BỆNH VIÊM TẮC ĐỘNG MẠCH pps

BỆNH VIÊM TẮC ĐỘNG MẠCH PGS. TS. Chu Hoàng Vân I. ĐẠI CƯƠNG: Cổ điển người ta vẫn chia tắc động mạch làm hai loại chính: - Tắc động mạch (ĐM) mạn tính (Artériopathies obli-terantes progressives) không do viêm. Trong loại tắc ĐM mạn tính, trước đây, người ta tách biệt hai bệnh: - Viêm tắc ĐM lớn do xơ hoá (Arteriosclerosis obliterans) - Viêm tắc ĐM nhỏ do huyết khối (Thrombangiistis- obliterans) quen gọi là bệnh (Buerger's Disease) (1908). Có nhiều ý kiến xung quanh 2 loại tắc ĐM mạn tính này: + Phải chăng Buerger là một bệnh riêng biệt? + Quan niệm tách bạch như vậy sợ không đúng? + Coi viêm tắc ĐM do xơ hoá là một tuýp, còn viêm tắc ĐM Buerger là một thể lâm sàng? + Viêm tắc mạch (Buerger) là một loại xơ cứng mạch ở người trẻ: Trên thực tế, bệnh viêm mạch của Buerger rất hiếm gặp (trước kia hay ở Trung Âu là nơi có tuyết và sốt phát ban). Theo tác giả Pháp Rulliere (1992) cái mà chúng ta gọi là bệnh Buerger ngày nay chính là loại viêm mạch ở người trẻ, có tiến triển như viêm tắc ĐM nhỏ do huyết khối nhưng cũng có tổn thương xơ hoá ĐM. II. CƠ THỂ BỆNH HỌC VÀ NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM TẮC ĐM MẠN TÍNH 1. Viêm tắc ĐM mạn tính do xơ hoá: Thường gặp nhiều ở nam hơn nữ, tuổi trung bình 40 - 60 Cơ thể bệnh học: sự biến đổi thân động mạch lớn do mảng vữa xơ, lúc đầu ở lớp trong thành mạch, sau đó là quá trình tạo tơ huyết, can xi hoá dần biến đổi lớp giữa ĐM. Mặt khác do cục huyết khối nằm trên mảng xơ vữa làm hẹp dần lòng mạch, ứ đọng máu và viêm mạch xuất hiện. Bệnh thường kết hợp xơ mỡ ĐM nhiều nơi gây những bệnh phối hợp: Tăng huyết áp, suy giảm ĐM vành, suy tim, Thiệu năng tuần hoàn não, xơ hoá võng mạc, xơ mỡ ĐM Những yếu tố đặc biệt có hại là hút thuốc lá quá nhiều, nghiện rượu và cà phê 2. Viêm tắc ĐM (Buerger) Nguyên nhân chưa rõ, nam (>90%) gặp nhiều hơn nữ (5%), và chỉ ở người trẻ từ 20 đến 40 tuổi, có khi ở tuổi dưới 20 hút thuốc lá nhiều. Nếu trên 40 tuổi, ít có khả năng gọi là bệnh này hoặc là trước đó bệnh nhân đã có xơ hoá ĐM. Cơ thể bệnh học là viêm toàn bộ các màng mạch trong đoạn mạch và tiến triển bằng những ổ nối tiếp có kèm huyết khối. Tổn thương có thể lan ra tĩnh mạch và những dây thần kinh đi kèm thân mạch. Bệnh lý thường ở các ĐM nhỏ (ngọn mạch) và dẫn đến xơ hoá không hồi phục. Các ĐM lớn và tổn thương các cơ quan có thể xảy ra nhưng rất hiếm hoặc chỉ thấy trong các thể tiến triển rất nặng và muộn. 3.Viêm động mạch do tiểu đường(Diatetic arterios clerotis disease). Có 3 loại tổn thương mạch được ghi nhận: - Bệnh động mạch (Arteriola disease): Thường kết hợp với tăng huyết áp. - Bệnh mạch máu nhỏ do tiểu đường (Diabetic microangiophathy). - Bệnh mạch máu lớn (Atherosclarosis) quá tải và đến sớm. 4. Bệnh Takayashu: Thường ở phụ nữ trẻ. Tổn thương ở quai động mạch chủ và các nhánh động mạch chủ với hội chứng viêm thường đi trước tổn thương động mạch. III. LÂM SÀNG 1. Triệu chứng chủ quan: thường thấy ở chi dưới. Lúc đầu chỉ là triệu chứng thiểu năng tuần hoàn không điển hình: cảm giác nặng, chuột rút, tê, kiến bò, trì trệ, tăng cảm thụ với lạnh (tương tự Raynaud). Sau đó là cơn đau chi cách hồi (Claudication intermitter). Triệu chứng này chỉ xuất hiện khi đi lại và biến mất khi nghỉ, bệnh nhân đau như thắt ở bắp chân khi đang đi lại buộc phải đứng lại, nghỉ một lúc cơn đau biến đi mới lại đi tiếp. Đôi khi đau một bên hoặc hai bên nhưng thường là một bên chân. Đau ở mông, đùi dấu hiệu tổn thương ở ĐM chủ- chậu, đau cách hồi cùng với bất lực tình dục ở nam. Ở một số người, sự khập khiễng gián cách này không đau mà chỉ thấy cảm giác duy nhất là mệt mỏi. Bị lạnh, đi nhanh, lên dốc là những điều kiện thuận lợi cho nó xuất hiện và bệnh nhân thường biết rõ mình đi được bao nhiêu mét. Khi xuất hiện đau ở tư thế nằm là dấu hiệu giai đoạn tiến triển của bệnh. Nó thường xảy ra trong giờ đầu của giấc ngủ, rất khốc liệt không thể chịu được và dịu dần đi khi đặt chân ở tư thế thấp (dấu hiệu phù và hồng ban ở chi do tư thế chân để dốc). 2. Khám xét tại chỗ: Thường so sánh 2 chân, chi trên chi dưới và từng vùng với nhau. Nhìn: Da nhợt hoặc xanh tím (tuần hoàn chậm). Hiện tượng này tăng lên khi nâng cao chi và lúc để thõng chân xuống giường thì da không trở lại màu sắc bình thường mà trở nên đo đỏ. Người ta tìm góc thiểu năng tuần hoàn là góc tạo bởi sự thiếu máu khi nâng chi lên cao (trắng bệch) với vị trí da hồng tím khi đặt xuống. Nặng hơn, quan sát thấy da bị teo, nhẵn bóng, rải rác có mảng tím, móng nứt ròn, khô, cơ teo lại và có thể thấy liệt nhẹ. Tiến triển xấu hơn là vùng hoại thư xuất hiện ở ngón chân gần móng, gót chân hoặc mặt gan chân của ngón. Cảm giác đau tăng lên. Hoại thư biến thành mảng mục, trên phủ lớp vẩy nâu sẫm. Bản thân mảng mục không gây đau. Nếu được điều trị đúng, mảng mục bong ra tạo thành hoại tử khô. Hoại tử khô có thể biến thành hoại thư ướt, vết loét sâu hơn có rỉ dịch đỏ và mùi tanh. Sờ: Da tại chỗ lạnh (so với vùng lành). Tìm giới hạn trên của vùng da lạnh xem khoảng cách từ đó đến nơi nghi tắc mạch. Mạch động mạch có thể đập yếu hoặc không thấy so với bên đối diện. Đây là yếu tố quyết định cho chẩn đoán rối loạn thực thể mạch. Sờ ĐM ở các điểm sau: - ĐM chủ bụng (Arota): 2cm cạnh rốn bên trái. - ĐM chậu (A.Iliaca) điểm nối giữa rốn và nếp bẹn. - ĐM đùi chung (A.femmoralis com.) ở 1/3 nếp bẹn. - ĐM khoeo (A.poplitea) điểm giữa khoeo trong tư thế chân co. - ĐM chầy sau (A.tibialis posterior) sau dưới mắt cá trong. - ĐM mu chân (A. Dorsalis pedis) nếp gấp trên cổ chân. Nghe mạch: Trên các vị trí ĐM chủ bụng, ĐM chậu, ĐM bẹn, ĐM dưới đòn, ĐM cảnh hai bên. Chú ý không ấn mạnh tạo tiếng thổi giả tạo. Cường độ tiếng thổi không đủ nói lên mức độ hẹp lòng ĐM, hơn nữa khi tắc ĐM thì không có tiếng thổi. 3. Các nghiệm pháp trong khám xét lâm sàng đánh giá chức năng mạch ngoại vi. a. Thử nghiệm tư thế theo Ratschow: Người bệnh nằm chân dơ cao khoảng 90 0 và gấp duỗi cổ chân trong 2 phút. Bệnh lý: Đau ở chân và da chân tái nhợt, dấu hiệu càng rõ khi vận động càng tăng. Sau đó BN ngồi dậy chân thõng xuống dưới giường. Bình thường: sự xung huyết phản ứng sẽ xuất hiện ở hệ tĩnh mạch sau từ 1 đến 5 giây. Giá trị bình thường trong khoảng 10 giây, bệnh lý rõ rệt trên 20 giây. b. Co duỗi cổ chân ở tư thế đứng: nhịp điệu 40 lần/1'. Bình thường: trên 30 giây BN không đau cơ và trên 60 giây không bị chuột rút. Bệnh lý: Từ 60 đến 100 giây: đau Từ 120 đến 180 giây: chuột rút c. Nghiệm pháp nắm chặt tay trong 1 phút đồng thời cả hai bên. Bệnh lý: nếu trong vòng 5 giây chưa thấy xuất hiện xung huyết phản ứng (da đỏ hồng dần) ở một bên hoặc cả hai bên. 4. Khám toàn thân: Để phát hiện bệnh phối hợp. IV. CẬN LÂM SÀNG: 1. Các nghiệm pháp đánh giá chức năng mạch (không chẩy máu) a. Đo nhiệt độ da b. Đo áp lực từng đoạn chi bằng băng áp kế c. Đo dao động thành mạch d. Đo thể tích lòng mạch e. Soi mao mạch huỳnh quang (fluoroscopie) f. Siêu âm DOPPLER động mạch là phương pháp chẩn đoán tin cậy nhất hiện nay bằng sự phát triển của siêu âm DOPPLER liên tục, xung, Duplex DOPPLER và đỉnh cao là DOPPLER màu đã giúp ta đánh giá chính xác, hoàn chỉnh các chức năng về mạch, tốc độ, áp lực, độ sâu, khâu kính và đàn hồi thành mạch. Các thông số đo được xử lý qua máy vi tính có thể đánh giá vị trí tắc, giai đoạn bệnh và đánh giá kết quả trước và sau điều trị. 2. Chụp động mạch (phương pháp seldinger và phương pháp kỹ thuật số bằng ngã ĐM): thường có chỉ định trước điều trị phẫu thuật, giúp ta đánh giá được: - Tình trạng thành mạch - Vị trí huyết khối - Tình trạng tuần hoàn phụ 3. Điện tim, XQ tim phổi 4. Xét nghiệm máu: công thức máu, Glucoza, nhóm mỡ (Cholesterol, Triglycerid, HDL Cholesterol) soi đáy mắt, siêu âm tim, thận V. CHẨN ĐOÁN BỆNH: 1. Chẩn đoán định bệnh: - Triệu chứng đau cách hồi - Nhìn, sờ, nghe mạch 2 bên - Siêu âm DOPPLER động mạch - Chụp XQuang động mạch. 2. Chẩn đoán giai đoạn bệnh: Theo tiêu chuẩn lâm sàng của Fontaine: I. Cảm giác tê, mỏi nhẹ thoáng qua: chỉ được chẩn đoán sớm khi làm siêu âm DOPPLER động mạch. II. Đau chi khi gắng sức (đau cách hồi) II A : Đi bộ trên 200m phải dừng lại II B : Đi bộ dưới 200m phải dừng lại (Tay đau khi dơ cao, hoặc phải xách lâu) III: Đau chân khi nằm nghỉ, phù nề tại chỗ, đau tăng khi dơ chân cao và giảm khi đặt chân dốc xuống. IV. Loét, hoạt tử đầu chi và đau khi nằm 3. Chẩn đoán vị trí tắc: Dựa vào lâm sàng, siêu âm DOPPLER và chụp ĐM.  Tắc đơn độc: ĐM chậu (7,9%), ĐM đùi (13,9%)  Tắc hỗ hợp: - ĐM đùi - cẳng chân (33,5%) - ĐM chậu - đùi - cẳng chân (13,6%) - ĐM chậu - cẳng chân (12,6%) 3.1. Tắc ĐM chủ bụng ở chỗ phân chia động mạch chậu (hội chứng Leriche) Đau ở đùi và mông. Mất mạch bẹn cả hai bên. Có tiếng thổi tâm thu ĐM chủ bụng. Thường có biến chứng hẹp ở phần trên của ĐM thận. 3.2. Hội chứng cung ĐM chủ (hay bệnh Takayasu): Đây là bệnh viêm mạch không rõ nguyên nhân, tiến triển xấu. Quá trình hẹp, tắc ĐM ở phía trên quai ĐM chủ, còn có tên và bệnh vô mạch. Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào vị trí tắc chứ không phụ thuộc vào sinh lý bệnh. Phần lớn là tắc hỗn hợp, phổ biến nhất là tắc ĐM cánh tay đầu, tắc ĐM dưới đòn. Nếu tắc ĐM dưới đòn ở 1 bên và ở trước chỗ chân chia ĐM sống nền sẽ có hội chứng cướp máu ĐM dưới đòn (Dòng máu chảy ngược lại trong ĐM sống nền cùng bên làm cho sự tưới máu của ĐM cánh tay được thay thế bởi ĐM não và hệ [...]... không nặng 98% Đối xứng Thường đối xứng Không đối xứng, nhiều khi cả hai bên Mạch Có ở giữa các cơn Giảm hoặc mất Viêm tĩnh mạch Không có 40% VI TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG: phụ thuộc giai đoạn bệnh, vị trí tắc ĐM (tắc hỗ hợp, tắc thân ĐM lớn) Tuần hoàn bàng hệ (ít) Mắc bệnh phối hợp Tuổi già Nhưng tiến triển thường thấy là: - Bệnh có thể tự ổn định, tự cải thiện - Nặng lên từ từ (chuyển giai đoạn rồi... Điều trị ngoại khoa 2.1 Cắt bỏ nội mạc động mạch (lấy đi mảng xơ vữa) 2.2 Mổ bắc cầu: Từ mảng ghép nhân tạo (Dacron) bắc cầu ở tầng động mạch chủ và động mạch đùi - khoeo hoặc cẳng chân Làm tái tưới máu ở hạ lưu tổn thương 2.3 Cắt bỏ thần kinh giao cảm thắt lưng bằng phẫu thuật hoặc bằng hoá học, tạo thuận lợi cho phát triển bàng hệ (kết quả ít) 2.4 Nong động mạch qua da bằng bóng hoặc bằng lazer 2.5... lực 2 bên (100%), đau đàu (87%), đau chi trên (87%), chóng mặt (75%), nhìn đôi (68%), ngất (56%) 3.3 Viêm mạch ở người đái đường: Đây là thể viêm mạch quá tải, xảy ra ở các vi mạch nhỏ, tiến triển chậm Đau cách hồi muộn, cường độ nhẹ và thường gặp hoại thư đầu chi 4 Chẩn đoán phân biệt Bệnh Raynaud Bệnh Buerger Giới Nữ 80% Nam 98% Khởi đầu 12 - 50 tuổi 20 - 40 tuổi H/c Raynaud (tái, xanh, tím, 100%... hoàn bằng hệ) VII ĐIỀU TRỊ 1 Nội khoa: - Chế độ thư giãn, thể dục đều đặn - Bỏ thuốc lá, cà phê, rượu - Điều trị các bệnh kèm theo sớm (tăng huyết áp, đái đường, xơ mỡ ĐM, suy giảm ĐM…) - Phục hồi chức năng (tập đi bộ) 1.2 Điều trị dãn mạch lâu dài bằng đường uống hoặc tiêm, truyền tĩnh mạch trong trường hợp thiếu máu cục bộ trầm trọng:  Torental (Pentoxifylline), viên 400mg x 1 - 3v/ngày Ống 100mg... 150mg x 2 - 4v/ngày Ống 50mg x 2 ống/ngày, bắp thịt hoặc tĩnh mạch  Praxilene (Naftidrofryl oxalate), viên 100mg - 200mg x 2 - 3v/ngày 1.3 Điều trị chống kết dính tiểu cầu - Aspirin hoặc Aspegic 500mg/ngày - Persantin 75mg x 1 viên/ngày 1.4 Điều tri chống đông trong thiểu máu cục bộ trầm trong nhằm ngăn ngừa lan rộng của huyết khối về hạ lưu nơi tắc - Heparin 400 - 6000đv/ truyền TM/24 giờ Hoặc Sintrom . BỆNH VIÊM TẮC ĐỘNG MẠCH PGS. TS. Chu Hoàng Vân I. ĐẠI CƯƠNG: Cổ điển người ta vẫn chia tắc động mạch làm hai loại chính: - Tắc động mạch (ĐM) mạn tính (Artériopathies. đúng? + Coi viêm tắc ĐM do xơ hoá là một tuýp, còn viêm tắc ĐM Buerger là một thể lâm sàng? + Viêm tắc mạch (Buerger) là một loại xơ cứng mạch ở người trẻ: Trên thực tế, bệnh viêm mạch của Buerger. 3 .Viêm động mạch do tiểu đường(Diatetic arterios clerotis disease). Có 3 loại tổn thương mạch được ghi nhận: - Bệnh động mạch (Arteriola disease): Thường kết hợp với tăng huyết áp. - Bệnh mạch