BÁNG BỤNG ThS BS TRẦN THỊ KHÁNH TƯỜNG BM NỘI ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH ĐỐI TƯNG : Sinh viên Y2, CT2 THỜI GIAN : 1 tiết MỤC TIÊU : 1- Nắm được cơ chế gây báng bụng 2- Nêu được các triệu chứng lâm sàng của báng bụng 3- Biết Phân tích kết quả chọc dòch báng 4- Kể được nguyên nhân báng bụng theo SAAG ĐẠI CƯƠNG : Báng bụng là một trong những triệu chứng thường gặp trên lâm sàng. Xơ gan là nguyên nhân gây báng bụng thường gặp nhất chiếm khoảng 80%, sau đó là lao và ung thư màng bụng chiếm khoảng 15% . Xác đònh nguyên nhân báng bụng là mục tiêu chính của các BS lâm sàng để có thể điều trò đặc hiệu. Xác đònh nguyên nhân gây báng bụng đôi khi rất khó khăn như phân biệt giữa lao với ung thư màng bụng. Phân tích dòch báng chính xác sẽ giúp phân loại và gợi ý nguyên nhân báng bụng một cách hiệu quả. ĐỊNH NGHĨA Báng bụng là sự tích tụ dòch trong khoang màng bụng. Có 2 loại : báng bụng tự do và báng bụng khu trú. CƠ CHẾ 1. Tăng áp lực thủy tónh Xơ gan Tắc tónh mạch trên gan (hội chứng Budd-Chiari) Tắc tónh mạch chủ dưới Viêm màng ngoài tim co thắt Suy tim phải 2. Gỉam áp suất keo : do giảm albumin Suy gan giảm sản xuất albumin Hội chứng thận hư Suy dinh dưỡng Bệnh ruột mất đạm 3. Tăng tính thấm mao mạch phúc mạc Lao màng bụng Viêm phúc mạc do vi khuẩn Bệnh lý ác tính phúc mạc 4. Rò dòch vào khoang phúc mạc Báng bụng dòch mật Báng dòch tụy (Pancreatic ascites) Báng bụng dưỡng chấp (Chylous ascites) Báng bụng do nứơc tiểu 5. Cơ chế khác Phù niêm Myxedema Bệnh buồng trứng (Meigs' syndrome) Lọc máu mạn TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1. Triệu chứng cơ năng Bệnh nhân cảm thấy bụng to ra. Căng tức bụng nếu dòch báng thành lập nhanh. Có thể gây khó thở nếu báng nhiều. 2. Triệu chứng thực thể Nhìn : bình thường nếu báng bụng lượng ít. Báng nhiều, nhìn thấy bụng to, bè 2 bên khi nằm ngửa, xệ xuống dưới khi đứng, rốn có thể bò lồi, da căng bóng. Gõ :gõ đục vùng thấp nếu báng ít, gõ đục toàn bụng nếu báng nhiều, gõ đục bàn cờ trong báng khu trú. Sờ : tùy theo lượng dòch và thời gian thành lập dòch báng mà bụng sờ mềm hay căng. Sờ đau trong nhiễm trùng dòch báng. Dấu hiệu sóng vỗ (+) khi báng nhiều. Giả báng bụng 3. Đánh giá mức độ + : Báng nhẹ khó phát hiện trên lâm sàng. ++ : Báng vừa phải +++ : Báng nhiều, bụng không căng ++++ : Báng nhiều, bụng căng 4. Chẩn đoán phân biệt : các nguyên nhân khác gây bụng to như béo phì, có thai, u nang buồng trứng, cầu bàn quang CẬN LÂM SÀNG 1. Siêu âm Có thể phát hiện lượng dòch ít khoảng 50ml. Gợi ý bản chất dòch. Có thể phát hiện nguyên nhân báng bụng như xơ gan, ung thư 2. CT scan bụng Tốt hơn siêu âm nhưng mắc tiền, có thể giúp phát hiện nguyên nhân gây báng. 3. Chọc dòch báng : Là phương pháp an toàn, rất ít biến chứng. Các vò trí chọc báng (hình ), nhưng trên lâm sàng các BS thường chọc bên trái. Gõ đục vùng thấp Khi phân tích dòch báng cần trả lời 2 câu hỏi chính : 1. Dòch báng có nhiễm trùng không ? 2. Có tăng áp tónh mạch cửa không ? 4. Nội soi ổ bụng sinh thiết màng bụng : Thực hiện trong trường hợp không tìm thấy nguyên nhân gây báng bụng dù đã làm tất cả các xét nghiệm khác. Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán lao màng bụng và ung thư màng bụng. PHÂN TÍCH DỊCH BÁNG 1. Màu sắc: Vàng trong, trắng trong khi bạch cầu <1000/mm 3 Màu hồng hay máu : màu hồng khi hồng cầu >10,000/mm 3 ; máu thực sự khi hồng cầu > 20,000/mm 3 . Trường hợp chạm mạch : trừ 1 bạch cầu cho mỗi 750 hồng cầu, 1 BC đa nhân trung tính cho mỗi 250 hồng cầu. Đục: có thể do bạch cầu, hay do Triglyceride. Triglyceride > 50mg/dl hay 0,56mmol/l sẽ làm dòch báng đục. Nếu Triglyceride > 200mg/dl (2,26mmol/l) và lớn hơn Triglyceride máu gọi là báng bụng dưỡng chấp (Chylous ascites) Nâu đỏ: đònh lượng Bilirubin Nếu Bilirubin dòch báng cao hơn Bilirubin máu : viêm phúc mạc mật có thể do thủng túi mật hay thấm mật phúc mạc 2. Tế bào : Nếu Neutrophil ≥ 250/mm 3 và chiếm trên 50% tổng số bạch cầu : viêm phúc mạc (VPM ). Cần phân biệt VPM tự phát ( Spontaneous Bacterial Peritonitis : SBP ) với thứ phát (Secondary Bacterial Peritonitis) vì tự phát chỉ cần điều trò nội khoa, trong khi thứ phát phải can thiệp phẫu thuật. VPM tự phát : là tình trạng nhiễm trùng dòch báng không có ổ nhiễm trùng nào khác cần điều trò ngoại khoa trong ổ bụng ( viêm ruột thừa, áp xe, viêm túi mật ) thường gặp trên BN xơ gan. VPM thứ phát chia làm 2 nhóm : do thủng tạng rỗng hay do ổ nhiễm trùng thường là áp xe khu trú trong ổ bụng như áp-xe quanh thận. Nghi ngờ VPM thứ phát khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: 1-Protein >10g/l 2-Glucose < 50mg/dl (2.8 mmol/L) 3-LDH dòch báng > 225U/l hay cao hơn LDH máu. Trong VPM thứ phát : cấy dòch báng thường có ≥ 2 loại vi trùng. VPM tự phát khi không có hay chỉ có 1 tiêu chuẩn. Cấy dòch báng chỉ mọc 1 loại vi trùng. Nếu tăng bạch cầu chủ yếu bạch cầu đơn nhân thường lao, ung thư màng bụng. Dòch báng máu thường do chấn thương, chạm mạch, ung thư ; lao ít gây dòch báng máu. 3. Xét nghiệm sinh hóa 3.1 Protein dòch báng : giúp phân loại dòch báng : dòch thấm, dòch tiết (trước đây): Dòch tiết khi Protein dòch báng (DB) ≥ 25g/l ( protein cao) như lao màng bụng, ung thư màng bụng Dòch thấm khi Protein DB < 25g/l ( protein thấp) như suy tim, xơ gan, hội chứng thận hư Phân loại dòch báng theo cách này có độ chính xác chỉ 56%. Dựa vào tỷ lệ LDH và protein DB với huyết thanh độ chính xác cũng không cao hơn. Ví dụ :Suy tim phải, bản chất dòch báng là dòch thấm nhưng Protein DB thường ≥ 25g/l. Dòch báng do ung thư gan di căn bản chất là dòch tiết nhưng có Protein DB thấp đến 30% trường hợp. 3.2 Độ chênh Albumin DB và huyết thanh (Serum-ascities albumin gradient : SAAG) Chính xác 97% trong phân loại dòch báng. - SAAG = Albumin máu – Albumin dòch báng. - ≥ 1.1g/dl : SAAG cao nghóa là có tăng áp tónh mạch cửa(TMC) :. - < 1.1gd/l : SAAG thấp nghóa là không tăng áp lực TMC. Có thể kết hợp cả 2 cách để gợi ý nguyên nhân Ví dụ : SAAG cao, protein DB cao thường do suy tim phải. SAAG thấp, protein DB cao thường do bệnh lý ác tính, lao. SAAG thấp, protein DB thấp thường do Hội chứng thận hư (HCTH) SAAG cao, protein DB thấp thường do xơ gan 3.3 Nhuộm Gram và cấy : trong môi trường cấy máu có độ nhạy cao hơn (80%) so cấy bình thường. 3.4 Cell block : tìm tế bào dò dạng. Độ nhạy gần 100% trong ung thư màng bụng nguyên phát, 60% với ung thư di căn màng bụng. 3.5 Các xét nghiệm khác : Đònh lượng Amylase dòch báng nếu nghi ngờ do bệnh lý tụy. Lao màng bụng : PCR lao có thể dương tính nhưng độ nhạy rất thấp, đònh lượng Adenosin deaminase (ADA ) có giá trò chẩn đoán, tăng trong lao màng bụng vớiù độ nhạy và độ chuyên > 90%. NGUYÊN NHÂN 1. SAAG cao : Protein DB cao Suy tim phải, viêm màng ngoài tim co thắt . Hội chứng Budd - Chiary hay bệnh tắc mạch giai đoạn sớm Protein DB thấp Xơ gan , viêm gan do rượu, suy gan tối cấp. Hội chứng Budd - Chiary hay bệnh tắc mạch ở giai đoạn trễ) 2. SAAG thấp : Protein DB cao Ung thư nguyên phát hay di căn Lao màng bụng Viêm tụy hay dò tuyến tụy, dò nang giả tụy Viêm thanh mạc (serotitis ) Protein DB thấp Hôi chứng thận hư Suy dinh dưỡng > Dựa vào protein DB cao hay thấp có thể giúp gợi ý nguyên nhân rõ hơn khi kết hợp với SAAG. TÀI LIỆU THAM KHẢO Bruce A. Runyon. Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: An Update. AASLD Practice Guidelines 2009. Bruce A. Runyon. Ascites and Spontaneous Peritonitis. Gastrointestinal and liver disease, 8 th edition, 2006. DeGowin. Abdominal signs. Diagnostic examination 2004. Vicente Arroyo, Miguel Navasa. Ascites and Spontaneous Bacterial Peritonitis. Schiff's Diseases of the Liver, 10th Edition. . Sinh viên Y2, CT2 THỜI GIAN : 1 tiết MỤC TIÊU : 1- Nắm được cơ chế gây báng bụng 2- Nêu được các triệu chứng lâm sàng của báng bụng 3- Biết Phân tích kết quả chọc dòch báng 4- Kể được nguyên. máu mạn TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1. Triệu chứng cơ năng Bệnh nhân cảm thấy bụng to ra. Căng tức bụng nếu dòch báng thành lập nhanh. Có thể gây khó thở nếu báng nhiều. 2. Triệu chứng thực. 2 nhóm : do thủng tạng rỗng hay do ổ nhiễm trùng thường là áp xe khu trú trong ổ bụng như áp-xe quanh thận. Nghi ngờ VPM thứ phát khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: 1-Protein >10g/l 2- Glucose