SA VAN HAI LÁ 1. Đại cương: Định nghĩa : Sa van hai lá được xác định bởi siêu âm tim phát hiện thấy một hoặc hai lá van phồng lên và sa vào nhĩ trái trong thì tâm thu; có thể có hoặc không có hở hai lá kèm theo. Dịch tễ học: - Tỉ lệ mắc 2-4% trong dân số chung. - Khoảng 20% trường hợp sa van hai lá có kèm theo hở hai lá từ vừa đến nặng. Nguyên nhân: Bộ máy van hai lá gồm các thành phần như vòng van , các lá van , dây chằng và cơ nhú. Nhĩ trái và thất trái cũng tham gia vào chức năng hoạt động của van hai lá. Rối loạn một trong các thành phần trên thường dẫn đến sa van hai lá; các lá van sa vào nhĩ trái ở thì tâm thu; hoặc khi áp lực thất trái vượt quá nhĩ trái. Phân loại sa van hai lá: Sa van hai lá nguyên phát: các lá van dư thừa, kèm theo có thoái hoá dạng nhầy, các dây chằng giãn dài, mỏng đi hoặc dầy lên, thường gặp trong: - Có tiền sử gia đình - Không có tiền sử gia đình - Hội chứng Marfan - Bệnh mô liên kết khác. - Bệnh cơ tim - Van hai lá rung. Sa van hai lá thứ phát: không có tăng sinh u nhầy, thường có hở hai lá kèm theo; hay gặp trong: - Các bệnh thiếu máu cơ tim - Bệnh tim do thấp Giả sa van hai lá: - Do nghe tim không chính xác - Bệnh sa van do “siêu âm tim”. Cơ chế bệnh sinh: Sa van hai lá thường có giãn nhĩ trái và thất trái, mức độ giãn phụ thuộc vào có hay không hở van hai lá và mức độ nặng của hai lá. Các trường hợp sa van hai lá có hội chứng mô liên kết thường có giãn vòng van đôi khi có canxi hoá vòng van kèm theo. Hiệu quả huyết động của hở van hai lá từ nhẹ đến vừa tương tự như hở hai lá do các nguyên nhân khác 2. Lâm sàng: Triệu chứng cơ năng: - Nhiều bệnh nhân thường không có triệu chứng cơ năng - Đau ngực không điển hình là dấu hiệu hay gặp nhất, rất hiếm khi giống cơn đau thắt ngực kinh điển. - Khó thở và mệt mỏi khi gắng sức cũng thường gặp. - Cảm giác tim đập nhanh cũng hay gặp, có thể do ngoại tâm thu thất , trên thất, hoặc cơn nhịp nhanh kịch phát do vòng vào lại. - Tâm thần kinh: hay có cảm giác lo lắng bồn chồn hoặc trầm cảm hoặc cơn vắng ý thức hoặc rối loạn thị trường. Triệu chứng thực thể: - Khung xương lồng ngực: hẹp đường kính trước sau - Nghe tim có dấu hiệu rất cơ bản: . tiếng click giữa tâm thu . có thể có tiếng thổi từ giữa đến cuối tâm thu kèm theo. 3. Cận lâm sàng: Điện tim: thông thường là bình thường. - Hay gặp nhất là ST chênh xuống và T đảo chiều trong các chuyển đạo vùng sau dưới. - Điện tim khi nghỉ và khi gắng sức có thể gặp ngoại tâm thu thất và trên thất. X- Quang ngực: - Bất thường xương lồng ngực có thể gặp. - Giãn nhĩ trái và thất trái ( khi có hở hai lá nặng). - Tái phân bố mạch máu ở các thuỳ trên của phổi là bằng chứng của suy tim trái. - Có hình ảnh của phù phổi cấp mà không có giãn nhĩ trái và thất trái( thường gặp khi đứt dây chằng cấp tính). - Canxi hoá vòng van hai lá có thể gặp, đặc biệt ở người lớn có hội chứng Marfan. Siêu âm tim: Thường chỉ định sớm và là biện pháp cơ bản nhất để xác định sa van hai lá. - Siêu âm M-mode: thấy sự di chuyển về phía sau 2mm của một hoặc hai lá van hoặc võng ra sau toàn tâm thu > 3mm và sa vào nhĩ trái. - Siêu âm 2D: trên mặt cắt trục dọc cạnh ức trái thấy sự di chuyển của một hoặc hai lá van trong thì tâm thu vượt quá mặt phẳng vòng van hai lá, sa vào nhĩ trái; có thể quan sát thêm trên mặt cắt 4 buồng ở mỏm. - Siêu âm 2D/Doppler: xác định được hở hai lá và đánh giá mức độ hở. Thông tim: Hiếm khi chỉ sử dụng sử dụng để xác định sa van hai lá. Chụp xi-nê thất trái thường dùng để đánh giá mức độ nặng hở hai lá. Thông tim và chụp buồng tim trong sa van hai lá còn sử dụng để loại trừ khả năng có bệnh động mạch vành kèm theo. Thăm dò điện sinh lý học hoặc Holter 24h: thường chỉ định khi có biểu hiện loạn nhịp. 4. Chẩn đoán: 4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán: - Có tiếng click giữa tâm thu đặc trưng. - Đôi khi đi liền sau là tiếng thổi tâm thu muộn. - Siêu âm tim: . Có biến đổi cấu trúc bộ máy van hai lá: dầy, võng lá van; dầy hoặc mỏng dây chằng nhưng dây chằng thường là dài; giãn vòng van. . Sa van hai lá vào nhĩ trái trong thì tâm thu. 4.2 Chẩn đoán phân biệt: - Tiếng thổi tâm thu của hở hai lá trong sa van thường đi sau tiếng click giưa tâm thu và cường độ mạnh lên trong tư thế đứng hoặc trong thời gian làm nghiệm pháp Valsava. - Tiếng thổi tâm thu của bệnh cơ tim thể dày: là tiếng thổi tâm thu tống máu, không có tiếng click giữa tâm thu. 5. Biến chứng: 5.1 Hở hai lá: có thể tiến triển dần dần trong hở hai lá mãn tính, hoặc đột ngột do đứt dây chằng gây hở hai lá cấp tính. 5.2 Đột tử: không phải là thường xuyên nhưng là biến chứng nặng nhất của sa van hai lá. Tỉ lệ đột tử mặc dù ít gặp nhưng tỉ lệ mắc thường cao ở nhóm sa van hai lá có tính chất gia đình. 5.3 Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: là biến chứng nguy hiểm trong sa van hai lá có yếu tố nguy cơ cao. 5.4 Nghẽn tắc Fibrin: gây ra rối loạn tuần hoàn mắt hoặc não. cần dự phòng bằng Aspirin hoặc chống đông. 5.5 Rung nhĩ: cần được sử dụng chống đông với “Sintrom” và có kiểm soát tình trạng đông máu. 1. Điều trị: Nội khoa: Vấn đề chủ yếu là phát hiện các yếu tố nguy cao trên bệnh nhân sa van hai lá nhưng không có triệu chứng cơ năng. - Sa van hai lá có triệu chứng cơ năng nhẹ hoặc vừa như tim đập nhanh, đau ngực không điển hình, lo lắng, băn khoăn thường đáp ứng tốt với thuốc nhóm Beta-blocker. - Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng cho những trường hợp sa van hai lá có nguy cơ cao: có hở hai lá hoặc lá van dầy. - Aspirin hoặc sintrom thường được dùng cho những bệnh nhân có tiền sử nhồi máu não hoặc có nguy cơ cao. - Trường hợp sa van hai lá mà không có triệu chứng cơ năng hoặc có hở hai lá nhẹ, có thể đánh giá lâm sàng 2-3 năm một lần. - Trường hợp sa van hai lá có nguy cơ cao bao gồm hở hai lá vừa đến nặng cần được theo dõi thường xuyên, thậm chí ngay cả khi không có triệu chứng cơ năng. Ngoại khoa: - Sa van hai lá tiến triển dẫn đến rung lá van do đứt dây chằng hoặc giãn dài dây chằng quá mức có thể được sửa chữa thành công bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm, đặc biệt khi tổn thương lá sau là chủ yếu. - Khuyến cáo phẫu thuật thay van trên bệnh nhân sa van hai lá có hở hai lá là cũng giống như hở hai lá do các nguyên nhân khác nhau (nhưng không phải nguyên nhân thiếu máu cơ tim). Cụ thể là chỉ định phẫu thuật khi: NYHA III và IV; Phân số tống máu (EF%) nhỏ hơn 60% và hoặc thể tích cuối tâm trương và cuối tâm thu thất trái tăng lên. Khuyến cáo sửa van khi NYHA II tăng lên đồng bộ với tổn thương giải phẫu. . đến sa van hai lá; các lá van sa vào nhĩ trái ở thì tâm thu; hoặc khi áp lực thất trái vượt quá nhĩ trái. Phân loại sa van hai lá: Sa van hai lá nguyên phát: các lá van dư thừa, kèm theo có. - Van hai lá rung. Sa van hai lá thứ phát: không có tăng sinh u nhầy, thường có hở hai lá kèm theo; hay gặp trong: - Các bệnh thiếu máu cơ tim - Bệnh tim do thấp Giả sa van hai lá: . SA VAN HAI LÁ 1. Đại cương: Định nghĩa : Sa van hai lá được xác định bởi siêu âm tim phát hiện thấy một hoặc hai lá van phồng lên và sa vào nhĩ trái trong thì