BỆNH TIM - PHỔI MẠN TÍNH (Chronic cor - pulmonale) pdf

BỆNH TIM - PHỔI MẠN TÍNH (Chronic cor - pulmonale) 1. Đại cương. + Bệnh tim - phổi mạn tính là bệnh phì đại, giãn thất phải thứ phát do tăng áp lực động mạch phổi, gây nên bởi những bệnh của phổi, phế quản, mạch máu phổi, thần kinh và xương lồng ngực. Loại trừ những trường hợp tăng áp lực động mạch phổi do hẹp lỗ van 2 lá, bệnh tim bẩm sinh. + Bệnh thường gặp ở người trên 50 tuổi, có nghiện thuốc lá. Nam bị nhiều hơn nữ, với tỉ lệ 5:1. Ở Mỹ, bệnh tim - phổi mạn tính chiếm từ 10 - 30% số bệnh nhân vào điều trị vì suy tim mạn tính và là một nguyên nhân quan trọng gây tử vong. 2. Nguyên nhân. 2.1. Theo Rubin L. J. (1984): 2.1.1. Bệnh của đường hô hấp và phế nang: + Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD). + Khuyết tật bẩm sinh trong phổi. + Bệnh thâm nhiễm và u hạt ở phổi: - Xơ phổi vô căn. - Sarcoidosis (bệnh Bernier - Bock - Schaumann) là bệnh của hệ thống liên võng nội mạc, có nhiều hạch ở 2 rốn phổi. - Bệnh bụi phổi. - Xơ cứng bì. - Luput ban đỏ. - Viêm khớp dạng thấp. - Viêm da - cơ. - Bệnh u hạt tế bào ái toan (eosinophilic granuloma): bệnh biểu hiện cả ở xương sọ, xương hàm và xương đùi. - Bệnh thâm nhiễm phổi ác tính. - Do tia xạ. + Tắc nghẽn đường hô hấp trên. + Cắt bỏ phổi. + Bệnh thiếu ôxy ở độ cao. 2.1.2. Bệnh làm tổn thương bộ phận cơ học của cơ quan hô hấp: + Dị dạng lồng ngực, gù vẹo cột sống. + Cắt ép xương sườn (đánh xẹp lồng ngực). + Xơ màng phổi, dày dính màng phổi. + Xơ cứng bì. + Bệnh nhược cơ. + Hội chứng ngừng thở khi ngủ, hay ở người béo bệu. + Bệnh giảm thông khí phế nang không rõ nguyên nhân. 2.1.3. Bệnh làm tổn thương mạch máu ở phổi: + Các bệnh tiên phát ở thành động mạch: - Tăng áp lực động mạch phổi tiên phát. - Viêm động mạch phổi có hạt. - Tăng áp lực động mạch phổi do độc tố. - Bệnh gan mạn tính. - Hẹp các nhánh động mạch phổi. + Các cục nghẽn: - Nghẽn mạch do các tế bào bệnh lý. - Các vi nghẽn mạch ở phổi. + Viêm tắc mạch: - Tắc nghẽn mạch. - Tắc mạch có nguồn gốc từ các khối u. - Tắc mạch khác (do khí, do nước ối ). - Tắc mạch do sán máng hoặc các ký sinh trùng khác. + Chèn ép động mạch phổi do u trung thất, phình động mạch, tổ chức u hạt, hoặc xơ. 2.2. Theo chức năng hô hấp: Người ta chia thành 4 nhóm nguyên nhân: + Rối loạn thông khí phế nang và phân bố khí - máu trong phổi. + Rối loạn khuếch tán khí. + Rối loạn tuần hoàn phổi. + Phối hợp nhóm 1 và 3. 2.3. Ở Việt Nam, các nguyên nhân hay gặp là: - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (viêm phế quản mạn, hen phế quản). - Lao xơ phổi. - Giãn phế quản. - Viêm màng phổi. - Dị dạng lồng ngực. 3. Cơ chế bệnh sinh. Tùy theo nguyên nhân gây bệnh mà cơ chế có phần khác nhau nhưng tất cả đều có chung một đặc điểm là do tăng áp lực động mạch phổi. Bình thường, áp lực động mạch phổi thì tâm thu được đo khi thông tim phải là 23 mmHg. Khi áp lực này vượt quá 23 mmHg thì được gọi là tăng áp lực động mạch phổi. 3.1. Cơ chế làm tăng áp lực động mạch phổi: 3.1.1. Cơ chế do co thắt mạch máu phổi: + Các bệnh phổi mạn tính khi có suy hô hấp từng phần gây thiếu oxy máu, thiếu oxy tổ chức làm cho toan chuyển hoá. Suy hô hấp toàn phần có ứ trệ CO 2 gây toan hô hấp. Thiếu oxy tổ chức gây co thắt động mạch phổi, toan máu gây co thắt tĩnh mạch phổi. Vì vậy làm tăng áp lực động mạch phổi. Co thắt tĩnh mạch phổi gây ra dòng thông ở phổi từ động mạch phổi sang tĩnh mạch phổi, máu được trở về tim trái mà không được tiếp xúc với phế nang và hậu quả là máu về tim trái giảm bão hòa oxy. Từ đó lại gây co thắt mạch máu phổi và gây tăng áp lực động mạch phổi theo cơ chế như trên. + Các bệnh của cơ xương lồng ngực gây giảm thông khí phổi (như gù vẹo cột sống, béo bệu, giảm thông khí phế nang tiên phát, xơ cứng bì, nhược cơ ) cũng gây suy hô hấp, thiếu oxy và toan máu gây co thắt mạch máu phổi và làm tăng áp lực động mạch phổi. 3.1.2. Các cơ chế khác làm tăng áp lực động mạch phổi: + Các tổn thương giải phẫu ở mạch máu phổi (giảm lưới mạch máu phổi, mạch máu phổi bị xơ hóa, bị nghẽn tắc, bị phá hủy) như ở các bệnh tăng áp lực động mạch phổi tiên phát, xơ phổi, viêm phế nang, bụi phổi làm tăng áp lực động mạch phổi. + Do tăng chuyển hóa, nhiễm khuẩn phổi, thiếu oxy làm tăng lưu lượng tim, từ đó gây tăng áp lực động mạch phổi. + Bệnh nhân thường có tăng số lượng hồng cầu và hematocrit, làm tăng độ nhớt quánh của máu cũng góp phần làm tăng áp lực động mạch phổi. + Trong hoàn cảnh thiếu oxy, tăng CO 2 máu và tim phải bị suy làm cho nhịp tim nhanh cũng góp phần làm tăng áp lực động mạch phổi. 3.2. Cơ chế gây suy tim phải: Khi tăng áp lực động mạch phổi, thất phải sẽ phải co bóp mạnh gây phì đại thất phải, sau đó thất phải giãn ra và hậu quả cuối cùng là tim phải bị suy. Bệnh phổi, phế quản, bệnh cơ-xương lồng ngực mạn tính Giảm mạng lưới mạch máu phổi Tăng CO 2 máu Thiếu O 2 máu Thiếu O 2 tổ chức Toan máu Luồng thông phảI - trái ở phổi Co thắt tĩnh mạch phổi Co thắt tiểu động mạch phổi Tăng áp lực động mạch phổi Hình 1.11: Sơ đồ về cơ chế sinh bệnh của bệnh tim - phổi mạn tính. 4. Giải phẫu bệnh. Bao giờ cũng có phì đại thất phải, thành thất phải dày  10 mm. Giãn buồng thất phải ( 25mm); giãn vòng van 3 lá gây hở van 3 lá cơ năng; giãn vòng van động mạch phổi gây hở van động mạch phổi cơ năng; giãn thân động mạch phổi; vữa xơ động mạch phổi. Tùy theo nguyên nhân gây bệnh mà có những tổn thương giải phẫu bệnh lý khác nhau. Nếu nguyên nhân là do tắc mạc phổi thì thấy phì đại lớp áo giữa của động mạch phổi, cục tắc bị tổ chức hoá gây nên hẹp hoặc tắc lòng mạch máu. Nếu do giãn phế nang thì mạch máu bị thưa thớt, lớp áo giữa dày lên Tăng cung lượng tim, tăng độ quánh máu, tăng nhịp tim Phì đại thất phải, giãn thất phải Suy tim phải 5. Triệu chứng. 5.1. Giai đoạn đầu: Chỉ thấy triệu chứng của các bệnh phổi, phế quản, cơ xương lồng ngực mạn tính và tăng áp lực động mạch phổi. 5.1.1. Triệu chứng của nhóm bệnh phổi tắc nghẽn: Thường là do các bệnh của phế quản như: viêm phế quản mạn, hen phế quản, giãn phế quản, giãn phế nang tắc nghẽn. Bệnh nhân có từng đợt bùng phát của bệnh, ho nhiều, khạc đờm mủ (đờm màu xanh, vàng). Có thể có những cơn khó thở kịch phát. Bệnh nặng dần lên sau những đợt bùng phát. Thay đổi chức năng hô hấp đặc hiệu trong nhóm bệnh này là thể tích thở ra tối đa trong giây đầu (VEMS) bị giảm, thể tích cặn (RV) tăng lên. 5.1.2. Triệu chứng của nhóm bệnh phổi hạn chế: Thường do béo bệu, gù vẹo dị dạng cột sống và lồng ngực, xơ phổi lan toả, dày dính màng phổi, nhược cơ, xơ cứng bì, các bệnh của lưới mạch máu phổi, giãn phế nang. Thay đổi chức năng hô hấp đặc hiệu trong nhóm bệnh này là dung tích sống (VC) giảm nặng, chứng tỏ khả năng giãn nở của phổi rất kém. Khuếch tán khí của phổi giảm nói lên có tổn thương màng mao mạch - phế nang. Có rối loạn về tỉ số phân bố khí và máu trong phổi. 5.1.3. Phối hợp triệu chứng của 2 nhóm bệnh trên. 5.1.4. Các biểu hiện của tăng áp lực động mạch phổi: Bệnh mạn tính của phổi, phế quản hoặc bệnh cơ - xương lồng ngực kéo dài khoảng 5 - 10 năm thì xuất hiện tăng áp lực động mạch phổi. Triệu chứng tăng áp lực động mạch phổi lúc đầu rất kín đáo nên khó phát hiện được trên lâm sàng nếu không khám bệnh nhân kỹ lưỡng. Bệnh nhân thường có khó thở khi gắng sức, móng tay khum, ngón tay dùi trống. Suy hô hấp bắt đầu xuất hiện, nhất là sau gắng sức biểu hiện bằng áp lực oxy động mạch (PaO 2 ) giảm đến 70 mmHg. Tăng áp lực động mạch phổi lúc đầu xảy ra không thường xuyên, thường chỉ khi gắng sức hoặc sau các đợt bùng phát của bệnh phổi - phế quản mạn tính. Nếu lúc này điều trị sẽ có hồi phục rất tốt. Sau này, tăng áp lực động mạch phổi sẽ trở nên thường xuyên. Xquang tim - phổi thấy cung động mạch phổi nổi vồng, đập mạnh, tim thường có hình giọt nước. Chẩn đoán xác định tăng áp lực động mạch phổi có 2 phương pháp: đo áp lực động mạch phổi trong khi thông tim phải và siêu âm tim ước lượng áp lực động mạch phổi. + Thông tim phải bằng ống thông Swan - Gans, đo được áp lực động mạch phổi ở thì tâm thu, tâm trương và áp lực động mạch phổi trung bình. Khi áp lực động mạch phổi tâm thu cao hơn 23 mmHg thì được gọi là tăng áp lực động mạch phổi. [...]... nghiêng Sau đó tim to toàn bộ, cung động mạch phổi to vồng, có hình ảnh phù tổ chức kẽ của phổi, tăng đậm theo các hướng đi của động mạch phổi Ngoài ra có thể thấy hình ảnh bệnh lý của bệnh phổi - phế quản, cơ - xương lồng ngực gây ra bệnh tim - phổi mạn tính + Điện tim: Thấy biểu hiện của dày thất phải và giãn nhĩ phải: - Trục phải, góc   110o - P phế ở DII, DIII, aVF - Tỉ số R/S ở V6  1 - Ở V1 và V2... thì nhanh bị bệnh tim - phổi mạn tính (có khi chỉ sau 1 - 3 năm bị viêm phế quản mạn tính) Ở bệnh nhân bị hen dị ứng, tăng áp lực động mạch phổi xuất hiện muộn Bệnh nhân bị hen nhiễm khuẩn, thường sau 5 - 10 năm là có suy tim phải Bệnh cơ - xương của lồng ngực nếu không có bội nhiễm phổi thì cũng lâu bị tăng áp lực động mạch phổi + Bệnh hay có biến chứng nhiễm khuẩn hô hấp, rối loạn nhịp tim, toan hóa... + Bệnh phổi - phế quản và bệnh cơ - xương của lồng ngực tiến triển từ từ, nặng dần do tổn thương phổi tăng dần dẫn đến suy hô hấp từng phần rồi toàn bộ, gây nên tăng áp lực động mạch phổi và hậu quả là suy tim phải Nếu bệnh phổi - phế quản và bệnh của cơ - xương của lồng ngực được phát hiện, điều trị sớm thì tăng áp lực động mạch phổi và suy tim phải chậm phát triển hơn Bệnh nhân viêm phế quản mạn tính. .. ngực mạn tính + Suy tim phải: gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù + X quang: cung động mạch phổi nổi vồng + Điện tim: sóng P phế, dày thất phải + Áp lực động mạch phổi tăng: trên siêu âm tim và thông tim phải 6.2.Chẩn đoán phân biệt: Chẩn đoán phân biệt với: + Các bệnh có suy tim phải: hẹp lỗ van 2 lá, bệnh tim bẩm sinh, viêm cơ tim, bệnh cơ tim, hẹp lỗ van động mạch phổi, hở van 3 lá + Viêm màng ngoài tim. .. màng ngoài tim, tràn dịch đa màng, gan to và chắc + Thiếu máu cơ tim: cũng ở người già nhưng không có bệnh phổi mạn tính 6.3 Chẩn đoán giai đoạn: + Giai đoạn đầu: chỉ có bệnh của phổi - phế quản hoặc bệnh của cơ - xương lồng ngực mạn tính và những đợt kịch phát, tăng nhẹ áp lực động mạch phổi Bệnh cần điều trị sớm + Giai đoạn suy tim phải còn hồi phục: điều trị còn có kết quả + Giai đoạn suy tim phải... mắt ếch - Ngón tay dùi trống - Áp lực tĩnh mạch tăng trên 25 mmH2O - Lượng nước tiểu ít, tỉ trọng nước tiểu tăng 5.2.3 Triệu chứng cận lâm sàng: + Xquang tim - phổi: - Giai đoạn đầu: tim không to, hình giọt nước hoặc có thể hơi to; cung động mạch phổi nổi vồng; tư thế chếch trước phải thấy bờ trước tim vồng lên - Giai đoạn sau: các cung tim phải to, mất khoảng sáng trước tim trên phim tim- phổi nghiêng... (tăng trên 50 - 80 mmHg), biểu hiện của suy hô hấp toàn bộ Độ bão hoà oxy động mạch giảm, có khi < 75% Khi có suy hô hấp toàn bộ thì pH máu giảm < 7,2 + Các xét nghiệm khác: - Tăng số lượng hồng cầu - Tăng hematocrit - Tốc độ máu lắng tăng khi có bội nhiễm 6.Chẩn đoán 6.1.Chẩn đoán xác định: Chẩn đoán xác định bệnh tim – phổi mạn tính khi có các triệu chứng: + Có bệnh phổi - phế quản hoặc bệnh của cơ... quản mạn tính có sẵn - Đau tức vùng gan: thường xuất hiện muộn Bệnh nhân thấy tức nặng vùng gan, tăng lên khi gắng sức và giảm đi khi nghỉ ngơi - Tím tái tăng dần, thường tím ở môi, mũi và đầu chi - Choáng váng do thiếu oxy não, hay quên, bực bội, rối loạn giấc ngủ, hồi hộp trống ngực 5.2.2 Triệu chứng thực thể: 5.2.2.1 Tim mạch: - Nhịp tim nhanh, đôi khi có loạn nhịp, hay gặp rung nhĩ - Sờ thấy tim. .. Triệu chứng khác: - Gan to, mặt nhẵn, đau khi sờ nắn, mật độ mềm, có thể đập theo nhịp tim, phản hồi gan - tĩnh mạch cổ (+) Giai đoạn sau, khi đã có xơ gan - tim thì gan chắc, bờ tù, phản hồi gan - tĩnh mạch cảnh (-) - Phù: đầu tiên là phù 2 chi dưới, sau phù toàn thân, có khi có cổ trướng, tràn dịch màng phổi - Tím: khi có hemoglobin khử > 5 g%; thường tím ở môi, đầu mũi và đầu chi - Mắt lồi và đỏ... ngắn của tim có hình chữ D trong thì tâm trương cũng là biểu hiện của tăng áp lực động mạch phổi 5.2 Giai đoạn có suy tim phải: 5.2.1 Triệu chứng cơ năng: - Khó thở: khó thở khi gắng sức nhiều, sau đó khó thở xuất hiện cả khi làm việc nhẹ và nghỉ ngơi; có thể có cơn phù phổi cấp do tăng tính thấm của mao mạch phổi, do thiếu oxy, ứ trệ CO2 và do tăng áp lực động mạch phổi Khó thở còn do bệnh phổi - phế . BỆNH TIM - PHỔI MẠN TÍNH (Chronic cor - pulmonale) 1. Đại cương. + Bệnh tim - phổi mạn tính là bệnh phì đại, giãn thất phải thứ phát do tăng áp lực động mạch phổi, gây nên bởi những bệnh. Bernier - Bock - Schaumann) là bệnh của hệ thống liên võng nội mạc, có nhiều hạch ở 2 rốn phổi. - Bệnh bụi phổi. - Xơ cứng bì. - Luput ban đỏ. - Viêm khớp dạng thấp. - Viêm da - cơ. - Bệnh. ảnh bệnh lý của bệnh phổi - phế quản, cơ - xương lồng ngực gây ra bệnh tim - phổi mạn tính. + Điện tim: Thấy biểu hiện của dày thất phải và giãn nhĩ phải: - Trục phải, góc   110 o . - P