Ung thư đại tràng trái – Phần 1 I. Đại cương: 1. Trong số các loại ung thư đường tiêu hoá , ung thư đại trực tràng đứng thứ 2 sau sau ung thư dạ dày. Trong đó ung thư đại tràng bao gồm các thương tổn ác tính xuất hiện ở đại tràng từ manh tràng đến ranh giới giữa đại tràng xích ma và trực tràng. 2. Tùy theo vị trí của u, ung thư đại tràng có nhiều tên gọi khác nhau: ung thư manh tràng, ung thư đại tràng góc gan, ung thư đại tràng ngang, ung thư đại tràng xích ma…Trong đó ung thư đại tràng trái nhiều hơn ung thư đại tràng phải. 3. Ung thư đại tràng trái là các ung thư nằm ở đoạn đại tràng từ 1/2 trái đại tràng ngang, qua góc lách, đại tràng xuống tới ranh giới giữa đại tràng xích ma và trực tràng (ung thư ở vị trí bản lề này được xếp vào loại ung thư phần trên bóng trực tràng). 4. Về mặt dịch tễ học: 1) Tuổi: tỉ lệ mắc tăng theo tuổi: từ 20 tuổi đã thấy xuất hiện ung thư và tăng lên rõ rệt từ sau 45 tuổi. 2) Giới. 3) Yếu tố gia đình, di truyền: - Có yếu tố gen bẩm sinh đối với ung thư đại tràng. Hay gặp ở những gia đình có: + Nhiều người mắc bệnh đa polypes. + Hội chứng ung thư gia đình (hội chứng Lynch): ung thư hay gặp ở đoạn đầu đại tràng phải + adenocarcinome khác ngoài đại tràng (ung thư nội mạc tử cung…). + Ung thư mang tính di truyền đặc biệt: Chỉ gặp ở đại tràng. - Những người có huyết thống trực tiếp (bố, mẹ, con cái…) với người bị ung thư đại tràng có nguy cơ cao gấp 2 – 3 lần người bình thường. 4) Yếu tố thuận lợi: - Các bệnh mạn tính: + Viêm loét đại tràng. + Bệnh Crohn đại tràng. + Viêm đại tràng do Schistosoma. + Polype đại trực tràng. - Các bệnh ngoại khoa: + Sau mổ cắm niệu quản vào đại tràng. + Sau mổ cắt túi mật. + Sau mổ cắt dạ dày do loét lành tính. + Thực quản ngắn. - Nghề nghiệp: Tiếp xúc với phóng xạ, amiăng - Chế độ dinh dưỡng: ăn nhiều mỡ, nhiều calo, ít canxi, thức ăn có ít chất sợi có thể lên men. 5. đối với ung thư đại tràng thời gian tiến triển rất lâu dài, kể từ khi xuất hiện khối u cho đến khi nó đạt tới khối lượng cần thiết để xuất hiện triệu chứng hoặc sờ thấy mất khoảng 5 – 15 năm. ở giai đoạn phát triển âm thầm này không có triệu chứng lâm sàng nhưng hy vọng sống của bệnh nhân sẽ tốt hơn nếu được Chẩn đoán ở giai đoạn chưa có triệu chứng. 6. Ngày nay với tiến bộ của khoa học, việc sử dụng ống soi mềm có thể Chẩn đoán ung thư đại tràng và phẫu thuật đưa lại kết quả khả quan hơn là so với các ung thư đường tiêu hoá khác. II. Tính chất u: 1. Đại thể: - Thâm nhiễm hình vòng là chủ yếu, rất nhanh chóng dẫn đến tai biến chít hẹp lòng đại tràng. - Thể u sùi: rất ít. 2. Vi thể: - 95% là ung thư biểu mô tuyến điển hình. - Ung thư biểu mô tuyến không điển hình: ít hơn - Ung thư biểu mô tế bào nhày: hiếm gặp. 3. Đường lan truyền: 1) Tại chỗ: ung thư phát triển ngay ở thành ruột, nhất là lớp dưới niêm mạc, nhưng thường không đi xa quá 2cm cách u chính. 2) Đường trực tiếp: u làm thủng đại tràng và xâm lấn tới các cơ quan khác. 3) Đường máu: chủ yếu là đường tĩnh mạch đại tràng rồi theo đường tĩnh mạch cửa về gan, lên phổi và các nơi khác (buồng trứng). Vì thế mà thường thấy ung thư hay di căn tới gan rất sớm. 4) Đường bạch huyết: theo các chuỗi hạch nằm dọc theo các cuống động mạch lớn, lên đến tận gốc động mạch mạc treo tràng trên. 5) Di căn theo lòng đại tràng: các tổ chức ung thư từ khối u ban dầu, rụng vào lòng đại tràng và lan đi xa khỏi vị trí ban đầu. Nhiều công trình cho thấy trên cùng một người bệnh có thể gặp ung thư ở nhiều vị trí khác nhau trên khung đại tràng. Chính những mảnh tổ chức ung thư lang thang này sẽ là nguyên nhân gây nên ung thư tái phát tại miệng nối sau này, nếu trong khi mổ không có những biện pháp hữu hiều che bảo vệ thành bụng. III. Chẩn đoán: 1. Giai đoạn sớm (khi chưa có triệu chứng): chẩn đoán sớm ung thư đại tràng ngay từ khi nó chưa có biểu hiện lâm sàng và xử trí sớm, hợp lí đóng vai trò quan trọng trong kết quả điều trị và thời gian sống sau phẫu thuật của bệnh nhân. Một số đề nghị đã được đưa ra: 1) Đối với bệnh nhân đến viện với bất kỳ lý do nào: - Bệnh nhân ở độ tuổi 40: thăm hậu môn trực tràng bằng ngón tay. - Bệnh nhân ở độ tuổi > 50: xét nghiệm tìm máu trong phân và soi đại tràng xích ma. Cứ 5 năm một lần lại đến kiểm tra. - Nếu có điều kiện thì xét nghiệm máu trong phân cho mọi đối tượng đến khám bệnh một cách có hệ thống. Nếu xét nghiệm (+) thì tiến hành tiếp các thăm dò khác: thăm trực tràng, soi đại tràng, soi trực tràng. 2) Tiến hành xét nghiệm hàng loạt mang tính sàng lọc Chẩn đoán đối với quần thể dân cư không có yếu tố nguy cơ cao và không có triệu chứng lâm sàng. 3) Đối với những đối tượng thuộc nhóm nguy cơ cao, nhất là những người có tiền sử bệnh thuộc nhóm di truyền và có tính chất gia đình: khám và xét nghiệm sàng lọc trước khi bước vào tuổi dậy thì. 2. Giai đoạn đã có triệu chứng: 1) Lâm sàng: a. Cơ năng: - Đau bụng: + Đau kiểu bán tắc ruột (hội chứng Koenig) hoặc đau bụng quặn như co thắt đại tràng. + Đôi khi có cảm giác đau bụng khó chịu, mơ hồ ở phía bụng hạ sườn phải, dễ nhầm với viêm tĩnh mạch/loét loét dạ dày tá tràng. - Rối loạn tiêu hoá: + Táo bón rất thường gặp, xen kẽ có các đợt ỉa lỏng + ỉa máu: Phân có máu bao quanh hoặc trộn lẫn với máu đỏ tươi hay đen thẫm hoặc phân có nhày mũi như lị hoặc phân có máu cục nhỏ + mũi nhày lờ lờ máu cá. + Bất kể khi nào thấy ỉa máu ở người trung niên hoặc người già do khám thấy thì phải đặt câu hỏi có ung thư đại tràng không. b. Toàn thân: - Tình trạng thiếu máu không rõ nguyên nhân: mệt mỏi, nhợt nhạt, suy nhược Chán ăn, sụt cân, mệt mỏi. c. Thực thể: Khám thực thể kĩ càng có thể đánh giá sơ bộ mức độ lan rộng tại chỗ của ung thư, phát hiện các di căn xa, tìm các bệnh phối hợp của các cơ quan khác có thể ảnh hưởng đến việc điều trị. - U bụng: ít khi thấy - Tắc ruột cấp: - Có thể khám thấy hạch bẹn, hạch thượng đòn to. - Gan to, bụng cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ nếu có di căn tắc tĩnh mạch cửa. - Thăm trực tràng: + Bóng trực tràng rỗng hay có phân. + Có máu dính theo ngón tay hay không. + Có xâm lấn vào âm đạo, túi cùng trực tràng bàng quang, túi cùng trực tràng âm đạo hay không: cảm giác cứng ráp, lổn nhổn khi ngón tay khám qua thành trực tràng, thành âm đạo. + Có thể thấy khối ung thư trực tràng. 2) Cận lâm sàng: a. Chụp Xquang khung đại tràng có baryt: - Thụt tháo sau đó bơm baryt từ trực tràng lên. - Nếu là ung thư đại tràng sẽ thấy: + Hình thắt hẹp tồn tại thường xuyên trên phim chụp hàng loạt ở cùng một vị trí: tương ứng với ung thư thể vòng nhẫn: đoạn hẹp kéo dài không đều, vặn vẹo, hẹp trên một đoạn dài khoảng vàicm, mất các nếp niêm mạc. ở chỗ tiếp giáp với đại tràng lành phía trên và dưới thấy hình ảnh giống như dấu đóng mở ngoặc,dễ nhầm với co thắt đại tràng. + Hình cắt cụt: thuốc hoàn toàn không qua được mặc dù tăng áp lực khối thuốc cản quang thụt vào. Có khi thấy nhú lên một mẩu hẹp, ngắn, nhọn, trông như ngọn lửa nến. Gặp trong thể tắc ruột cấp. + Hình khuyết: hình khuyết nhiều vòng tròn, viền không đều. Hình khuyết ở trung tâm hay bờ của đại tràng. - Hình ảnh Xquang chỉ có giá trị chẩn đoán khi tồn tại thường xuyên trên nhiều phim chụp hàng loạt. - Hình ảnh Xquang không có giá trị khẳng định chẩn đoán ung thư đại tràng vì có nhiều thương tổn bệnh lí khác có thể nhầm (lao, bệnh Crohn, phân, co thắt…). Cũng không nên chụp khung đại tràng có thuốc cản quang khi đã có dấu hiệu rõ là ung thư đại tràng vì có thể gây ra tắc ruột cấp. Soi đại tràng ống mềm dần dần có xu hướng thay thế cho phim chụp khung đại tràng. Nhưng nên phối hợp 2 phương pháp này vì khi soi đại tràng không đạt được hết toàn bộ khung đại tràng và nhiều khi kết quả soi không cắt nghĩa được hết các triệu chứng. . manh tràng, ung thư đại tràng góc gan, ung thư đại tràng ngang, ung thư đại tràng xích ma…Trong đó ung thư đại tràng trái nhiều hơn ung thư đại tràng phải. 3. Ung thư đại tràng trái là các ung. Ung thư đại tràng trái – Phần 1 I. Đại cương: 1. Trong số các loại ung thư đường tiêu hoá , ung thư đại trực tràng đứng thứ 2 sau sau ung thư dạ dày. Trong đó ung thư đại tràng bao. ung thư nằm ở đoạn đại tràng từ 1/ 2 trái đại tràng ngang, qua góc lách, đại tràng xuống tới ranh giới giữa đại tràng xích ma và trực tràng (ung thư ở vị trí bản lề này được xếp vào loại ung thư