TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI 1- ĐẠI CƯƠNG: 1.1. Định nghĩa: + Bình thường khoang màng phổi không có khí, tràn khí màng phổi (TKMF) đơn giản là xuất hiện khí ở khoang màng phổi. + Khí có thể vào trong khoang màng phổi từ 1 trong 3 con đường sau: - Không khí đi vào qua đường thở, phế nang vào màng phổi do rách màng phổi tạng . - Qua thành ngực, cơ hoành, trung thất, hoặc thực quản (ví dụ: trong vết thương thấu ngực). - Do các vi sinh vật trong khoang màng phổi sinh khí. + Bình thường áp lực màng phổi âm tính từ -3 đến -5 cm H2O khi TKMF gây tăng áp lực màng phổi làm cho phổi bị xẹp lại. 1.2. Phân loại và nguyên nhân của TKMF: 1.2.1- Phân loại dựa vào nguyên nhân gây TKMF: * Tràn khí màng phổi tự phát(sponteneous pneumothorax): là tràn khí màng phổi không phải do chấn thương hoặc vết thương ngực gây ra. TKMF tự phát được chia thành 2 nhóm: + TKMF tự phát nguyên phát: TKMF xuất hiện ở những người trước đó khoẻ mạnh. TKMF tự phát nguyên phát hay gặp ở nam giới, trẻ tuổi ( tỷ lệ nam/ nữ = 3/1), do vỡ các bóng khí ở đỉnh phổi. Cơ chế hình thành các bóng khí còn chưa rõ: có thể do bẩm sinh hoặc do viêm tiểu phế quản tận. Thường gặp ở người cao, gầy vì ở cơ địa này áp lực ở đỉnh phổi thấp hơn dễ gây tạo và vỡ các bóng khí. Khoảng 30% số trường hợp TKMF tự phát nguyên phát bị TKMF tái phát. Muốn chẩn đoán xác định nguyên nhân tràn khí cần chụp CT- scan theo phương pháp HRCT hoặc soi màng phổi. + TKMF tự phát thứ phát: TKMF xuất hiện ở những người bị bệnh phổi trước đó, có biến chứng TKMF, tiên lượng xấu hơn vì tràn khí màng phổi xuất hiện trên cơ địa bị giảm chức năng phổi do một bệnh phổi đã mắc (ví dụ COPD), khi bị biến chứng tràn khí màng phổi, bệnh nhân dễ bị suy hô hấp. TKMF tự phát thứ phát thường gặp ở những người trên 30 tuổi, rất nhiều bệnh phổi có thể gây biến chứng TKMF: - Do nhiễm khuẩn: do lao phổi có hang hoặc không có hang , do viêm phổi tụ cầu vàng , viêm phổi do một số vi khuẩn gram (-). - Do COPD: vỡ các bóng khí thũng dưới màng phổi. - Hen phế quản: có thể kèm theo tràn khí trung thất. Các nguyên nhân khác gây tắc nghẽn phế quản: trong ung thư phế quản, ngoài ra có thể gặp do một số bệnh: xơ hoá kén, xơ phổi kẽ lan toả, bệnh bụi phổi, AIDS Triệu chứng thực thể của tràn khí màng phổi tự phát thứ phát thường không điển hình như trong tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát vì khi khám phổi : phổi thường bị giãn, gõ vang, rì rào phế nang giảm do COPD, hen phế quản vì thế khó xác định khi bệnh nhân có biến chứng tràn khí, nhất là khi tràn khí ít. Cần nghĩ đến TKMP khi bệnh nhân bị đau ngực đột ngột, khó thở tăng, nghe phổi rì rào phế nang giảm hơn phổi bên đối diện.Trường hợp này x quang phổi rất có giá trị chẩn đoán TKMP: nhìn thấy đường viền màng phổi tạng ( chú ý phân biệt với bóng khí thũng). Riêng trong trường hợp tràn khí màng phổi do ung thư phế qủan gây tắc nghẽn phế quản, cần tìm dấu hiệu phế quản hơi trong vùng phổi xẹp do tràn khí, nếu không thấy dấu hiệu phế quản hơi, phải nghĩ đến u gây tắc nghẽn phế quản. Trừơng hợp này phản chỉ định dẫn lưu khí, có chỉ định soi phế quản chẩn đoán. * TKMF do chấn thương: có thể do chấn thương trực tiếp hay gián tiếp, vết thương hoặc do các thủ thuật: chọc và sinh thiết màng phổi, hồi sức tim phổi, đặt catheter tĩnh mạch dưới đòn 1.2.2 Dựa vào đo áp lực khoang màng phổi (bằng máy đo áp lực, máy kuss hoặc bơm tiêm ) chia TKMF ra làm 3 thể: - TKMF kín: chỗ rách của màng phổi được bịt lại, đo áp lực khoang màng phổi âm tính, tiên lượng tốt. Nếu TKMF ít (dưới 20% thể tích một bên phổi) khí có thể tự hấp thu. - TKMF hở: chỗ rách của màng phổi vẫn tồn tại, áp lực khoang màng phổi bằng O ( tương đương áp lực khí quyển). - TKMF van: chỗ rách vẫn tồn tại, tạo van một chiều, đo áp lực khoang màng phổi dương tính, hay gặp thể tràn khí này trong chấn thương , vết thương hoặc trong thông khí nhân tạo. Khám thấy ngực bên tràn khí căng phồng, đẩy trung thất sang bên đối diện, dễ gây suy hô hấp, trụy tim mạch do giảm khả năng tống máu của tim, ứ máu tĩnh mạch và giảm oxy máu nặng. 2. LÂM SÀNG: 2.1- Triệu chứng cơ năng: Khởi phát đột ngột đau ngực dữ dội ( chói hoặc như xé ngực). Khó thở có cảm giác ngột ngạt, triệu chứng khó thở phụ thuộc mức độ tràn khí và mức độ nặng nhẹ của bệnh phổi trước đó. Nếu tràn khí van: khó thở nặng có biểu hiện suy hô hấp: tím tái, vật vã, mạch nhanh, tụt huyết áp. 2.2- Triệu chứng thực thể: Khám thấy lồng ngực bên tràn khí bị giãn và giảm cử động thở, tam chứng Gaillard: gõ vang trống, rung thanh giảm hoăc mất, RRPN giảm hoặc mất. Nếu tràn khí ít triệu chứng thực thể nghèo nàn, thường khám thấy rì rào phế nang giảm. Có thể thấy tràn khí- tràn máu phối hợp: do biến chứng chảy máu khoang phổi thường chỉ 200- 300ml máu, nếu nhiều máu cần nghĩ đến đứt dây chằng đỉnh phổi. 3. CẬN LÂM SÀNG 3.1- X-quang: -Hình ảnh tăng sáng không có vân của phổi - Phổi bị ép lại, nhìn thấy đường viền màng phổi tạng rõ nét, có khi thu nhỏ thành 1 cục giống u ở vùng rốn phổi -Chèn đẩy: làm khe gian sườn giãn, đẩy tim và trung thất sang bên đối diện, vòm hoành hạ thấp.Từ 10- 20% bệnh nhân có tràn dịch màng phổi phối hợp. Nếu TKMF ít, cần chỉ định chụp X-quang phổi tư thế thở ra cố sẽ phát hiện rõ hình ảnh TKMF. - Cần phân biệt TKMF với bóng khí phế thũng lớn trên X-quang vì nếu ta dẫn lưu nhầm bóng KPT sẽ gây dò phế quản màng phổi: Trên phim X-quang TKMF thì bờ màng phổi tạng lồi về thành ngực, ngược lại thành bóng khí phế thũng thì lõm, muốn phân biệt chính xác cần chụp CT- scan. -Cần tính thể tích vùng tràn khí: Ước lượng thể tích phổi một bên bằng cách đo đường kính một bên phổi rồi lũy thừa 3 (d 3 ),đo khoảng cách từ đường viền thành ngực tới màng phổi (kí hiệu n) như vậy đường kính phần nhu mô phổi cònlại là: d-n. Vậy thể tích phần tràn khí sẽ là: V=100%-[( d-n)3/ d 3 . 100], tốt nhất là đo khi chụp CT-scan . Nếu vùng thể tích tràn khí dưới 20%, thì khí có thể tự hấp thu. Có chỉ định chụp CT-scan phát hiện các bóng khí dưới màng phổi ở đỉnh phổi. 3.2- Soi màng phổi: khi có chỉ định dẫn lưu màng cần soi màng phổi xác định chính xác nguyên nhân tràn khí và qua ống soi có thể điều trị: gây dính bằng bột talc, cắt đốt bóng khí hoặc thắt buộc các bóng khí. 4 ĐIỀU TRỊ: 4.1- Hút khí màng phổi: cần hút sớm, triệt để - TKMF kín: có chỉ định hút hết khí bằng bơm tiêm hoặc máy Kuss, nếu hút đến 4 lít khí mà không hết là TKMP hở, cần đặt dẫn lưu. - TKMF hở: dẫn lưu khí bằng catheter cần đặt thông dẫn lưu (gian sườn II) hút liên tục qua máy hút, với áp lực thấp, kết hợp với thở oxy vừa bổ xung oxy vừa tăng khả năng hấp thu khí. Khi thấy hết khí cần theo dõi bệnh nhân 1 ngày, chụp x- quang phổi lại, chắc chắn hết khí mới rút catheter hoặc thông dẫn lưu. - TKMF thể van: khi cấp cứu cần đặt ngay 1 kim dẫn lưu 1 chiều (Petrov) ở gian sườn 2 đường giữa đòn, sau đó đặt thông dẫn lưu khí và hút liên tục bằng máy hút. - Dự phòng tái phát bằng bơm Tetracylin, bột Talc gây dính màng phổi, nhất là ở những bệnh nhân TKMF thứ phát. 4.2- Điều trị nguyên nhân: Ví dụ: - Do lao: kết hợp dùng thuốc theo phác đồ (2SRZH/6HE) - Do vi khuẩn : kết hợp với kháng sinh 4.3- Điều trị triệu chứng: - Chống sốc và trụy tim mạch: truyền dịch, nâng huyết áp, trợ tim. Thở oxy 1-2 lít/phút liên tục: vừa tác dụng giảm khó thở, vừa có tác dụng làm tăng hấp thu khí trong khoang màng phổi ( bình thường tốc độ hấp thu khí là 1,25%). Giảm đau: aspirin và các thuốc giảm đau. - an thần nhẹ, giảm ho. 4.4- Phẫu thuật: 4.4.1. Chỉ định khi: - Dẫn lưu sau 1 tuần không kết quả. - Tràn khí - tràn máu do đứt dây chằng đỉnh phổi. - TKMF tái phát sau khi đã gây dính màng phổi. 4.4.2. Các phương pháp: tốt nhất là phẫu thuật qua nội soi, sau đó có thể chỉ định - Gây dính màng phổi bằng làm trày sát màng phổi. - Cắt đốt bóng khí hoặc thắt buộc các bóng khí. - Cắt bỏ màng phổi thành để gây dính. TS. Nguyễn Đình Tiến . TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI 1- ĐẠI CƯƠNG: 1.1. Định nghĩa: + Bình thường khoang màng phổi không có khí, tràn khí màng phổi (TKMF) đơn giản là xuất hiện khí ở khoang màng phổi. + Khí có. bụi phổi, AIDS Triệu chứng thực thể của tràn khí màng phổi tự phát thứ phát thường không điển hình như trong tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát vì khi khám phổi : phổi thường bị giãn, g . có thể vào trong khoang màng phổi từ 1 trong 3 con đường sau: - Không khí đi vào qua đường thở, phế nang vào màng phổi do rách màng phổi tạng . - Qua thành ngực, cơ hoành, trung thất, hoặc thực