phẫu thuật triệt để nặng khó, u nhỏ di cắt bán phần ĐT 6.3.3.Cắt bán phần ĐT: -Cắt ĐTT cao: với u góc lách ĐTT, cắt ½ 1/3 trái ĐTN ĐTT -Cắt ĐTT thấp: với u ĐT sigma, cắt ĐT sigma phần ĐTT -Cắt ĐTN: cắt từ góc phải đến góc trái ĐT -Cắt tồn ĐT: bệnh nhân có nguy cao: đa polip gia đình,khơng đa polip di truyền, u 1/3G ĐTN di hạch mạc treo rộng Có phương pháp: -Cắt hồi ĐT bảo tồn đoạn xa trực tràng hậu môn -Cắt đại- trực tràng, mở thông hồi tràng kiểu Brooke -Cắt ĐT+ niêm mạc trực tràng, nối hồi tràng- hậu môn với thủ thuật tạo túi giữ dẫn lỗ da (túi Kock) 6.4.Tai biến, biến chứng: 6.4.1.Tai biến mổ: -Cắt ĐTP: Tổn thương niệu quản phải: bơc lộ tìm niệu quản trước giải phóng ĐT khỏi thành bụng Tổn thương tá tràng Cắt ĐTT: Tổn thương niệu quản trái Tổn thương lách: viêm dính quanh lách 6.4.2.Đề phòng bục miệng nối: Nguyên nhân: -Thiếu máu nuôi miệng nối: phải kiểm tra kỹ, nối thấy đủ máu nuôi miệng nối -Căng miệng nối: giải phóng 2đầu ĐT tốt, sau nối phải cố định vào phúc mạc thành -Nhiễm khuẩn miệng nối Ngồi ra: Chú ý tình trạng tồn thân trước mổ Dẫn lưu lòng đại tràng giảm áp 6.5.Các phẫu thuật điều trị tạm thời: Làm HMNT khối u Nối tắt (bypass) đoạn ruột u đề phòng tắc ruột  ... làm HMNT 1883 Raybard cắt đại tràng sigma 1895 Grassen cắt ½ đại tràng phải Ung thư đại tràng thư? ??ng gặp vị trí (95%): ĐTP 25%, ĐTN 18%, ĐTT 15%, ĐT sigma 20%, trực tràng 30% Tiến triển chậm,... gặp đại tràng sigma manh tràng đoạn gấp khúc cản trở gây ứ trệ phân, thời gian loét > 10 năm -túi thừa đại tràng -U nhầy đại tràng 1.3.2.Các thư? ?ng tổn khả nghi: Loét thư? ??ng niêm mạc đại tràng. .. Các thư? ?ng tổn tiền ung thư: -Polip đại tràng, đặc biệt polip gia đình -Các bệnh đại tràng mãn tính: -Lỵ, amip, lao, giang mai, thư? ?ng hàn -Viêm loét mãn tính (F.Saegesser, D.Waridel), hay gặp đại