Ung thư đại tràng ppt

UNG THƯ ĐẠI - TRỰC TRÀNG I Đại cương: Khái niệm: - Ung thư đại tràng bao gồm tổn thương ác tính xuất đại tràng từ manh tràng đến ranh giới đại tràng Sigma trực tràng Tuỳ theo vị trí mà ung thư đại tràng có tên gọi riêng, dù vị trí 90% UTĐT ung thư biểu mô tuyến Ung thư trực tràng loại ung thư biểu mơ tuyến nằm bóng trực tràng Việc điều trị chủ yếu phẫu thuật, phòng bệnh chủ yếu phát điều trị bệnh lý tiền ung thư đại - trực tràng Nguyên nhân: - - Polyp đại - trực tràng: 50% ung thư đại trực tràng phát triển sở polyp đại trực tràng Polyp nhiều tỷ lệ ung thư hóa cao Các bệnh lý viêm loét chảy máu đại trực tràng mạn tính: Lỵ, lao, giang mai, thương hàn, viêm loét đại tràng, bệnh Crohn – gặp VN… Chế độ ăn o Chế độ ăn nhiều thịt mỡ động vật làm tăng nguy UTĐTT o Chế độ ăn nhiều rau làm giảm nguy UTĐTT nhóm bn có nguy cao: o Có u tuyến Adenoma đại trực tràng Bn cắt khối ung thư đại trực tràng mà phần cịn lại có biểu ứ đọng o Người gia đình có hội chứng Polyp Adenoma gia đình o Người gia đình có người mắc ung thư đại tràng o Bn có viêm loét đại tràng mạn tính tồn thể o Có gene c-myc, Ras P21 liên quan đến tính biệt hố trưởng thành tế bào ung thư Giải phẫu bệnh: 3.1 Vị trí kích thước: - Ung thư xuất vị trí đại trực tràng, nhiên hay gặp ung thưu manh tràng đại tràng sigma - Ung thư thường ỏ chỗ, nhung có khoảng 5% nhiều nơi Trong trường hợp có hay nhiều ổ ung thư đại tràng trước mổ phát u, để khơng bỏ sót khối khác mổ cần kiểm tra thật kỹ đại trực tràng - Các khối u có kích thước trung bình khoảng 50mm, gặp khối u 10mm 3.2 Hình ảnh đại thể: - Ung thư thể loét: loét sùi, bờ cao gồ ghề, thành sâu thẳng đứng, đáy sùi cứng gồ ghề dễ chảy máu Loét phát triển theo hướng vòng cung, bờ ổ loét chạm dấn đến hẹp lòng đại tràng Hay gặp với ung thư đại tràng, gặp với ung thư trực tràng - Ung thư thể sùi: o Đối với đại tràng: thường u sùi hình súp lơ, thuờng gặp với đại tràng phải o Đối với trực tràng: gặp, khối u sùi vào lòng trực tràng, nhiều múi, chân rộng, thường bị loét u - Ung thư thể thâm nhiễm: thâm nhiễm chủ yếu lớp niêm mạc, thâm nhiễm kiểu vịng nhẫn dễ gây chít hẹp tắc ruột cấp, hay gặp đặc biệt đại tràng trái, đoạn ĐT lên gần ĐT góc gan, trực tràng… 3.3 Hình ảnh vi thể: - > 90% Adeno-carcinoma, theo phân loại OMS o Ung thư liên bào trụ biệt hoá: 80% o Ung thư liên bào trụ biệt hố vừa biệt hố ít: gặp o Ung thư liên bào chế nhày: 15% - Chỉ có khoảng < 10% Sarcoma 3.4 Thâm nhiễm - Ung thư phát triển theo hình vịng cung, dần ơm hết chu vi lịng đại tràng, hay gặp ĐT trái Mất khoảng năm để khối u ơm đựơc ¾ chu vi lịng ruột - Ung thư phát triển từ nông đến sâu phía duới đại - trực tràng với tốc độ chậm Phần lành đại tràng thường không xa giới hạn khối: o Theo GS.Vân A – phần đại tràng lành tính phía cách khối u khoảng 6cm, phân phía cách khoảng – cm o Theo Hughes – lan rộng khối ung thư khơng vượt q 1,5 – 2cm phía đầu giới hạn khối u Chỉ thể vừa thâm nhiễm vừa lan toả đạt tới 4cm o Vì vậy, cắt ĐT cần cắt xa khối u – 5cm đủ - U phát triển phía ngồi thâm nhiễm vào quan lân cận o U manh tràng thâm nhiễm vào tạng sau phúc mạc như: thận, niệu quản, tá tràng… o U phần khác đại tràng thâm nhiễm dính vào quai ruột, túi mật, tuỵ, lách, dày, bàng quang, đại tràng… o U trực tràng xâm lấn vào bàng quang, âm đạo, tử cung… 3.5 Di căn: - Đường máu: chiếm khoảng 15 tổng số trường hợp, khơng nên bóp nhiều khối u mổ sợ ung thư lan theo đường tĩnh mạch o U xâm lấn theo đường TM đại tràng theo đường TM cửa gan, theo TM đốt sống phổi nơi khác o Ung thư trực tràng qua ngã TM hạ vị di tới buồng trứng - Đường bạch mạch: hình thái di thường găp o Đi dọc theo hệ thống bạch mạch nằm thành đại tràng, ung thư phát triển theo chiều ngựơc hướng tâm, theo bạch mạch tới thành bên chậu hông, hạch lỗ bịt o Trong phẫu thuật triệt căn, phải lấy bỏ hết hệ thống bạch mạch ung thư o Mức độ xâm lấn hạch liên quan đến kích thước khối u mà liên quan nhiều đến mức độ biệt hoá tế bào ung thư - Đường màng bụng: o Khi u xâm lấn tới mạc tế bào ung thư rơi vào ổ phúc mạc văng khắp nơi theo nhịp di động khoang bụng o Các khối u bám vào phúc mạc thành, phát triển thành khối to nhỏ khác nhau, rải rác khắp nơi, trông hạt kê o Túi bàng quang trực tràng tử cung trực tràng thường bị xâm lấn theo kiểu này, ngón tay thăm khám qua thành âm đạo trực tràng thấy cứng ráp, lổn nhổn - Theo lòng đại tràng: o Các tế bào ung thư rụng khỏi bề mặt khói u, di chuyển lẫn theo dòng phân o Hiếm tế bào dừng lại cắm vào bề mặt tổ chức lành cách xa khối u để tạo khối u mới, có vướng vào đường khâu o Tuy nhiên, ung thư miệng nối lại thường dị theo bạch mạch 3.6 Phân chia – phân loại giai đoạn: (theo Dukes) - Giai đoạn Dukes A: ung thư chưa vượt qua thành đại trực tràng - Giai đoạn Dukes B: ung thư vượt qua thành đại trực tràng chưa có di hạch - Giai đoạn Dukes C: UTĐTT di hạch - Giai đoạn Dukes D: UTĐTT di xa Tiến triển chung ung thư đại trực tràng - - - Các Adenocarcinoma đại - trực tràng có thời gian nhân đơi (thời gian cần cho khối u tăng khối lượng lên gấp đơi) trung bình 130 ngày Cần phải 10 – 15 năm để khối u phát triển thầm lặng đến đạt tới khối lượng kích thước khiến ta sờ thấy có biểu triệu chứng Trong giai đoạn khơng có biểu triệu chứng, chẩn đoán chủ yếu dựa vào xét nghiệm thường quy Các công tác cần làm để xác định ung thư đại trực tràng giai đoạn này: o Tiến hành xét nghiệm hàng loạt mang tính sàng lọc chẩn đốn o Tìm ung thư bệnh nhân đến khám bs nguyên nhân nào: xn máu phân cho đối tuơng đến khám bệnh Nếu có máu, tiến hành tiếp xét nghiệm thăm dò khác… o ACO (Hiệp hội ung thư Mỹ) khuyến cáo số biện pháp sau đây: bệnh nhân đến phịng khám lý nào:  Thăm hậu mơn trực tràng ngón tay bn nhân độ tuổi 40  Làm xét nghiệm tìm máu phân bn độ tuổi 50, soi đại tràng sigma, sau – năm lại soi lại lần lần đầu khơng tìm thấy ung thư  Đối với thành viên gia đình có tiền sử bệnh đa Polyp, nên tiến hành khám xét nghiệm sàng lọc bước vào tuổi dậy Ung thư đại trực tràng có triệu chứng biểu phụ thuộc vào vị trí giải phẫu tổn thương, mức độ xâm lấn, có hay khơng có biến chứng (thủng, tắc, chảy máu…) Hoàn cảnh phát bệnh: 5.1 Ung thư đại tràng phải: - Mệt mỏi thiếu máu khơng rõ ngun nhân - Có máu phân (vi thể) - Triệu chứng rối loạn tiêu hoá - Cảm giác khó chịu thường xuyên vùng bụng bên phải - Sờ thấy khối u bụng - Dấu hiệu X-quang điển hình - Dấu hiệu nội soi điển hình 5.2 Ung thư đại tràng trái: - Thay đổi thói quen đại tiện - Ỉa máu nhìn thấy mắt thường - Triệu chứng tắc ruột - Dấu hiệu X-quang điển hình - Dấu hiệu nội soi đại tràng điển hình 5.3 Ung thư trực tràng - II Ỉa máu tươi Thay đổi thói quen đại tiện Cảm giác ngồi khơng hết phân Thăm trực tràng sờ thấy khối u Soi đại tràng sigma thấy u Chẩn đoán: Chẩn đoán xác định 1.1 Cơ năng: - Đau bụng: o Hồn cảnh xuất khơng theo quy luật nào, kéo dài từ vài phút đến vài giờ, cường độ đau lúc đầu thí ít, sau nhiều o Đến muộn thấy dấu hiệu tắc ruột (thường gặp ung thư đại tràng phải): đau bụng cơn, thấy sôi bụng, sau trung tiện ngồi hết đau (HC Koenig) o Ung thư đại tràng trái thường đau dội có biến chứng tắc ruột - Rối loạn tiêu hoá: o Hội chứng trực tràng: cảm giác đau tức hậu mơn, tiểu khung, kèm theo mót rặn không phân mà nhày bọt o Ỉa táo ỉa lỏng xen kẽ o Ỉa nhày mũi kiết lỵ - Ỉa máu: ỉa máu tươi nhầy máu dễ nhầm với ỉa máu bệnh trĩ lỵ - Thay đổi khuôn phân: khn phân nhỏ, dẹt hình lịng máng 1.2 Tồn thân: - Gầy sút, mệt mỏi, ăn, sốt kéo dài, thiếu máu mạn tính - Giai đoạn muộn: suy kiệt, di gan, phúc mạc, phổi… 1.3 Thực thể: - Khối u bụng: u nằm vị trí khung đại tràng, hố chậu phải, sườn phải, sườn trái hố chậu trái - Thăm trực tràng ngón tay: tìm ung thư trực tràng thấp 1.4 Các biến chứng gợi ý: - Tắc ruột thấp - Rò trực tràng bàng quang rò trực tràng âm đạo - Viêm phúc mạc toàn thể thủng đại tràng khối u - Abces tiểu khung quanh khối u 1.5 Cận lâm sàng: 1.5.1 Xét nghiệm - Các xét nghiệm phân tích nước tiểu, số lượng bạch cầu, huyết sắc tố Định lượng protein huyết thanh, Ca, Alb, Alp, Creatinine - CEA (kháng nguyên ung thư bào thai) CA19-9: thường định lượng thông số lúc, ung thư đại trực tràng cao gấp lần bình thường Nhưng thường 70% bệnh nhân có biểu này, độ đặc hiệu thấp Mức CEA trước mổ có liên quan tới tỷ lệ tái phát ung thư sau mổ, sau mổ cắt u CEA không giảm xuống mức bình thường dấu hiệu tiên lượng xấu CEA đựơc sử dụng việc phát tái phát sau mổ u triệt Nếu CEA trở bình thường sau mổ lại tăng dần thời gian theo dõi gần chắc có ung thư tái phát 1.5.2 X-quang đại tràng có baryte cản quang: Nếu ung thư đai trực tràng thấy dấu hiệu sau: - Hình hẹp: tương ứng với ung thư thể vịng nhẫn, phải hình hẹp thường xun có giá trị, nhầm với co thắt đại tràng - Hình khuyết: nham nhở, tương ứng với thể u sùi - Hình ổ loét: thể ổ đọng thuốc thường xuyên nhiều phim liên tiếp, có kèm với hình khuyết - Hình cắt cụt: thuốc bị dừng đột ngột, nham nhở Hình ảnh X-quang khơng có giá trị khẳng định chẩn đốn ung thư có nhiều tổn thương bệnh lý khác nhầm (Lao, Bệnh Crohn…) Muốn chắn phải nội soi đại trực tràng - sinh thiết 1.5.3 Nội soi: - Yêu cầu: làm đại tràng (Fortrans, Coloprep…), tốt gây mê để soi, soi ống mềm toàn đại tràng, sinh thiết bắt buộc - Soi hậu môn trực tràng: 50 – 65% ung thư đại trực tràng nằm tầm phát ống nội soi mềm sigma có chiều dài khoảng 60cm Hình nội soi điển hình là: Một u sùi loét gồ cao, đỏ thẫm, có loét dễ chảy máu chạm vào Đánh giá mức độ hẹp sinh thiết - Soi đại tràng: o Chỉ định nội soi toàn đại tràng cho tất bệnh nhân nghi ngờ chắn chắn có ung thư đại trực tràng Nên soi trước mổ, trừ ung thư gây tắc lý không cho phép o Có tỷ lệ bỏ sót tổn thương định nếp niêm mạc che lấp khối u nhỏ hay có bệnh nhân mà ống soi không vào manh tràng 1.5.4 CT: Đánh giá xâm lấn tạng lân cận di hạch 1.5.5 Siêu âm: - Siêu âm qua soi trực tràng: xác định mức độ xâm lấn thành trực tràng di hạch vùng - Siêu âm bụng: Phát di gan lách, xâm lấn niệu quản 1.5.6 Soi bàng quang: Khi có nghi ngờ ung thư đại trực tràng xâm lấn bàng quang 1.5.7 Chụp phổi: Tìm di phổi 1.6 Trường hợp đặc biệt: Một số trường hợp, ung thư đại trực tràng đựơc phát cấp cứu: - Mổ cấp cứu tắc ruột, mổ thấy nguyên nhân tắc ruột ung thư đại tràng (đa số ung thư đại tràng trái gây tắc) - Mổ cấp cứu viêm phúc mạc: mổ ung thư đại tràng bị thủng, thủng chỗ khói u Có thể thủng khối u, căng giãn mức phía khối u chít hẹp Chẩn đoán phân biệt: Dựa vào nội soi chụp đại tràng - Sỏi mật - Loét dày tá tràng - Viêm ruột thừa cấp - Trĩ, rò hậu môn - Bệnh túi thừa đại tràng Các bệnh khác đại tràng: viêm loét đại tràng, bệnh Crohn đại tràng, viêm đại tràng thể bầm huyết, bệnh amip đại tràng Hội chứng viêm ruột kích thích (chẩn đốn loại trừ bệnh lý khác đại tràng) III Tiến triển biến chứng: Ung thư đại tràng không đựơc điều trị, bệnh nhân chết vòng – năm biến chứng: Tắc ruột, thủng, chảy máu, abces tiểu khung quanh khối u, rò đại tràng, di Tắc ruột: - - Ung thư vị trí gây tắc ruột, biến chứng thường xảy ung thư đại tràng trái Xử trí trường hợp tắc ruột phần lớn phải mổ cấp cứu, tuỳ teo tính trạng bệnh nhân tính chất tổn thương giải phẫu bệnh lý mà định thái độ xử trí Khối u lấy bỏ được, tình trạng bệnh nhân cho phép o Đối với khối u đại tràng phải:  Tốt cắt nửa đại tràng phải, nối hồi đại tràng ngang theo phương pháp Quénu (nối bên bên dẫn lưu đại tràng sonde Malecot)  Nếu muốn đảm bảo thật an tồn cắt nửa đại tràng phải đưa đầu nối hồi đại tràng ngang mổ sau o Đối với khối u đại tràng trái:  Tuỳ theo vị trí khối u mà cắt nửa đại tràng trái hay cắt đoạn đại tràng có khối u; không nên nối mà đưa đầu ngồi đóng đầu dưới, đưa đầu ngồi làm hậu mơn nhân tạo  Khâu nối đại tràng thực kỳ sau, không nên khâu nối đầu mổ cấp cứu đại tràng trái bẩn phân ứ đọng tình trạng tắc ruột Khối u lấy bỏ được, tính trạng bệnh nhân khơng cho phép: dẫn lưu manh tràng làm hậu môn nhân tạo chỗ tắc, sau vài tuần hồi sức tốt mổ lại để cắt bỏ khối u Khối u lấy bỏ được: o Làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn khối u o Hoặc nối tắt (Bypass) đoạn đoạn (phương pháp không nên làm tắc ruột đến muộn bệnh nhân yếu bục miệng nối gây viêm phúc mạc) Thủng: - Thủng khối ung thư biến chứng gặp nặng bệnh nhân thường tình trạng viêm phúc mạc nhiều loại vi khuẩn, chủ yếu vi khuẩn yếm khí Tất trường hợp thủng phải mổ sớm, trường hợp đến muộn, nặng cần phải hồi sức tốt trước mổ Cách thức xử trí tuỳ theo vị trí ung thư: o Khối u đại tràng phải:  Nếu thể trạng bệnh nhân tốt , ổ bụng bẩn cắt nửa đại tràng phải, nối hồi tràng - đại tràng ngang dẫn lưu theo Quénu  Nếu thể trạng tốt, ổ bụng bẩn, khối u cắt cắt nửa đại tràng phải đưa đầu ngồi  Nếu khối u khơng thể cắt được, tình trạng tồn thân chỗ khơng cho phép đưa khối u đoạn đại tràng di động, dẫn lưu đại tràng cách đưa ống cao su vào đại tràng qua lỗ thủng o Khối u đại tràng trái:  Nếu thể trạng bn tốt, ổ bụng bẩn cắt nửa đại tràng trái cắt đoạn đại tràng có u, đưa đầu ngồi làm hậu mơn nhân tạo Nối lại làm sau  Tồn trạng xấu, ổ bụng bẩn đưa khối u ngồi ổ bụng Mổ lại cắt u sau – tuần Nếu khối u khơng thể đưa ngồi phải dẫn lưu lỗ thủng qua ống dẫn lưu nên làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn đại tràng ngang Abces quanh khối u: - - - Là biến chứng gặp – 7%, với triệu chứng hội chứng nhiễm trùng, đau khối u, thành bụng chỗ khối u thường phù nề tấy đỏ, ấn đau Chẩn đoán trước mổ thường khó, thường hay chẩn đốn nhầm với bệnh khác: o U manh tràng hay nhầm với VRT o U bờ sườn phải hay nhầm với viêm túi mật đám quánh túi mật o U đại tràng lên hay đại tràng xuống nhầm với viêm tấy quanh thận phải trái o U đại tràng sigma phũ nữ nhầm với abces phần phụ hay nang buồng trứng có mủ Cách thức xử trí tuỳ theo vị trí khối abces: o Abces đại tràng phải: Tuỳ theo tình trạng bệnh nhân, tính chất khối u tình trạng ổ bụng để tiến hành phẫu thuật:  Cắt bỏ nửa đại tràng phải, nối hồi đại tràng ngang theo Quénu, toàn trạng tốt khối u bị abces khơng dính nhiều  Cắt bỏ nửa đại tràng phải đưa đầu thấy nối khơng an tồn  Chích dẫn lưu ổ mủ đầu, sau cắt bỏ nửa đại tràng phải, nối hồi đại tràng ngang (khi khối u không cắt được) o Abces đại tràng trái:  Chỉ dẫn lưu ổ abces, xử trí khối u đại tràng thực sau  Nếu điều kiện cho phép cắt nửa đại tràng trái hay cắt đoạn đại tràng có khối u, khơng nối mà đưa đầu ngồi, nối lưu thơng Trường hợp có tắc ruột kèm theo khơng cắt đại tràng với khối u đựơc ngồi việc dẫn lưu ổ abces cịn phải làm hậu mơn nhân tạo dẫn lưu manh tràng Xử trí khối u Chảy máu: - Chảy máu ung thư đại tràng chảy rỉ rả, tiềm tàng làm cho bệnh nhân thiếu máu Chảy máu dội hoại tử khối ung thư gây tình trạng máu cấp - gặp Rò đại tràng - Khối ung thư đại tràng xâm lấn vào tạng lân cận gây rị nội tạng rò vào dày, ruột non, bàng quang tử cung… Khối ung thư vỡ ngồi thành bụng gây rị phân Tất trường hợp phải xử trí làm đường rị xử trí khối u đại tràng theo nguyên tắc chung Di căn: - Di chống định mổ điều trị triệt để Nếu tạng di lấy bỏ (một phân thuỳ gan, buồng trứng…) đồng thời cắt bỏ khối u đại tràng với cắt bỏ phân thuỳ gan buồng trứng… - Nếu khơng có khả điều trị triệt để điều trị tạm thời nối tắt làm hậu môn nhân tạo IV Điều trị: Nguyên tắc chung: - - Hồi sức toàn thân thật tốt trước mổ: bồi phụ nước điện giải, truyền máu, đạm cần, điều trị ổn định bệnh kèm theo Chuẩn bị đại tràng thật sạch: trước mổ tuần, cho bệnh nhân uống KS đường ruột, ăn lỏng bã thụt tháo hàng ngày o Có thể đưa ống thông vào tá tràng, nhỏ giọt dung dịch điện giải với tốc độ – 4lít/h với tổng thể tích khoảng 10 – 12lít Để đề phòng rối loạn điện giải, dung dịch điện giải gồm có NaCl 3g/l, KCl 0,75g/l, NaHCO3 0,7g/l có cho thêm KS để làm giảm phát triển vi khuẩn o Cho Bn uống Manitol 10% với lượng 1000ml (đơn giản hơn, biến hcứng mủ sau mổ) Ung thư đại tràng cần mổ cắt bỏ rộng rãi tổn thương hạch bạch huyết thuộc vùng tương ứng U cắt bỏ kể có di xa nhằm ngăn ngừa tắc ruột, chảy máu – phẫu thuật tạm thời Khi mở bụng, thăm dị khả cắt bỏ khối u, có hay nhiều ung thư đại tràng, tìm di xa bệnh lý phối hợp Không nên sờ nắn nhiều vào khối u không cần thiết, tránh nguy tế bào ung thư “chạy” xa Thắt tạm thời mạch máu làm xong thủ thuật khối u để đề phòng xâm nhập lan toả tế bào ung thư theo đường máu bạch huyết Dùng dải mềm buộc thắt kín lịng đại tràng đầu khối u, không cho tế bào ung thư rụng di chuyển lòng ruột Giải phóng phần đại tràng có khối u cắt bỏ đoạn rụôt Bơm rửa đầu đại tràng trước nối bằng, Betadin, dung dịch nước muối Biclorid thuỷ ngân Phẫu thuật: 2.1 Ung thư đại tràng: Phẫu thuật kết hợp với hoá trị liệu miễn dịch trị liệu (Immunochemosurgery) - Mổ có kế hoạch: o Đối với ung thư đại tràng phải:  Ct ẵ i trng phi: ã Ly ton b manh tràng ĐT lên, góc gan phân nửa đại tràng ngang bên phải • Lấy mạc treo ĐT phải mạc treo đại tràng ngang sát gốc + nạo vét hạch • Thắt ĐM, TM ni ĐT phải sát gốc điểm xuất phát từ bờ phải ĐM TM mạc treo tràng • Nối hồi - đại tràng ngang (đoạn lại – bên bên tận tận…)  Nếu không cắt u: nối tắt hồi tràng vào đại tràng ngang o Đối với ung thư đại tràng trái:  Cắt ½ đại tràng trái: • Lấy ½ đại tràng ngang phía trái tồn phần ĐT cịn lại với trực tràng • Lấy mạc treo ĐT sát gốc nạo vét hạch • Thắt ĐM TM mạc treo tràng sát gốc (Bờ tuỵ)  Cắt đoạn ĐT sigma u nằm đoạn nối ĐT sigma trực tràng  Nếu không cắt u: làm hậu môn nhân tạo phía khối u o Phẫu thuật cắt phần đại tràng:  Cắt bỏ đại tràng trái cao: cắt bỏ ½ 1/3 trái ĐT ngang phần ĐT trái Chỉ định ung thư ĐT góc lách, ĐT xuống  Cắt bỏ đại tràng trái thấp: cắt bỏ tồn ĐT sigma kèm theo phần đại tràng xuống Áp dụng với ung thư đại tràng sigma  Cắt đại tràng ngang: lấy bỏ tồn ĐT sigma từ góc gan đến góc lách Chỉ định ung thư 1/3 ĐT ngang - Mổ cấp cứu: o Chỉ định: tắc ruột (u gây hẹp ruột), viêm phúc mạc (ung thư thủng) chảy máu o Xử trí:  Với ung th i trng phi: ã Ct ẵ T phi ni ngay: ổ bụng sạch, toàn trạng tốt Nếu ổ bụng bẩn, tồn trạng khơng cho phép, sau cắt đưa đầu ruột ngoài, mổ lại để nối sau – tuần • Nếu u xâm lấn rộng mà khơng cịn khả cắt bỏ: nối hồi trạng với ĐT ngang (Áp dụng UTĐT phải gây tắc ruột)  Với ung thư đại tràng trái: • Làm hậu môn nhân tạo tạm thời sát khối u (chỗ gây tắc) Sau – tuần mổ lại sớm để cắt u theo kế hoch ã Ct ẵ T trỏi m khụng ni mà: đóng kín đầu dưới, đầu đưa làm HMNT (PT Hartmann) Nối lại sau – tháng Nhược điểm không lấy đựơc hạch kỹ lưỡng, áp dụng u bị thủng chảy máu 2.2 Ung thư trực tràng: 2.2.1 Điều trị triệt căn: - Nguyên tắc: o Cắt bỏ rộng rãi đoạn trực tràng có u, vượt bờ u 2cm o Lấy bỏ rộng tổ chức mỡ nạo vét hạch - Các phương pháp phẫu thuật: o Cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn  Chỉ định: UTTT bờ cách rìa hậu mơn từ 6cm trở xuống  Kỹ thuật: cắt bỏ tồn hậu mơn, trực tràng, đại tràng sigma; làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn đầu đại tràng sigma  Chống định: di phúc mạc rộng khối u xâm lấn chặt vào xương cụt - - - o Cắt đoạn trực tràng:  Chỉ định: UTTT bờ cách rìa hậu mơn 6cm  Kỹ thuật: • Với u cách rìa hậu mơn 10cm, sau cắt bỏ đoạn trực tràng, đại tràng sigma, nối đại tràng trực tràng thực qua đường bụng • Với ung thư trực tràng cách rìa hậu môn từ – 10cm, sau cắt đoạn trực tràng, nối đại trực tràng đại tràng ống hậu môn qua đựơc đường bụng qua đường hậu môn o Phẫu thuật Hartmann:  Cắt đoạn trực tràng có u  Đóng kín đầu dưới, đoạn đưa làm hậu môn nhân tạo hố chậu trái  Chỉ định cho trường hợp tắc ruột bệnh nhân già yếu o Các phẫu thuật cắt đoạn, bảo tồn thắt khác: nối thấp chậu hơng kỹ thuật khó làm, đặc biệt người béo, khung chậu hẹp số trường hợp thực nối ma lỗ hậu môn o Khoét bỏ chỗ: số tổn thương nhỏ chỗ, biệt hố cao, di động, polyp điều trị cách khoét bỏ khoanh tròn trực tràng (trong có khối u) o Đốt điện: đốt gây mê, đốt lần ít, chia làm nhiều lần khác Chỉ áp dụng với u to, thấp, phần trực tràng phúc mạc, toàn trạng bn xấu o Quang đông Laser: áp dụng hiệu ứng bốc bay tổ chức tia Laser để cắt đốt phá huỷ khối u Áp dụng cho ung thư trực tràng gây tắc ruột, tạo lõ thông tạm thời, dùng phối hợp phẫu thuật 2.2.2 Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật: Điều trị tia xạ trước sau mổ đề phòng tái phát chỗ Phối hợp điều trị hoá chất 5FU với A.folic làm giảm tái phát kéo dài thời gian sống sau mổ đổi với UTTT giai đoạn Dukes B C 2.2.3 Điều trị chỗ: Chỉ định: o Điều trị triệt UTTT cách rìa hậu mơn 3cm o Dukes A biệt hố, cách rìa hậu mơn