BẠCH CẦU TỦY MẠN docx

BẠCH CẦU TỦY MẠN I - ĐẠI CƯƠNG : 1/ Định nghĩa: BCTM là bệnh máu ác tính nằm trong hội chứng tăng sinh tủy ác tính . Bệnh biểu hiện bằng hiện tượng tăng sinh quá sản dòng BC hạt đã biệt hoá nhiều. Nhưng chất lượng BC kém. ức chế các dòng tb máu khác . tăng sinh nhưng không ức chế biệt hóa 2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh. + Nguyên nhân hiện tại chưa được xác định + Cơ chế bệnh sinh, chưa được rõ ràng, có một số yếu tố liên quan đến bệnh sinh được đề cập đến là: phóng xạ, hoá chất , tiền sử sốt rét… II - TRIỆU CHỨNG : Bệnh tiến triển từ từ, được chia làm 2 giai đoạn rõ rệt: giai đoạn tiến triển mạn tính và giai đoạn tiến triển cấp tính. 1. Giai đoạn tiến triển mạn tính: (thường kéo dài 20 tháng - 40 tháng):: * Triệu chứng lâm sàng: + Lách to (thường là rất to): là dấu hiệu cơ bản, điển hình và thường xuyên. Cá biệt cũng gặp lách không to, nhưng chỉ ở giai đoạn khởi đầu, về sau lách sẽ to ra. Mật độ của lách chắc, mặt nhãn, ấn đau tức nhẹ. + Thiếu máu thường ở mức độ nhẹ đến trung bình. + Gan to thường gặp 30-40% các trường hợp. + Có thể gặp một số triệu chứng khác như: đau khớp, tắc mạch, cương cứng dương vật… Nói chung về lâm sàng ở giai đoạn này trừ dấu hiệu lách to, các triệu chứng khác thường nghèo nàn không đủ và kín đáo. * Triệu chứng cận lâm sàng. + Huyết đồ: - Số lượng bạch cầu cao hoặc rất cao, thường > 100G/l, có trường hợp 500-800G/l. - Công thức bạch cầu: có đủ các giai đoạn phát triển của dòng bạch cầu hạt từ non (nguyên tủy bào, tiền tủy bào), đến trung gian (tủy bào, hậu tủy bào) và trưởng thành (Stab+ đa nhân). Đáng lưu ý là: tỷ lệ tế bào bạch cầu non thấp (4-6%), tăng cao chủ yếu ở giai đoạn trung gian và trưởng thành, không có khoảng trống bạch cầu, tỷ lệ dòng đơn nhân thấp. - Hồng cầu, huyết sắc tố giảm nhẹ đến trung bình, có trườnghợp không giảm. - Tiểu cầu: số lượng bình th*ường hoặc tăng (ở thời kỳ đầu). Huyết đồ có giá trị chính trong chẩn đoán bệnh bạch cầu tủy mạn (trừ trường hợp không điển hình). + Men phosphataza kiểu bạch cầu hạt không có hoặc giảm nặng. + Tủy đồ: - Số lượng tế bào tủy tăng (tủy giàu tế bào). - Tăng sinh mạnh dòng bạch cầu hạt, trong đó: . Giai đoạn non (nguyên tủy bào, tiền tủy bào) thường <6%. . Giai đoạn trung gian (tủy bào, hậu tủy bào), tăng cả tỷ lệ % và số lượng tuyệt đối. . Giai đoạn trưởng thành (stab, đa nhân): tăng số lượng tuyệt đối. - Dòng hồng cầu: bình thường có thể tăng sinh nhẹ - Dòng tiểu cầu: thường thấy tăng sinh mẫu tiểu cầu. Nói chung tủy đồ chỉ có giá trị nhất định giúp chẩn đoán bệnh khi huyết đồ chưa rõ ràng. + Nhiễm sắc thể: nhiễm sắc thể Ph1: dương tính (chuyển đoạn dài giữa nhiễm sắc thể số 9 và số 22). Đây là một xét nghiệm có giá trị cao để chẩn đoán bệnh. + Sinh hoá: - Hàm lượng B12 tăng (gấp 2-10 lần so với bình thường). - Acid uric huyết thanh thường tăng. 2- Giai đoạn tiến triển cấp tính: * Triệu chứng lâm sàng: Đây là giai đoạn tất yếu của bệnh dù có được điều trị hay không. Tử vong sẽ xẩy ra ở giai đoạn này. Triệu chứng lâm sàng diễn biến như bệnh bạch cầu tủy cấp với nhiều hội chứng bệnh rõ rệt: + Hội chứng thiếu máu: thiếu máu nặng lên nhanh. + Hội chứng xuất huyết: xuất huyết dưới da, niêm mạc hoặc nội tạng. + Hội chứng nhiêm khuẩn: sốt, viêm loét niêm mạc miệng, có thể viêm phế quản, viêm phổi, hoặc nhiễm khuẩn huyết. + Hội chứng xâm lấn: lách to lên nhanh, đau sưng khớp, hạch lymphô có thể to ra ở các vị trí khác nhau. * Triệu chứng cận lâm sàng: + Huyết đồ và tủy đồ: - Tỷ lệ bạch cầu non ở máu ngoại vi hoặc tủy xương 30%. - Số lượng hồng cầu, lượng huyết sắc tố giảm nhanh gây thiếu máu vừa đến nặng. - Số lượng tiểu cầu giảm gây xuất huyết. III - CHẨN ĐOÁN : 1/ Tóm tắt bệnh án: BN nam (nữ) tuổi( thường gặp 30-50tuổi) . bệnh phát hiện từ … Tiến triển từ từ . diễn biến với các H/C, T/C sau: + H/C xâm lấn : Lách Rất to (là T/C cơ bản): mật độ chắc mặt nhẳn , không đau , nếu có đau tức do viêm quanh lách, nếu đau dữ dội do nhồi máu lách. Gan có thể to. + H/C TM: Tính chất đẳng sắc (Gai lưỡi còn, các chỉ số HC trong giới hạn bình thường) ± H/C XH: ở giai đoạn mới của bệnh, đợt cấp của BCTM ± H/C NK: ở giai đoạn cấp. ± Tắc mạch: ở giai đoạn mạn tính do sự kéo theo của tăng TC. Tắc mạch hang-> cương cứng dương vật, liệt. + XN: - XN máu ngoại vi: số lượng BC tăng cao > 100G/l ( Nếu BC > 300 G/l thì nghỉ đến 99% là BCTM) CTBC ở máu ngoại vi xuất hiện tất cả các giai đoạn phát triển của dòng BC hạt từ non(NTB,TTB), trung gian(TB,HTB), trưởng thành(N,E,L), Tăng cao chủ yếu giai đoạn trung gian và trưởng thành. Không có khoảng trống BC. HC, HST giảm nhẹ, thiếu máu đẳng sắc ( các chỉ số HC trong giới hạn bt). TC tăng cao ở thời kỳ đầu. -> Huyết đồ thường phản ánh trung thực CN tủy nên có thể không cần làm tủy đồ. - Tủy đồ: Giàu tb , tăng sinh mạnh dòng BC hạt đặc biệt là TB và HTB, không có khoảng trống BC. Dòng HC bt hoặc tăng nhẹ. Dòng MTC tăng sinh rỏ rệt. Làm tủy đồ khi huyết đồ chưa rỏ ràng - Nhiễm sắc thể: Philadenphia(+) tổn thương chuyển đoạn NST số 9,16,21, 22.( tiêu chuẩn vàng). chỉ làm khi cần phân biệt với BCC, NK, giai đoạn đầu của BCTM chưa rỏ làm để chẩn đoán xác định. - Men Phosphataza kiềm BC: giảm hoặc không có. khi có nhiễm khuẩn : men Phosphataza kiềm BC tăng cao 2. Chẩn đoán xác định: - Bệnh tiến triển từ từ. - LS: T/C cơ bản: lách rất to; có thể có thêm H/C TM, NK, XH. - CLS: XN máu ngoại vi: số lượng BC tăng cao >100G/l( Nếu BC > 300 G/l thì nghỉ đến 99% là BCTM) CTBC: xuất hiện tất cả các giai đoạn phát triển của dòng BC hạt. tăng cao chủ yếu là giai đoạn trung gian và trưởng thành. - Men phosphataza kiềm bạch cầu hạt giảm nặng hoặc không có. - Để chẩn đoán chắc chắn hơn thì làm thêm XN: Nhiễm sắc thể: Philadenphia(+). 3/ Chẩn đoán phân biệt : 3.1/ BCC: - Bệnh tiến triển nhanh. - H/C TM: Tính chất đẳng sắc (Gai lưỡi còn, các chỉ số HC trong giới hạn bình thường) - H/C XH : XH giảm TC, đa hình thái, đa vị trí. (TC< 100G/l) - H/C xâm lấn: Lách to vừu phải, gan to, hạch to (BC lympho cấp), đau xương dẹt. - XN máu ngoại vi: có Blaste ác tính ( chủ yếu là NTB&TTB) ít hoặc không có gđ trung gian (TB, HTB)-> tạo khoảng trống BC. - XN tủy đồ: số lượng tb tủy tăng, MTC giảm. tăng sinh Blaste ác tính >30% chủ yếu gđ non , ít gđ trung gian-> tạo khoảng trống BC trong tủy. - NST Philadenphia (-) 3.2/ Bệnh xơ xương tủy( Lách to sinh tủy): - Bệnh tiến triển từ từ. - Lách to sinh tủy, thường kèm theo gan to. - H/C TM: - XN máu ngoại vi: số lượng BC tăng nhưng không quá 100 G/l. CTBC máu ngoại vi xuất hiện đầy đủ các gđ của dòng BC hạt nhưng gđ non thấp, gđ trung gian, trưởng thành tăng cao, có khoảng trống BC. Xuất hiện nguyên HC(HC non) máu ngoại vi( vì NHC có nhân nên được tính vào CTBC) -> thì gợi ý xơ xương tủy rất cao (vì Lách to sinh máu thay cho tủy xương nên mới xh NHC ở máu ngoại vi). - Sinh thiết tủy (tiêu chuẩn vàng) : tủy đỏ sinh máu bị thay thế bằng tổ chức xơ. tủy rất nghèo tb. - NST Philadenphia (-) 4/ Chẩn đoán giai đoạn: 4.1/ Giai đoạn tiến triển mạn:Bệnh diễn biến như phần tóm tắt bệnh án. 4.2/ Giai đoạn tiến triển cấp: - Mất nhạy cảm với điều trị . - Mất khả năng biệt hoá tb tủy. - Tình trạng lâm sàng nặng lên: TM nặng tiến triển nhanh, XH giảm TC, NK sốt liên tục, Hạch to, đau xương khớp( các T/C của BCC). - Blaste máu ngoại vi hay tủy xương tăng (NTB +TTB) ≥ 30% . Tuy nhiên XN NST Philadenphia vẫn (+) ·Nếu LS xh các T/C của BCC nhưng XN máu ngoại vi(NTB+TTB) < 30% ví dụ 21% thì chẩn đoán BCTM gđ tiển triển, TD đợt cấp BCTM và chuyển sang điều trị BCTM gđ tiến triển cấp tính. IV - TIẾN TRIỂN & BIẾN CHỨNG: 1/ Tiến triển:BCTM tiến triển thành đợt cấp và dẫn tới tử vong do XH giảm TC, tắc mạch ở gđ mạn, NK 2/ Biến chứng: - Tắc Mạch nhiều nơi: tắc mạch thể hang, nhồi máu lách. - NK nặng [...]... AND), hiệu lực làm giảm bạch cầu nhanh hơn, ít độc hơn, ít gây suy tủy hơn so với Busulfan - CĐ: BCTM, Tăng HC, U hắc tố, U đặc - CCĐ: Suy tủy, Phụ nữ có thai, cho con bú - LL&CD: Dạng thuốc: viên nén 500mg/ 1 viên 1-5g/ngày ( tuỳ thuộc vào số lượng bạch cầu máu ngoại vi ) Liều trung bình: 40mg/kg/ngày, uống liên tục hàng ngày Khi bạch cầu 150G/l: 8-10mg Số lượng bạch cầu 100- 150G/l: 6-8mg Số lượng bạch cầu 50- 100G/l: 4-6mg Số lượng bạch cầu 20-50G/l: 2- 4mg < 15G/l ngừng thuốc tạm thời Lưu ý khí sử dụng: - Khi đã ngừng thuốc, tác dụng gây giảm bạch cầu vẫn tiếp diễn - Tác dụng phụ: gây mất kinh, giảm hoạt động tình dục, rối loạn sắc tố da, xơ phổi, suy tủy nặng và kéo dài - Phải theo dõi huyết đồ từ 1-2... dùng Heparin, Aspirin nhưng phải đề phòng biến chứng chảy máu + Điều trị NK: KS + TM ở gđ tiến triển cấp: Truyền máu + Gạn lọc bạch cầu: Khi bạch cầu quá cao (>300G/l) có thể gạn lọc bạch cầu Đây là một biện pháp điều trị triệu chứng, có thể làm giảm nhanh số lượng bạch cầu cải thiện được tuần hoàn máu và triệu chứng trên hệ thần kinh trung ương Nên tiến hành 1 tuần2 lần cùng thời điểm với phương... 100-200-500mg 100-200mg/24h uống - TDP: Rụng tóc, Buồn nôn, suy tủy 2.2/ Interferon Alfa( BD: Alferon-Canferon A- Alphaferon-Roceron-Roferon) -TD: Chống tăng sinh gây cảm ứng với Oligoadenylat Synthetase ; Điều biển MD và tăng biểu hiện các KN ở màng tb; Kháng Virus - CĐ: Tăng BC, U hắc tố rải rác, giai đoạn mạn của BCTM H/C AIDS - CCĐ: Suy tủy nặng, ức chế tủy xương, Bệnh tim nặng(nhồi máu cơ tim, Tăng HA, loạn... mạn tính của bệnh 2/ Điều trị giai đoạn tiến triển mạn: 2.1/ Hóa trị liệu: + Busulfan ( BD: Misuban- Myleran-Myelosan) - TD; Chống phân bào kiểu Alkylant-> ức chế quá trình tạo ra BC hạt tác dụng chậm, kéo dài - CĐ: BCTM, Tăng HC - CCĐ: giảm TC, cơn cấp trong BCTM, cho con bú - LL&CD: viên 2mg x 2-3 v/24h ( 3-4mg/m2 hoặc 0,1mg/ kg/24h) Liều lượng hàng ngày có thể ứng dụng nh*ư sau: Số lượng bạch cầu. .. tuỳ thuộc vào số lượng bạch cầu máu ngoại vi ) Liều trung bình: 40mg/kg/ngày, uống liên tục hàng ngày Khi bạch cầu . bệnh bạch cầu tủy mạn (trừ trường hợp không điển hình). + Men phosphataza kiểu bạch cầu hạt không có hoặc giảm nặng. + Tủy đồ: - Số lượng tế bào tủy tăng (tủy giàu tế bào). - Tăng sinh mạnh. lượng bạch cầu cao hoặc rất cao, thường > 100G/l, có trường hợp 500-800G/l. - Công thức bạch cầu: có đủ các giai đoạn phát triển của dòng bạch cầu hạt từ non (nguyên tủy bào, tiền tủy bào),. ứng dụng nh*ư sau: . Số lượng bạch cầu > 150G/l: 8-10mg. . Số lượng bạch cầu 100- 150G/l: 6-8mg. . Số lượng bạch cầu 50- 100G/l: 4-6mg. . Số lượng bạch cầu 20-50G/l: 2- 4mg. < 15G/l