VÀNG DA ThS BS TRẦN THỊ KHÁNH TƯỜNG BM NỘI ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH ĐỐI TƯNG : Sinh viên Y2, CT2 THỜI GIAN : 1 tiết MỤC TIÊU : 1. Nêu được phân loại và nguyên nhân vàng da 2. Biết cách khám bệnh nhân vàng da 3. Kể được và biện luận được các xét nghiệm cần làm trên bệnh nhân vàng da. 1. ĐẠI CƯƠNG : 2. ĐỊNH NGHĨA Vàng da là tình trạng nhuốm màu vàng ở mô (da, niêm, củng mạc mắt) do tăng Bilirubin máu. 3. CHUYỂN HÓA BILIRUBIN Hồng cầu vỡ ra sẽ tạo ra Heme, sau đó chuyển thành Bilirubin gián tiếp (GT)(indirect) hay còn gọi là Bilirubin chưa kết hợp (unconjugated). Bilirubin này tan trong mỡ, không tan trong nước nên phải gắn với albumin huyết tương để di chuyển được trong máu. Bilirubin GT được đưa vào tế bào gan nhờ các protein Y và Z. Trong tế bào gan, Bilirubin GT sẽ kết hợp với với acid Glucuronic nhờ men Glucuronyl transferase thành Bilirubin trực tiếp (TT)( Direct) có thể tan trong nước. Bilirubin TT được tiết qua dòch mật, theo ống mật đổ vào tá tràng. Tại ruột, vi khuẩn đường ruột sẽ biến đổi Bilirubin TT thành Urobilinogene, một phần được tái hấp thu vào máu theo chu trình ruột gan sau đó thải ra nước tiểu dưới dạng Urobilin, phần lớn Urobilinogene được thải qua phân dưới dạng Stercobilin. 4. CƠ CHẾ GÂY VÀNG DA : 4.1 Tăng sản xuất Bilirubin GT : như tán huyết. 4.2 Gỉam khả năng thu nhận Bilirubin GT : như do bẩm sinh hay một số thuốc như rifamycin. 4.3 Gỉam khả năng kết hợp với acid Glucuronicdo hoạt động của men Glucuronyl transferase giảm do bẩm sinh, nhiễm trùng huyết hay thuốc nhưchloramphenicol, pregnanediol . 4.4 Gỉam bài tiết Bilirubin TT ra tiểu quản mật như tổn thương tế bào gan. 4.5 Tắc nghẽng đường mật gây tăng chủ yếu Bilirubin TT. 5. PHÂN LOẠI VÀ NGUYÊN NHÂN VÀNG DA 5.1 Vàng da trước gan với tăng Bilirubin GT ưu thế Tán huyết Một số thuốc cản trở quá trình thu nhận Bilirubin GT vào gan như Rifampin, Probenecid, Ribavirin. 5.2 Vàng da tại gan : 5.2.1. Tăng Bilirubin GT ưu thế Một số thuốc làm giảm khả năng kết hợp acid Glucuronic như chloramphenicol, prenanediol gây tăng Bilrubin GT ưu thế. 4.2.2 Tăng Bilirubin hỗn hợp hay TT ưu thế Viêm gan siêu vi cấp, mạn Viêm gan rượu Viêm gan tự miễn Viêm gan do thiếu máu (ischemic hepatitis) Tổn thương gan do độc tố Ung thư tế bào gan Xơ gan Vàng da liên quan đến thai kỳ Khi tế gan bò tổn thương sẽ ảnh hưởng đến khả năng kết hợp với acid Glucuronic và khả năng bài tiết Bilirubin TT. Khả năng kết hợp thường bảo tồn hơn khả năng bài tiết Bilirubin trong viêm gan và xơ gan. Tăng Bilirubin TT ưu thế khi khi khả năng bài tiết Bilirubin TT giảm nặng hơn nhiều so với khả năng kết hợp. 5.3 Vàng da do tắc mật sau gan : Tăng Bilirubin TT ưu thế Tắc ống mật chủ do sỏi, u xâm lấn, nhiễm sán lá gan Ung thư đường mật Chèn ép đường mật (ung thư đầu tụy, viêm tụy) Viêm đường mật 5.4 Tăng Bilirubin máu bẩm sinh Thiếu men Glucuronyl transferase (hội chứng Gilbert, Crigler- Najjar) tăng chủ yếu Bilirubin GT. Hội chứng Dubin-Johnson do rối loạn bài tiết mật tăng chủ yếu Bilirubin TT. 6. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN VÀNG DA 6.1 Bệnh sử Hỏi tiền căn gia đình về bệnh gan, vàng da. Hỏi tiền căn sử dụng thuốc, uống rượu, tiếp xúc độc chất để gợi ý nguyên nhân. Thời điểm phát hiện vàng da, vàng mắt . Diễn tiến vàng da ra sao và các triệu chứng đi kèm như đau hạ sườn phải, sốt, sụt cân, phù…. Hỏi bệnh nhân có ăn nhiều carrot, cà chua, đu đủ, vì có thể gây vàng da do lắng đọâng carotene. Một số thuốc cũng có thể gây vàng da như Mepacrine, fluorescein nhưng không tăng bilirubin. Tuy nhiên những trường hợp này không gây vàng niêm mạc và củng mạc. Nứơc tiểu có sậm màu không? Vàng da xuất hiện đồng thời với nước tiểu sậm màu gợi ý đến bệnh lý gan mật, vàng da không kèm nước tiểu sâm màu gợi ý tăng Bilirubin gián tiếp thường gặp trong tán huyết. Hỏi màu phân, tính chất phân. Phân nhạt màu hay đi cầu phân mỡ gợi ý tình trạng tắc mật hoàn toàn. 6.2 Khám lâm sàng Vàng da do tăng Bilirubin có nhiều mức độ khác nhau từ vàng nhẹ đến vàng sậm như đồng đen. Trường hợp vàng da nhẹ phải quan sát bệnh nhân dưới ánh sáng mặt trời, chú ý những vùng da mỏng như da mặt, lòng bàn tay. Khám củng mạc mắt, xem niêm mạc dưới lưỡi hay sàn miệng có nhuộm màu vàng không ? . Quan sát nước tiểu có màu vàng sậm hay không? Lắc lọ đựng nước tiểu xem có bọt màu vàng hay không ? (foam test), nếu bọt màu vàng chứng tỏ có Bilirubin trong nước tiểu. Xem phân có bạc màu không? Khám các cơ quan khác như gan, lách, túi mật để gợi ý nguyên nhân. 6.3 Cận lâm sàng 6.3.1. Xét nghiệm sinh hóa gan mật o BILIRUBIN máu : o Bilirubin toàn phần (TP )bình thường 0,8-1,2 mg/dl, Bilirubin trực tiếp (TT) 0,2-0,4 mg/dl, Bilirubin gián tiếp (GT) 0,6-0,8 mg/dl. o Bilirubin TP >2,5mg/dl : phát hiện vàng da ; 2-2,5mg/dl chưa thấy rõ dấu hiệu vàng da gọi là vàng da dưới lâm sàng. o Tỷ số Bilirubin TT/ Bilirubin TP < 20% : tăng Bilirubin GT ưu thế, thường gặp trong tán huyết, một số thuốc như rifampin > 50% : tăng Bilirubin TT ưu thế gặp trong vàng da tại gan hay sau gan. 20-50% : tăng Bilirubin hỗn hợp thường gặp trong vàng da tại gan. PHOSPHATASE KIỀM (ALP) o Tăng trong ứ mật, tuy nhiên có thể tăng trong bệnh xương hay có thai. GGT: o Tăng trong ứ mật. GGT, ALP cùng tăng chứng tỏ ALP tăng do bệnh lý gan mật. MEN GAN : ALT, AST đánh giá tình trạng hoại tử tế bào gan. BILIRUBIN niệu o Bilirubin xuất hiện trong nước tiểu khi tăng Bilirubin TT STERCOBILIN trong phân o Stercobilin trong phân/ 24 giơ ø: giảm khi có tắc mật. 6.3.2. Xét nghiệm hình ảnh : Giúp tìm nguyên nhân vàng da Siêu âm gan mật CT scan MRI đường mật (MRCP) Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP). TÀI LIỆU THAM KHẢO The hyperbilirubinemia. Harrison’s Principle of Medicin, 17 th edition, 2008. The McGraw-Hill company, Inc. Jaudice. Harrison’s Principle of Medicin, 17 th edition, 2008. The McGraw-Hill company, Inc. Steven D . Lidofsky. Jaundice. Gastrointestinal and Liver Disease, 7 th edition 2002. . Bilirubin toàn phần (TP )bình thường 0, 8-1 ,2 mg/dl, Bilirubin trực tiếp (TT) 0, 2-0 ,4 mg/dl, Bilirubin gián tiếp (GT) 0, 6-0 ,8 mg/dl. o Bilirubin TP >2,5mg/dl : phát hiện vàng da ; 2-2 ,5mg/dl. Viêm đường mật 5 .4 Tăng Bilirubin máu bẩm sinh Thiếu men Glucuronyl transferase (hội chứng Gilbert, Crigler- Najjar) tăng chủ yếu Bilirubin GT. Hội chứng Dubin-Johnson do rối loạn. trùng huyết hay thuốc nhưchloramphenicol, pregnanediol . 4. 4 Gỉam bài tiết Bilirubin TT ra tiểu quản mật như tổn thương tế bào gan. 4. 5 Tắc nghẽng đường mật gây tăng chủ yếu Bilirubin TT.