KHÁM BỤNG VÀ PHÁT HIỆN GAN LỚN - CỔ CHƯỚNG Ở bụng ngoài ống tiêu hóa và gan, lách, tụy còn có các cơ quan khác (hạch, bộ phận sinh dục nữ…) do đó khi khám phải có hệ thống, phải biết mô tả chi tiết các dữ kiện tìm được theo vị trí các vùng ở ngoài da trước khi kết luận bất thường tìm thấy thuộc cơ quan nào. Trước khi khám ta cần nắm được: 1) PHÂN KHU VÙNG BỤNG: a) Các điểm mốc: nũi ức, điểm thấp của khu sường trước rốn, gai chậu trước trên, đường giữa, đường giữa đòn hay giữa cung đùi b) Các điểm đau thông thường: Điểm túi mật Murphy bờ ngoài cơ thẳng, bờ sường phải. Điểm ruột thừa Mc. Burney 1/3 ngoài đường rốn gai-chậu trước trên. Vùng đầu tụy ống mật Chauffard Rivet. Điểm mũi ức. Điểm sườn lưng (sườn 12 cơ thắt lưng). c) Các vùng: phân khu vùng bụng theo 2 cách 4 ô bên trái , dưới trái, trên phải, dưới phải chi bởi đường giữa và đường qua rốn (hình 1), hay 9 vùng, phân định bởi 2 đường kẻ ngang qua bờ dưới sườn và đường qua 2 gai chậu trước trên và 2 đường giữa cung đùi phải trái thành 9 vùng với các nội tạng tương ứng bên dưới. d) Phân khu vùng bụng ( Hình 2 ) Vùng thượng vị Vùng hạ sườn phải Vùng hạ sườn trái Vùng rốn Vùng mạng mỡ phải Vùng mạng mỡ trái Vùng hạ vị Vùng hố chậu phải Vùng hố chậu trái * Phía trước: kẻ 2 đường ngang: đường trên qua bờ sườn nơi có điểm thấp nhất; đường dưới qua 2 gai chậu trước trên Kẻ 2 đường dọc ổ bụng : qua giữa bờ sườn và cung đùi (mỗi bên 1 đường) Như vậy sẽ chia ổ bụng ra thành 9 vùng, 3 tầng mỗi tầng 3 vùng * Phía sau: là hố thắt lưng giới hạn bởi cột sống ở giữa, xương sườn 12 ở trên, mào chãu ở dưới. e) Hình chiếu của các cơ quan trong bụng lên từng vùng: Vùng thượng vị * Thùy gan trái * Phần lớn dạ dày kể cả tâm vị, môn vị. * Mạc nối, gan, dạ dày trong đó có mạch máu và ống mật * Tá tràng * Tụy tạng * Đám rối thái dương * Động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng * Tỉnh mạch chủ bụng * Hệ thống bạch huyết Vùng hạ sườn phải * Thùy gan phải * Túi mật * Góc đại tràng phải * Tuyến thượng thận phải, cực trên thận phải Vùng hạ sườn trái * Lách * Một phần dạ dày * Góc đại tràng trái * Đuôi tụy * Tuyến thượng thận trái, cực trên thận trái. Vùng rốn: * Mạc nối lớn: không chỉ ở vùng này mà tỏa đi nhiều vùng trong ổ bụng * Đại tràng ngang * Ruột non * Mạc treo ruột, trong đó có mạch máu của ruột * Hệ thống hạch mạc treo và các hạch ngoài mạc treo * Động mạch chủ bụng, động mạch thận 2 bên * Tỉnh mạch chủ bụng Vùng mạng mỡ phải * Đại tràng lên * Thận phải * Ruột non Vùng mạng mỡ trái * Đại tràng xuống * Thận trái * Ruột non Vùng hạ vị * Ruột non * Trực tràng và đại tràng sigma * Bàng quang * Đoạn cuối của niệu quản Ở phụ nữ có thêm bộ phận sinh dục: tử cung, 2 vòi trứng, dây chằng rộng, dây chằng tròn, động tỉnh mạch tử cung Vùng hố chậu phải * Manh tràng * Ruột non, chủ yếu là ruột cuối * Ruột thừa * Buồng trứng phải * Động, tỉnh mạch chậu góc phải * Hệ thống hạch bạch huyết * Một phần cơ đáy chậu Vùng hố chậu trái * Đại tràng sigma Ruột non (đoạn có túi thừa Meckel) * Buồng trứng trái * Động, tỉnh mạch chậu góc trái * Hệ thống hạch bạch huyết * Một phần cơ đáy chậu Phía sau:vùng hố thắt lưng có thận và niệu quản Sự phân khu trên đây chỉ là tương đối vì một số nội tạng có thể thay đổi bẩm sinh hoặc do mắc phải.Ví dụ: đảo ngược phủ tạng bẩm sinh, gan sẽ sang phải, dạ dày sang trái. Thận sẽ không nằm trong hố chậu bình thường, manh tràng, ruột thừa không nằm trong hố chậu phải mà ở vùng hạ sườn phải, v.v… 2) CÁCH KHÁM BỤNG: a) Điều kiện khám phải tối ưu: đủ ánh sáng, ấm, bệnh nhân nằm ngửa thoải mái, được giải thích để hợp tác, người thầy thuốc có thể ngồi, độ cao thích hợp bên phải người bệnh. Tay người thầy thuốc không được ướt, sưởi ấm trước khi khám nếu khí hậu lạnh. b) Khi khám phối hợp nhìn, sờ, gõ, nghe. Vùng khám có thể bắt đầu tùy lúc, bắt đầu từ chổ không đau, kết thúc ở chổ đau. Khám có hệ thống, không bỏ sót, nhưng không bắt bệnh nhân phải thay đổi vị trí nhiều lần. c) Để thuận tiện trong trình bày, ở đây ta mô tả cách khám qua nhìn, sờ… d) Quan sát (nhìn): e) Da bụng, các nếp nhăn của da, cử động theo nhịp thở. Hình thái bụng lõm hình thuyền (suy kiệt) bụng căng phình do chướng hơi, nước hay khối u, tình trạng rốn, tình trạng ở các chổ thoát vị thông thường, các vết sẹo, các nhu động thấy được – (dấu rắn bò) các tĩnh mạch bàng hệ. f) Sờ nắn là phần quan trọng nhất: dùng cả bàn tay, không nên chỉ dùng các ngón tay hay một ngón, khám thật nhẹ nhàng từ vùng nông đến vùng sâu, vùng không đau trước vùng đau, theo mỗi nhịp thở của bệnh nhân để cảm nhận các bất thường có thể gặp được: khối u đau, đề kháng thành bụng, có thể dùng bàn tay kia phối hợp đẩy từ sau ra trước ở 2 hố hông để nhận rõ hơn, hay dùng một bàn tay áp sát thành bụng, bàn tay kia chồng lên và ấn xuống để tạo áp lực, với bụng chứơng, không rõ hơi hay nước, ta ghi nhận độ cứng, mềm, mức đàn hồi và dấu hiệu sóng vỗ hay đá cục phối hợp với gõ. g) Sờ nắn đúng phương pháp ta có thể: Tìm được các điểm đau (viêm ruột thừa, viêm túi mật…) trong viêm phúc mạc, có điểm đau khi thả ra (đau giảm áp) Tình trạng cơ bụng: gò cứng và phản ứng. Các cơ quan bình thường sờ được động mạch bụng, thân các đốt sống L3–L5 , bờ dưới gan, cực dưới thận và bất thường: gan, lách lớn, lượng nước, tử cung và phần phụ, thủng đại tràng hay khối u. Có một khối sờ được bất thường, trước khi kết luận cơ quan nào, ta cần mô tả vị trí, kích thước tính chất bờ ngoài, độ cứng mềm, đau hay không đau hay không đau, di động hay không, có mạch đập hay không, cũng như gõ đục trong… h) Gõ: Bình thường ta có vùng âm trống Trauble dưới bờ sườn trái của túi hơi dạ dày, vùng đục trước gan. Gõ vang toàn bộ: bụng chướng hơi. Gõ đục và âm đục chuyển về vùng thấp khi thay đổi vị trí cổ chướng, vùng đục của khối u, mất vùng đục ở gan do thủng tạng rỗng i) Nghe: Ít quan trọng nhưng không nên bỏ sót. Đặt ống nghe lên thành bụng ta có thể nhận biết: Am ruột: giãm trong liệt ruột, tăng, có thanh cao trong các trường hợp nghẽn ruột. Am thổi của hẹp độnng mạch chủ hay phình động mạch chủ bụng, âm tim thai và nhau. Trong hẹp môn vị, có tiếng óc ách của dịch dạ dày ứ lại khi đói. . KHÁM BỤNG VÀ PHÁT HIỆN GAN LỚN - CỔ CHƯỚNG Ở bụng ngoài ống tiêu hóa và gan, lách, tụy còn có các cơ quan khác (hạch, bộ phận sinh dục nữ…) do đó khi khám phải có hệ thống,. trạng cơ bụng: gò cứng và phản ứng. Các cơ quan bình thường sờ được động mạch bụng, thân các đốt sống L3–L5 , bờ dưới gan, cực dưới thận và bất thường: gan, lách lớn, lượng nước, tử cung và phần. dày, vùng đục trước gan. Gõ vang toàn bộ: bụng chướng hơi. Gõ đục và âm đục chuyển về vùng thấp khi thay đổi vị trí cổ chướng, vùng đục của khối u, mất vùng đục ở gan do thủng tạng rỗng